NGHIÊN cứu đặc điểm BỆNH VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hòa BÌNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÒA BÌNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÒA BÌNH
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 62725601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Đức Anh
2. TS. Mai Quốc Tùng

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVMĐTĐ

Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMTS

Bệnh võng mạc tăng sinh

DK

Dịch kính

ĐMTTVM

Động mạch trung tâm võng mạc

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

HĐ

Hoàng điểm

TMTTVM

Tĩnh mạch trung tâm võng mạc

TSDK

Tăng sinh dịch kính

VM

Võng mạc

VMĐTĐ

Võng mạc đái tháo đường

XHDK

Xuất huyết dịch kính

XHTVM

Xuất huyết trước võng mạc

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc...3
1.1.1. Các lớp võng mạc....................................................3
1.1.2. Hệ thống mạch máu võng mạc................................4
1.2. Đại cương về bệnh đái tháo đường................................5
1.2.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường.............................5
1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường................................5
1.2.3. Chẩn đoán đái tháo đường.......................................5
1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường.....................................6
1.3.1. Định nghĩa BVMĐTĐ.................................................6
1.3.2. Sinh lý bệnh của bệnh VMĐTĐ................................6
1.4. Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo
đường..............................................................................8
1.4.1. Vi phình mạch..........................................................8
1.4.2. Xuất huyết võng mạc...............................................9
1.4.3. Phù võng mạc và phù hoàng điểm..........................9
1.4.4. Xuất tiết võng mạc................................................10
1.4.5. Tổn thương mạch máu võng mạc..........................10
1.5. Phân loại các hình thái tổn thương bệnh võng mạc đái
tháo đường...................................................................12
Có nhiều cách phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường,
gần đây hội đồng nhãn khoa quốc tế có áp dụng cách
phân loại mới trong hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh


nhân đái tháo đường....................................................12

1.5.1. Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo hội đồng nhãn
khoa quốc tế..............................................................12
1.5.2. Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh
võng mạc đái tháo đường (ETRDS)...........................12
1.6. Các yếu tố liên quan đến biến đổi hệ mạch máu võng
mạc trên bệnh nhân ĐTĐ.............................................14
1.6.1. Thời gian mắc bệnh...............................................14
1.6.2. Kiểm soát đường máu............................................15
1.6.3. Tăng huyết áp........................................................15
1.6.4. Rối loạn mỡ máu....................................................16
CHƯƠNG 2....................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................18
2.2.2. Cỡ mẫu..................................................................18
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.........................................19
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu............................................19
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu.............20
2.3. Xử lý số liệu..................................................................27
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................27
CHƯƠNG 3....................................................................................................28
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................28
3.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......28


3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới...........28
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn.............28

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo typ ĐTĐ..........................29
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh........29
3.1.5. Đặc điểm về điều chỉnh đường huyết của bệnh
nhân mắc BVMĐTĐ (HbA1c)......................................29
3.1.6. Đặc điểm về huyết áp............................................29
3.1.7. Rối loạn mỡ máu....................................................30
3.1.8. Phân bố thị lực cả nhóm nghiên cứu.....................30
3.1.9. Tổn thương võng mạc do đái tháo đường..............31
3.1.10. Phân bố BN theo giai đoạn bệnh VM ĐTĐ...........31
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường
của nhóm nghiên cứu...................................................31
3.2.1. Phân bố tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ trên nhóm bệnh
nhân nghiên cứu........................................................31
3.2.2. Phân bố mắt tổn thương........................................31
3.2.3. Các hình thái tổn thương võng mạc trên nhóm
nghiên cứu.................................................................32
3.2.4. Phân bố tổn thương võng mạc ĐTĐ theo mức độ
glucose trong máu cao nhất của bệnh nhân.............32
3.2.5. Phân bố tổn thương võng mạc ĐTĐ theo tỷ lệ
HbA1c........................................................................33
3.3. Liên quan giữa bệnh võng mạc ĐTĐ với một số yếu tố
nguy cơ.........................................................................34
3.3.1. Liên quan giữa bệnh võng mạc ĐTĐ với thời gian
mắc bệnh đái tháo đường.........................................34
3.3.2. Tình trạng kiểm soát đường huyết........................34


3.3.3. Liên quan giữa tăng huyết áp và tổn thương võng
mạc...........................................................................34
3.3.4. Liên quan giữa rối loạn mỡ máu và tổn thương võng

mạc...........................................................................34
3.3.5. Liên quan giữa tuân thủ khám mắt định kỳ và tổn
thương võng mạc ĐTĐ..............................................34
CHƯƠNG 4....................................................................................................34
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................35
DỰKIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................36
DỰ KIẾN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU..............................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại bênh võng mạc ĐTĐ theo hội đồng nhãn khoa
quốc tế [22].....................................................................................................12
Bảng 1.2. Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc
đái tháo đường (ETRDS)..............................................................................12
Bảng 3.1. Đặc diểm bệnh nhân theo tuổi và giới........................................28
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn.................................28
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo typ ĐTĐ..............................................29
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ...................29
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân theo HbA1c...............................................29
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân theo huyết áp.............................................29
Bảng 3.7. Đặc điểm bệnh nhân theo RLMM..............................................30
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thị lực...................................................30
Bảng 3.9. Tỷ lệ tổn thương võng mạc trên BN ĐTĐ..................................31


