NGHIêN cứu đặc điểm HìNH ẢNH của SIêU âm TRIPLEX và CLVT 256 dãy TRONG CHẨN đoán hẹp, tắc ĐMCD TRêN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM
TRIPLEX VÀ CLVT 256 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP,
TẮC ĐMCD TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA SIÊU ÂM
TRIPLEX VÀ CLVT 256 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP,
TẮC ĐMCD TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AUC

Area under the ROC cuve (Diện tích dưới đường cong ROC)

BN

Bệnh nhân

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CLI

Critical limb Ischemia (Bệnh chi thiếu máu trầm trọng)

CTA

Computer tomography angiography (Chụp cắt lớp mạch máu)

CLVT

Cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

ĐM

Động mạch

ĐMCD

Động mạch chi dưới

ĐTĐ

Đái tháo đường

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

MRA

Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ)

MSCT

Multislice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)

MXV

Mảng xơ vữa

PAD

Peripheral Artery Disease (Bệnh động mạch ngoại biên)

THA

Tăng huyết áp

THBH

Tuần hoàn bàng hệ

TK

Thần kinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1.Bệnh đái tháo đường................................................................................3
1.1.1.Dịch tễ học........................................................................................3


1.1.2. Định nghĩa........................................................................................3

1.1.3. Chẩn đoán........................................................................................3
1.1.4. Phân loại...........................................................................................4
1.2. Tổn thương hẹp, tắc ĐMCDtrên bệnh nhân đái tháo đường..................5
1.2.1. Khái niệm.........................................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học.......................................................................................5
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................5
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................6
1.3. Giải phẫu động mạch chi dưới................................................................7
1.3.1.Vùng chậu:........................................................................................8
1.3.2. Vùng đùi:.........................................................................................9
1.3.3. Vùng dưới khoeo:...........................................................................11
1.3.4. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới..................................12
1.4. Sơ lược giải phẫu thành động mạch.....................................................13
1.5. Nguyên lý dòng chảy bình thường và trong hẹp, tắc động mạch chi dưới.. .14
1.5.1. Dòng chảy lớp................................................................................14
1.5.2. Dòng chảy rối.................................................................................14
1.5.3. Nguyên lý của phương trình liên tục trong việc phân độ hẹp........15
1.6. Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:......................16
1.6.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................16
1.6.2. Triệu chứng thực thể......................................................................16
1.6.3. Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:.................................17
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường áp dụng trong chẩn đoán
hẹp, tắc động mạch chi dưới........................................................................17
1.7.1. Siêu âm Triplex..............................................................................18
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................22
1.7.3. Chụp động mạch chi dưới..............................................................25


1.7.4. Chụp mạch chi dưới bằng cộng hưởng từ......................................26
1.7.5. Một số phương pháp khác..............................................................27

1.8. Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc ĐMCDtrong và ngoài nước......................27
1.8.1. Các nghiên cứu trong nước............................................................27
1.8.2. Các nghiên cứu nước ngoài:..........................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................30
2.2.1. Thời gian nghiên cứu.....................................................................30
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................31
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................31
2.3.3. Sơ đồ các bước nghiên cứu............................................................32
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu....................................................................32
2.4.1. Đặc điểm chung.............................................................................32
2.4.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex....................................32
2.4.3. Đặc điểm hình ảnh hẹp, tắc trên chụp CLVT 256 dãy...................35
2.5. Thu thập thông tin, phân tích và xử lý số liệu......................................38
2.5.1. Thu thập số liệu:.............................................................................38
2.5.2. Các thuật toán áp dụng:..................................................................38
2.6. Sai số và cách khắc phục......................................................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................39
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................40


3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................40
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................40
3.1.3. Phân bố đối tượng theo thời gian phát hiện bệnh..........................41

