ĐẶC điểm HÀNH VI tự sát ở BỆNH NHÂN TRẦM cảm tái DIỄN điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TÁI DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TÁI DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số : CK 62721620

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Tuấn

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VSKTT

: Viện sức khỏe tâm thần

BDI

: BECK Depression Inventory (Bảng đánh giá trầm cảm BECK)

HRSD

: Hamilton Rating Scale for Depression
(Thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton)

MDD

: Major depressive disorder (Rối loạn trầm cảm điển hình)

CTC

: Chống trầm cảm (Thuốc)

RLCXLC

: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLTCTD

: Rối loạn trầm cảm tái diễn

ICD – 10

: International Classification of Diseases 10th Revision
(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. CÁC KHÁI NIỆM..................................................................................3
1.1.1. Ý tưởng tự sát....................................................................................3
1.1.2. Toan tự sát.........................................................................................3
1.1.3. Tự sát.................................................................................................4
1.1.4. Rối loạn trầm cảm tái diễn................................................................5
1.1.5. Phương thức, địa điểm và thời gian tự sát........................................7
1.1.6. Sự tái diễn của tự sát.........................................................................8
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM
CẢM TÁI DIỄN.............................................................................................8
1.2.1. Cơ chế...............................................................................................8
1.2.2. Tự sát trong rối loạn trầm cảm tái diễn...........................................12
1.2.3. Thang điểm hỗ trợ đánh giá...............................................................14
1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH
NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN..............................................16

1.3.1. Các yếu tố nhân khẩu – xã hội học.................................................17
1.3.2. Đặc điểm bệnh................................................................................17
1.3.3. Bệnh đồng diễn và rối loạn hành vi – nhân cách............................18
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HÀNH VI TỰ SÁT TRONG RỐI LOẠN
TRẦM CẢM TÁI DIỄN..............................................................................18
1.4.1. Đặc điểm hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn....18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.......................................20
2.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................20


2.2.1 Đối tượng nghiên cứu......................................................................20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang:........................20
2.2.3. Cỡ mẫu............................................................................................21
2.2.4. Các biến số......................................................................................21
2.2.5. Các công cụ nghiên cứu..................................................................23
2.2.6. Cách thức tiến hành.........................................................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................24
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...................................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................25
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............25
3.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu.........25
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình
độ học vấn.................................................................................................26
3.1.3. Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh.........................................................27
3.1.4. Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước đó..............................................27
3.1.5. Đặc điểm sự tuân thủ điều trị..........................................................28
3.1.6. Đặc điểm stress trước đợt bệnh.......................................................28
3.1.7. Đặc điểm bệnh lý cơ thể trước đợt bệnh.........................................29
3.1.8. Chẩn đoán mức độ nặng theo lâm sàng..........................................29

3.1.9. Chẩn đoán mức độ nặng theo thang HDRS....................................30
3.1.10. Các triệu chứng đặc trưng.............................................................30
3.1.11. Các triệu chứng phổ biến..............................................................31
3.1.12. Các triệu chứng cơ thể..................................................................31
3.1.13. Triệu chứng loạn thần...................................................................32
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TÁI DIỄN HIỆN
GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM..........................................................................32
3.2.1. Tỷ lệ các hình thái tự sát.................................................................32


3.2.2. Đặc điểm mong muốn tự sát theo Joiner.........................................33
3.2.3. Thời điểm xuất hiện ý tưởng – hành vi tự sát.................................33
3.2.4. Thông báo của bệnh nhân về ý tưởng, hành vi tự sát......................33
3.2.5. Đặc điểm ý tưởng tự sát..................................................................34
3.2.6. Đặc điểm toan tự sát........................................................................37
3.2. ĐẶC ĐIỂM Ý TƯỞNG – HÀNH VI TỰ SÁT MÔ TẢ THEO THANG
ĐIỂM COLOMBIA.....................................................................................38
3.2.. Đặc điểm ý tưởng – hành vi tự sát theo thang điểm Colombia ở nhóm
bệnh nhân loạn thần..................................................................................39
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TỰ SÁT.......................40
3.3.1. Đặc điểm tâm lý xã hội...................................................................40
3.3.2. Đặc điểm bệnh................................................................................41
3.3.3. Đặc điểm ngăn ngừa tự sát................................................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................42
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI
DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ.........................................................................42
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH
NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ...........42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

4

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố giới tính, tuổi trung bình bệnh nhân tại thời điểm nghiên
cứu...............................................................................................25

Bảng 3.2.

Đặc điểm cư trú, hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình độ học vấn.. .26

Bảng 3.3.

Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh.....................................................27

Bảng 3.4.

Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước...............................................27

Bảng 3.5.

Đặc điểm sự tuân thủ điều trị......................................................28

Bảng 3.6.

Đặc điểm Stress trước đợt bệnh..................................................28

Bảng 3.7.

Đặc điểm của bệnh lý cơ thể trước đợt bệnh..............................29

Bảng 3.8.

Mức độ trầm cảm theo thang điểm HDRS.................................30

Bảng 3.9.

Các triệu chứng loạn thần...........................................................32

Bảng 3.10. Thời điểm xuất hiện ý tưởng – hành vi tự sát.............................33
Bảng 3.11. Thông báo của bệnh nhân về ý tưởng, hành vi tự sát..................33
Bảng 3.12. Các phương thức tự sát...............................................................34
Bảng 3.13. Địa điểm tự sát............................................................................34
Bảng 3.14. Tần số xuất hiện ý tưởng tự sát...................................................35
Bảng 3.15. Thời lượng xuất hiện ý tưởng tự sát............................................35
Bảng 3.16. Khả năng kiểm soát ý tưởng tự sát.............................................36
Bảng 3.17. Điều ngăn cản ý tưởng tự sát......................................................36
Bảng 3.18. Các phương thức tự sát...............................................................37
Bảng 3.19. Địa điểm tự sát............................................................................37
Bảng 3.20. Đặc điểm ý tưởng – hành vi tự sát mô tả theo thang điểm
colombia......................................................................................38
Bảng 3.21. Đặc điểm tâm lý xã hội liên quan đến ý tưởng – hành vi tự sát.40
Bảng 3.22. Đặc điểm bệnh liên quan đến ý tưởng – hành vi tự sát..............41
Bảng 3.23. Đặc điểm ngăn ngừa tự sát.........................................................41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Chẩn đoán mức độ nặng theo lâm sàng................................29

Biểu đồ 3.2.

Các triệu chứng đặc trưng.....................................................30

Biểu đồ 3.3.

Các triệu chứng phổ biến......................................................31

Biểu đồ 3.4.

Các triệu chứng cơ thể..........................................................31

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ các hình thái tự sát.......................................................32

Biểu đồ 3.6.

Đặc điểm mong muốn tự sát theo Joiner...............................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm tái diễn là một rối loạn thường gặp trong thực hành lâm sàng,
đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng,
không kèm theo bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt
động, có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm [1]. Trong giai đoạn trầm cảm,
người bệnh với các biểu hiện khi sắc trầm, giảm quan tâm thích thú, mệt mỏi,
cảm giác chán nản, tuyệt vọng gây ảnh hưởng đến mọi mặt đời sống của bệnh
nhân và các chức năng gia đình, nghề nghiệp, xã hội và hậu quả nặng nề nhất
là tự sát [2].
Tự sát là hành vi cố ý, có chủ đích của nạn nhân để gây ra cái chết cho
chính mình. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (2014), mỗi năm trên
thế giới có khoảng 800,000 trường hợp tự sát thành công, khoảng 78% trường
hợp xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam
[36].
Trầm cảm dẫn đầu trong các căn nguyên gây tự sát và đứng thứ 2 về
gánh nặng số năm sống với bệnh tật. Tỷ lệ tự sát trong trầm cảm gấp khoảng
20 lần so với dân số chung [3]. Khoảng 40-70% tất cả các trường hợp tự sát
thành công hay toan tự sát được nhận thấy trong giai đoạn trầm cảm [4]. Do
vậy, việc hiểu biết các đặc điểm, hình thái tự sát trong trầm cảm có ý nghĩa rất
lớn. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Min Dong và cộng sự nhận thấy tỷ lệ
toan tự sát trong giai đoạn tái phát trầm cảm ngay sau khởi phát bệnh là
42,1%, sau khi vào điều trị nội trú là 17,3% [4]. Lefteris Lykouras và cộng sự
(2002) trên 39 bệnh nhân có toan tự sát nhận thấy 22 bệnh nhân (55%) tự sát
bằng tự đầu độc bởi thuốc hay thuốc trừ sâu, 4 bệnh nhân (10%) tự sát bằng
nhảy lầu, 5 bệnh nhân (12,5%) nhảy sông, 3 bệnh nhân (7,5%) tự cắt cổ tay, 2


2

bệnh nhân (5%) tự đốt mình, 1 bệnh nhân (2,5%) tự sát bằng súng, 1 bệnh

nhân (2,5%) tự đâm mình bằng dao [5].
Bên cạnh đó, việc nhận biết các yếu tố liên quan đến ý tưởng – hành vi
tự sát ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn đóng vai trò rất quan trọng trong việc dự
phòng, can thiệp và tiên lượng bệnh nhân. Nghiên cứu của Keith Hawton và
cộng sự (2013) nhận thấy các đặc điểm như giới nam, tiền sử gia đình có rối
loạn tâm thần, tiền sử có toan tự sát trước đó, trầm cảm nặng, cảm giác tuyệt
vọng, đồng diễn lo âu, lạm dụng rượu. Đây cũng là các dấu hiệu đi kèm để
giúp bác sĩ điều trị tiên lượng và dự phòng nguy cơ tự sát trên bệnh nhân [6].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về đặc điểm hành vi tự sát và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có
một nghiên cứu đầy đủ và toàn diện nào đánh giá về khía cạnh này của bệnh
lý, do đó chúng tôi tiến hành chọn đề tài: “Đặc điểm hành vi tự sát ở bệnh
nhân trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm thần” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hành vi tự sát ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn điều
trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hành vi tự sát ở bệnh nhân
trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC KHÁI NIỆM
1.1.1. Ý tưởng tự sát
Ý tưởng tự sát: được định nghĩa là người bệnh có suy nghĩ về cái chết,
cân nhắc về việc tự sát, hay có kế hoạch để tự sát. Tất cả chỉ dừng lại ở ý
nghĩ. [7]
Ý tưởng tự sát có nhiều mức độ khác nhau, nó giúp nhận biết mức độ