Bảng 3.10. Phân bố BN theo giai đoạn bệnh VMĐTĐ...............................31
Bảng 3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ trên nhóm bệnh nhân
nghiên cứu......................................................................................................31
Bảng 3.12. Phân bố mắt tổn thương của BN tham gia nghiên cứu...........31

Bảng 3.13. Phân bố hình thái tổn thương võng mạc..................................32
Bảng 3.14. Phân bố tổn thương võng mạc ĐTĐ theo mức độ glucose trong
máu cao nhất của bệnh nhân........................................................................32
Bảng 3.15. Phân bố tổn thương võng mạc ĐTĐ theo tỷ lệ HbA1c............33
Bảng 3.16. Liên quan giữa bệnh võng mạc ĐTĐ với thời gian mắc bệnh
đái tháo đường...............................................................................................34
Bảng 3.17. Liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường với chỉ số
đường huyết...................................................................................................34
Bảng 3.18. Liên quan giữa bệnh võng mạc ĐTĐ với chỉ số HbA1c.........34
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng huyết áp và tổn thương võng mạc........34
Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn mỡ máu và tổn thương võng mạc.. . .34
Bảng 3.21. Liên quan giữa tuân thủ khám mắt định kỳ và tổn thương
võng mạc ĐTĐ...............................................................................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu võng mạc........................................................................3
Hình 2.1. Phù võng mạc................................................................................23
Hình2.2. Xuất tiết cứng.................................................................................23
Hình 2.3. Xuất tiết bông................................................................................23
Hình 2.4.Xuất huyết võng mạc.....................................................................23
Hình 2.5. Tân mạch võng mạc......................................................................24
Hình 2.6. Biến đổi mạch máu võng mạc......................................................24
Hình 2.7: Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ...........................................26
Hình 2.8. Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa............................................26
Hình 2.9: Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng.........................................26
Hình 2.10: Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm....................................................26
Hình 2.11. Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao........................................26

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi
tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động
insulin hoặc cả hai [1]. Bệnh đái tháo đường đang trở thành rất thường gặp,
xu hướng gia tăng, phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới, đã trở thành
vấn đề xã hội nghiêm trọng. Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng theo sự phát
triển của đời sống kinh tế xã hội. Theo tổ chức y tế thế giới tính đến tháng
11/2013 trên thế giới có 382 triệu người mắc đái tháo đường và ước tính đến
năm 2035 con số này sẽ tăng lên 529 triệu người [2].
Theo thống kê của Bộ y tế và Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, trong
vòng 10 năm qua, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng 211%, nằm trong số
những quốc gia có tốc độ mắc đái tháo đường cao nhất trên thế giới [3]. Bệnh
võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặp nhất do tổn
thương các mạch máu của bệnh đái tháo đường. Đây cũng là nguyên nhân
hàng đầu gây mù lòa cho những người trong độ tuổi lao động và người già
[4], [5].
Khi tỷ mắc đái tháo đường gia tăng sẽ kéo theo tỷ lệ mắc bệnh võng
mạc đái tháo đường tăng lên, ước tính có khoảng 93 triệu người có tổn
thương võng mạc do đái tháo đường trên toàn thế giới [7],[8].
Đái tháo đường là bệnh mãn tính làm tổn thương các mạch máu nhỏ đặc
biệt là các mạch máu võng mạc, gây ra bệnh võng mạc đái tháo đường. Vì vậy
bệnh nhân võng mạc đái tháo đường cần được được khám mắt và theo dõi
định kỳ cũng như điều trị sớm để đề phòng các biến chứng..
Do vậy để đáp ứng được với các đòi hỏi về chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân nên bệnh võng mạc đái tháo đường vẫn còn là đề tài được sự quan
tâm của nhiều bác sỹ nhãn khoa trong nước, trước đây đã có các nghiên cứu

