ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt DỊCH CHUYỂN XƯƠNG hàm ở BỆNH NHÂN đã PHẪU THUẬT KHE hở môi vòm MIỆNG bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỮU PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH CHUYỂN
XƯƠNG HÀM Ở BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT
KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HỮU PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH CHUYỂN
XƯƠNG HÀM Ở BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT
KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH
Chuyên ngành

: Phẫu thuật tạo hình

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
TS. HOÀNG TUẤN ANH

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT..............................................................1
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................2
DANH MỤC BIỂU ĐỒ....................................................................................4
DANH MỤC HÌNH..........................................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm...........................................................3
1.1.1 Xương hàm trên............................................................................3
1.1.2 Xương hàm dưới...........................................................................4
1.1.3 Hệ cơ nhai......................................................................................6
1.2 Ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM........7
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng....................7
1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn...........................................8
1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm trên............................8
1.2.4 Biến đổi ở xương hàm dưới [80]....................................................9
1.2.5 Thiểu sản vùng cằm [80]................................................................9

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus
blockage) [84]................................................................................9
1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction).........9
1.3 Các thay đổi trên phim Cephalometric ở người trưởng thành sau
mổ tạo hình KHM-VM.....................................................................10
1.4 11
1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong
chẩn đoán và phẫu thuật chỉnh hình xương hàm...........................11
1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM
.............................................................................................................12


1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm [103]12
1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
trên bệnh nhân di chứng KHM-VM.........................................13
1.8 Tình hình phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân lệch
lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM.......................................16
1.8.1 Trên thế giới..................................................................................16
1.8.2 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc
khớp cắn loại III di chứng KHM-VM.......................................19
1.8.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
trên bệnh nhân di chứng KHM-VM [115]................................20
1.8.4 Ở Việt Nam...................................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................24
2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................25
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................25
2.2.3. Lập kế hoạch phẫu thuật:...........................................................25
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật....................................................................34

2.2.5 Thu thập kết quả..........................................................................44
2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.....................................48
2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả...................................................48
2.2.8 Đạo đức nghiên cứu.....................................................................50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................51
3.1 Đặc điểm lâm sàng -XQ trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III
di chứng KHM-VM...........................................................................51
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di
chứng KHM - VM.............................................................................63


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................75
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại
III di chứng khe hở môi - vòm miệng..............................................75
4.1.1. Tuổi và giới:..................................................................................75
4.1.2. Vị trí khe hở.................................................................................75
4.1.3. Số lần phẫu thuật.........................................................................76
4.1.4. Lý do phẫu thuật.........................................................................77
4.1.5. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật.............................80
4.1.6. Đặc điểm mô mềm và tương quan xương trước phẫu thuật...81
4.1.7. Về đặc điểm cung răng.................................................................86
4.1.8. Tình trạng khớp thái dương hàm................................................89
4.2. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................89
4.2.1. Loại phẫu thuật và các phẫu thuật hỗ trợ...................................89
4.2.2. Sự thay đổi tương quan hai hàm với nền sọ trước-sau phẫu
thuật..............................................................................................93
4.2.3. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật...............................96
4.2.4. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật.................................96
4.2.5. Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật..............................99
4.2.6. Vấn đề tái phát sau phẫu thuật..................................................102

4.2.7. Kết quả điều trị và mức độ hài lòng về chức năng và thẩm mỹ
....................................................................................................104
KẾT LUẬN107
KIẾN NGHỊ..................................................................................................110
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................111
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSSO

: Bilateral sagittal split osteotomy (chẻ dọc cành cao 2 bên)

ĐM

: Động mạch

KCMD

: Khoảng cách môi dưới

KCMT

: Khoảng cách môi trên

KH

: Khe hở

KHM-VM

: Khe hở môi - vòm miệng

MD

: Môi dưới

MT

: Môi trên

NTVL

: Nasion true vertical line (đường thẳng đứng thực sự qua gốc

mũi)
PT

: Phẫu thuật

PTCH

: Phẫu thuật chỉnh hình

TM

: Tĩnh mạch

TMH

: Tai mũi họng

VM

: Vòm miệng

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHT..............37

Bảng 2.2.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHD..............38

Bảng 2.3.

Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển cằm................39

Bảng 2.4.

Tình trạng bệnh nhân ngay sau phẫu thuật..................................57

Bảng 2.5.

Đánh giá kết quả phẫu thuật........................................................58

Bảng 3.1.

Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ...................................................60

Bảng 3.2.

Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân.......................................................60

Bảng 3.3.

Vị trí khe hở................................................................................61

Bảng 3.4.

Số lần phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng trước PTCH xương . 62

Bảng 3.5.

Tỉ lệ KH cung răng đã được PT ghép xương .............................62

Bảng 3.6.

Phân bố lý do phẫu thuật theo giới .............................................63

Bảng 3.7.

Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật ................................63

Bảng 3.8.

Các chỉ số phần mềm trước PT ..................................................64

Bảng 3.9.

Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật ...............................65

Bảng 3.10. Tương quan hàm dưới-sọ trước phẫu thuật.................................65
Bảng 3.11. Tương quan hai hàm trước PT....................................................66
Bảng 3.12. Độ cắn phủ .................................................................................66
Bảng 3.13. Độ cắn chìa .................................................................................67
Bảng 3.14. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn...........................................67
Bảng 3.15. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa
mặt trước PT ...............................................................................68
Bảng 3.16. Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng
cửa hàm dưới ..............................................................................69
Bảng 3.17. Tương quan răng trước phẫu thuật .............................................69
Bảng 3.18. Tình trạng khớp thái dương hàm ................................................70


Bảng 3.19. Các loại khớp cắn trước PT.........................................................70
Bảng 3.20. Tỷ lệ các loại phẫu thuật ............................................................71
Bảng 3.21. Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên .................................................72

Bảng 3.22. Tỷ lệ các phẫu thuật hỗ trợ .........................................................73
Bảng 3.23. Sự thay đổi tương quan hàm trên - nền sọ trước-sau phẫu thuật
1 tháng.........................................................................................73
Bảng 3.24. Sự thay đổi tương quan hàm dưới trước-sau phẫu thuật 1 tháng....74
Bảng 3.25. Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật 1 tháng...74
Bảng 3.26. Sự thay đổi tương quan răng trước-sau phẫu thuật 1 tháng........75
Bảng 3.27. Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật 1 tháng ...................75
Bảng 3.28. Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng ...................................................................................76
Bảng 3.29. Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật 1 tháng ....................76
Bảng 3.30. Sự thay đổi tương quan hàm trên – nền sọ sau phẫu thuật 1 tháng
và 6 tháng....................................................................................77
Bảng 3.31.

Sự thay đổi tương quan hàm dưới sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng. 77

Bảng 3.32. Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng....78
Bảng 3.33. Sự thay đổi tương quan răng sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng......78
Bảng 3.34. Sự thay đổi khớp cắn sau phẫu thuật 1 tháng – sau phẫu thuật
6 tháng.........................................................................................79
Bảng 3.35. Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng.............79
Bảng 3.36. Tỷ lệ các loại tai biến..................................................................80
Bảng 3.37. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện................................................80
Bảng 3.38. Kết quả điều trị ...........................................................................81
Bảng 3.39. Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh
nhân sau phẫu thuật ....................................................................81
Bảng 4.1.

So sánh số đo các góc SNA, SNB, ANB theo các tác giả...........89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân.....................................................61
Biểu đồ 3.2. Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật...............................64
Biểu đồ 3.3. Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn ........................................68
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các loại phẫu thuật...........................................................71


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giái phẫu XHD ............................................................................5

Hình 1.2:

Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên
bệnh nhân KHM - VM toàn bộ ....................................................9

Hình 1.3:

Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung
hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu
và kém phát triển XHT theo chiều trước - sau ...........................10

Hình 1.4:

Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng, trước
ghép xương ổ răng ......................................................................11

Hình 1.5.

Lệch lạc khớp cắn loại I, II, III ..................................................18

Hình 1.6:

Phẫu thuật cắt LeFort I ...............................................................22

Hình 1.7:

Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên ...................................23

Hình 1.8:

Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm và kéo dài tầng
mặt dưới .....................................................................................24

Hình 2.1.

Thiết đồ các bước xác định mục tiêu điều trị trên phim sọ nghiêng...40

Hình 2.2.

Xác định tương quan hàm trên – nền sọ bằng cung mặt.............40

Hình 2.3.

Cố định hàm trên vào càng cắn...................................................40

Hình 2.4.

Cố định hai hàm với khớp cắn không đổi...................................41

Hình 2.5.

Hình khớp cắn cuối cùng được cố định vững chắc.....................42

Hình 2.6.

Rạch niêm mạc đóng khe hở cung răng cùng với bộc lộ vào
xương hàm trên...........................................................................44

Hình 2.7:

Mô phỏng đường rạch niêm mạc và cắt chẻ xương....................45

Hình 2.8.

