NGHIÊN cứu về CHẨN đoán và THÁI độ xử TRÍ RAU BONG NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 01012012 đến 31122015

B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH TIN C

NGHIÊN CứU về chẩn đoán và tháI độ xử trí
rau bong non TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Từ 01/01/2012 đến 31/12/2015

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - 2014


B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH TIN C

NGHIÊN CứU về chẩn đoán và tháI độ xử trí
rau bong non TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG
Từ 01/01/2012 đến 31/12/2015
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa

Mó s : CK.62720131

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

NGI HNG DN KHOA HC:

TS. V Bỏ Quyt


HÀ NỘI - 2014


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BT

Bảo tồn

BVBM

Bệnh viện Bạch mai

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐT
HA

Đẻ thường
Huyết áp

HST

Huyết sắc tố

MLCT

Mức lọc cầu thận

Ra máu AĐ

Ra máu âm đạo

RBN

Rau bong non

RTĐ

Rau tiền đạo

SK

Sản khoa

SPK

Sản phụ khoa

TB

Trung bình

TC

Tử cung

TSG

Tiền sản giật

TT

Tổn thương

VBVBM và TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ở thân và đáy
tử cung) nhưng bị bong trước khi sổ thai [7]. Rau bong non là một tai biến của
thai sản, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dần làm
bong bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi giữa mẹ và
thai. Bệnh xảy ra đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây
nhiều biến cố nguy hiểm cho mẹ và thai.
Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ [9],[29],[56]. Nhưng cũng có thể xảy ra ở
bất kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3], [29],[56].
RBN có tỷ lệ rất thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ trong năm. Tỷ lệ
khác nhau tuỳ theo quần thể và địa giới nghiên cứu. Theo Phan Trường Duyệt
và Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối
của thai nghén [8], tại Đức (1990) tỷ lệ 1,4% [44]. Theo Hladky, Yankowitz J,

Hansen WF - Mỹ, tỷ lệ là 1%-2% [37]. Một số nghiên cứu từ 1990-1999 tại
VBVBM và TSS nay đổi tên thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16].
Tỷ lệ này khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâm
sàng, mức độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng....
Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thể trung
bình và thể nặng chẩn đoán dễ hơn nhưng khi chẩn đoán ở thể trung bình và
thể nặng thì các biến chứng lại khó lường. Còn với thể ẩn phần lớn được chẩn
đoán nhờ hồi cứu do có cục máu sau rau. Tuy nhiên nếu chẩn đoán sớm được
từ các thể bệnh của rau bong non sẽ hạn chế được rất nhiều biến chứng cho
mẹ và thai. Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng có sự không tương xứng
giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ giải phẫu bệnh. Trên lâm sàng có thể là
bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại.


2
Điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh và
các biến chứng liên quan, tình trạng của mẹ và thai, đồng thời kinh nghiệm
của bác sỹ từ đó quyết định theo dõi cho đẻ đường dưới hay phải mổ lấy thai.
Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung và có kết hợp thắt
động mạch tử cung. Cùng với việc điều trị rối loạn đông máu, theo dõi chảy
máu sau đẻ là một vấn đề lớn.
Hậu quả do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biến
chứng và tử vong mẹ cao. Trẻ đẻ ra thường yếu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ
lệ tử vong rất cao có thể là 100% với thể nặng. Theo nghiên cứu của tác giả
Hoàng Đình Thảo tại BVPSTW năm 1955 - 1961 tử vong mẹ là 15,07%, tử
vong sơ sinh là 69,7% [17].
Hiện nay tiên lượng cho rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ có
những tiến bộ về y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy
cơ tử vong cao, cho cả mẹ và con. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài về
rau bong non với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ
01/01/2012 đến 31/12/2014.
2. Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của RBN.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong
buồng tử cung. Đường kính trung bình 15 cm. Chỗ dày nhất ở giữa 2-3 cm.
Chỗ mỏng nhất ở xung quanh dầy khoảng 0,5 cm [10]. Chiều dầy của bánh
rau có liên quan với chức năng của bánh rau, chiều dày tăng dần theo tuổi
thai. Thai 15 tuần có bánh rau do trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3 cm, thai 37 tuần
có bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần
chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [5], [16].
Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản
mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch
rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung. Khi bánh rau sổ ra ngoài
mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi, các
múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trước
hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử
cung. Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non.
1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON

1.2.1 Đại thể
- Có cục máu sau rau: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu và
hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ

rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu chắc và dính.
- Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương
với khối máu tụ.
- Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành

những mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi


4
máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu. Trong thể
nặng thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất
khả năng co bóp.
- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là
trong rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung rau).
1.2.2. Vi thể
Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng
máu tụ và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những
tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng
các sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị
xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết [1].
1.3. SINH LÝ CỦA RAU THAI

Theo (Buckley và Kulb) rau thai phát triển ở vị trí mà túi phôi bám vào
lớp màng rụng của buồng tử cung [30]. Vị trí bám của rau thai như vậy bình
thường là ở đáy của thân tử cung, cách xa cổ tử cung. Túi phôi sẽ phát triển ra
xung quanh tạo thành những giải tế bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm.
Những nhung mao đệm này mở vào các khoảng gian lông, chứa đầy máu
của mẹ do các động mạch xoắn của rau thai cung cấp (còn gọi là các động
mạch rau).
Đồng thời những tế bào của màng nuôi cũng phát triển ra ngoài thành

những thừng để liên kết màng nuôi với màng rụng. Những tế bào của màng
nuôi này đảm bảo cho rau phát triển được ở trong tử cung. Quá trình trao đổi
giữa mẹ và phôi thai xảy ra chính là qua những lớp tế bào của màng nuôi che
phủ những lông màng đệm nói trên [53]. Do đó rau thai là cơ quan chủ chốt
đối với sự phát triển của phôi thai.
Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan
hoàn chỉnh. Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội


5
tiết và dưới đồi, nó là một cơ quan tích cực, năng động chứ không đơn thuần là
một hàng rào [24]. Ahokas R.A [23] nhận thấy có ba chức năng chính:
- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho
thai sống và phát triển.
- Sản xuất và tiết hóc môn, đảm bảo vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp
với tình trạng thai nghén.
- Duy trì hàng rào miễn dịch.
Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xấu tuỳ thuộc vào
cấu trúc và tình trạng của các gai rau.
Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:
- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi
có trọng lượng phân tử < 600.
- Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca ++, Cl-, cơ
chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
- Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều năng lượng.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế, sự trao đổi qua rau có nhiều chất xảy ra liên tục giữa
hai hệ thống tuần hoàn của mẹ và của con. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ
là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút.
1.3.1 Sự trao đổi chất khí

Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất của các chất khí
hoà tan trong máu mẹ và thai. Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máu
thai. Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng. Khí
cacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế.
1.3.2 Sự trao đổi các chất bổ dưỡng
- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu. Rau còn dự
trữ sắt và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén.


6
- Protein phân giải thành các chất axit amin để qua gai rau rồi lại tổng
hợp thành protein đặc hiệu của thai.
- Các chất mỡ qua rau rất hạn chế.
- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và
dự trữ trong gan của bài thai. Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ.
1.3.3. Vai trò bảo vệ
- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản không cho qua. Xoắn trùng
giang mai qua rau sau tháng thứ 5. Siêu vi trùng có thể qua rau dễ dàng như
vi rút gây bệnh thuỷ đậu, Rubela...
- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.
- Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đều qua rau dễ, ngược lại
các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 sẽ khó qua rau thai.
1.3.4. Vai trò nội tiết
Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ làm cho người mẹ
đáp ứng với tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:
+ Các hormon loại peptid
- hCG (human chorionic gonadotopin) được tiết ra từ đơn bào nuôi. Sự
tiết hCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 8 rồi giảm nhanh
đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ.
- hPL (human placcental lactogen) được tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuận

lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid,
lipid và protid. lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thứ 36.
+ Các hormon steroid:
Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron, các steroid khác.
- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và estron. Số lượng estrogen tiết ra
phản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sức
khỏe thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu
hoặc máu mẹ.