2

bệnh võng mạc ĐTĐ được thực hiện tại bệnh viện Mắt Trung Ương, bệnh
viện Nội Tiết, đây là các bệnh viện chuyên khoa sâu nên bệnh nhân đến khám
thường là đã có các tổn thương tại mắt. Ngoài ra, một số các nghiên cứu cũng
được thực hiện tại cộng đồng, điều tra dịch tễ học. Trong khi đó nhiều tỉnh
miền núi bệnh võng mạc đái tháo đường chưa được quan tâm, và chưa có 1
thống kê cụ thể về tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường và những biến chứng của
bệnh đái tháo đường.
Hòa Bình là tỉnh miền núi, nơi chủ yếu là đồng bào dân tộc trong đó
người Mường chiếm đa số với trên 63%, kinh tế còn gặp nhiều khó khăn.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện đa khoa hạng I nằm ở
trung tâm thành phố Hòa Bình. Khoa nội tiết của bệnh viện số bệnh nhân đái
tháo đường ngày càng gia tăng, với hơn 700 bệnh nhân được chẩn đoán là đái
tháo đường điều trị hàng tháng lấy thuốc tại bênh viện. nhiều bệnh nhân khi đi
khám mắt thì đã có tổn thương võng mạc giai đoạn nặng, mù, ảnh hưởng đến
đời sống kinh tế và xã hội.
Để kiểm soát bệnh võng mạc đái tháo đường giúp cho việc phòng ngừa
và điều trị, để giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân võng mạc đái tháo đường gây
nên tại địa phương, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh
võng mạc đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Hòa Bình”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường
điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình.
2. Xác định được mức độ bệnh theo phân loại bệnh võng mạc đái
tháo đường quốc tế.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc
1.1.1. Các lớp võng mạc
Võng mạc hay còn gọi màng thần kinh cảm thụ ánh sáng ,với cấu trúc
nhiều lớp: (1) Lớp biểu mô sắc tố võng mạc, (2) Lớp tế bào nón và tế bào que,
(3) Lớp màng giới hạn ngoài, (4) Lớp nhân ngoài, (5) Lớp rối ngoài, (6) Lớp
nhân trong, (7) Lớp rối trong, (8) Lớp tế bào hạch, (9) Lớp sợi thần kinh thị
giác, (10) Lớp giới hạn trong.

Hình 1.1: Giải phẫu võng mạc
Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng rào
máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ không cho các
phân tử có trọng lượng phân tử lớn như phân tử Fluorescein ngấm từ hắc mạc
vào trong bề dày của võng mạc
Vùng hoàng điểm: Ở trung tâm cực sau võng mạc có đường kính 3mm.
Ở chính giữa hoàng điểm có một chỗ lõm xuống, có ánh màu vàng gọi là ánh


4

trung tâm, quanh đó võng mạc dày lên, chỗ lõm này là hố trung tâm hoàng
điểm. Từ ngoài vào trung tâm hoàng điểm bao gồm: Vùng Fovea có đường
kính ngang 2mm-dọc 1mm; Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm; Vùng
Foveola 0,3mm; chính giữa là lõm trung tâm, trên lâm sàng là ánh trung tâm.
Tổ chức học trung tâm hoàng điểm: Chỉ có tế bào nón, lớp biểu mô sắc
tố cũng bị biến đổi, tế bào chứa nhiều sắc tố hơn, lớp hạt ngoài rất phát triển,
bờ hoàng điểm có tế bào nón và tế bào gậy [9].
1.1.2. Hệ thống mạch máu võng mạc
Động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM): Là một nhánh bên của

động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong, sau khi ra khỏi đĩa thị thì
chia hai nhánh là nhánh trên và nhánh dưới, từ đó lại chia tiếp thành nhánh thái
dương và nhánh mũi, các nhánh này chia đôi và nhỏ dần đến tận chu biên.
Tĩnh mạch trung tâm võng mạc (TMTTVM): Các tĩnh mạch thường đi
kèm động mạch ở phần trung tâm võng mạc, các tĩnh mạch thường ở nông
hơn động mạch, trên đường đi thỉnh thoảng động tĩnh mạch lại bắt chéo nhau,
tại đây bao thần kinh đệm của mạch máu này hợp nhất thành bao chung. Các
tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập hợp thành 4 nhánh chính đến gần gai thị hợp
thành hai tĩnh mạch trên và dưới sau đổ chung 1 thân là TMTTVM đi theo
trục thị thần kinh rồi qua khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
Mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa võng mạc tới
lớp rối ngoài. Thành của mao mạch võng mạc chỉ có 1 màng đáy có 1 lớp tế bào
bên ngoài và 1 lớp nội mô bên trong xếp khít nhau. Những tế bào nội mô của mao
mạch không cho phép các phân tử có kích thước và trọng lượng phân tử lớn như
fluorescein thoát ra võng mạc. Mạng lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt:
+ Ở hoàng điểm: Một vùng vô mạch ở trung tâm với đường kính khoảng
0,5 mm bao quanh vùng này hệ mao mạch võng mạc nối tiếp nhau như những
vòng quai, là nơi dày nhất của võng mạc và vì thế phù hoàng điểm thường tồn
tại rất lâu và hay có phù dạng nang.