XHT đã được cắt rời theo đường cắt LeFort I.............................46

Hình 2.9.

Cố định XHT bằng nẹp vít..........................................................47

Hình 2.10. Hình ảnh sau khi tách rời 2 mảnh của xương hàm dưới.............47


Hình 2.11: Cố định hai hàm vào máng và kết hợp xương hàm dưới............48
Hình 2.12. XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng
nẹp vít..........................................................................................49

Hình 2.13: Đường rạch vào mào chậu ..........................................................51
Hình 2.14: Hình mô tả lấy xương xốp mào chậu .........................................52
Hình 2.15: Xương xốp và mảnh xương mào chậu trước khi ghép ...............53
Hình 4.1:

Lệch mặt phẳng khớp cắn trước phẫu thuật................................91

Hình 4.2:

Lệch đường giữa răng cửa hàm trên............................................92

Hình 4.3:

Chẻ mảnh xương hàm trên và vào máng phẫu thuật...................95

Hình 4.4:

Ghép xương vùng hố nanh..........................................................96

Hình 4.5:

Phẫu thuật tạo hình cằm..............................................................97

Hình 4.6:

Sự thay đổi độ cắn chùm, cắn chìa trước – sau phẫu thuật.........99

Hình 4.7:

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật.............................................102

Hình 4.8:

Chạm thương thần kinh răng dưới............................................105


ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng ( KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh th ường
gặp.Trên thế giới tỷ lệ KHM- VM ở trẻ mới sinh là 1/ 1000-1/600 [41],
[63], [54]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000.
Điều trị đị tật bẩm sinh KHM-VM là một quá trình bao gồm nhiều
giai đoạn, can thiệp điều trị mỗi giai đoạn đều ít nhiều ảnh hưởng đến
sự phát triển của xương hàm, gây biến dạng làm mất cân đối mặt. Do đó
phẫu thuật chỉnh hình xương mặt là can thiệp cần thiết, nh ằm mang l ại
sự cân đối cho khuôn mặt, cải thiện chức năng ăn nhai, mang l ại th ẩm
mỹ cũng như tâm lý tốt hơn cho người bệnh.
Tại các nước phát triển, nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương cho
những trường hợp biến dạng mặt sau m ổ KHM-VM có t ỉ l ệ cao , chiếm
từ 47,8% - 60% theo nghiên c ứu c ủa Broome M. và c ộng sự 2010 [22].
Theo nghiên cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ
này là 48,3% ở bệnh nhân khe h ở môi vòm 1 bên và 65,1% ở b ệnh
nhân khe hở môi vòm 2 bên .
Ở Việt Nam, do hạn chế về hiểu biết và điều kiện kinh t ế, các
bệnh nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và
vòm miệng, ít được can thi ệp ch ỉnh nha nên các bi ến d ạng xương hàm
ở tuổi trưởng thành có tỉ lệ rất cao. Mặt khác, tuy không ph ải là v ấn
đề mới nhưng các nghiên c ứu v ề ph ẫu thu ật ch ỉnh hình x ương m ặt
trên những tr ường h ợp KHM-VM ở Vi ệt Nam ch ưa nhi ều. Do v ậy,
nhằm mục đích nâng cao ch ất l ượng ch ẩn đoán và c ải thi ện hi ệu qu ả
điều trị, chúng tôi th ực hiện đ ề tài: “Đánh giá kết quả can thi ệp

phẫu thuật cắt dịch chuyển x ương hàm ở bệnh nhân đã ph ẫu
thuật KHM-VM bẩm sinh” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng x ương hàm ở
bệnh nhân đã phẫu thuật KHM-VM bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật dịch chuyển xương
hàm dưới ra sau ở bệnh nhân đã phẫu thuật KHM-VM b ẩm
sinh.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm
1.1.1 Xương hàm trên
Xương hàm trên (XHT) là một xương cố định, mỏng, xốp, có nhi ều
mạch máu nuôi dưỡng [5]
* Thân XHT g ồm b ốn m ặt:
- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở
phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông v ới ống
dưới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía tr ước ngang v ới
rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông v ới
xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ gh ề tiếp kh ớp v ới x ương
khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh
khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ
mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh
có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4 - 5 lỗ để cho
thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lô huyệt răng, ở phía dưới mặt này

có các ống huyệt răng.
* Các mỏm
- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía
sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuy ết l ệ, m ặt trong
mỏm trán có mào sàng.


- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là
cung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên
qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống
răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh b ướm kh ẩu cái đi
qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là
nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương.
Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các m ặt tr ước và
sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương.
* Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đ ỉnh, th ể
tích trung bình 10 - 12 cm3.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động
mạch hàm trong.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba
nhánh của dây thần kinh V.
1.1.2 Xương hàm dưới
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ [5], Đỗ Xuân Hợp (1971) mô tả:
Xương hàm dưới (XHD) là một xương lẻ đối xứng, di động, có nhiều c ơ
bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính c ủa h ệ
thống nhai.

Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ gh ề
và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc n ướu, bờ dưới
cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các c ơ bám da, c ơ
môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.

Hình 1.1: Giái phẫu XHD [66]
Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai c ằm, gai trên có c ơ
cằm lưỡi và gai dưới có cơ cằm móng bám. Phía ngoài có đ ường chéo
trong, trên đó có cơ hàm móng bám. Các c ơ này có tác d ụng kéo x ương
hàm dưới xuống trong động tác há miệng.


Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng x ương mỗi bên có
một ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuy ển
hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm.
* Mạch máu và thần kinh chi phối
- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch
dưới hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động m ạch
huyệt răng, động mạch cằm.
- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây th ần
kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.1.3 Hệ cơ nhai
Hệ cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp
phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm t ới
trước, đưa đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ
chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương: ph ần trước nh ư
1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai c ơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ
chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào
bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa kh ớp khi hàm ở v ị trí ra
trước hoặc sang bên.


- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như
một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái d ương sau làm
hàm dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới
được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và c ơ đ ưa ra sau c ủa bên
làm việc, các cơ đưa ra tr ước của bên đối diện .
Nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối [5], [99].

1.2 Ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM
1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng
Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nh ờ sự ph ục
hồi của cơ vòng môi, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng v ạt niêm cốt m ạc
vòm miệng và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên và
xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe
hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau
thành một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài
tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, các x ương VM ti ến sát
với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền [54].
Trong KHM-VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì không
dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau.
Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái

giải phẫu cả về khối lượng và chất lượng.


1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn
Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân chịu nh ững
biến đổi lớn về sự hình thành và mọc răng. Bao gồm không có m ầm
răng, chậm trễ hoặc không mọc răng trên vùng khe h ở và l ệch l ạc v ề v ị
trí và hình thể của các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe h ở
[32].

1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm trên
Trên bệnh nhân KHM-VM, hàm trên kém phát triển ở các mức độ
khác nhau [57] do nhiều nguyên nhân, đặc biệt hệ quả của phẫu thuật
tạo hình môi - vòm miệng được tiến hành khi trẻ còn nhỏ cũng là yếu tố
gây bất lợi cho sự phát triển khuôn mặt:
 Phẫu thuật tạo hình môi: có tác dụng làm hẹp khe h ở cung răng
nhưng cũng có ảnh hưởng tiêu cực tới quá trình phát triển của xương
hàm trên. Nhất là khi bóc tách tổ chức phần mềm quá rộng hay hậu qu ả
của tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật.
 Phẫu thuật tạo hình vòm miệng: Quá trình trượt vạt niêm cốt m ạc
cũng như tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật ảnh hưởng đến s ự phát tri ển
theo chiều đứng, chiều trước sau và chiều ngang của x ương hàm trên và
ảnh hưởng đến quá trình phát triển của xương ổ răng [100], [30], [91].
 Phẫu thuật tạo hình khe hở cung răng: Ghép xương ổ răng cũng
ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển theo chiều đứng và chiều ngang
của xương hàm trên. Do đó, đa số tác giả cho rằng giai đoạn lý t ưởng


nhất của ghép xương ổ răng càng trì hoãn càng tốt, chỉ nên ghép khi răng
nanh mọc ra cạnh khe hở (9-12 tuổi). Khi đó x ương hàm trên có th ể phát

triển mà không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật [58].
1.2.4 Biến đổi ở xương hàm dưới [80]
Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh
nhân KHM-VM một bên. Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh hình xương hàm
dưới cũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng
thứ phát dẫn đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân x ứng quá m ức
của xương và khớp cắn theo chiều trước sau. Hiệu quả của phẫu thuật
này là nội dung thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi.
1.2.5 Thiểu sản vùng cằm [80]
Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằm
lớn là do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên có
thói quen thở miệng. Biến dạng này là kết quả của thay đổi cấu tạo giải
phẫu như lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc
sử dụng vạt thành hầu. Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình
phát triển quá chiều dài trục thẳng đứng và kém phát triển chiều ngang
của xương hàm.
1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus
blockage) [84]
Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên
bệnh nhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại cuốn mũi
dưới, biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi tr ước , hẹp lỗ tiền đình mũi.