3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp........................................41
3.1.5. Giai đoạn lâm sàng theo phân loại của Leriche và Fontaine.........41
3.2. Hình ảnh tổn thương ĐM trên siêu âm Triplex....................................42
3.2.1. Tỷ lệ các tổn thương thành mạch trên siêu âm..............................42
3.2.2. Tỷ lệ hình thái ĐM tổn thương trên siêu âm..................................43
3.2.3. Liên quan giữa mức độ hẹp, tắc động mạch và tốc độ tối đa(Vs) đo
tại vị trí tổn thương và phổ màu tại vị trí tổn thương...............................44
3.3. Đặc điểm hẹp, tắc ĐM chi dưới trên chụp CLVT 256 dãy...................44
3.3.1. Tỷ lệ các mức độ hẹp, tắc ĐM trên CLVT 256 dãy.......................44
3.3.2. Số lượng các vị trí tổn thương trên một đoạn mạch.......................45
3.3.3. Chiều dài của đoạn ĐM tổn thương...............................................46
3.3.4. Tỷ lệ mức độ vôi hóa thành ĐM theo vùng...................................46
3.3.5. Tuần hoàn bàng hệ ở các ĐM có tổn thương hẹp ≥ 70%...............47
3.4. Giá trị của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 256 dãy trong chẩn
đoán hẹp, tắc ĐM chi dưới trên bệnh nhân ĐTĐ........................................48
3.4.1. Giá trị của siêu âm ở đoạn chủ chậu..............................................48
3.4.2. Giá trị của siêu âm ở đoạn đùi khoeo.............................................49
3.4.3. Giá trị của siêu âm ở đoạn dưới khoeo..........................................50
3.4.4. Giá trị của siêu âm trên toàn bộ chi dưới.......................................51
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phấn bố tuổi của bệnh nhân....................................................40

Bảng 3.2.

Phân bố thời gian phát hiện bệnh...........................................41

Bảng 3.3.

Phân loại lâm sàng...................................................................41

Bảng 3.4.

Tỷ lệ mức độ tổn thương trên các đoạn ĐM được thăm dò.. 42

Bảng 3.5.

Mức độ tổn thương ĐM theo từng vùng.................................42

Bảng 3.6.

Tỷ lệ các mảng xơ vữa theo vùng.............................................43

Bảng 3.7.

Tỷ lệ đặc điểm các mảng xơ vữa.............................................43

Bảng 3.8.

So sánh mức độ hẹp, tắc động mạch với phổ màu và Doppler
tại vị trí tổn thương...................................................................44

Bảng 3.9.

Mức độ tổn thương ĐM trên CLVT ở toàn bộ chi dưới........44

Bảng 3.10. Mức độ tổn thương trên CLVT trên từng vùng ĐM..............45
Bảng 3.11. Số lượng các vị trí tổn thương trên một đoạn mạch theo vùng
ĐM..............................................................................................45
Bảng 3.12. Chiều dài của đoạn ĐM tổn thương có hẹp > 50% theo vùng
ĐM..............................................................................................46
Bảng 3.13. Tỷ lệ vôi hóa trên CLVT thành ĐM theo vùng......................46
Bảng 3.13. Tuần hoàn bàng hệ ở các tổn thương hẹp ≥ 70% theo vùng ĐM.
.....................................................................................................47
Bảng 3.14. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
đoạn chủ chậu............................................................................48
Bảng 3.15. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
đoạn đùi khoeo..........................................................................49
Bảng 3.16. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở
vùng dưới khoeo........................................................................50
Bảng 3.17. Ngẫu nhiên kết quả của siêu âm đối chiếu với chụp CLVT ở


toàn bộ chi dưới.........................................................................51


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Ảnh mạch máu chi dưới.............................................................7

Hình 1.2.

Ảnh mạch máu vùng chậu..........................................................9

Hình 1.3.

Ảnh mạch máu vùng đùi..........................................................10

Hình 1.4.

Ảnh mạch máu vùng dưới khoeo.............................................11

Hình 1.5.

Ảnh vòng nối mạch máu vùng khoeo......................................12

Hình 1.6.

Ảnh cấu tạo ĐM........................................................................13

Hình 1.7.

Ảnh động mạch hẹp do xơ vữa……………………………………...14

Hình 1.8.

Ảnh sơ đồ dòng chảy lớp..........................................................14

Hình 1.9.