5

+ Vùng ngoại vi: Sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn.
+ Vùng đĩa thị: Võng mạc quanh đĩa thị có 1 mạng mao mạch phụ nằm
trong lớp sợi thần kinh đi về phía thái dương trên và dưới. Khi võng mạc có
tân mạch do BVMĐTĐ thì vùng võng mạc quanh gai thị thường biểu hiện rõ
và sớm hơn các vùng khác [9].
1.2. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hiệu quả của việc thiếu hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin” .
1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Phân loại của WHO dựa theo trên bệnh căn [12].
+ ĐTĐ phụ thuộc insulin hay còn gọi typ I thường xuất hiện ở những
người còn rất trẻ, triệu chứng khởi phát rất rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, khát
nhiều, đi đái nhiều và gầy sút nhanh) khiến bệnh nhân được chẩn đoán rất kịp
thời. Nhưng biến chứng ở võng mạc thường nặng hơn so với ĐTĐ typ II, cho
dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt.
+ ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay còn gọi ĐTĐ typ 2 chiếm 90-95%
tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thường xuất hiện ở những người sau 40-70
tuổi, với các triệu chứng khởi phát rất âm thầm, phần lớn người bệnh được
phát hiện một cách tình cờ.
1.2.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 chẩn đoán xác định khi bệnh
nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [13]
+ HbA1C ≥ 6,5%
+ Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (nhịn đói ít nhất 8h)
+ Hoặc đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 11,1 mmol/l sau 2h làm nghiệm
pháp Glucose.


6

+ Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥11,1 mmo/l có thể
kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.3.1. Định nghĩa BVMĐTĐ

Bệnh VMĐTĐ là biến chứng của bệnh ĐTĐ, tác động lên các mạch máu
của võng mạc và hậu quả là:
+ Sự thoái triển của mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành phần
trong lòng mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm
thị lực và có thể dẫn đến mù lòa.
+ Sự phát triển của các tân mạch kéo theo tổ chức xơ được gọi là BVMTS
là nguyên nhân dẫn đến mù lòa sau quá trình xuất huyết và sẹo hóa .
1.3.2. Sinh lý bệnh của bệnh VMĐTĐ
Bệnh VMĐTĐ là bệnh của hệ thống vi mạch võng mạc (cả mao động
mạch và mao tĩnh mạch) tuy nhiên những mạch máu lớn hơn của cơ thể cũng
có thể bị tổn thương gây bệnh cảnh của tắc mạch và hoại tử từng vùng trên cơ
thể. Đặc trưng của các cơ chế tổn thương trong BVMĐTĐ là những vi tắc
mạch và tăng tính thấm của thành mạch.
1.3.2.1. Vi tắc mạch
- Sinh bệnh học: Cơ chế gây ra vi tắc mạch trong bệnh ĐTĐ
+ Dị thường các thành phần trong mạch máu
* Các hồng cầu: Khả năng giải phóng oxy bị giảm sút, hồng cầu bị biến
dạng do tỷ lệ huyết sắc tố gắn Glucose (hemoglobin Glucose) tăng lên, đây là
loại hemoglobin có ái lực mạnh và kết hợp với oxy. Do vậy dẫn đến việc giảm
sự khuếch tán oxy tự do cho tổ chức gây thiếu oxy cho võng mạc.
* Độ tập hợp của hồng cầu tăng do tăng tỷ lệ sợi huyết và các globulin
huyết tương. cơ chế của những rối loại này được giải thích: Ở bệnh nhân đái
tháo đường hóc môn tăng trưởng tăng cao (GH) tương ứng với nồng độ tăng
đường huyết, do sự thiếu hụt insulin sẽ kích thích quá trình sinh tổng hợp


7

Protein gian bào gồm cả Fibrinogen và Alpha 2 Macroglobin gây tăng độ kết
dính hồng cầu song song với nó là sự tăng yếu tố 8 sẽ làm xáo trộn và phá hủy

