Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện k từ tháng 122013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một loại ung thư thường gặp ở cả nam và nữ, theo
GLOCOBAL 2012, trên toàn thế giới có 746.00 ca mới mắc ung thư đại trực
tràng [1]. Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế
quản, ung thư dạ dày, gan, vú nữ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư trực tràng.
Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn,
nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay điều trị phẫu thuật
Ung thư ống tiêu hóa đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như:
CT, MRI, Siêu âm nội trực tràng,… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ
thuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi,
… Xu hướng là tăng cường điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trị
miễn dịch [2].
Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng có
nhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thì
trong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Nam
chưa có nhiều thay đổi. Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ở
Việt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường miệng
muộn.
Vai trò của phương pháp cho ăn sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuật là
một vấn đề gây tranh luận nhiều. Các bệnh nhân sau mổ thường suy dinh
dưỡng (Hill 1977, Lennard - Jones 1992, McWhirter 1994) [3] [4]. Trước mổ
bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng. Sau mổ kinh
điển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng. Trong vòng 24 giờ đầu
sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự kháng insulin và giảm
chức năng cơ [5]. Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người và động vật


2

(Fukuzawa 2007) gợi ý rằng sự bổ sung dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa
trong giai đoạn sau mổ cải thiện sự lành vết thương (liên quan đến tính toàn
vẹn của miệng nối ống tiêu hóa), chức năng cơ và làm giảm nhiễm trùng [6].
Ngoài ra điều này còn gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm qua đường miệng giúp cho
việc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ và duy trì tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa (Kawasaki 2009) [7].
Một số nghiên cứu so sánh trên thế giới giữa phương pháp nuôi dưỡng
sớm đường tiêu hóa và các nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trên bệnh nhân
sau phẫu thuật tiêu hóa đã cho thấy phương pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa
có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn (Moore 1992) [8]. Một số nghiên
cứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa cải
thiện việc lành vết mổ (Schroeder 1991) và làm giảm nhiễm trùng (Moore
1989) [9] [10]. Một nghiên cứu của Sagar và cộng sự năm 1979 đã chỉ ra rằng
ở các bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa được bổ sung dinh dưỡng sớm
đường tiêu hóa làm giảm thời gian nằm viện [11].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của
phương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa với bệnh nhân sau phẫu
thuật tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật ung thư trực tràng là một phẫu thuật lớn với
nhiều nguy cơ cả trong mổ và sau mổ. Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho
bệnh nhân sau mổ ung thư trực tràng nên tôi thực hiện nghiên cứu này với 2
mục tiêu chính:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân
ung thư trực tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013.

2.

Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng ở các

bệnh nhân sau mổ ung thư ống tiêu hóa đó.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
1.1.1 Trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ
1. Chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống Hậu môn;
3. Đường giới hạn trực tràng cao và thấp.
Trực tràng dài khoảng 10 – 12 cm, tiếp theo đại tràng Sigma ở ngang
mức đốt sống S3. Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng tới đỉnh
xương cụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 90°.
1.1.1.2. Hình thể trong
Niêm mạc trực tràng thường có 3 nếp ngang
- Nếp trên: Gần nguyên ủy của trực tràng.
- Nếp giữa: Ở ngay trên bóng trực tràng, các thớ cơ vòng ở đây dày
hơn ở các chỗ khác.
- Nếp dưới, khoảng 2,5 cm ở dưới nếp giữa.


4

1.1.1.3. Phúc mạc trực tràng
Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trên của trực tràng, ở mặt trước xuống thấp hơn ở
hai bên.

Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay tử
cung âm đạo ở nữ, tạo nên túi cùng trực tràng – bàng quang ở nam hay túi
cùng trực tràng, tử cung ở nữ. Điểm lật phúc mạc ở nam cao hơn ở nữ là
khoảng 7,5 cm trên hậu môn và khoảng 5,5 cm ở nữ.
Ở trực tràng phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡ
nhão, cho phép độ co giãn rất lớn.
1.1.1.4. Liên quan của trực tràng
- Mặt sau liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng.
- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,
niệu đạo, tiền liệt tuyến. Ở nữ liên quan đến thành sau âm đạo, trực tràng và
thành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khi
tiến hành phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng.
- Ở hai bên: Liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,
các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa.
1.1.1.5. Mạc treo trực tràng:
Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phí a sau và hai bên. Lớp này
dày khoảng 2 cm, chứa các thành phần mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay
còn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông
phủ trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạch
máu - đây là để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên
của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu

1. Cân Denonvilliers; 2. Lá thành; 3. Bàng quang; 4. Túi tinh; 5. Động mạch
trực tràng giữa; 6. Thần kinh hạ vị dưới; 7. Trực tràng; 8. Các nhánh thần
kinh đi vào trực tràng; 9. Mạc treo trực tràng; 10. Lá tạng
1.1.2 Ống hậu môn
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau, lòng
ống rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba.
1.1.2.2. Hình thể trong
- Phần trên: Có các cột hậu môn, van hậu môn và các xong hậu môn
- Phần giữa: Là vùng chuyển tiếp, giới hạn trên là đường lược, giới hạn
dưới là đường trắng.
- Phần dưới: Được phủ bởi da, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã.
1.1.2.3. Liên quan của ống hậu môn
- Ở sau: Là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt.
- Ở trước: Là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và
hành dương vật ở nam, và với phần dưới âm đạo ở nữ.
- Ở hai bên: Là các hố ngồi trực tràng.


6

1.1.3 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
1.1.3.1. Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 nghành đi xuống 2 bên
của trực tràng. Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trực
tràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ
thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trực
tràng. Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo

nàn với các động mạch trực tràng trên và dưới.
- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy
qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các
cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dưới
các van hậu môn va cho da quanh hậu môn.
- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch chủ
bụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu cho thành
sau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếp với các
động mạch trực tràng trên và giữa.


7

Hình 1.3. Các động mạch của trực tràng và ống Hậu môn
1. Động mạch mạc treo tràng dưới; 2. Động mạch cùng giữa; 3. Động mạch
trực tràng trên; 4. Động mạch chậu trong; 5. Động mạch trực tràng giữa;
6. Động mạch trực tràng dưới
1.1.3.2. Tĩnh mạch trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnh
mạch trực tràng và đi theo các động mạch.
- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thân
tĩnh mạch mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh
mạch cửa đổ vào gan.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh
mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới.


8

1.1.4 Hệ thống bạch huyết của trực tràng và ống hậu môn
Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thư
trực tràng, được chia thành ba nhóm: Trên, giữa, dưới.
- Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới
niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm dưới hoặc trên hai động mạch trực
tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được
gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch
Moyniham là nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch
trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết nhóm giữa đổ
về nhóm trên.
- Nhóm dưới
+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa.
1.1.5 Thần kinh của trực tràng
1.1.5.1. Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,
bàng quang, cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinh
này để giảm thiểu di chứng tiết niệu và sinh dục.
Từ rễ thần kinh L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuống
dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động
mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh
mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương
cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần
kinh hạ vị dưới. Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong
niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá trước
xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các
nhánh đi vào trực tràng.

9

1.1.5.2. Thần kinh phó giao cảm
Bắt nguồn từ các nhánh cùng S2,S3,S4 chi phối sự cương của ở cả nam
và nữ
1.1.5.3. Thần kinh sống
Là thần kinh tách ra từ cùng S3, S4 chui qua khuyết ngồi lớn ra vùng
mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết ngồi bé chi phối vận động cơ thắt
hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn.
1.1.6 Cấu tạo mô học của trực tràng và ống hậu môn
1.1.6.1 Bao thớ thanh mạc
Phúc mạc chi phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ở
phần trên trực tràng. Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanh
bởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên.
1.1.6.2. Lớp cơ
Trực tràng có hai lớp cơ, lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu
• Lớp cơ dọc
Tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên trực tràng. Lớp cơ dọc
tận hết bằng ba loại thớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết
chặt vào các thớ của cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc
xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn. Lớp cơ dọc còn
được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng ở niệu đạo ở nam hay
cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách ra từ chỗ gập của trực
tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo ở nam, đi
tới mặt sau âm đạo ở nữ.
• Lớp cơ vòng
Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng Sigma càng xuống
dưới càng dày và khi đến hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong. Cơ này dày

khoảng 3 - 4 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngoài.