Ảnh sơ đồ dòng rối do hẹp........................................................15

Hình 1.10. Ảnh siêu âm Doppler dòng chảy bình thường........................21
Hình 1.11. Ảnh chụp CLVT 256 dãy ĐMCD có tái tạo 3D và MIP.......24
Hình 1.12. Ảnh chụp mạch chi dưới có hình hẹp nặng ĐM chậu ngoài
trái..............................................................................................26
Hình 1.13. Ảnh cộng hưởng từ chi dưới có hẹp ĐM chậu gốc trái..........26
Hình 2.1.

Ảnh minh họa tính độ hẹp theo NASCET..............................34

Hình 2.2.

Ảnh phổ Doppler xung ở ĐM bình thường và mức độ hẹp...35

Hình 2.3.

Ảnh minh họa cách tính mức độ hẹp trên cùng một đoạn
mạch uốn khúc có sử dụng các mặt phẳng tái tạo.................36

Hình 2.4.

Ảnh minh họa mức độ vôi hóa của thành mạch.....................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân............................................40
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ.....................................................................41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong giai đoạn hiện nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ về kinh tế xã
hội thì kéo theo sự gia tăng của một số bệnh, đặc biệt đã có những dự báo
rằng “ Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa” [1].
Cùng với xu thế đó bệnh đái tháo đường ngày một gia tăng và ngày càng trẻ
hóa. Theo dự đoán của tổ chức Y tế thế giới (World Health OrganizationWHO) đến năm 2025 số bệnh nhân trên toàn thế giới ước tính có khoảng 300330 triệu người mắc chiếm tỷ lệ khoảng 5,4% dân số toàn cầu [2], [3]. Bệnh
ĐTĐ là một rối loạn chuyển hóa mạn tính có đặc điểm chính là Glucoge
huyết trong máu tăng cao. Tình trạng tăng glucoge máu kéo dài sẽ làm tổn
thương nhiều tổ chức, cơ quan trong cơ thể. Một trong những tổn thương
quan trọng nhất xảy ra là ở hệ thống mạch máu. Bệnh gây ra những biến
chứng tại các mạch máu nuôi dưỡng cho những cơ quan, hay gặp đó là tổn
thương đáy mắt, thận, thần kinh…. Đặc biệt các tổn thương ĐMCD do xơ vữa
động mạch là một biến chứng âm thầm nhưng rất nặng nề [4].
Bệnh lý mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gây tàn phế, thời
gian điều trị thường kéo dài, ít hiệu quả, chi phí thường tốn kém và ảnh hưởng
rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Theo một nghiên cứu từ năm
2006 đến 2012 trong các cơ sở y tế cấp tỉnh và quốc gia của Canada thì có tới
65% trường hợp bệnh nhân bị cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây nên [5]. Ở
nước ta, tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2004 tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ
có loét bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm gần 40%
bệnh nhân cắt cụt chi có bệnh lý loét bàn chân do ĐTĐ[6]. Tỷ lệ tử vong nói
chung của bệnh nhân mắc bệnh ĐMCD tăng cao, hàng năm từ 4-5 %, khoảng
20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm [7], trong đó người mắc bệnh ĐMCD
mạn tính kèm theo ĐTĐ thì có nguy cơ tử vong và mắc các biến cố tim mạch
khác cao gấp 3-6 lần các bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ[8].