1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction)
Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu h ụt
vùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi. Còn khi trẻ tr ưởng thành thì đã đ ược ph ẫu
thuật tạo hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này. Phẫu thuật
đẩy xương hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng sẽ làm tăng
mức độ thiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu [79] , [72], [49].
1.3 Các thay đổi trên phim Cephalometric ở người trưởng thành

sau mổ tạo hình KHM-VM
Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển về kích th ước và các
chỉ số trên phim cephalometric của bệnh nhân KHM-VM qua các giai
đoạn phát triển đều nhận thấy:
- Xương hàm trên cũng như tầng giữa mặt kém phát triển về phía
trước khi đến tuổi thanh niên, trong khi đó chiều cao cành lên x ương
hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển và làm cho tầng mặt dưới dài h ơn.
- Sự phát triển của xương hàm dưới thì có sự khác biệt gi ữa nam và
nữ như ở nữ giới thì mặt lõm hơn so với nam giới. B jörk [20] đã giải
thích hiện tượng này là do sự phát triển của nền s ọ tr ước k ết thúc tr ước
sự phát triển của xương hàm dưới (XHD có xu h ướng phát tri ển xuống
dưới và ra trước) và ở nữ giới tuổi phát triển từ 12 - 21 tuổi, còn ở nam
giới thì từ 14-25 tuổi.
Năm 2009, Pradeep Jain và cộng sự [46] đã đánh giá trên phim
cephalometric của 3 nhóm bệnh nhân KHM - VM chưa phẫu thuật (28
bệnh nhân), đã phẫu thuật (12 bệnh nhân) và nhóm đối chứng là 10
bệnh nhân nhận thấy chỉ số góc SNA giảm cho thấy có sự thiểu sản rõ
rệt ở nhóm bệnh nhân từ 16-20 tuổi có KHM-VM chưa được phẫu thuật;


còn nhóm đã được phẫu thuật đóng khe hở vòm từ nhỏ thì th ấy có tăng
đáng kể chiều dài tầng dưới mặt đặc biệt so với nhóm ch ứng. Ông kết
luận rằng trên bệnh nhân KHM-VM, không chỉ có biến dạng x ương hàm
trên mà còn ảnh hưởng cả sự phát triển XHD. Sự thay đổi trên phim
cephalometric giữa 2 nhóm bệnh nhân KHM-VM đã được ph ẫu thuật và
chưa được phẫu thuật không có sự khác biệt.
Năm 2015, Yudovich B.M. [116] cùng cộng sự đã phân tích các đặc
điểm xương và răng trên 26 bệnh nhân KHM-VM trưởng thành đã đ ược
nắn chỉnh kết hợp hoặc không kết hợp với phẫu thuật trong giai đo ạn
trẻ em và thanh niên thấy:

- 15/26 trường hợp trong nhóm nghiên cứu có khuôn mặt ng ắn
(mesofacial pattern) với góc trục mặt trung bình là 88,61 o chiếm
57,69%; góc mặt phẳng XHD bình thường trung bình là 26,42 o (chiếm
55,17%);
- 11/26 trường hợp phát triển theo kiểu mặt dài (dolichofacial
pattern) với góc trục mặt tăng (80,8o chiếm 42,3%); góc mặt phẳng XHD
lớn trung bình 36,62o chiếm 41.38%;
- 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1 o với biểu hiện lệch
lạc khớp cắn loại III do xương với thiểu sản x ương hàm trên chi ếm
42,31%, tăng chiều dài thân XHD chiếm 82,76%.
1.4 CÁCH PHÂN LOẠI CÁC BIẾN DẠNG XƯƠNG HÀM
Có nhiều cách phân loại biến dạng xương hàm, để chọn lựa và chỉ
định các phương pháp phẫu thuật phù hợp cho mỗi loại biến dạng. Johan
P. Reyneke (2003) [61] đã phân loại các biến dạng xương hàm dựa


vào sự quá phát hay thiểu sản xương hàm theo các chiều: Chiều trước sau,
chiều đứng dọc và chiều ngang. Mổi loại biến dạng có các biểu hiện lâm
sàng và X-quang cụ thể như sau:
1.4.1. Thiểu sản XHD theo chiều trước sau
a. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Môi trên ngắn và trề, môi dưới chèn vào trong
các răng cửa HT, nên xuất hiện một nếp gấp môi cằm sâu và rõ.
- Cằm kém phát triển trông giống như cằm đôi, bị ép lùi theo chiều
trước sau nên khoảng cách cổ cằm ngắn, góc cổ-cằm-môi lớn.
-