7
- Progesteron tiết ra từ rau thai, một phần vào thai nhi, một phần vào cơ
thể mẹ.
- Các steroid khác như 17-ketosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong
thai kỳ.
1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON

Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là
do những thay đổi thoái hoá ở các động mạch xoắn cung cấp cho các khoang
gian lông từ đó nuôi dưỡng rau thai. Khi những thay đổi thoái hoá xảy ra thì
các mạch máu có thể bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn và
không thể co lại đủ mức để khép kín các mạch máu bị vỡ. Máu chảy ra từ các
mạch máu sẽ hình thành một cục máu đông sau bánh rau, với áp lực này bánh
rau càng ngày càng bị tách rời rộng hơn khỏi thành tử cung.
Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rời
màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt [42].
Còn nếu chảy máu chỉ xảy ra ở vùng trung tâm của bánh rau, thì máu chảy ra
khỏi các mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng và
áp suất tăng lên làm cho máu thấm qua màng ối vào trong túi màng ối. Chính
áp suất do chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung,

tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung.


8
Cục máu đông hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mô tế
bào của màng rụng chứa nhiều Troboplastin [29]. Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ
máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớn
thromboplastin vào dòng máu tuần hoàn của mẹ và chính vì thế có khả năng
dẫn tới tai biến đông máu nội mạch rải rác ở thai phụ. Một số tác giả cho rằng
có sự gia tăng hiện tượng này ở những người có đột biến yếu tố V [39], [54].
1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ

1.5.1. Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ
Biến chứng hay gặp nhất của rau bong non là mẹ bị chảy máu Gilbert và
Harmon [38] đã nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% số
trường hợp rau bong non là do xuất huyết. Tỷ lệ tử vong thấp như vậy chủ
yếu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế luôn sẵn sàng. Vì chảy máu với
khối lượng lớn, nên mẹ có nguy cơ cao bị choáng do giảm thể tích tuần hoàn,
phụ thuộc vào cả lượng máu mất lẫn tai biến đông máu nội mạch rải rác [41].
Đông máu nội mạch rải rác thường xuất hiện ở những trường hợp rau bong
non nặng và ẩn.
Nếu chảy máu xảy ra nặng thì thai phụ còn bị suy thận nặng. Thận rất
nhạy cảm với tình trạng thiếu cấp máu do choáng giảm thể tích tuần hoàn. Bài tiết
của mẹ sẽ giảm xuống < 30ml mỗi giờ, chứng tỏ thận bị suy. Trong trường hợp
chảy máu ẩn thì tử cung còn bị giãn tới quá mức giới hạn. Chảy máu xảy ra trong
thời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu nặng nề cho bệnh nhân, vì thường
thì bệnh nhân sợ hãi những điều mình không biết. Gia đình bệnh nhân cũng lo sợ
cho tính mạng của mẹ và thai nhi. Cho nên cần giải thích cho gia đình của họ biết
về tình trạng của mẹ và thai để họ bớt lo âu, sợ hãi.
1.5.2. Ảnh hưởng sau khi đẻ

Tuỳ theo lượng máu đã bị mất mà mẹ có thể bị thiếu máu từ mức độ
trung bình đến mức độ nặng. Cũng do mất máu gây ra giảm thể tích tuần hoàn


9
và dẫn tới suy thận hoặc tổn thương thận. Tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ ở những
trường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại
BVPSTW năm 1992-1996 là 65,5% [9]. Tác giả Bucley và Kulb cho hay nếu
lại thêm có bệnh rối loạn đông máu, thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8 lần [24].
Chảy máu sau đẻ thường vẫn đáp ứng tốt với oxytoxin và sản phẩm cung cấp
yếu tố đông máu, do đó tỷ lệ cắt tử cung không phải là toàn bộ. Chảy máu sau
đẻ có thể xảy ra khi các mô của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ
nông của tử cung. Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW đã đưa ra những
con số sau đây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thương nặng, 14,5% tổn
thương lan sang dây chằng rộng [9]. Điều này xảy ra trong trường hợp tử
cung trong thể bệnh Couvelaire, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặc
ngập máu tử cung-rau). Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển
dạ, nhưng tai biến này ảnh hưởng tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ. Tử cung có
thể sờ thấy rắn, nhưng vẫn không co hồi đủ mức để cầm máu. Nếu không
kiểm soát được chảy máu bằng thuốc, có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ.
Một số biến chứng khác sau đẻ của tai biến rau bong non là hội chứng ure
huyết, rối loạn đông máu sau khi sinh và nhiễm khuẩn vì các mạch máu
không được bịt kín ở vị trí rau bám cũ [52]. Các mạch máu bị hở này chính là
cửa ngõ cho nhiễm khuẩn và do đó sản phụ phải được huấn luyện chăm sóc
vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỹ thuật rửa tay sạch.
1.6. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH

Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành
tử cung, do giảm cấp máu ở tử cung, do giảm thể tích tuần hoàn ở thai phụ, và
do tăng trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân này làm cho quá trình trao

đổi chất giữa mẹ và thai (mối liên hệ tử cung-rau) bị giảm hoặc gián đoạn.
Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạt
động của các cơ quan sống còn chủ yếu của cơ thể là não và tim. Hiện tượng


10
co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi, đường tiêu hoá, ở các
cơ, ở da và ở tử cung, từ các cơ quan này máu được phân phối bù cho não và
tim [29]. Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu cho sinh mạng, nên lượng
máu cung cấp cho tử cung bị giảm, dẫn tới thai bị đe doạ.
Những hậu quả gây cho thai của RBN bao gồm: thai chết lưu, giảm oxymô, ngay từ khi chảy máu và cả khi quá trình bong rau đã ngừng lại. Diện tích
bánh rau nguyên vẹn không bị bong còn lại, cũng không đủ đáp ứng nhu cầu
tăng trưởng của thai. Hậu quả đưa đến cho thai bao gồm: thương tổn hệ thần
kinh, thương tổn não, đẻ non, và thai chết do đẻ non hoặc do suy thai nặng.
Hậu quả đối với thai không chỉ phụ thuộc vào diện tích bánh rau mà còn phụ
thuộc vào vị trí bong rau, rau bong ở mép thường nhẹ hơn so với ở trung tâm
[48]. Tại BVPSTW năm 1955-1961 tử vong sơ sinh do RBN là 69,7% [20].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1995-1999 tỷ lệ chết thai
là 41,8%. Thiếu máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy ra, trong trường hợp này sơ
sinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và sẽ có ảnh hưởng nhất định đối với sự phát triển
thần kinh của trẻ [57].
1.7. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Theo Uzan, các yếu tố nguy cơ chỉ tìm thấy trong 50-70% các trường hợp.
1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén
Các công trình nghiên cứu của Colau [64], Scott [57], cũng như các tác
giả khác [21], [61], [62] đã cho thấy tăng huyết áp thai nghén là yếu tố nguy
cơ hàng đầu. Tăng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non theo
Sheehan và 45% theo Pritchard (trích từ Colau [64]).
Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấp

tính của tăng huyết áp thai nghén, nhưng gần đây người ta nhận thấy rằng:
điều trị tăng huyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sản khoa đã
làm biến mất hoàn toàn sản giật, nhưng không làm giảm hoặc làm giảm rất ít


11
tần số xuất hiện rau bong non [1], [64], có nghĩa là bên cạnh nguyên nhân
tăng huyết áp còn tồn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ khác chưa được biết rõ
trong rau bong non.
Dù thế nào đi nữa, mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non và tăng
huyết áp là điều tất yếu. Abdella nghiên cứu 256 trường hợp rau bong non
thấy 71 trường hợp liên quan đến tăng huyết áp (trích Cunningham [33]).
1.7.2. Số lần mang thai của mẹ
Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng theo số lần mang thai của sản phụ [9], [26].
Theo Huang, ở phụ nữ đẻ từ 6 lần trở lên nguy cơ rau bong non tăng gấp
15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần [34].
Ozumba cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non [36].
Tỷ lệ gặp 3,7% ở người có thai lần đầu, trong khi đó người đẻ 5 lần trở
lên tỷ lệ là 33,3%
1.7.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Naeye [51] nhận thấy thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của rau
bong non.
Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiếu hụt acid Folic đóng vai trò quan
trọng trong nguyên nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [55]).
Các công trình nghiên cứu của Blumenfeld [30] thấy rau bong non xuất
hiện ở các sản phụ có chế độ dinh dưỡng kém.
1.7.4. Thuốc lá
Rất nhiều tác giả nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả giữa hút thuốc lá
trong thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [55] ,[31] [28], [25], [27].
Theo Colau [64], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăng

đáng kể tần số xuất hiện rau bong non (tăng gấp đôi nguy cơ). Ông cho rằng
hút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầu
của hiện tượng bong rau.