2

Tuy nhiên ở nước ta hiện nay do điều kiện kinh tế, nhất là các vùng sâu,
vùng xa, tỷ lệ bệnh nhân đi khám và thường phát hiện ở giai đoạn muộn, khi đã
xuất hiện các biến chứng thì người bệnh mới để ý, do đó bệnh thường nặng
thậm chí đã ở giai đoạn cuối. Vì vậy điều đặc biệt quan trọng liên quan tới tiên
lượng và điều trị cho người mắc bệnh ĐMCD là cần phát hiện sớm [9], [10].
Để chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn
đoán như chụp mạch máu (DSA), siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch
(Scintigraphy), chụp CLVT mạch máu, chụp ĐM bằng cộng hưởng từ hạt
nhân… Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm khác nhau. Tuy
nhiên các phương pháp này có điểm chung là đều cón khá đắt tiền và bệnh
nhân còn phải ảnh hưởng của tia xạ, thuốc cản quang… nên chưa thể sử dụng
rộng dãi để phát hiện sớm cho người bệnh được.
Trong đó vai trò của siêu âm Triplex để chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD đã
được khẳng định trên lâm sàng từ khá lâu, cũng như đã có nhiều nghiên cứu
trong lĩnh vực này. Mọi nghiên cứu đều chỉ ra rằng nó có các ưu điểm hơn
hẳn, đó là một thăm dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và
các bác sỹ làm siêu âm, có thể kiểm tra lại nhiều lần, giá thành rẻ và có thế áp
dụng ở nhiều nơi, đặc biệt có thể tiến hành tại các tuyến y tế cơ sở. Cùng với
đó CLVT 256 dãy hiện nay là một thiết bị hiện đại, có thể chụp nhanh, chất
lượng hình ảnh tốt và giảm lượng phóng xạ cho BN. Nhiều nghiên cứu đã
được tiến hành trên các nhóm đối tượng khác nhau, nhưng tổn thương hẹp, tắc
ĐMCD do ĐTĐ có nhiều cơ chế và đặc điểm khác biệt. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm
Triplex và CLVT 256 dãy trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh
nhân đái tháo đường” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex và CLVT 256 dãy
trong bệnh lý hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh nhân đái tháo đường.
2. Nhận xét giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với CLVT 256
dãy trong hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh nhân đái tháo đường.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường
1.1.1.Dịch tễ học
Bệnh đái tháo đường hiện nay đang ngày càng ra tăng, nó vượt xa nhiều
dự đoán trước đây. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015
toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, tương
đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, dự báo đến năm 2040 con số này sẽ là
642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Đặc biệt bệnh lý
ngày càng phức tạp với chi phí điều trị ngày càng cao và tỷ lệ tử vong được
xếp đứng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư [11], [12].
Bệnh có xu hướng gia tăng không những chỉ tập trung ở các thành phố
lớn như trước đây, mà nay có xu hướng phát triển cả ở nhiều vùng nông thôn
do đời sống kinh tế có nhiều thay đổi, ô nhiễm môi trường tăng cao. Ở nước
ta năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở thành phố Hà nội chỉ là
1,1%, ở thành phố Hồ Chí Minh là 2,25%, ở thành phố Huế là 0,96%, năm
2002-2003 tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, các thành phố như Hà
Nội, Huế, Thành phố Hòa Chí minh là 4%. Đến năm 2012 tỷ lệ ĐTĐ ở người
trưởng thành là 5.42%. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ
của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 1869, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là đã là 4,1% [12].
1.1.2. Định nghĩa
“ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc
trưng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa
carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt bài tiết của tình trạng tiết isulin, tác
dụng của isulin hoặc cả hai” [13].
1.1.3. Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của ADA (American diabetes
association) hiệp hội ĐTĐ của Mỹ năm 2016. Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất
1 trong 4 tiêu chí sau [14]:


4

- Xét nghiệm đường huyết bất kỳ lúc nào trong ngày có kết quả lớn
hơn hoặc bằng 200mg/dl (≥11,1mmol/lít) kèm theo các triệu chứng của tiểu
đường nghiêm trọng như: Khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy xút.
- Xét nghiệm đường huyết lúc đói (nhịn ăn trước đó ít nhất 8 giờ) có
kết quả lớn hơn hoặc bằng 126mg/dl (7mmol/lít).
- Xét nghiệm đường huyết sau thử nghiệm dung nạp glucoga đường
uống (uống 75g glucoga và xét nghiệm đường huyết sau 2 giờ) có kết quả lớn
hơn hoặc bằng 200mg/dl (≥11,1mmol/lít).
- Xét nghiệm HbA1C (đo đường huyết trung bình trong vòng 2-3
tháng qua) có kết quả lớn hơn hoặc bằng 6,5%.
1.1.4. Phân loại
Bệnh ĐTĐ thường được phân loại theo nguyên nhân gây bệnh bao gồm:
- ĐTĐ tuyp 1: Do tế bào bêta của tuyến tụy bị phá hủy do đó gây thiếu
hụt hoàn toàn isulin, bệnh thường xảy ra ở người trẻ, xuất hiện đột ngột, cấp
tính và điều trị bắt buộc phải dùng isulin.
- ĐTĐ tuyp 2: Bệnh do sự đề kháng hay rối loạn tiết isulin, bệnh
thường xảy ra ở người cao tuổi, tiến triển từ từ, điều trị có thể bằng thuốc
uống và chế độ ăn.
- ĐTĐ thai kỳ: Thường gặp ở những phụ nữ mang thai trong những thai
cuối của thai kỳ, do giai đoạn này thai phát triển nhanh nên nhu cầu cần cung
cấp năng lượng cho người mẹ rất lớn, chính vì vậy nhu cầu về isulin cũng tăng
cao có thể gấp 3-4 lần bình thường, nên lượng isulin có thể bị thiếu hụt và không
kiểm soát tốt được đường huyết. Ngoài ra trong khi mang thai cơ thể người mẹ