tế bào nội mô thành mạch.
* Các tiểu cầu: Tăng độ tập trung, kết tập tiểu cầu sẽ dẫn đến tổn hại
thành mạch, đời sống tiểu cầu giảm, hậu quả cuối cùng là tạo nên những tập
hợp tiểu cầu tự phát tuần hoàn gây huyết khối, làm tắc các vi mạch trong võng
mạc.
+ Biến đổi về thành mạch
Màng đáy bị dày lên, màng nội mạch bị phá hủy và tăng sinh, cơ chế
của đường huyết tăng cao mãn tính, chuyển hóa tế bào sẽ theo con đường
hình thành những rượu có nhiều nhóm OH, đó là con đường hoạt hóa Polyol
dẫn đến tích tụ sorbitol chính loại rượu này tích tụ quá nhiều trong tế bào
quanh thành mạch làm cho thành mạch yếu đi.
Hậu quả của các cơ chế bệnh sinh trên, sẽ làm mao mạch võng mạc bị tắc,
gây thiếu máu võng mạc. Vùng không được cấp máu này thường nằm ở cực sau
của võng mạc, có 2 dấu hiệu của vùng thiếu máu võng mạc được thể hiện như
sau:
* Vòng nối thông (Shunt) động tĩnh mạch: Liên quan với dấu hiệu tắc mao
mạch (đứt đoạn mao mạch) xuất hiện sự nối thông từ động mạch sang tĩnh mạch.
Dấu hiệu này thường không rõ hoặc không có trên lâm sàng. Nhưng những tổn
thương này thực sự gây ra sự bất thường về mạch máu võng mạc.
* Tân mạch võng mạc: Là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc,
mặc dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng mạc,
các mạch máu thường mọc hướng vào trong, qua màng giới hạn trong để phát
triển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ dịch kính. Có 3
yếu tố cần thiết cho sự phát triển của tân mạch võng mạc.
. Một kích thích cho sự phát triển tân mạch (yếu tố sinh mạch) có lẽ nó
được sinh ra từ thiếu máu võng mạc cục bộ.


8

. Một nguồn tế bào nội mô có khả năng sinh trưởng lấy từ các mạch máu
võng mạc hoặc mạch máu của thị thần kinh (khi bị ĐTĐ các tế bào nội mô
này bị bong ra và là nơi bắt đầu của tân mạch).
. Một khung cấu trúc được tạo bởi lớp vỏ dịch kính sau, trên lâm sàng ta
thường thấy những tân mạch xuất hiện trên vùng thiếu máu võng mạc hoặc
trên bề mặt của đĩa thị, (giai đoạn tăng sinh bệnh võng mạc đái tháo đường )
và có thể sinh tân mạch trên mống mắt (mống mắt bệnh Rubeose).
1.3.2.2. Tăng tính thấm thành mạch
Cơ chế bệnh sinh: Các tế bào đáy của thành mao mạch võng mạc bình
thường rất kín đáo, tạo thành hàng rào máu võng mạc trong. Trong bệnh ĐTĐ
hàng rào máu võng mạc trong không còn giữ được đặc tính này, hậu quả là có
thể gây xuất huyết hoặc phù võng mạc tỏa lan hay cục bộ.
- Phù võng mạc tỏa lan là hệ thống vi mạch bị giãn và xuất hiện nhiều
chỗ bị dò.
- Phù võng mạc cục bộ: thường xuất hiện từ các vi phình mạch và các
đoạn cuối của vi mạch bị giãn ra, khi phù lâu ngày sẽ gây ra lắng đọng lipid,
cholesterol, chất lắng đọng này gọi là các xuất tiết cứng, vây quanh các vùng
phù. Những xuất tiết này thường tạo thành vòng tròn vây quanh vùng hoàng
điểm. Các nhà lâm sàng thường coi xuất tiết cứng là dấu hiệu để chẩn đoán
chắc chắn phù võng mạch và phù hoàng điểm.
1.4. Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường
Các tổn thương võng mạc của BVMĐTĐ không có sựu khác biệt giữa
ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2.
1.4.1. Vi phình mạch
Nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có
thể phát hiện khi soi đáy mắt, xuất hiện những chấm tròn nhỏ thường nằm ở
phía thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt với chấm xuất
huyết. Các vi phình mạch này có thể tồn tại trong suốt các giai đoạn của

9

BVMĐTĐ, phát hiện vi phình mạch rõ nhất khi chụp mạch huỳnh quang ở thì
sớm. Đây là triệu chứng đặc trưng của BVMĐTĐ.
1.4.2. Xuất huyết võng mạc
Có 2 loại hình tổn thương của xuất huyết võng mạc
1.4.2.1. Xuất huyết võng mạc dạng đốm
Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch chúng kết lại ở
lớp giữa võng mạc có hình dạng chấm, dạng vết. Xuất huyết hình ngọn lửa,
nguyên thủy xuất phát từ mặt ngoài của mao động mạch và dọc theo lớp sợi
thần kinh của võng mạc. Tổn thương này phát hiện lâm sàng rất rõ.
1.4.2.2. Xuất huyết võng mạc dạng đám
Đó là hiện tường nhồi máu võng mạc, trong bệnh tháo đường không
những có tổn thương vi phình mạch mà còn có những tổn thương ở các mạch
máu lớn gây hiện tượng xuất huyết thành đám trong bề dày võng mạc khi
khám phát hiện những đám màu đen.
1.4.3. Phù võng mạc và phù hoàng điểm
1.4.3.1. Phù võng mạc
Phù bắt đầu xuất hiện từ lớp rối ngoài và lớp hạt trong sau đó có thể lan
vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù toàn bộ võng
mạc. Lâu hơn nữa nó tập trung thành các hốc xung quang hoàng điểm, ta gọi
hiện tượng đó là phù hoàng điểm dạng nang. Trên lâm sàng, phù võng mạc
được phát hiện bằng soi đáy mắt, thấy võng mạc dày lên màu trắng đục. Để
chẩn đoán chính xác cần chụp mạch huỳnh quang.
1.4.3.2. Phù hoàng điểm
Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng. Phù
hoàng điểm là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thị lực giảm trong bệnh ĐTĐ.
Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có tối thiểu 1 trong các dấu hiệu sau
- Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500 µm quanh hoàng điểm