12
1.7.5. Rượu
Uzan, Blumenfeld cũng như các tác giả khác thấy rượu làm tăng nguy cơ
xuất hiện rau bong non [66], [30].
Conner cũng nhận thấy rượu là yếu tố nguy cơ trong rau bong non (trích
từ Colau [64]).
1.7.6. Cocaine
Trong các nghiên cứu mới đây, các tác giả cũng nói đến việc sử dụng
Cocaine làm tăng nguy cơ rau bong non [64].
Triệu chứng đau đầu, đau vùng thắt lưng, xuất hiện cơn co tử cung, ra
máu âm đạo, tim thai chậm, xảy ra ngay sau khi dùng Cocaine [46].
1.7.7. Rau bong non do chấn thương
Cunningham và Naeye nhận thấy rằng thấy dây rau co kéo (nhất là khi
dây rau ngắn) có thể gây ra hiện tượng bong rau [34].
Các tác giả quan sát thấy “rau bong non chấn thương” do tai nạn xe cộ
[59], [46], [58].
Sang chấn trực tiếp vào tử cung cũng có thể dẫn đến rau bong non [3],
[8], [9], [60]. Đôi khi rau bong sau chấn thương chỉ được nhận thấy qua dấu
hiệu suy thai đơn độc, đột ngột cùng với dấu hiệu ra máu. Nếu theo dõi nhịp
tim thai thấy xuất hiện nhịp xoang biểu hiện tình trạng thiếu máu ở thai [59].
1.7.8. Rau bong non do thầy thuốc
Nhiều tác giả đề cập đến chấn thương do thực hiện các thủ thuật sản khoa
có thể gây rau bong non: thủ thuật ngoại xoay thai thô bạo [9], [46] [64].
Colau và Blumenfeld quan sát thấy rau bong non sau chọc buồng ối:
- Chọc dò buồng ối là nguy cơ gây rau bong non nhất là khi bánh rau

bám mặt trước (gây chảy máu tổn thương bánh rau) [51], [64].
- Người ta cũng nhận thấy các trường hợp rau bong non do rút nước ối
trong đa ối [63],[64] Làm giảm đột ngột áp lực trong buồng tử cung


13
1.7.9. Các yếu tố khác
Ness báo cáo một trường hợp rau bong non tái phát ở bệnh nhân có giảm
Fibrinogen máu bẩm sinh (trích từ Uzan [67]). Pritchard giả thuyết rằng tình
trạng tăng đông máu và tăng Fibrinogen máu ở phụ nữ có quá trình thai nghén
bình thường đóng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung, đồng
thời kiểm soát những chỗ bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể xảy ra
khi mang thai [49].
Các tác giả nhận thấy nhiễm trùng ối làm tăng nguy cơ rau bong non
Bùi Sỹ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ở những
bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng [11], [4].
1.8. CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích
bánh rau bị bong và thể bệnh [29]. Triệu chứng kinh điển của rau bong non là
sản phụ bị đau bụng cấp tính (như dao đâm) kèm theo hoặc không kèm theo
chảy máu qua đường âm đạo. Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng các dấu hiệu
và triêụ chứng RBN có thể thay đổi, chỉ có 50% số trường hợp RBN bị đau
bụng, Hoàng Đình Thảo là 54,28% [20].
Nếu RBN ở thể nhẹ thì sản phụ chỉ có đau bụng khi chuyển dạ và có thể
tử cung bị tăng trương lực nhẹ. Nếu RBN thể trung bình thì triệu chứng đau
bụng có thể tăng dần hoặc đột ngột. Nếu đau bụng tăng dần thì đó là dấu hiệu
chảy máu ẩn. Trong 2/3 số trường hợp tử cung dễ tăng trương lực và sản phụ
bị đau thắt lưng [29].
Trong trường hợp RBN nhưng không có chảy máu âm đạo, áp lực tử

cung tăng, làm cho tử cung cứng (bụng cứng như gỗ). Mức độ phụ thuộc vào
lượng máu chảy và bị giữ lại ở phía sau bánh rau. Theo dõi thấy dấu hiệu tăng
trương lực cơ tử cung và cơn co tử cung bị thay đổi.