cũng có thể sinh ra một số nội tiết tố mà có tác dụng đề kháng với insulin.
- Ngoài ra ĐTĐ còn có các tuýp đặc hiệu khác( ĐTĐ thứ phát): hay gặp
trong các bệnh như Cushing, Basedow, u tủy thượng thận, bệnh to đầu chi… hoặc
do sử dùng các thuốc như thuốc corticoid, thuốc tránh thai, hóc môn tuyến giáp…


5

1.2. Tổn thương hẹp, tắc ĐMCD trên bệnh nhân ĐTĐ
1.2.1. Khái niệm
- Tổn thương hẹp, tắc ĐMCD là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc hoàn
toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng máu
trong ĐM đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi dưỡng đối với
phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi khi đi lại và kết
quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng [15],[16],[17].
1.2.2. Dịch tễ học
- Bệnh lý hẹp, tắc ĐMCD ngày càng ra tăng, đặc biệt trên bệnh nhân có
ĐTĐ.Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên 100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc
mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của
bệnh ĐMCD ở độ tuổi từ 40-49 là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ
tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ 60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh
dường như xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn [18],[19].
- Tại Việt Nam theo báo cáo của Viện Tim mạch Việt Nam thì năm 2003
tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD là 1,7% đến năm 2007 là 3,4% dân số[17].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Đối với bệnh nhân ĐTĐ thì tổn thương động mạch hay gặp là do xơ vữa
động mạch và xơ cứng động mạch [18], [19].
+ Quá trình hình thành mảng xơ vữa ĐM cũng giống như trong bệnh lý
khác như THA. Bình thường lớp nội mạc tế bào mạch máu có vai trò quan trọng
trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình

thành huyết khối trong lòng mạch. Khi lớp nội mạch bị tổn thương nó sẽ khởi
động quá trình viêm tại chỗ, các rối loạn lipid máu trong đó có CRP thúc đẩy sự
kết dính của bạch cầu, đông máu và hóa trị, ức chế eNOS làm suy yếu fibrinolysis
dẫn đến tăng gánh nặng mảng bám và dần dần hình thành mảng xơ vữa.
+ Cùng với đó bệnh lý ĐTĐ còn xuất hiện tình trạng xơ cứng mạch máu,
đó là tình trạng dày lên một cách bất thường của thành mạch do có sự xâm nhập


6

của các tế bào cơ trơn và các sợi Collagel vào lớp áo trong và có thể có ở lớp áo
khác nhưng ít hơn. Sự biến đối này là quá trình tiến triển bình thường và tăng dần
theo tuổi, nhưng trên bệnh nhân ĐTĐ thì quá trình này diễn ra sớm và nhanh hơn
đặc biệt ở các mạch máu nhỏ như ở vùng cẳng chân. Theo một số quan điểm còn
cho rằng trên bệnh nhân ĐTĐ có sự tăng lắng đọng canxi ở thành mạch máu [20].
Ngoài ra các yếu tố khác như tổn thương hệ thống thần kinh, tình trạng
nhiễm trùng, dinh dưỡng… tạo nên một bệnh cảnh tổn thương ĐMCD ở bệnh
nhân ĐTĐ phức tạp mà còn được gọi là bệnh lý “Bàn chân ĐTĐ”. Đây là một
bệnh lý gây nên rất nhiều khó khăn cho tiên lượng và điều trị [21].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi: Theo nhiều nghiên cứu thì tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh
ĐMCD càng nhiều, bệnh thường xuất hiện muộn vào khoảng 50-60 tuổi vì
đây là một bệnh có tổn thương mang tính chất mạn tính và thường liên quan
đến quá trình xơ vữa ĐM. Tuy nhiên trong những năm gần đây bệnh có xu
hướng trẻ hóa có khi mắc bệnh dưới 50 tuổi [15].
- Giới: Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn
nữ giới và mức độ tổn thương cũng nặng nề hơn. Có thể do tác động của yếu tố
hóc môn, đồng thời nam giới thường được cho là người tiếp xúc với nhiều yếu tố
nguy cơ hơn như hút thuốc lá, lao động trong môi trường độc hại… [15].
- Hút thuốc lá: Đây cũng được coi là một yếu tố nguy cơ cao, nó thúc đẩy