10

- Xuất tiết cứng có thể thấy trong khoảng 1500 µm quanh hoàng điểm
có thể có phù ở bất kỳ 1 điểm nào quanh hoàng điểm 1500 µm.
Trên hình ảnh huỳnh quang, phát hiện vùng trung tâm có hình ảnh của
tăng huỳnh quang, nếu phù nhẹ thì rất muộn mới có tăng huỳnh quang. Các
bác sỹ dựa trên kích thước của vùng tăng huỳnh quang so với đường kính đĩa
thị để chia mức độ nặng, nhẹ, của phù hoàng điểm. Phù hoàng điểm dạng
nang trên lâm sàng rất khó phát hiện, trên huỳnh quang thể hiện bằng các đám
tăng huỳnh quang xếp theo hình cánh hoa quanh hoàng điểm.
1.4.4. Xuất tiết võng mạc
1.4.4.1. Xuất tiết cứng
Nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc, với những
hình thù khác nhau có màu vàng, ranh giới với những vùng xung quanh rất rõ
ràng, bờ rõ và chúng thường sắp xếp theo hình vòng tròn quanh vùng phù.
Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng lipít, có nguồn gốc từ huyết
tương do quá trình rò rỉ phù võng mạc và phù hoàng điểm lâu ngày.
1.4.4.2. Xuất tiết mềm
Nguyên nhân của tắc mao mạch ở lớp sợi thần kinh võng mạc gây tổn
thương sợi trục thần kinh tạo nên những xuất tiết mềm dạng bông. Trên lâm
sàng khi soi đáy mắt đó là những đám trắng mờ ranh giới với xung quanh
không rõ rệt, hướng nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc. Trên
chụp mạch huỳnh quang vùng thiếu máu cục bộ thể hiện là không ngấm
huỳnh quang (hay còn gọi là vùng võng mạc thiếu tưới máu).
1.4.5. Tổn thương mạch máu võng mạc
1.4.5.1. Mạch máu bị thay đổi
Bao gồm những thay đổi hình dáng tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn ra có hình
tràng hạt, thành tĩnh mạch giãn không đều, chỗ to chỗ nhỏ. Động mạch có thể
bị hẹp lại thậm chí còn bị tắc nghẽn, giống như tắc nhánh động mạch, có thể

có hiện tượng lồng bao.


11

1.4.5.2. Dị thường mạch máu (những vi mạch bất thường)
Dị thường mạch máu võng mạc trong bệnh ĐTĐ ta thường quan sát thấy
ở vùng gần kết thúc của các mao mạch.
Về phương diện lâm sàng các vi mạch bất thường trong võng mạc
thường ở vùng có vi phình mạch. So sánh vi mạch bất thường và vi phình
mạch các tổn thương này đều nằm trong bề dày võng mạc. Vi mạch bất
thường cũng thể hiện sự tăng huỳnh quang nhưng lớn hơn các chấm nhỏ của
vi phình mạch.
1.4.5.3. Các tân mạch
Các tân mạch võng mạc: Tổn thương hàng đầu được coi là tiêu chuẩn
của bệnh VMTS. Các tân mạch này có thể phát triển trên bề mặt của đĩa thị
hoặc trên 1 vùng nào đó của võng mạc. Bệnh ĐTĐ gây thiếu hụt tế bào nội
mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh mạch
nhỏ võng mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội
mô giác mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để
tiềm tàng tiến vào buồng dịch kính.
Trên huỳnh quang thì tân mạch thể hiện bằng hình ảnh của dò huỳnh quang.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào
diện tích của vùng có tân mạch võng mạc so với đường kính của đĩa thị, kết
hợp đánh giá vị trí của tân mạch trên bề mặt võng mạc hay đã phát triển vào
buồng dịch kính để phân chia BVMTS thể nhẹ hay thể nặng.
1.4.5.4 .Tắc TMTTVM trên bệnh nhân có BVMĐTĐ
Bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây tắc TMVM. Về cơ chế: Do sự rối loại
về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu. Nhưng về lâm
sàng trước 1 bệnh nhân bị BVMĐTĐ mà có tắc TMVM, thì diễn biến của

BVMĐTĐ sẽ rất nặng nề.


12

1.5. Phân loại các hình thái tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường, gần đây hội
đồng nhãn khoa quốc tế có áp dụng cách phân loại mới trong hướng dẫn chăm
sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường.
1.5.1. Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo hội đồng nhãn khoa quốc tế
Bảng 1.1. Bảng phân loại bênh võng mạc ĐTĐ theo hội đồng nhãn khoa
quốc tế [22].
Mức độ bệnh được đề xuất

Dấu hiệu có thể quan sát với soi đáy mắt

có giãn đồng tử
Không có bệnh VMĐTĐ
Không có bất thường ở võng mạc
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ Chỉ có vi phình mạch
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ
vừa
hơn BVMĐTĐKTS nặng
Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh Bất kỳ với các dấu hiệu dưới đây:
nặng

- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc
nhiều hơn trong mỗi góc phần tư VM.
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥2 góc phần tư

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

- IRMA ≥ 1 góc phần tư và không có tân mạch
Một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
- Tân mạch
- Xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc

1.5.2. Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái
tháo đường (ETRDS)
Theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường
(ETDRS) bệnh võng mạc đái tháo đường được phân theo như sau [21],[20],
[21].
Bảng 1.2. Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái
tháo đường (ETRDS)


13

Mức độ VMĐTĐ
Dấu hiệu lâm sàng
Võng mạc đái tháo đường không tăng sinh
VMĐTĐ
không Ít nhất 1 vi phình mạch
tăng sinh nhẹ
Không có tổn thương khác
VMĐTĐ
không Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc
tăng sinh trung bình Hoặc có xuất tiết bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường
vi mạch trong võng mạc
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ không tăng sinh nặng,

rất nặng và VMĐTĐ tăng sinh
VMĐTĐ
không Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:
tăng sinh nặng
- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
VMĐTĐ
không Có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
tăng sinh rất nặng
- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ tăng sinh
Võng mạc đái tháo đường tăng sinh
VMĐTĐ tăng sinh Tân mạch
sớm
Không có dấu hiệu của VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao
VMĐTĐ tăng sinh Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:
nguy cơ cao
- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị
- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất
huyết trước võng mạc
- Tân mạch võng mạc nơi khác ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết
dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc
VMĐTĐ tăng sinh Đáy mắt bị che lấp bởi xuất huyết dịch kính hoặc xuất
nặng
huyết trước võng mạc
Hoặc bong trung tâm hoàng điểm

14

Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm
1 trong 3 dấu hiệu sau:
- Võng mạc dày lên trong vòng 500µm từ trung tâm của hoàng điểm
- Xuất tiết cứng và dày võng mạc vùng kế cận trong vòng 500 µm từ trung tâm
hoàng điểm
- Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cách trung tâm
hoàng điểm trong vòng 1 đường kính gai thị
1.6. Các yếu tố liên quan đến biến đổi hệ mạch máu võng mạc trên bệnh
nhân ĐTĐ
Trên lâm sàng phát hiện ra sự thay đổi mạch máu võng mạc là một trong
những dấu hiệu quý giúp chẩn đoán giai đoạn BVMĐTĐ đã chuyển sang giai
đoạn tiền tăng sinh hoặc đã ở giai đoạn tăng sinh.
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ cho sự phát triển BVMĐTĐ trong đề tài này
chúng tôi xin đề cập đến các yếu tố sau:
1.6.1. Thời gian mắc bệnh
Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán sự phát triển
BVMĐTĐ. Tăng đường huyết kéo dài trực tiếp làm tổn hại tế bào nội mô mạch
máu và làm tổn hại đến hàng rào máu-võng mạc, bởi vậy dẫn đến thoát mạch
và phù hoàng điểm. Đặc biệt tăng đường máu dẫn đến sự tích tụ các gốc tự do
và các sản phẩm cuối cùng (AGE’s) và ngộ độc đường, tạo liên kết chéo với
protein, lipid, acid nucleic làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các thành
phần này trong hàng rào máu-võng mạc. Advanced glycemic end-products
(AGE’s) cũng dẫn tới biến chứng vi mạch đái tháo đường bởi tăng cường điều
chỉnh sự biểu hiện của các yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF), protein
kinase C(PKC), prostaglandin, cytokine và các yếu tố hoạt hóa mạch khác gây
rối loạn chức năng tế bào nội mô và tăng tính thấm mạch máu.
Trong nghiên cứu của WESDR (Wisconsin Epidemologic Study Diabetic