10

Cơ thắt ngoài (Cơ thắt vân): Là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu
môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ. Lớp nông có hai bỏ phải và trái đan chéo nhau
ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng
quanh ống hậu môn.
1.1.6.3. Lớp dưới niêm mạc
Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có
đám rối tĩnh mạch trực tràng.
1.1.6.4. Lớp niêm mạc
Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
Tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế nào nội
tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng
ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng,
ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi
biểu mô lát tầng không sừng hóa.
Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều bạch huyết nằm riêng lẻ, ở
vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào các tĩnh
mạch trực tràng trên.
Lớp cơ niêm
1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng
Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế phản xạ và cơ
chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1 Cơ chế tự phản xạ
Khi làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác
buồn đại tiện, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn, bó mu trực
tràng cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài.

Thần kinh chỉ huy tháo phân ở đốt sống cùng (S2, S3, S4) gồm cảm
giác, phó giao cảm và điều khiển nhận cảm bản thể.


11

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng S2, S3, S4, chi phối bởi thần kinh
trung ương. Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn tháo
phân. Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh gây đại tiện khó khăn, táo
bón, són phân, đại tiện không tự chủ.
1.3 Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.3.1 Tần suất
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, ở
nước ta ung thư trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau
ung thư phổi, dạ dày, gan, vú. Tỷ lệ mắc là 7,5/100.000 dân
1.3.2 Giới
Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2
1.3.3 Tuổi
Ít gặp ở người trẻ, gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần theo lứa tuổi
1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng
Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng còn chưa rõ. Tuy nhiên người
ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:
1.3.4.1. Chế độ ăn
- Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, đường, các chất tinh chế. Ít chất
xơ, rau xanh.
- Ăn những thực phẩm có các chất gây ung thư: Thuốc trừ sâu, thuốc diệt
cỏ, chất tăng trọng, phẩm nhuộm, dầu thơm, bia rượu và các chất lên men.
1.3.4.2. Yếu tố di truyền
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình là bệnh di truyền, có tỷ lệ ung thư

hóa rất cao.


12

1.3.4.3. Các thương tổn tiền ung thư
- Polyp trực tràng: Nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kích
thước, mức độ loạn sản và thể mô bệnh học của ung thư đó. Các polyp dạng
nhung mao có nguy cơ cao nhất.
- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển.
- Bệnh Crohn.
1.4 Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn
ung thư trực tràng
1.4.1 Giải phẫu bệnh học
1.4.1.1. Đại thể
- Thể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần
trung tâm hoại rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u.
- Thể u sùi: Thể này ít gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi,
chân rộng, nền cứng, thường bị loét ở giữa u.
- Thể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng
thẳng, đáy ghồ ghề, dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp
lòng trực tràng.
1.1.4.2. Vi thể
Chia làm 2 giai đoạn là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết
- Ung thư biểu mô
Là loại hay gặp nhất, chiếm 97%. Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào và
cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:
* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhày

• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
• Ung thư biểu mô tế bào nhỏ


13

• Ung thư biểu mô tế bào vảy
• Ung thư biểu mô tuyến vảy
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
* Phân loại theo độ biệt hóa của Broders
• Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa
• Độ 2: 50 - 75 % tế bào biệt hóa
• Độ 3: 25 - 50 % tế bào biệt hóa
• Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa
- Ung thư không thuộc biểu mô
Loại này ít gặp, khoảng 3% gồm GIST, Lipoma, Leiomyoma,
Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính…
1.1.4.3. Sự phát triển của ung thư
* Tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào
các lớp của thành trực tràng sau đó là các tổ chức tế bào xung quanh và các
tạng lân cận.
- Phía trước: Tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới. Tử cung,
thành sau âm đạo ở nữ giới.
- Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng cụt, gây khó khăn khi phẫu tích
trực tràng.
- Hai bên: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.
• Chiều sâu: Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn
so với tổn thương đại thể.
• Di căn hạch: Sự xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từ
dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động

mạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng. Có thể gặp di căn
nhảy cóc.