rối loạn chức năng nội mô và làm thay đổi chuyển hóa lipid và đông máu, việc
hút thuốc lá từ 25 điếu trở lên đã làm tăng tỷ lệ chênh lệch của bệnh ĐMCD lên
7,3 lần (95% CI 4.2. 12.8) [22]. Trong một nghiên cứu của Erb đã chỉ ra rằng
bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách hồi tăng gấp 3 lần so với
bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh ĐMCD
thậm chí còn rõ ràng hơn so với bệnh động mạch vành [7],[23],[24].
- Rối loạn chuyển hóa lipid: Nhiều nghiên cứu cũng cho rằng sự rối lọan
chuyển hóa lipid đối với việc HDL-C thấp và LDL- C cao cũng làm gia tăng


7

sự xơ vữa động mạch [22]. Đặc biệt khi có tăng Cholesterol có yếu tố gia đình
thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD cao gấp 5-10 lần so với người không có tăng
Cholesterol [22].
- Béo phì: Cũng là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với chứng xơ vữa
động mạch và bệnh ĐMCD, chất béo trong cơ thể liên quan mạnh mẽ tới các
dấu hiệu viêm tăng cao từ đó tình trạng xơ vữa động mạch được khuyếch tán
tích cực [22].
- Tăng huyết áp: Đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh
ĐMCD, nó gây tăng tổn thương thành mạch do tăng áp lực thành mạch [25].
- Một số yếu tố nguy cơ khác: Như rối loạn chức năng thận, rối loạn nội
tiết, tăng Protein C phản ứng, dinh dưỡng…
1.3. Giải phẫu động mạch chi dưới
Các nhánh chính của hệ thống ĐMCD theo phân loại hệ ĐM ngoại vi
bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự,
1974) [7],[26],[27],[28],[29] bao gồm: Các ĐM vùng chậu, các ĐM vùng đùi
và các ĐM vùng dưới khoeo.

Hình 1.1. Ảnh mạch máu chi dưới

8

1.3.1.Vùng chậu
1.3.1.1. Đoạn cuối động mạch chủ bụng
ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì
chia ra thành hai ĐM chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-80 0. Thông thường
khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có đường kính
từ 2-2,5cm [7],[26], [27],[28],[29].
1.3.1.2. Động mạch chậu gốc:
Từ chỗ phân chia, ĐM chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm
thì chia thành hai ĐM chậu ngoài và trong. Động mạch chậu gốc không cho
nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng. Động mạch chậu gốc
phải bắt chéo trước TM chậu gốc phải phía trước ụ nhô, còn ĐM chậu gốc trái
chạy phía ngoài TM chậu gốc trái. Đường kính trung bình của động mạch
chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.1.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở
khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị
bệnh lý[7],[26],[27], [28],[29].
1.3.1.4. Động mạch chậu ngoài
Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra
trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.
Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ
đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của ĐM đùi. Đường kính
chung bình của ĐM chậu ngoài là 0,8cm [7],[26],[27],[28],[29].