14
Trong hội chứng Couvelaire đó là một thể lâm sàng nặng của rau bong
non, xuất hiện khi có máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành tử cung.
Bobak và Jenson,1993 đã trình bày thể Couvelaire là do máu tràn vào lớp cơ
tử cung gây tổn hại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ, và ngăn cản cơ tử
cung không giãn ra được ở giữa các cơn co. Tử cung sẽ có màu xanh nhạt, tím
nhạt và lốm đốm, đó là những ổ nhồi huyết do máu bị thoát khỏi mạch máu
tràn vào trong khối cơ tử cung, gây choáng cho sản phụ. Điều trị RBN thể này
thường phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng cho mẹ và con.
Bobak và Jenson còn nói: cần phải ghi nhớ là RBN có thể có hoặc không
có dấu hiệu chảy máu đường âm đạo. Gilbert [43], cho rằng có 80% trong
tổng số RBN có chảy máu qua đường âm đạo và máu màu đỏ sẫm. Khi máu
mất nhiều sẽ dẫn đến giảm thể tích máu. RBN thể trung bình và thể nặng sẽ
làm suy thai, có thể thai sẽ bị chết trước khi chẩn đoán.
1.9. CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON

1.9.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, tuy nhiên rau
bong non có một đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với tổn
thương giải phẫu, có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím nhưng
không biểu hiện rõ về mặt lâm sàng [8]. Do bệnh cảnh rau bong non gặp trong
bệnh cảnh tiền sản giật chiếm khoảng 60-70%. Chính vì thế trong trường hợp
điển hình, có thể thấy các triệu chứng sau:
-

Triệu chứng cơ năng:

+ Dấu hiệu nhiễm độc: 60-70% bệnh nhân có dấu hiệu “nhiễm độc”
như: protein niệu, phù, tăng huyết áp, hoặc dấu hiệu cơ năng của tiền sản
giật. Có khi protein niệu 5-10g/l, huyết áp có khi tăng, bình thường hoặc
giảm đi một chút vì mất máu, phù và nhức đầu [1].


15
- Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theo
từng cơn, sau đó cơn đau nhiều hơn và thành đau liên tục.
Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông, nếu không ra máu
thường tiên lượng nặng hơn. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Thảo
thì đau bụng đột ngột, liên tục là 54,28%, ra máu âm đạo là 98,7% [20],
Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 22,2% [12].
- Triệu chứng thực thể: trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co
cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong thể nặng tử
cung co cứng như gỗ.
Sờ khó xác định các phần của thai.
Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thể mất trong thể
nặng và thể trung bình.
Thăm âm đạo thấy ối căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu.
Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra qua
âm đạo.
1.9.2. Cận lâm sàng
Có thể thấy protein niệu rất cao.
Với thể nặng do mất máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố,
hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit, đều giảm, thời gian co cục máu đông tăng.
Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng để xác định hiện
tượng bong rau như: chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 trong

huyết thanh mẹ [66]... Tuy nhiên những phương pháp này đều rất hạn chế.
Siêu âm là một kỹ thuật mới nhưng có tính ưu việt hơn hẳn. Một số trường
hợp siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ sau rau tạo hình
ảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau. Dựa vào khối lượng
của máu tụ và diện rau chảy máu để tiên lượng cho bệnh nhân [7].


16
Để chẩn đoán rau bong non nhanh chính xác, xử trí kịp thời, hạn chế sự
tiến triển thành nặng nề cho thai phụ và thai nhi yêu cầu:
Phải nghĩ tới tai biến của rau bong non khi gặp thai phụ bỗng nhiên đau
bụng dù phát hiện thấy hoặc không thấy chảy máu qua âm đạo nhất là trên
bệnh nhân tiền sản giật. Chẩn đoán phải dựa trên cơ sở các biểu hiện triệu
chứng, kết quả khám thực thể. điều quan trọng phải đánh giá được tình trạng
thai phụ qua hỏi như: Bắt đầu đau từ lúc nào, đau nhiều hay ít, có ra máu âm
đạo không. Sau đó khám đánh giá trương lực cơ tử cung, xem tử cung có bị
co cứng và bụng có chướng không. Xem âm đạo có ra máu không?, lượng
nhiều hay ít, tính chất của máu. Kiểm tra tình trạng thai, bắt buộc phải đánh
giá tình trạng thai bằng cách theo dõi liên tục chứ không phải bằng Doppler
một lần.
Xác minh xem thai phụ có yếu tố nguy cơ không như: tăng huyết áp do
thai nghén [21], tiền sử RBN [56], sang chấn vào vùng bụng [33], tiền sử
chảy máu thời kỳ đầu thời kỳ giữa, hút thuốc lá, nghiện cocain, rỉ ối, dị dạng
bẩm sinh, nghề nghiệp như đứng nhiều đi nhiều [37]....
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng tìm các dấu hiệu bất thường: công
thức máu, máu chảy máu đông, nhóm máu, urê huyết, sinh sợi huyết giảm,
thời gian prothrombin, Fibrin Split produts tăng... Các xét nghiệm nếu cần 2-3
giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh. Trong khi chờ đợi xét
nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường để xem bệnh nhân có
bị rối loại đông máu không và ở mức độ nào ?

Nếu rau bong non thể nặng và thể trung bình thì dễ chẩn đoán nhưng thể
nhẹ thì khó chẩn đoán dễ nhầm với rau tiền đạo. Siêu âm giúp cho việc chẩn
đoán phân biệt rau bong non với rau tiền đạo. Mặc dù siêu âm không đánh giá
được mức độ bánh rau bị tách rời khỏi thành tử cung, nhưng có thể phát hiện
được cục máu sau rau [42], siêu âm cũng cho phép phát hiện được khối lượng


17
của cục máu từ đó suy ra tình trạng rau bong. Một trung tâm nghiên cứu y
học tại Thuỵ Điển kết luận siêu âm được coi là phương pháp có độ nhạy và
đặc hiệu cao nhất trong phát hiện rau bong non [66].
Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổ
lấy thai vì thai suy, dựa vào Monitoring sản khoa. Chính vì thế monitoring sản
khoa cũng đóng góp một phần vào phát hiện và chẩn đoán sớm rau bong non.
1.10. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON

1.10.1. Phân loại rau bong non ở Việt Nam
- Ở Việt Nam, rau bong non được chia làm 4 thể lâm sàng [1], [8].
Thể ẩn: Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt cuộc chuyển dạ diễn biến
bình thường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy
có khối máu tụ sau rau, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh (19921996) là 10,9% và Nguyễn Liên Phương tại BVPSTƯ từ (1995-1999) là 8,5%.
Về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% trường hợp khi siêu âm [43].
Thể nhẹ: Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ có thể có tiền sản giật
nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính,
không choáng, tim thai nhanh 160-170lần/phút. Tại BVPSTW theo Hoàng
Đình Thảo (1955-1961) RBN thể ẩn và thể nhẹ là 50,21% [20], Nguyễn Thị
Ngọc Khanh (1992-1996) là 41,8% [12], Nguyễn Liên Phương (1994-1999)
tỷ lệ này thấp hơn và là 18,3% [16].
Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chảy máu đen loãng qua âm đạo,
choáng nhẹ hoặc vừa cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng. Tim thai

có thể mất hoặc chậm, khó xác định các phần thai, có thể thấy chiều cao tử
cung tăng lên do khối máu tụ to dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn.
Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì nước ối
lẫn máu. Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm
(1992-1996) là 21,4%, Nguyễn Liên Phương là 36,6% tại BVPSTƯ [12], [16].


18
Thể nặng (phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire): Có đầy đủ
các triệu chứng điển hình:
- Tiền sản giật nặng hoặc trung bình, choáng nặng, ra máu âm đạo hoặc
có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim
thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu toàn thân, có thể chảy máu ở các
phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột,... chảy máu chỗ tiêm,
chảy máu âm đạo mặc dù thai đã ra ngoài. Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm,
tiểu cầu giảm, FSP (fibrin split products) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu
giảm. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyễn Liên
Phương (1995-1999) là 36,6% tại BVPSTW.
1.10.2. Phân loại rau bong non của thế giới
1.10.2.1 Theo Blumenfeld [30]: chia làm 3 độ
• Độ I (nhẹ): Nhóm này gồm ra máu trước đẻ không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán rau bong non thể này nhờ hồi cứu sau đẻ phát hiện ra cục
máu nhỏ sau rau.
• Độ II (Vừa): Có thể chẩn đoán được dựa vào những dấu hiệu điển hình
của rau bong non: tử cung tăng trương lực nhưng thai còn sống.
• Độ III (Nặng): Trong thể này thai đã chết
Dựa vào dấu hiệu rối loạn đông máu tác giả chia độ III thành 2 loại
IIIa. Các rối loạn đông máu không xuất hiện rõ
IIIb. Có rối loạn đông máu rõ
Tuy nhiên rau bong non là quá trình động và tình trạng mẹ và thai có thể

thay đổi nhanh chóng.


19
1.10.2.2. Theo Sher (trích từ Colau J.C)
Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần
Mức độ
Triệu chứng
Ra máu âm đạo
Ghi cơn co tử cung
Ghi nhịp tim thai
Choáng

Đông máu

Nhẹ

Vừa

Nặng

<100ml
Cơn co tử cung

100-500ml
Tử cung tăng

>500ml
Tử cung co cứng

tăng tần số
Không có
Không có

trương lực
Suy thai
Có thể có hoặc

Suy thai nặng
Choáng nặng

không
Bình thường hoặc Đông máu rải rác
đông máu rải rác

Tiêu sợi huyết

trong lòng mạch

trong lòng mạch
1.11. XỬ TRÍ RAU BONG NON

Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng hoặc
nhẹ của tai biến, các biến chứng liên quan tới tai biến, tình trạng toàn thân của
mẹ và thai. Nếu lượng máu của bệnh nhân bị mất nhiều, không thể kiểm soát
nổi, thì phải cho thai sổ ngay. Tuy nhiên hiện nay còn có những ý kiến mâu
thuẫn đáng kể đối với cách sổ thai thích hợp trong những trường hợp rau bong
non liên quan tới kết cục của thai nhi [20]. Trong một nghiên cứu, một thai
phụ bị rau bong non ở thể trung bình, vào viện thai còn sống, nhưng chỉ do
chờ đợi để sổ thai đường âm đạo mà thai đã bị chết. Còn ngược lại nếu được

phát hiện sớm theo dõi chặt chẽ xử trí kịp thời đúng phương pháp thì không
phải chỉ tốt cho thai phụ mà còn tốt cả cho thai nhi. Đã có tác giả nghiên cứu
về RBN gây tim thai chậm, thì việc chỉ định đẻ trong vòng ≤ 20 phút giúp
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh [44]. Ví dụ: Nguyễn
Thị Thanh Mai đã thông báo một trường hợp thai chết lưu - TSG - rau bong
non tại bệnh viện Phụ sản Thái Bình đăng trên nội san sản phụ khoa năm
2003. Bằng siêu âm đã phát hiện được cục máu đông sau rau, kịp thời phẫu


20
thuật đã bảo tồn được tử cung, bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 10 ngày [13].
Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tốt nhất
không phải là điều dễ dàng [35]. Mức độ nặng của rau bong non và tình trạng
của thai là những yếu tố quyết định thái độ xử trí. Trong trường hợp thể nhẹ
và trung bình, thì việc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an toàn của thai, ngôi thai
và tình trạng của cổ tử cung. Nếu lượng máu mất chỉ ở mức tối thiểu thì biện
pháp điều trị phụ thuộc chính vào tình trạng của thai. Nếu thai còn non và
không có biểu hiện của các dấu hiệu bị tổn hại, và chảy máu không gây giảm
thể tích tuần hoàn ở mẹ, vẫn phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ cho tới khi đẻ.
Sau khi đã chẩn đoán xác định và có những đánh giá ban đầu về bệnh
nhân: Nếu chức năng đông máu và thể tích tuần hoàn của mẹ vẫn ổn định và
thai không bị suy thì có thể để chuyển dạ tự nhiên an toàn [32]. Tuy nhiên
phải theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trong
thời kỳ chuyển dạ nếu xảy ra. Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu
quả và độ an toàn của các can thiệp điều trị trong RBN, cuối cùng đã kết luận
chủ yếu vẫn dựa vào kiến thức, kinh nghiệm [50]. Một nghiên cứu tại Na Uy
(1967-1991) kết luận: trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy thai,
kể cả với tuổi thai còn thấp [56].
Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nên xử trí rau bong non
như sau [8].

* Xử trí trước đẻ.
- Thể ẩn:
Thường không chẩn đoán được nên không xử trí gì. Theo Nguyễn Huy
Bạo [1] thì nếu chẩn đoán được trước đẻ nên mổ chủ động lấy thai để cứu con
và phòng biến chứng cho mẹ. Nếu chẩn đoán sau đẻ thì đề phòng rối loạn
đông máu, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co
hồi tử cung theo dõi chảy máu xử trí kịp thời.