14

• Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực
tràng trên để đi tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch
chủ dưới. Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi.
• Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn xương, não.
1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng
1.4.2.1. Phân chia theo Dukes
Là phân chia cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những năm
thập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có
di căn xa.
Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng
Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn
hạch vùng.
Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng
Dukes D: Ung thư đã có di căn xa.
1.4.2.2. Phân chia theo Astler - Coller
Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.
Giai đoạn B: U xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa quá lớp cơ, chưa di căn
hạch.
Giai đoạn C: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn D: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn D: Di căn xa.

15

Hình 1.4. Đánh giá giai đoạn Ung thư đại trực tràng theo Aster - Coller
1.4.2.3. Phân chia giai đoạn theo TNM
TNM được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T u nguyên phát (primary tumour), N - hạch vùng (regional lymph nodes), M di căn xa (distant Metastasis). Phân loại TNM được cải tiến bởi NCCN, AJCC
và UICC.
* T: U nguyên phát
• Tx: U nguyên phát không đánh giá được
• T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm.
• Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
• T1: Ung thư xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc.
• T2: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ.
• T3: Ung thư xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc.
• T4a: Ung thư xâm lấn đến lớp thanh mạc và lớp mỡ quanh trực tràng.
• T4b: Ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng.
* N: Hạch
• Nx: không đánh giá được hạch vùng
• N0: Chưa di căn hạch vùng.
• N1: Di căn 1 - 3 hạch vùng.
• N1a: Di căn 1 hạch vùng.
• N1b: Di căn 2 - 3 hạch vùng.
• N1c: U lắng xuống (deposit) lớp dưới thanh mạc, mạc treo, lớp mỡ
quanh trực tràng nhưng không có di căn hạch vùng.
• N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.


16

• N2a: Di căn từ 4- 6 hạch vùng.
• N2b: Di căn trên 7 hạch vùng.

* M: Di căn xa
• Mx: Không đánh giá được di căn xa.
• M0: Không có di căn xa.
• M1a :U di căn tới 1 tạng.
• M1b : U di căn từ 2 tạng trở lên hoặc di căn phúc mạc.
Phân chia giai đoạn theo NCCN version 1. 2014
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA

IIIC
IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1 - T2
T1
T3 - T4a
T2 - T3
T1 - T2

T4a
T3 - T4a
T4b
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1 - N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N

1.5 Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.5.1 Lâm sàng
1.5.1.1. Cơ năng:
- Đại tiện phân máu, phân nhày máu
- Đau tức âm ỉ, mót rặn.
- Đại tiện phân lỏng, xen kẽ táo bón.

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

Dukes
A
A
B
B
B
C
C
C
C
C

C
C
C
-


17

- Thay đổi khuôn phân: Khuôn phân nhỏ dẹt, hình lòng máng.
- Đau hạ vị, tầng sinh môn.


18

1.5.1.2. Toàn thân:
- Gày sút: Có thể có tình trạng gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài
- Suy kiệt.
 Thực thể:
* Thăm trực tràng: Là một động tác thăm khám đơn giản, có thể thực
hiện ở mọi cơ sở y tế, có tác dụng phát hiện khối u một cách trực tiếp và
nhanh nhất đặc biệt là u trực tràng thấp. Có thể phát hiện được hầu hết khối u
cách rìa hậu môn tới 10 cm. Trong UTTT, thăm trực tràng có thể thấy một ổ
loét thành cao, đáy cứng, không đều hoặc có một khối u sủi mủn trên nền
cứng hoặc một đoạn trực tràng hẹp, cứng, có máu theo găng. Thăm trực tràng
giúp thầy thuốc xác định các tính chất sau của khối u
- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn, xác định u chiếm bao nhiêu phần
chu vi trực tràng
- Tính chất di động của khối u, từ đó suy ra mức độ xâm lấn ra xung
quanh của khối u.

Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các tổn thương khác: polyp,
lao, Crohn, u khác.
* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, di căn phổi, hạch bẹn,
hạch thượng đòn.
1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1. Soi trực tràng
Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn
kể cả các tổn thương nhỏ. Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ sẫm, gờ ổ
loét sần sùi, dễ chảy máu. Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ
u đến rìa hậu môn. Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm.


19

1.5.2.2. Sinh thiết qua soi trực tràng
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tính
của đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính phải soi và làm lại sinh thiết.
1.5.2.3. Chụp khung đại tràng cản quang
Trên phim chụp cản quang đại trực tràng, ung thư trực tràng thể hiện là
một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều. Chụp khung
đại tràng còn có thê phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
1.5.2.4. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19 - 9 trong ung thư trực tràng
đều thấp, chúng ít tăng ở BN ung thư trực tràng kém biệt hóa. CEA, CA 19 - 9
cũng tăng trong một số trường hợp khác như : Bệnh lý gan mật, tụy, hút thuốc
lá...Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán
bệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, phát hiện
ung thư tái phát, di căn sau mổ.
1.5.2.5. Các thăm dò khác
- Siêu âm nội soi : Hiện nay là phương pháp được lựa chọn để đánh giá

mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng
- Chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) : giúp
cho việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn.
- Siêu âm bụng : Siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan, di căn
hạch, dịch ổ bụng.
- PET (Positron Emision Tomography) : Ít khi được chỉ định trước phẫu
thuật. Thường chỉ định sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát
hay sẹo xơ tại vùng miệng nối.
- X quang phổi : tìm di căn phổi.
- Soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) : khi nghi ngờ ung thư
thâm nhiễm hệ tiết niệu.


20

- Soi đại tràng ống mềm: Phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
1.6.1 Sơ lược lịch sử :
Lịch sử của điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng đã trải qua hơn 200
năm với các mốc sau :
- Năm 1783 Dubois thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma
cho ung thư trực tràng.
- Năm 1826 : Lisfranc thực hiện phẫu thuật đầu tiên cắt u theo đường
tầng sinh môn.
- Năm 1873 Verneuil đưa ra kỹ thuật mở đường sau cắt bỏ xương cụt để
mổ cắt cụt trực tràng.
- Năm 1878 Volkmann cắt cụt trực tràng qua đường hậu môn.
- Năm 1908 Miles thực hiện ca phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợp
đường bụng và tầng sinh môn.
- Năm 1920 Lockhart - Mummery cải tiến kỹ thuật Miles nhằm hạ tỷ lệ

tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì.
- Năm 1921 Hartmann công bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụng
đơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo hố chậu trái.
- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt.
- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đường
bụng trước, nối đại tràng trực tràng còn lại. Phẫu thuật trở thành phương pháp
cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn.
- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật mở đường bụng - hậu môn, lồng
đầu đại tràng đã cắt vào lòng đoạn trực tràng còn lại qua lỗ hậu môn.


21

- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu môn,
cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ tròn
rồi cắt ruột.
- Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn.
- Năm 1987 Mallaffosse bổ sung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đại
tràng hậu môn kiểu bên bên để tạo bóng hình chữ J.
1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng
Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm 2 nhóm phẫu thuật chính :
• Phẫu thuật triệt căn: Gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ thắt.

• Phẫu thuật u không triệt căn: Làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời.
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn :
* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)
- Triệt căn R0 : Cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào ung thư ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R1 : Cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung

thư trên vi thể.
- Không triệt căn R2 : Cắt không hêt u và trên vi thể diện cắt còn tế bào
ung thư.
* Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng :
- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới u ≥ 2 cm.
- Lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.
- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc động
mạch trực tràng dưới.


22

* Các phương pháp phẫu thuật
- Cắt bỏ tại chỗ : Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh khối u
và cách u bờ này 2 cm. Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh
thiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung
thư sớm, nằm trong khoảng 5 cm cách rìa hậu môn.
- Phẫu thuật Miles (Cắt cụt TT qua đường bụng và tầng sinh môn)
+ Chỉ định : Phẫu thuật này chỉ địơh cho những ung thư trực tràng mà
bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6 cm.
+ Kỹ thuật : Phẫu thuật thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinh
môn, bao gồm cắt bỏ toàn bộ trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt, tổ chức mỡ
xung quanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng sigma, làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viện ở đầu trên đại tràng sigma.
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
+ Chỉ định : Ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn trên 6 cm.
+ Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng : Được Head mô tả năm 1979, sau đó
kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật
tiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu môn dưới 10 cm
có thể cắt bỏ được. Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ

cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,
trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó.
+ Kỹ thuật : Đối với những khối u cách rìa hậu môn trên 10 cm, sau khi
cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạo
vét hạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực
hiện trong cùng một thì mổ bụng đơn thuần. Đối với những u cách rìa hậu
môn 6 - 10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thông tiêu
hóa được thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại tràng - trực tràng
thấp hoặc đại tràng- ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua


23

đường bụng phối hợp đường hậu môn (pull through). Trong trường hợp này,
có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối
và hậu môn nhân tạo được đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.
Việc áp dụng khâu nối bằng máy cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp được
thực hiện dễ dàng hơn.
- Phẫu thuật Hartmann : sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại
tràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm
mỏm tận trực tràng. Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnh
nhân già yếu.
1.6.2.2. Phẫu thuật cắt u không triệt căn
Là phương pháp phẫu thuật cắt u nhằm loại bỏ những biến chứng của
nó như tắc ruột, chảy máu do vỡ u thủng mà không cắt được u, cắt không hết
u hoặc cắt bỏ đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn.
Những phẫu thuật thường làm là
- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràng
không còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ.
- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật

Hartmann được áp dụng cho những ung thư đại trực tràng đã di căn nhiều nơi,
nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.
- Khi khối u không thể cắt bỏ, thì điều trị tia xạ. Nếu có đáp ứng, khối u
di động trở lại, sẽ xét mổ. Nếu không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạ
với liều điều trị.
- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì phá
hủy khối u bầng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạo
vĩnh viễn ở đại tràng sigma.


24

1.7 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
1.7.1 Xạ trị
Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trọng trong điều tị
ung thư trực tràng.
Xạ trị trước mổ : Làm giảm thể tích khối u và di căn hạch vùng trước
phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tái phát, di căn tại chỗ. Tuy nhiên xạ trị trước mổ
có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh môn.
Xạ trị trước mổ được chỉ định cho u T3, T4 và có di căn hạch.
Xạ trị sau mổ : Làm giảm nguy cơ tái phát sau mổ.
Xạ trị trong mổ : Chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hết
hoặc trong các trường hợp tái phát.
1.7.2 Hóa trị
Hóa trị bổ trợ làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân bị ung thư
đại tràng, hiện nay có nhiều phác đồ điều trị khác nhau.
AIO (acid folic, fluorouacil, irrinotecan).
FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin).
FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin).
FOLFIRI (acid folic, fluorouracin, irrinotecan).

IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin).
NCCTG (fluorouracin, leuvanmisole).
NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao).
1.8 Điều trị di căn xa
Trong UTTT di căn xa hay gặp là di căn gan và di căn phổi, trong đó di
căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý trong nghiên cứu.
Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là điều trị di căn gan trong UTTT có
hiệu quả nhất. Các di căn gan không còn điều kiện cắt bỏ thì có thể dùng liệu
pháp đông lạnh để phá hủy. Sau khi cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị


25

bổ trợ, truyền hóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời
gian sống thêm một cách có ý nghĩa.
1.9. Đại cương về dinh dưỡng liên quan phẫu thuật
Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa là những bệnh nhân được
can thiệp ngoại khoa vào một phần, một điểm hay một đoạn của ống tiêu hóa
tính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậu môn.
Phẫu thuật đường tiêu hóa là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình
điều trị, chăm sóc cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe
và sự phục hồi của bệnh nhân.
Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN 2006 thì tỷ lệ suy
dinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất
cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân
phẫu thuật là 40 - 50% [12].
Do đó, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân phẫu thuật
đường tiêu hóa là công việc quan trọng và có thể nói là một trong những khâu
quyết định đến thành công trong công tác điều trị.
Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫn

còn gây nhiều tranh luận, trên thực tế có hai hình thức thường được sử dụng để
nuôi dưỡng cho bệnh nhân: dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition EN) và dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (Parenteral Nutrition - PN).
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là phương pháp hỗ trợ tốt nhất phù hợp
với sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chức
năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ăn
ngoài đường tiêu hóa [13], [14], [15].
Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: Khi cần phải hỗ trợ dinh
dưỡng, chức năng ruột còn hoạt động và không có chống chỉ định (tắc ruột,
chảy máu ruột cấp, miệng nối mới không có rò, sau đại phẫu vùng bụng,
viêm ruột,…).