9

Động mạch chậu gốc

Động mạch chậu ngoài

Động mạch chậu trong

Động mạch đùi chung
Động mạch đùi sâu

Động mạch đùi nông

Hình 1.2. Ảnh mạch máu vùng chậu
1.3.2. Vùng đùi
1.3.2.1. Động mạch đùi chung
Chạy tiếp theo ĐM chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến
khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu.
Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới
xương đùi. Động mạch nằm giữa, TK đùi nằm ngoài và TM đùi nằm trong.
Đường kính ĐM đùi chung khoảng 0,82cm [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.2.2. Động mạch đùi sâu
Tách từ ĐM đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ
trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn.
Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là ĐM mũ đùi trong và
ĐM mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên.
Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các
nhánh của ĐM đùi nông tạo thành THBH, điều này rất quan trọng trong tắc
ĐM đùi ở trên ống cơ khép [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.2.3. Động mạch đùi nông
Chạy tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, ĐM

10

chạy theo trục của ĐM đùi chung tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM
khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ
sau lồi cầu trong xương đùi.
Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận
lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính ĐM đùi nông đoạn gần là
0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.2.4. Động mạch khoeo
Chạy tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ
khoeo thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày trước và thân chày mác.
Ở khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới TM khoeo, thần kinh
chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của
hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy
thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.
Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và nối
với các nhánh của ĐM chày trước và chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp
gối và xương bánh chè [7],[26],[27],[28],[29].

Hình 1.3. Ảnh mạch máu vùng đùi


11

1.3.3. Vùng dưới khoeo
1.3.3.1. Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo,
bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, ĐM đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng
chân trước và tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo

một đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước.
Sau khi chui qua mạc hãm các gân duỗi, ĐM đổi tên thành ĐM mu chân.
- Nhánh tận thứ hai của ĐM khoeo được gọi là thân chày mác [7],[26],
[27],[28],[29].
1.3.3.2. Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác,
ĐM chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục
của ĐM khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia
làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ngoài. Động mạch chày sau nối
với ĐM chày trước và ĐM mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và
ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của ĐM chày sau còn nối với các nhánh tận của
ĐM mu chân tạo thành cung ĐM vùng mu chân [7],[26],[27],[28],[29].
1.3.3.3. Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo,
ĐM chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với ĐM chày sau.
Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận
tới cổ chân và gót [7],[26],[27],[28],[29].

Hình 1.4. Ảnh mạch máu vùng dưới khoeo


12

1.3.4. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới. Hệ thống vòng nối của
ĐM chi dưới rất đa dạng, nó có thể phát triển rất phong phú để giúp tái thông
tuần hoàn và cấp máu cho chi dưới phía hạ lưu trong trường hợp có tình trạng
hẹp, tắc ĐM phía trên.
1.3.4.1. Vòng nối giữa các nhánh bên của ĐMCB và ĐM vùng chậu: Hình
thành khi có tắc đầu xa ĐMCB hoặc tắc cả hai ĐM chậu gốc sẽ có các nhánh
tuần hoàn bên nối từ thành bụng, thành ngực, các ĐM của ruột hoặc các ĐM
thắt lưng đến các mạch vùng chậu đầu xa chỗ tắc.
1.3.4.2. Vòng nối giữa các ĐM vùng chậu và vùng đùi

- Động mạch mũ chậu sâu và mũ chậu nông nhánh của ĐM chậu ngoài
nối với nhánh thượng vị dưới và thượng vị nông của ĐM đùi.
- Nếu ĐM đùi chung bị hẹp, tắc thì các ĐM phía hạ lưu sẽ được tái thông
qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới.
1.3.4.3. Vòng nối giữa các ĐM vùng đùi và vùng cẳng chân
- Các nhánh bên của ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo, ĐM chày
trước và chày sau tạo nên vòng nối quang khớp gối.
- Vùng cẳng chân sẽ được tái thông qua vòng nối này nếu ĐM đùi nông
và/ hoặc ĐM khoeo bị hẹp, tắc. Tuy nhiên các nhánh nối này thường nhỏ do
phát triển dưới bao khớp gối.
1.3.4.4. Vòng nối quanh cổ chân (Vòng nối quanh mắt cá trong
và mắt cá ngoài).
- Tạo nên bởi các nhánh của ĐM chày trước, chày sau, ĐM mác và ĐM mu chân.