Retinopathy –Tổ chức nghiên cứu về dịch tễ học BVMĐTĐ Wisconsin) cho


15

thấy 8% số bệnh nhân đái tháo đường ở 3 năm đầu mắc bệnh VMĐTĐ; 25% ở
năm tiếp theo; 60% ở 10 năm và 80% ở 15 năm mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ
BVMĐTĐ tăng từ 0% trong 3 năm đầu đã tăng lên 25% khi bệnh đã phát triển
được 15 năm. Vì vậy có thể nói tỷ lệ mắc BVMĐTĐ cao hơn lên cùng với sự
tăng lên của thời gian mắc bệnh đái tháo đường [23].
1.6.2. Kiểm soát đường máu
Một trong những dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá mức độ kiểm soát
đường máu là HbA1c, có 3 loại HbA1 a,b,c trong đó HbA1c chuyên biệt hơn
chiếm 4-6% tổng số huyết sắc tố, 2 loại còn lại chiếm 2-4% tổng số huyết sắc
tố trong cơ thể. HbA1c tăng trong trường hợp tăng glucose huyết mạn tính
liên quan đến tình trạng chuyển hóa. Huyết sắc tố glysosylat tùy thuộc vào
mức glucose máu. Phản ứng glycoslat hóa không đảo ngược nên sẽ tồn tại
trong suốt đời sống hồng cầu (trung bình 120 ngày). Như vậy HbA1c phản
ánh mức glucose huyết trong vòng 8-12 tuần trước khi đo và sẽ cho biết tình
trạng kiểm soát đường máu trung bình trong thời gian 3 tháng. Xét nghiệm 3
tháng/lần. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ĐTĐ có chế độ điều
chỉnh đường huyết tốt thì thời gian bị BVMĐTĐ ở giai đoạn nhẹ sẽ dài hơn
so với những người có chế độ điều chỉnh kém.
Insulin có vai trò quan trọng trong kiểm soạt đường máu ở cả bệnh nhân
ĐTĐ typ I và typ II. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng
Insulin có thể thực sự làm tăng nguy cơ của bệnh VMĐTĐ và phù hoàng
điểm ĐTĐ . Cơ chế bệnh học có thể do sự tăng biểu hiện của VEGF hoặc hiệu
quả hoạt hóa mạch của insulin và sự cải thiện đột ngột trong kiểm soát đường
máu làm tổn thương thêm hàng rào máu-võng mạc vốn đã tổn thương từ
trước. Bởi vậy sử dụng insulin là quan trọng để điều trị ĐTĐ tuy nhiên cần

cân nhắc tác dụng phụ lên mắt và vai trò tiềm ẩn trong phù hoàng điểm ĐTĐ.
1.6.3. Tăng huyết áp


16

Một yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh VMĐTĐ là tăng huyết áp
mạn tính, gây tổn hại đến lớp nội mô, dẫn đến những thay đổi về cấu trúc của
mạch máu và những rối loạn chức năng mạch máu khác. Tăng huyết áp làm
tổn thương tính thấm thành mạch trên những mạch máu đã bị tổn hại do đái
tháo đường bởi sự gia tăng áp lực tưới máu trong mạch máu võng mạc, dẫn
đến phù hoàng điểm và xuất huyết võng mạc. Tăng tính thấm thành mạch cuối
cùng có thể dẫn đến nghẽn và tắc mạch, gây thiếu oxy và thiếu máu cục bộ.
Tăng huyết áp cũng gây ra dày màng đáy của động mạch do tăng áp lực mạn
tính tuyệt đối. Điều này có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tĩnh mạch và gây
nghẽn tĩnh mạch đi cùng, qua đó tiếp tục làm ảnh hưởng tuần hoàn đến và đi
từ mắt.
Klein và cộng sự cho rằng: Những người bị bệnh ĐTĐ có cao huyết áp
thì thời gian chuyển từ BVMĐTĐ chưa tăng sinh mức độ nhẹ sang giai đoạn
nặng hơn nhanh gấp 2,5 lần so với những người bị có chỉ số huyết áp điều
chỉnh tốt. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển của
bệnh võng mạc ,[25].
1.6.4. Rối loạn mỡ máu
Tăng đường máu được biết là một yếu tố nguy cơ của tăng mỡ máu, bởi
triglycerides có thể được tổng hợp từ sự trùng hợp của glucose. Mặc dù tăng
mỡ máu hay gặp hơn ở bệnh nhân ĐTĐ typ II và béo phì, thì ĐTĐ typ I cũng
có thể dẫn đến rối loạn mỡ máu. Đo lường hàm lượng lipid máu điển hình bao
gồm cholesterol huyết thanh toàn phần, lipoprotein huyết thanh trọng lượng
thấp (LDL), lipoprotein huyết thanh trọng lượng cao(HDL), và triglyceride.
Rối loạn Lipid máu mạn tính có thể tác động toàn thân và mạch máu

võng mạc theo nhiều cách, mảng xơ vữa mạch máu từ lắng đọng các chất béo
có thể làm bít tắc các mạch máu, dẫn đến thiếu oxy và thiếu máu. Thêm vào
đó, tăng lipid máu gây ra rối loạn chức năng nội mô thông qua phản ứng viêm
nhiễm tại chỗ như tăng cường điều chỉnh cytokine và VEGF, do vậy làm tổn