nặng của ý tưởng tự sát cũng như tiên lượng việc chuyển từ ý tưởng tự sát tới
toan tự sát. Có thể ý tưởng tự sát chỉ ở mức thoáng qua, nghĩ đến cái chết hay
không muốn sống nữa. Tới ý tưởng với suy nghĩ về phương thức sẽ chọn để
tự sát nhưng chưa có kế hoạch cụ thể về thời gian, địa điểm hay mức độ nặng
nhất của ý tưởng tự sát là đã có dự định tự sát với một kế hoạch chi tiết và đầy
đủ về phương tiện, thời gian, địa điểm [8].
Mức độ nặng của ý tưởng tự sát cũng có thể nhận định qua tần số xuất
hiện ý tưởng tự sát trong tuần; thời gian kéo dài của một lần ý tưởng tự sát;
khả năng kiểm soát và gạt bỏ đi suy nghĩ tự sát của bệnh nhân; điều ngăn cản
bệnh nhân suy nghĩ về tự sát như gia đình, đức tin hay nỗi sợ cái chết [8].
1.1.2. Toan tự sát
Toan tự sát: được định nghĩa là bệnh nhân có các hành vi cố ý tự giết
mình nhưng không thành; người bệnh có những hành vi gây hại cho bản thân
với ý định tự sát ngay cả khi hành vi đó không dẫn đến chấn thương/ tổn hại
cho bệnh nhân hay đã gây tổn thương/tổn hại cho bệnh nhân nhưng chưa dẫn
đến cái chết.
Toan tự sát cũng là một quá trình với nhiều mức độ nặng dần khác
nhau. Đi từ sự chuẩn bị tự sát là bệnh nhân đã có các hành vi cụ thể chuẩn bị


4

tự sát như đã mua thuốc, mua súng, chuẩn bị dao, dây hay các vật dụng để tự
sát tương tự; Toan tự sát với bệnh nhân tự dừng lại là trường hợp bệnh nhân
bắt đầu chuẩn bị tự sát thì tự nhận thức được và dừng hành vi của mình lại;
Toan tự sát bị ngăn cản bởi người khác là khi bệnh nhân chuẩn bị tự sát thì
được người khác phát hiện và ngăn chặn. Hay một toan tự sát thực sự là việc
bệnh nhân đã, đang thực hiện hành vi tự sát thì được phát hiện và cứu sống
kịp thời. [8]
Rất nhiều yếu tố có thể ảnh hướng tới mức độ tổn hại về mặt cơ thể của

người có toan tự sát; bao gồm: kế hoạch tự sát tồi – kém chất lượng, thiếu am
hiểu về khả năng gây chết của phương pháp tự sát đã chọn, không có quyết
tâm tự sát cao, phân vân trong ý định tự sát hay khả năng bị người khác can
ngăn ngay khi bắt đầu thực hiện hành vi tự sát. [9] [7] [8]
1.1.3. Tự sát
Tự sát thành công: các hành vi của người bệnh với mục đích tự giết mình
hay cố ý gây hại cho mình dẫn đến kết quả cái chết của chính họ. Người bệnh
có thể chết bởi treo cổ, nhảy lầu, uống thuốc, chất độc và để lại lời nhắn rằng
mình muốn chết.
WHO định nghĩa tự sát là hành vi cố ý, có chủ đích của nạn nhân để gây
ra cái chết cho chính mình. [10]
Theo Kaplan & Sadock: Tự sát là hành động lấy đi mạng sống của
mình. Mặc dù các yếu tố cơ bản khiến một người lấy mạng sống của mình có
thể không nhất thiết phải được người đó hiểu đầy đủ, nhưng hành động tự tử
được coi là tự nguyện và cố ý. [2]
Các phương thức tự sát theo ICD-10: Đây cũng là các phương thức mà
cũng gặp ở trong ý tưởng tự sát, toan tự sát hay tự sát thành công.
- Tự đầu độc bởi chất hoá học dạng dung dịch hay rắn
- Các phương thức tự đầu độc khác


5

- Treo cổ hay gây ngạt thở
- Đuối nước
- Dùng súng, chất nổ
- Nhảy từ trên cao
- Các chấn thương khác bao gồm cả các vật sắc nhọn
1.1.4. Rối loạn trầm cảm tái diễn
1.1.4.1. Khái niệm

Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá
trình ức chế toàn bộ tâm thần. Được biểu hiện bằng hội chứng trầm cảm.
Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những
giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng, không kèm theo bệnh sử những giai
đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt động, có đủ tiêu chuẩn của một cơn
hưng cảm [1].
1.1.4.2. Triệu chứng một giai đoạn trầm cảm điển hình
- Các triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc giảm
+ Mất mọi quan tâm thích thú
+ Giảm năng lượng, dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
- Các triệu chứng phổ biến:
+ Giảm sự tập trung chú ý
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
+ Nhìn vào tương lai ảm đạm
+ Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn ít ngon miệng


6

- Các triệu chứng khác
+ Các triệu chứng cơ thể
+ Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ; có
thể phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc
1.1.4.3. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn theo ICD-10
- Tiêu chuẩn chung
+ Lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm, mỗi giai đoạn trầm cảm kéo

dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc
đáng kể.
+ Không có trong tiền sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng
hoạt động có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.
+ Thường có sự hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn, một số ít có thể
phát triển thành trầm cảm dai dẳng
+ Nguy cơ sẽ có một giai đoạn hưng cảm, nếu xuất hiện thì chẩn đoán
phải chuyển sang rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Dựa vào biểu hiện lâm sàng của giai đoạn hiện tại và theo ICD 10
chia thành các thể sau [20]:
+ F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai
đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ
+ F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn
hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa
+ F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng không có
các triệu chứng loạn thần


7

Phải có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho một rối loạn trầm cảm (F33) và
giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng,
không có triệu chứng loạn thần
+ F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có các triệu
chứng loạn thần
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai
đoạn hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm có các triệu
chứng loạn thần

Để thực hiện ý tưởng – hành vi tự sát, người bệnh tìm các phương cách
khác nhau, như tích trữ thuốc độc, chuẩn bị các loại dụng cụ (vũ khí, dây
thừng...), và họ có thể viết thư tuyệt mệnh để lại cho người thân hoặc cho bạn
bè trước khi hành động tự sát. [10]
1.1.5. Phương thức, địa điểm và thời gian tự sát
- Phương thức tự sát
Người bệnh sử dụng các phương thức để tự sát khác nhau để đạt được
mục đích theo ý muốn của họ. Từ thực tế nghiên cứu, có thể khái quát người
bệnh sử dụng hai loại biện pháp thường gặp:
- Loại sử dụng biện pháp tự sát thô bạo như dùng súng, thắt cổ tự tử,
ngạt nước, dùng dao, tự gây tai nạn giao thông, nhảy từ trên cao xuống... Biện
pháp này hay được nam giới sử dụng. Những biện pháp tự sát thô bạo dễ dẫn
tới tử vong. Điều này giải thích tại sao nam ý tưởng – hành vi tự sát ít hơn nữ
nhưng tỷ lệ tự sát thành công lại cao hơn nữ.
- Loại biện pháp tự sát ít thô bạo như sử dụng quá liều các thuốc ngủ,
thuốc an thần, thuốc bình thần, thuốc chống sốt rét và khí ga trong gia đình.
Phương pháp tự sát ít thô bạo hay được nữ áp dụng, chúng ít nguy cơ gây tử
vong hơn. [11]


8

Uống thuốc trừ sâu, treo cổ và dùng súng là một trong những phương
pháp tự tử phổ biến nhất trên toàn cầu, nhưng nhiều phương pháp khác được
sử dụng với sự lựa chọn phương pháp thường thay đổi tùy theo nhóm dân cư
[1]. Nghiên cứu trên người Châu Á, hầu hết chọn biện phát treo cổ (23% ở
Hồng Kông, 69% ở Nhật Bản, 92% ở Kuwait), số khác chọn dùng thuốc trừ
sâu ( 4% ở Nhật Bản, 43% ở Hàn Quốc) [3].
- Thời gian và địa điểm tự sát
Bệnh nhân có thể thực hiện hành vi tự sát bất kỳ lúc nào trong ngày.

Nhưng họ thường chọn thời gian thích hợp, khi không có người để ý họ thực
hiện thành công hành vi tự sát của mình.
Đa số bệnh nhân thực hiện hành vi tự sát tại nhà mình, một số ít tiến
hành ở cơ quan hoặc một nơi khác thuận lợi, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh
nhân tiến hành tự sát ngay trong thời gian nằm viện. [2]
1.1.6. Sự tái diễn của tự sát
Hành vi tự sát rất hay tái phát. Người ta cho rằng các bệnh tâm thần dẫn
đến hành vi tự sát như trầm cảm, tâm thần phân liệt, nghiện rượu... đều hay tái
phát. Khi các bệnh này tái phát thì bệnh nhân lại xuất hiện hành vi tự sát.
Theo DSM-V có khoảng 25-30% người bệnh có toan tự sát sẽ tiếp tục có
các kế hoạch và hành vi tự sát tiếp theo trong tương lai. [9]
Trong số những người có ý tưởng tự sát thời điểm hiện tại trong nghiên cứu
của Matthew K.Nock và cộng sự nhận thấy 33,6% đã từng có kế hoạch tự sát
trước đó, 29% đã từng có toan tự sát trước đó. [11]
1.2. ĐẶC ĐIỂM HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM
CẢM TÁI DIỄN
1.2.1. Cơ chế
1.2.1.1. Cơ chế sinh hoá
Những nghiên cứu cho thấy nguy cơ tự sát ở người trưởng thành có liên
quan đến những đặc điểm hệ dẫn truyền thần kinh, đây có thể là nguyên nhân
gây rối loạn sự điều biến thần kinh ở các chu trình não trong sự điều hoà cảm


9

xúc và đưa ra quyết định. Kết quả từ nhiều nghiên cứu với các thiết kế nghiên
cứu trên tử thi và kỹ thuật sinh học phân tử nhận thấy có sự đóng góp của 3
thành phần sau: Sự dẫn truyền Serotonin, sự dẫn truyền Norepinephrin và trục
dưới đồi – tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA)[14].
Đối với sự dẫn truyền Serotonin:

Những phát hiện ban đầu nhận thấy có sự suy giảm chức năng serotonin với
quan sát thấy giảm sự tập trung 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) trong
dịch não tuỷ (đây là chất chuyển hoá chính của Serotonin) ở những bệnh nhân
trầm cảm điển hình có toan tự sát. Cũng như khảo sát thấy sự suy giảm sự tập
trung serotonin và 5-HIAA ở neuron serotonin trên não của những người chết
do tự sát. Nghiên cứu của nhận thấy sự suy giảm sự tập trung 5HIAA trong
dịch não tuỷ liên quan với nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm với tỷ suất
chênh OR=4,6 [13].
Đối với sự dẫn truyền norepinephrin:
Các nghiên cứu nhận thấy sự suy giảm chức năng neuron noradrenergic
ở nhân lục ở những người chết bởi tự sát, và sự tập trung thấp 3-methoxy4hydroxy-phenylglycol (MHPG) trong dịch não tuỷ dự báo nguy cơ toan tự
sát ở những người trầm cảm điển hình và liên quan nguy cơ tự sát thành công
ở những người có toan tự sát [14].
Các phát hiện nghiên cứu trên chuột nhận thấy sự nhạy cảm trong việc
tiết norepinephrin khi đáp ứng với stress đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh.
Có thể do sự tăng tiết quá mức norepinephrin trên những cá thể lại có ít hơn
neuron norepinephrin, hậu quả dẫn đến sự suy yếu neuron noradrenergic, tăng
thoái hoá norepinephrin, cuối cùng dẫn đến sự tập trung MHPG thấp hơn
trong dịch não tuỷ ở những người có nguy cơ toan tự sát [12].
Trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận:


10

Sự trục trặc chức năng hệ HPA được biết liên quan đến nguy cơ tự sát.
Người ta nhận thấy có các cơ chế sau đóng vai trò trong bệnh sinh
Những cá nhân có các sang chấn tâm lý, bị lạm dụng thời niên thiếu có
tăng sự methyl hoá trên gen mã hoá glucocorticoid receptor, làm giảm sự biểu
hiện gen, gây suy giảm sự ức chế ngược và gây tiết quá mức cortisol trong và
sau đáp ứng với stress, điều này giải thích tại sao sự kháng với test

dexamethson có vai trò dự báo nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm [15].
Sự suy giảm chaperon protein của glucocorticoid receptor, gây suy
giảm sự vận chuyển glucocorticoid vào nhân tế bào. Sự suy giảm này được
cải thiện khi sử dụng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân [16].
Cả 2 sự rối loạn trên gây tăng tiết cortisol quá mức gây nhiễm độc thần
kinh, điều hoà giảm receptor 5HT1A tại hồi hải mã, giảm yếu tố dinh dưỡng
thần kinh (BDNF) và receptor TrkB của nó ở các bệnh nhân trầm cảm có toan
tự sát và tự sát thành công [17].
1.2.1.2. Yếu tố Gen
Ý tưởng tự sát, toan tự sát, hay tự sát thành công là kết quả của sự kết
hợp đa nhân tố. Trong đó yếu tố gen cũng đã được chứng minh qua các
nghiên cứu
Đối với gen 5-HTTLPR – gen mã hoá chất vận chuyển serotonin, có 2
kiểu alen: kiểu alen S, tương ứng với sự giảm biểu hiện gen so với các cá thể
mang alen L. Các nghiên cứu nhận thấy các cá thể mang alen S có sự liên
quan đến tự sát thành công ở các bệnh nhân trầm cảm [18].
Người ta cũng nhận thấy sự tương tác giữa kiểu gen S của gen mã hoá
5-HTTLPR và các sang chấn thời thơ ấu liên quan đến tự sát và trầm cảm
điển hình. [19]


11

1.2.1.3. Hình ảnh não
Nghiên cứu nhận thấy có sự giảm thể tích vỏ não và thuỳ đảo trước ở
những bệnh nhân trầm cảm có toan tự sát so với nhóm trầm cảm không có
toan tự sát. Sự suy giảm chức năng ức chế vùng thuỳ đảo trước dẫn đến bệnh
nhân không tự kiểm soát, ức chế được các quyết định và hành vi của mình, có
thể dễ chuyển từ ý tưởng tới hành vi tự sát [20].
Các nghiên cứu khác lại nhận thấy sự suy giảm tưới máu ở thuỳ trán

lưng bên dự báo nguy cơ tự sát ở các bệnh nhân trầm cảm. Điều này gây suy
giảm chức năng ra quyết định ở bệnh nhân, dễ đưa ra các quyết định nguy
hiểm gây hại cho bản thân [21].
1.2.1.4. Cơ chế tâm lý
Hiện nay có nhiều cơ chế và giả thuyết tâm lý được đưa ra như các yếu
tố nhận thức, tương tác cá nhân, tác động của trầm cảm. Bao gồm lý thuyết về
sự mất hy vọng của Mann và cộng sự (2005), giả thuyết tương tác cá nhân về
tự sát của Joiner (IPTS) hay gần đây là lý thuyết 3 bước về tự sát của Klonsy
và May phát triển năm 2015 [7]. Tuy nhiên chúng tôi xin đề cập ở đây giả
thuyết tương tác cá nhân về tự sát của Joiner, đây là giả thuyết được nhiều sự
ủng hộ và nghiên cứu hiện nay.
Theo Joiner, mong muốn tự sát (ý tưởng tự sát) được thúc đẩy bởi hai
yếu tố: cảm thấy nặng nề - phiền toái (là gánh nặng cho người khác) và không
thuộc về (không thuộc về nhóm xã hội như những người khác).
Toan tự sát thực sự khi thoả mãn yếu tố thứ 3 là khả năng chịu đau đớn
để tự sát; Nó có thể bị tác động bởi tiền sử toan tự sát trước đó, tiếp xúc với
sự đau đớn hay các sự kiện kích thích khác. Khả năng cần đạt được này có thể
tồn tại và gây ra hành vi tự sát độc lập với ý tưởng tự sát.
Evan M. Kleiman và cộng sự nhận thấy trên triệu chứng trầm cảm: có
sự liên quan đến tăng suy nghĩa mình nặng nề-phiền toái và thiếu sự thuộc về
với ý tưởng tự sát [22].


12

1.2.2. Tự sát trong rối loạn trầm cảm tái diễn
Tự sát là một trong những vấn đề sức khoẻ hàng đầu thế giới, vào
khoảng 1,4% tất cả nguyên nhân tử vong toàn cầu [23]. Trong đó, Trầm cảm
dẫn đầu trong căn nguyên tự sát và đứng thứ 2 trong gánh nặng số năm sống
với bệnh tật. Tỷ lệ tự sát trong trầm cảm gấp khoảng 20 lần so với dân số

chung. Bệnh nhân nội trú có tỷ lệ tự sát là 12-19% gấp 2 lần bệnh nhân ngoại
trú [3].
Có 3 hình thái tự sát: Ý tưởng tự sát, toan tự sát và tự sát thành công.
Khoảng 23% bệnh nhân tự sát thành công đã có toan tự sát trước đó [24]. Các
rối loạn cảm xúc là nguyên nhân chính trong các trường hợp tự sát, đặc biệt là
trầm cảm. Khoảng 40-70% tất cả các trường hợp tự sát thành công hay toan tự
sát được chẩn đoán trong giai đoạn trầm cảm [4]. Do đó, việc hiểu biết các
đặc điểm, hình thái tự sát trong trầm cảm có ý nghĩa rất lớn trong dự báo, tiên
lượng và can thiệp, ngăn chặn nguy cơ tự sát thành công. Chúng ta cùng điểm
qua các hình thái của tự sát trong trầm cảm tái diễn sau:
1.2.2.1. Đặc điểm ý tưởng tự sát
Ở người Trung Quốc, tỷ lệ mắc cả đời của ý tưởng tự sát và đã có kế
hoạch tự sát ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn lần lượt là 53,1% và 17,5%, tỷ lệ
này cao hơn so với dân số chung lần lượt là 3,1 và 0,9%. Các ý tưởng tự sát
và kế hoạch tự sát đều xuất hiện trong các giai đoạn trầm cảm [4].
Nghiên cứu của Shuntaro Ando và cộng sự (2017) nhận thấy các bệnh
nhân trầm cảm nặng gặp ý tưởng tự sát ở 81,8% với OR=59,62 (p<0,01).
Bệnh nhân khi có ý tưởng tự sát có tỷ lệ tự tìm đến những chuyên gia chăm
sóc sức khoẻ (bác sĩ, điều dưỡng, nhà trị liệu tâm lý) cao nhất với 35,1%; số
còn lại chia sẻ ý tưởng tự sát với gia đình (26,1%), với bạn bè/đồng nghiệp
(25%) [26].


13

1.2.2.2. Đặc điểm toan tự sát
Nghiên cứu tại Trung Quốc, tỷ lệ toan tự sát gặp cả đời ở bệnh nhân
trầm cảm là 23,7%, cao hơn so với dân số chung (1%). Toan tự sát gặp nhiều
hơn 7,54 lần ở trong giai đoạn trầm cảm so với ở trong giai đoạn thuyên giảm
1 phần [4].

Toan tự sát gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân có các triệu chứng loạn thần
như hoang tưởng bị tội. Nghiên cứu của Wolfersdorf và cộng sự nhận thấy
toan tự sát gặp ở nhóm trầm cảm có loạn thần và không có loạn thần lần lượt
là 27,6% và 22,7% [27]. Khi có triệu chứng như mất hy vọng/tuyệt vọng cũng
gặp tỷ lệ toan tự sát cao hơn trên nhóm bệnh nhân trầm cảm tái diễn [6]. Theo
Kaplan & Sadock (2017), toan tự sát trong trầm cảm gặp nhiều hơn ở nhóm
bệnh nhân nặng, kèm theo các triệu chứng như mất ngủ, cảm giác tuyệt vọng,
lo âu, kích thích – cáu kỉnh, mất cảm giác ngon miệng, cảm giác vô giá trị hay
tội lỗi. Các yếu tố tâm lý kèm theo có thể là sự mất mát người thân, sự mất
mát lớn: tài chính, công việc, … hay các scandal [2].
Về phương thức tự sát: Bệnh nhân nặng với các triệu chứng loạn thần
thường tự sát bằng các lý do: thường gặp nhất là treo cổ (38,6%), tự cắt hay
đâm dao và cơ thể (bụng, ngực, .. ) gặp 9,4%; nhảy lầu (9,4%); tự thiêu bằng
lửa (6,3%) [28]. Nghiên cứu của Lykouras và cộng sự (2002) trên các bệnh
nhân trầm cảm nặng đã có tiền sử toan tự sát trước đó, nhận thấy một nửa
nhóm này có các hành vi tự sát thô bạo như dung dao để tự đâm mình, dung
súng, treo cổ, cắt cổ tay, nhảy sông [5].
Các yếu tố bảo vệ đối với toan tự sát ở trên bệnh nhân trầm cảm tái
diễn cũng được nhận thấy là sự chăm sóc hỗ trợ từ người thân, trẻ nhỏ, có
niềm tin tôn giáo đã được nhận thấy trong các nghiên cứu [29].


14

1.2.2.3. Đặc điểm tự sát thành công
Theo Achaffer.A và cộng sự (2008), bệnh nhân trầm cảm nặng thường
có ý nghĩ về cái chết. Lúc đầu họ nghĩ bệnh nặng thế này thì chết mất. Dần
dần, bệnh nhân cho rằng họ chết đi cho đỡ đau khổ. Các ý nghĩ này biến thành
niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan... có thể sẽ khá hơn nếu
bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, người bệnh sẽ có hành vi tự sát [31].

Các bệnh nhân trầm cảm nặng, có loạn thần thường sử dụng các
phương thức bạo lực để tự sát như dùng sung, treo cổ hay nhảy từ trên cao
xuống [30]. Nghiên cứu trên các đơn vị điều trị nội trú tâm thần của
Wolfedorf và cộng sự (1987), trong số 46 bệnh nhân tự sát thành công, có 6
bệnh nhân do trầm cảm (4 có loạn thần :2 không có loạn thần) [27].
Năm 1987, Miller F.T. nghiên cứu hồi cứu trên 45 trường hợp bệnh
nhân trầm cảm tái phát có loạn thần nằm viện chết vì tự sát. Tác giả phát hiện
thấy hoang tưởng bị hại kết hợp với hoang tưởng tự buộc tội gây ra hành vi tự
sát mãnh liệt hơn so với bệnh nhân chỉ có 1 trong 2 hoang tưởng này hoặc
một trong 2 loại hoang tưởng này kết hợp với các loại hoang tưởng khác [32].
1.2.3. Thang điểm hỗ trợ đánh giá
1.2.3.1. Thang đánh giá mức độ tự sát của Colombia
Để đánh giá mức độ nghiêm trọng và theo dõi những thay đổi trong ý
tưởng và hành vi tự sát, một nhóm các nhà nghiên cứu từ Đại học Columbia,
Đại học Pennsylvania, và Đại học Pittsburgh đã phát triển Thang đánh giá
mức độ tự sát của Columbia (C-SSRS) [33].
Theo truyền thống, ý tưởng và hành vi tự sát đã được hình thành như
một cấu trúc đơn chiều, với ý tưởng thụ động, ý định chủ động và hành vi tồn
tại dọc theo sự liên tục. Tuy nhiên, C-SSRS được thiết kế để phân biệt các
lĩnh vực của ý tưởng tự sát và hành vi tự sát.
Bốn thành phần được khảo sát.


15

Đầu tiên là mức độ nghiêm trọng của ý tưởng, được đánh giá theo
thang điểm 5 điểm trong đó 1 = muốn chết, 2 = ý nghĩ tự tử tích cực không
đặc biệt, 3 = ý nghĩ tự tử với phương pháp, 4 = ý định tự tử và 5 = ý định tự tử
với kế hoạch.
Thứ hai là cường độ của ý tưởng tự sát, bao gồm 5 mục, mỗi mục được

đánh giá theo thang điểm 5 điểm: tần suất, thời lượng, khả năng kiểm soát, lý
do ngăn cản tự sát và lý do cho ý tưởng tự sát.
Thứ ba là phạm vi hành vi tự sát, được đánh giá theo thang điểm bao
gồm toan tự sát thực sự, tự hủy bỏ và bị can ngăn; hành vi chuẩn bị; và hành
vi tự gây thương tích không phải để tự sát.
Và thứ tư là khả năng gây chết người, đánh giá các nỗ lực thực tế; tỷ lệ
tử vong thực tế được đánh giá theo thang điểm 6 điểm và nếu tỷ lệ tử vong
thực tế bằng 0, tỷ lệ tử vong tiềm năng của toan tự sát được đánh giá theo
thang điểm 3 điểm.
Các mục để đánh giá mức độ nghiêm trọng của ý tưởng (ví dụ: kế hoạch hoặc
phương pháp cụ thể) và cường độ (ví dụ: tần suất, thời gian) của ý tưởng dựa
trên các yếu tố dự đoán toan tự sát và tự sát thành công.
Thang Colombia hữu ích cho việc theo dõi và tiên lượng ý tưởng – hành vi tự
sát cũng như khảo sát đặc điểm ý tưởng – hành vi tự sát ở các nhóm bệnh
nhân khác nhau [34].
1.2.3.2. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton
Trong thực hành lâm sàng chẩn đoán các rối loạn trầm cảm, việc sử
dụng các test trầm cảm ngày càng nhiều và thường xuyên hơn, nhưng trong
đó thang đánh giá trầm cảm được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đó là
thang đánh giá trầm cảm của Hamilton [35].


16

- Ra đời năm 1960, thường được viết tắt theo các chữ cái đầu từ của
tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAM-D
(Hamilton Depression)
- Thang đánh giá trầm cảm Hamilton có nhiều phiên bản. Ban đầu,
thang HDRS bao gồm 21 mục (1960). Tuy nhiên, phiên bản 17 mục của
HDRS (1967) đã được tác giả coi là phiên bản vĩnh viễn. Nguyên nhân là do

ông cho rằng, trong số 21 mục của thang điểm, 17 đề mục đầu tiên là những
đề mục đại diện tốt nhất cho triệu chứng học của rối loạn trầm cảm.
- Tính điểm: tổng số điểm đạt được bằng cách tính tổng số điểm cho mỗi
mục, 0-4 (không có triệu chứng, triệu chứng mức độ nhẹ, vừa, nặng) hoặc 0-2
(không có triệu chứng, triệu chứng nhẹ hoặc không đáng kể, biểu hiện rõ ràng).
Đối với phiên bản 17 mục, tổng số điểm thay đổi trong phạm vi 0-54 điểm.
0-6 điểm: không có triệu chứng trầm cảm
7-17 điểm: trầm cảm mức độ nhẹ
18-24 điểm: trầm cảm mức độ vừa
25-54 điểm: trầm cảm mức độ nặng [35].
Nghiên cứu của Wolfersdorf và cộng sự nhận thấy khi đánh giá mục
ý tưởng tự sát trong bằng thang Ham-D nhận thấy có điểm số cao hơn ở
nhóm trầm cảm có loạn thần so với nhóm không loạn thần (2,8 so với 1,4,
p<0,05) [27].
1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH
NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
Không phải tất cả các bệnh nhân trầm cảm tái diễn đều có ý tưởng tự
sát hay tự sát thành công. Có rất nhiều yếu tố liên quan, có thể là nguyên nhân
chính, có thể là yếu tố thúc đẩy tới tự sát thành công. Đầu tiên phải kể đến là
yếu tố bệnh (như là mức độ trầm cảm nặng, có loạn thần, có một bệnh cơ thể
nặng kèm theo, có toan tự sát trước đó), hai là các yếu tố tâm lý kèm theo (sự


17

mất mát người thân, vật chất, ...), ba là các yếu tố nhân khẩu- xã hội học như
giới nam, cao tuổi. Việc nhận biết và lưu ý các dấu hiệu này trên bệnh nhân là
rất quan trọng để theo dõi và dự phòng tự sát [30].
1.3.1. Các yếu tố nhân khẩu – xã hội học
Giới tính: tự sát có dấu hiệu cao hơn ở các bệnh nhân nam so với nữ

(OR = 1,76; 95%CI = 1,08-2,86).
Các yếu tố khác như tình trạng hôn nhân, sống một mình, có con cái
hay không có con cái, tình trạng thất nghiệp cũng được cho là có sự liên quan
đến tăng tỷ lệ tự sát. Tuy nhiên dữ liệu từ các nghiên cứu tổng hợp không
nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê [6].
1.3.2. Đặc điểm bệnh
Tiền sử toan tự sát hay hành vi tự huỷ hoại có sự liên quan với nguy cơ
tự sát (OR=4,84; 95%CI = 3,26-7,2).
Cảm giác tội lỗi, cảm giác tuyệt vọng ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn là
những triệu chứng liên quan đến tăng nguy cơ tự sát. Những biểu hiện này
khiến bệnh nhân luẩn quẩn, mất đi động lực sống và mong muốn tìm đến cái
chết để giải thoát.
Các bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm sẽ gặp ý tưởng tự sát cao hơn
khi mức độ trầm cảm nặng và đặc biệt khi kèm theo các triệu chứng loạn thần,
bệnh nhân thường tự sát bởi suy nghĩ mình vô dụng, tương lai ảm đạm, nghĩ
mình là gánh nặng cho mọi người thân, đặc biệt khi đã kết tinh thành hoang
tưởng bị tội thì các ý tưởng tự sát càng mãnh liệt hơn. Nghiên cứu của Hori và
cộng sự (1993) nhận thấy tỷ lệ có ý tưởng tự sát ở nhóm bệnh nhân trầm cảm có
loạn thần và không có loạn thần lần lượt là 84,2% và 67,3% với p<0,05 [25].
Các yếu tố khác như rối loạn giấc ngủ, chậm chạp, giảm tập trung cũng
được cho là có sự liên quan đến tăng nguy cơ tự sát. Tuy nhiên kết quả mới
chỉ nhận thấy ở các nghiên cứu đơn lẻ. [6]