Chiều cao tầng dưới mặt ngắn, góc lồi mặt giảm,

Đặc điểm răng: Sai khớp cắn loại I hoặc loại II, đôi khi độ cắn phủ

tăng và đường cong Spee rõ và/hoặc răng cửa hàm dưới mọc chen chúc.
Có xu hướng tạo một khoảng trống giữa hai cung răng cửa hàm trên và
hàm dưới.
X Quang: góc SNB <800, góc ANB >40, góc trục răng dưới > 250,
góc lồi mặt giảm. Chiều dài xương HD ngắn, chiều cao tầng dưới mặt
giảm.
1.4.2. Quá phát XHD theo chiều trước sau
b. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Mặt dẹt, xương hàm dưới nhô, trông rất khỏe.
Môi trên mỏng và giảm sự phơi bày phần môi đỏ.


Khoảng cách cổ cằm tăng, góc nếp gấp môi cằm giảm, góc cổ-cằmmôi nhọn, góc lồi mặt tăng.
X Quang: Góc SNB>800, chiều dài XHD tăng, góc GoGn-SN > 32 0, góc
trục răng cửa HD với đường NA < 250, góc lồi mặt lớn.
1.4.3. Thiểu sản XHT theo chiều trước sau
c. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Má lõm, môi trên phẳng như thường thấy trong
dị dạng mặt hình đĩa, chiều dài môi trên giảm, môi trên mỏng nên phần
môi đỏ rất ít. Nền mũi thường hẹp, cánh mũi tẹt, góc mũi môi nhọn.
Đặc điểm răng : Sai khớp cắn loại III, răng HT mọc chen chúc, các
răng cửa bên không có hoặc nhỏ. Các răng cửa HD có độ nghiêng về
phía lưỡi, như trong trường hợpquá sản XHD theo chiều trước sau.
- Xu hướng hẹp cung răng hàm trên và thường có khớp cắn ngược ở
vùng răng cối.
X Quang: Góc SNA<800, chiều dài tầng giữa mặt ngắn.
1.4.4. Quá sản XHT theo chiều trước sau
d. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Nhô 1/3 tầng giữa mặt nên góc lồi mặt giảm, chiều
cao tầng dưới mặt tăng. Xương gò má và bờ dưới hốc mắt có thể nhô theo.

- Mũi rộng, sống mũi cong gù. Môi trên ngắn và lộn phần môi đỏ ra
ngoài. Rãnh môi cằm sâu do môi dưới cuộn vào trong răng cửa hàm trên.


- Trương lực cơ vòng môi yếu, góc mũi môi nhọn,
Đặc điểm răng: Cung răng hàm trên hẹp, vòm khẩu cái cao, có xu
hướng khớp cắn hở vùng răng trước.
X Quang: Góc SNA>820, góc ANB> 40, chiều dài tầng giữa mặt tăng.
1.4.5.

Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc

e. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Mặt có biểu hiện ngắn, vuông với cơ cắn phát triển
mạnh. Việc đóng lại quá mức của hàm dưới làm cho cằm trông như quá sản,
khóe miệng quay xuống và nếp gấp da lộ rõ.
Giảm sự cân xứng chiều cao của 1/3 tầng dưới và giữa mặt. Nền mũi có
thể rộng với 2 lỗ mũi lớn, góc mũi môi thì nhọn.
Đặc điểm răng: Các răng cửa hàm trên bị che khuất bởi môi trên. Hệ
cơ khỏe nên bệnh nhân thường mắc phải chứng nghiến răng làm mòn mặt
nhai, khoảng cách nghỉ sinh lý giữa hai cung hàm tăng.
Sai khớp cắn loại III.
X-Quang: góc SNA<820, chiều dài tầng dưới mặt ngắn.
1.4.6. Quá sản XHT theo chiều đứng dọc
f. Đăc điểm lâm sàng:
Đặc điểm khuôn mặt: Má lõm hay phẳng, mặt dài do chiều cao tầng
dưới mặt tăng, XHD phát triển xuống dưới và ra sau, răng cửa hàm trên
lộ nhiều.