13

Hình 1.5. Ảnh vòng nối mạch máu vùng khoeo
1.4. Sơ lược giải phẫu thành ĐM
1.4.1. Cấu tạo chung gồm có 3 lớp [30]:

Lớp áo ngoài

Lớp áo trong- nội mô
aaammômômômô
Dòng máu

Lớp áo giữa

Hình 1.6. Ảnh cấu tạo ĐM

* Lớp áo ngoài: Là lớp cấu tạo bởi các mô liên kết cũng như Collagen và
sợi đàn hồi. Những sợi này cho phép ĐM giãn ra để ngăn chặn sự giãn nở quá
mức do áp lực tác động lên các thành mạch bởi dòng máu. Nó có tác dụng
nâng đỡ và bảo vệ mạch máu.
* Lớp áo giữa: Là lớp dày nhất của ĐM, nó bao gồm các cơ trơn và sợi
đàn hồi. Các cơ này được chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm nên nó có thể
thay đổi đường kính của mạch máu.
* Lớp áo trong: Là lớp tế bào nội mạc tiếp xúc trực tiếp với máu, tiếp
đến là lớp cơ bản và lớp đàn hồi gọi chung là lớp đàn hồi trong.
1.4.2. Tổn thương ĐM do xơ vữa.
- Thành ĐM bị hẹp do mảng xơ vữa.

Mảng xơ vữa

Dòng máu

Lòng ĐM hẹp do
xơ vữa


14

Hình 1.7. Động mạch hẹp do xơ vữa
1.5. Nguyên lý dòng chảy bình thường và trong hẹp, tắc
động mạch chi dưới
1.5.1. Dòng chảy lớp [30], [31]
- Là dòng chảy bình thường trong hầu hết các ĐM và một số tĩnh mạch
lớn. Dòng chảy này được đặc trưng bằng sự chuyển động có trật tự của các tế
bào máu theo các đường thẳng song song với thành mạch máu.
- Trong dòng chảy lớp thì đa số các tế bào máu di chuyển cùng một tốc

độ cho nên trên phổ Doppler dòng chảy lớp thể hiện là đường mảnh và có
khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler.
- Tuy nhiên về lý thuyết thì có một lớp mỏng của máu nằm sát với thành
mạch là đứng yên do có lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch. Càng
vào trung tâm lòng mạch, tốc độ lưu thông của dòng máu cằng tăng dần, lớp
trung tâm chảy với tốc độ cao nhất. Vì vậy trên siêu âm Doppler màu biểu
hiện có đường đỏ đậm sát thành mạch tương ứng với tốc độ thấp và đỏ nhạt
hơn ở giữa lòng mạch tương ứng với tốc độ cao hơn.

Hình 1.8. Ảnh sơ đồ dòng chảy lớp
1.5.2. Dòng chảy rối [30], [31]
- Khi có sự thay đổi tốc độ, hướng dòng máu hoặc đường kính mạch máu,
dòng chảy lớp sẽ biến đổi thành dòng chảy rối. Khi này chuyển động của các
thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau. Dòng
chảy rối thường là biểu hiện của mạch bệnh lý nhưng cũng có thể là mạch bình
thường khi các mạch ngoằn ngoèo, xoắn vặn hay gặp ở hành ĐM cảnh.


15

- Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng
mạch và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng.
- Các ĐM bị hẹp nặng, dòng rối được quan sát rõ rệt ở vùng sau hẹp.
Dòng rối xảy ra là do tia máu có tốc độ cao và năng lượng động học cao đột
ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng ( do giãn sau
hẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn chỗ hẹp.

Hình 1.9. Ảnh sơ đồ dòng rối do hẹp
1.5.3. Nguyên lý của phương trình liên tục trong việc phân độ hẹp.
- Dựa trên nguyên lý Bernoulli cho chất lỏng, phương trình liên tục chỉ

ra rằng lưu lượng ở tất cả các phần liên tiếp của mạch máu là hằng định. Có
nghĩa là tốc độ dòng chảy ở những vùng có đường kính giảm phải tăng lên để
duy trì lưu lượng.
- Lưu lượng được tính theo công thức sau:
Q=S.V
V2- Sau hẹp
S2 -Sau hẹp

V1- Trước hẹp

S1- Trước hẹp

Sơ đồ 1.1. Nguyên lý dòng chảy hẹp
Trong đó: