ĐẶC điểm lâm SÀNG và VI KHUẨN học ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC
Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẠI TRUNG TÂM
HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 - 2017

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC
Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẠI TRUNG TÂM
HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. VŨ THỊ THU TRANG

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, cùng
toàn thể các thầy cô giáo đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS Ngô Quý Châu, chủ
nhiệm bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, PGS. TS Vũ Văn Giáp cùng
toàn thể các thầy cô trong bộ môn đã dạy dỗ tôi trong những năm học qua, tạo
điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới Ths. Vũ Thị Thu
Trang người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt tôi, cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong con đường học tập, nghiên cứu khoa học và trong quá
trình thực hiện để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên trong khoa
Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình,
bạn bè những người đã luôn đồng hành và động viên tôi trong những năm học
vừa qua.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Phạm Thị Hải Yến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Hải Yến, sinh viên tổ 20 lớp Y6E.
Tôi xin cam đoan đề tài “ Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở
bệnh nhân viêm phổi tại Trung tâm Hô Hấp – bệnh viện Bạch Mai” là
đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Ths. Vũ Thị Thu
Trang và đã được sự đồng ý của Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai,
phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai cho phép sử dụng các thông
tin trong hồ sơ bệnh án. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung
thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kì nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Phạm Thị Hải Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A.baumannii
A.hydrophila
A.junii
B. pseudomallei
B. vescularis
BN
CAP
E. coli
H. influenza

HAP
HCAP
K.pneumoniae
KSĐ
MDR
P. aeruginosa
P.fluorescens
P.putida
PDR
S. aureus
S. maltophillia
S. marcescens
S. pneumoniae
S. tophilou
S.epidermidis
S.paucimobilis
VAP
XDR

Acinetobacter baumannii
Aeromonas hydrophila
Acinetobacter junii
Buckholderia pseudomallei
Brevedis vescularis
Bệnh nhân
Viêm phổi cộng đồng
(Community- acquired pneumonia)
Escherichia coli
Hemophilus influenza
Viêm phổi bệnh viện

(Hospital- acquired pneumonia)
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
(Healthcare- associated pneumonia)
Klebsiella pneumonia
Kháng sinh đồ
Đa kháng
(Multidrug- resistant)
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas putida
Kháng toàn bộ
(Pandrug- resistant)
Staphylococcus aureus
Stenotrophomas maltophilia
Seratatis marcescens
Streptococcus pneumonia
Stenophomas tophilou
Staphylococcus epidermidis
Sphingomonas paucimobilis
Viêm phổi liên quan đến thở máy
(Ventilator- associated pneumonia)
Kháng rộng
(Exensively drug- resistant)
DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................................23
Bảng 3.2: Tỉ lệ BN được nuôi cấy định danh vi khuẩn...................................26
Bảng 3.3: Số chủng phân lập được trên những BN tìm được vi khuẩn..........27
Bảng 3.4: Tỉ lệ các chủng phân lập được trên BN nghiên cứu........................28

Bảng 3.5: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter baumanii.......................30
Bảng 3.6: Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae.......................................31
Bảng 3.7: Kết quả kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa.....................32
Bảng 3.8: Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus........................33
Bảng 3.9: Kết quả điều trị chung.....................................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm viêm phổi......................................................22
Biểu đồ 3.2: Giới tính của nhóm nghiên cứu..................................................22
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................23
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân...............................................24
Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm...............................................................................24
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể...................................................................25
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn ở các nhóm BN............................26
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn trên các bệnh phẩm......................27
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn trên từng nhóm BN. .29
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1 Khái niệm.................................................................................................3
1.2 Dịch tễ học...............................................................................................3
1.3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh..............................................4
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh................................................................................4
1.3.2 Căn nguyên gây viêm phổi thường gặp.............................................5
1.3.3 Các đường vào của vi khuẩn gây bệnh..............................................7
1.4 Chẩn đoán.................................................................................................8
1.4.1 Lâm sàng............................................................................................8
1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh............................................................9
1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân........................................9

1.5 Điều trị viêm phổi..................................................................................11
1.6 Kháng kháng sinh của vi khuẩn.............................................................12
1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước..................................13
1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới...........................................................13


1.7.2 Các nghiên cứu trong nước..............................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........16
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................16
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................16
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu...................................................16
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................17
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................17
2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá.........................................................................18
2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại viêm phổi.................................18
2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán căn nguyên...................................................19
2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kháng thuốc:......................................19
2.4 Phương pháp xử lí số liệu......................................................................20
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................21
3.1 Đặc điểm chung......................................................................................22
3.1.1 Phân bố các nhóm viêm phổi...........................................................22
3.1.2 Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu...........................................22
3.1.3 Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu...............................................23
3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phổi...............................................24
3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân....................................................24
3.2.2 Màu sắc đờm....................................................................................24

3.2.3 Triệu chứng thực thể........................................................................25
3.3 Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân nghiên cứu.........................................26
3.3.1 Đặc điểm các xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn...................26
3.3.2 Số chủng phân lập được trên những BN cấy tìm được vi khuẩn.....27


3.3.3 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được...........................................28
3.3.4 Đặc điểm kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn......................29
3.4 Kết quả điều trị........................................................................................34
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................35
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................35
4.1.1 Phân bố các nhóm viêm phổi...........................................................35
4.1.2 Phân bố theo giới.............................................................................36
4.1.3 Tuổi mắc bệnh..................................................................................37
4.2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu..........................................38
4.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân....................................................38
4.2.2 Tính chất đờm..................................................................................39
4.2.3 Triệu chứng thực thể........................................................................40
4.3 Đặc điểm vi khuẩn ở BN nghiên cứu.....................................................41
4.3.1 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn.........................41
4.3.2 Số chủng vi khuẩn cấy được trên một BN.......................................45
4.3.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở các nhóm BN....................................46
4.3.4 Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn........................................48
4.4 Kết quả điều trị.......................................................................................51
KẾT LUẬN....................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới là bệnh phổ biến trên toàn thế giới dù đã có
những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nhưng vẫn là nguyên nhân hàng đầu về
tỉ lệ mắc và tử vong trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp ở cả trẻ em và người
lớn. Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi gây tử vong 3,2 triệu
người trên toàn thế giới năm 2015 [1].
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2]. Trong 3606 bệnh
nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 có 345
(9,57%) bệnh nhân (BN) viêm phổi, đứng hàng thứ tư [3]. Căn nguyên gây
viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: Virus, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, tác nhân
hóa học… Các nghiên cứu gần đây cho thấy, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân
hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp ở người trưởng thành nhập viện chiếm trên
80% [4]. Viêm phổi do vi khuẩn gây nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên
nhân làm cho tình trạng của BN nặng lên [5],[6].
Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp thay đổi theo từng nước,
từng khu vực địa lí. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community- acquired pneumonia – CAP)
thường gặp là S. pneumoniae, Legionella spp, S. aureus, E. coli, H. influenza,
P. aeruginosa [7],[8],[9]. Các vi khuẩn gây HAP (Hospital- acquired
pneumonia- HAP) thường gặp là P. aeruginosa, S. aureus kháng methiciline,
A. baumannii, K. pneumoniae và Enterobacter [10],[11]. Nghiên cứu của các
tác giả Phạm Hùng Vân 2009 [12], Bùi Hồng Giang 2013 [11] đều cho thấy
sự gia tăng tốc độ kháng thuốc qua từng năm của các chủng vi khuẩn ở hầu
hết các bệnh viện. Gánh nặng kháng thuốc ngày càng tăng, ảnh hưởng đến sức
khỏe của người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của toàn xã hội [13].


2

Điều trị hàng đầu trong viêm phổi do vi khuẩn là sử dụng kháng sinh
[14]. Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm. Vì vậy
việc xác định mô hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn
là rất quan trọng trong việc giúp các thầy thuốc lâm sàng định hướng điều trị
phù hợp.
Để góp phần tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn và
tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trong những năm gần đây
tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở bệnh nhân viêm phổi tại Trung
tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2015” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn tại Trung tâm
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả mô hình vi khuẩn gây viêm phổi và tính nhạy cảm với kháng
sinh của vi khuẩn tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm
Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế
quản tận cùng [15].
Viêm phổi được chia làm 4 loại [16]: (1) Viêm phổi cộng đồng
(Community- acquired pneumonia- CAP): là viêm phổi mắc phải khi bệnh
nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm
sóc dài ngày. (2) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcareassociated pneumonia - HCAP): viêm phối xảy ra trên nhóm đối tượng dân số
mà sức khỏe không tốt (ở các trung tâm dưỡng lão, những bệnh nhân phải
chăm sóc lâu dài, những bệnh nhân hàng ngày phải dùng thuốc đường tĩnh


3

mạch và những bệnh nhân phải lọc máu). (3) Viêm phổi bệnh viện (Hospitalacquired pneumonia - HAP): viêm phổi mới xuất hiện xảy ra sau khi BN nhập
viện 48h hoặc muộn hơn. (4) Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilatorassociated pneumonia - VAP): viêm phổi xuất hiện sau đặt nội khí quản 4872 giờ.
1.2 Dịch tễ học
CAP là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người lớn
[17]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc CAP với xấp xỉ 1,1
triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong [18], là nguyên nhân thứ 8
gây tử vong ở Mỹ. Ở châu Âu, tỉ lệ chung của CAP là 44 ca/ 1000 người dân
hàng năm, ở nhóm tuổi > 60 tuổi con số này tăng 2 đến 4 lần [17]. Theo một
số nghiên cứu tỉ lệ tử vong ở những BN phải nhập viện điều trị là 12- 14%,
đối với những bệnh nhân nặng phải điều trị tại ICU tỉ lệ tử vong lên đến 3040% [18]. Các nghiên cứu chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm CAP tăng theo tuổi, tỉ lệ
nhiễm bệnh cao nhất ở lứa tuổi già. CAP ở khu vực Đông Nam Á sẽ trở thành
tâm điểm chú ý vì khu vực này đang phải đối mặt với sự tăng vọt về dân số
cũng như tỉ lệ già hóa [19].
HAP đứng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam, là nguyên
nhân quan trọng của mắc bệnh và tử vong. HAP làm tăng tỉ suất chết thô đến
70%, tỉ lệ tử vong do HAP từ 33% đến 50% [20]. Các nghiên cứu trong nước
và trên thế giới đều thống nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thì HAP
chiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ HAP trong nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3045%. Nghiên cứu của Giang Thục Anh 2004 [21] tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ
HAP trong số nhiễm trùng bệnh viện là 64,8%. Nghiên cứu khác của tác giả
Bùi Hồng Giang 2013 [11] cũng tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy HAP chiếm
68,1% các nhiễm khuẩn bệnh viện.
Với phân loại mới thì tỷ lệ HCAP chiếm hơn 20% số các BN được chẩn


4

đoán CAP trước đây [22]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc đưa ra con số 43,1%
những BN nhập viện vì viêm phổi là HCAP và tỷ lệ HCAP ngày càng cao hơn
trước [23]. Nhiều nghiên cứu thấy rằng so sánh với CAP, BN HCAP có tuổi
cao hơn, mắc nhiều bệnh lí mạn tính hơn, nguy cơ sặc cũng cao hơn [22]. Đây

có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ tử vong của BN HCAP thường cao hơn
BN CAP. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về HCAP còn ít, năm 2015 một nghiên
cứu tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ BN nhập viện vì
HCAP cao gấp 2 lần số BN CAP [24].
1.3 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên gây bệnh
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh
Viêm phổi có thể do nhiều cơ chế bệnh sinh như:
Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể dẫn đến
viêm phổi. Ví dụ sự thay đổi về ý thức hoặc rối loạn cơ chế nuốt làm mất
chức năng nắp thanh quản và cho phép những chất tiết của hầu họng lọt vào
khí phế quản.
Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA gây phá hủy niêm
mạc phế quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó
dễ dàng dẫn đến viêm phổi.
BN giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân và dễ bị
mắc viêm phổi do vi khuẩn gram âm.
Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ
quan… làm tăng nguy cơ viêm phổi do Legionella pneumophia, lao và nấm.
Các tồn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp gây ra nhiễm trùng
đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc
lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu
trúc cơ quan hô hấp.


5

Ngoài ra, sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh
hưởng đến khả năng viêm phổi. Nếu số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khả
năng làm sạch của phổi, khi đó vi khuẩn sẽ nhân lên và phát triển dẫn đến
viêm phổi.

Tóm lại, viêm phổi xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm
nhập và khả năng đề kháng của phổi.
1.3.2 Căn nguyên gây viêm phổi thường gặp
Nguyên nhân gây viêm phổi đa dạng, thường do vi khuẩn và chúng có
thể gây bệnh một mình hoặc kết hợp với nhau. Có hai nhóm vi khuẩn gây
bệnh thường gặp bao gồm nhóm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí như H.
influenza, P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii và nhóm các
vi khuẩn gram dương như S. aureus, S. pneumonia. Tần suất xuất hiện của các
căn nguyên liên quan đến độ tuổi, mức độ nặng, môi trường khởi phát, tình
trạng bệnh đi kèm [25].

Nhóm vi khuẩn Gram dương:
Streptococcus pneumonia: vi khuẩn có hình cầu hoặc hình trứng đường
kính < 2µm, trong môi trường thạch lỏng chúng tạo thành dạng liên cầu [26].
Chúng thường cư trú ở mũi họng, được phân lập từ 5%- 10% số người lớn
khỏe mạnh [27]. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất trong CAP. Lâm sàng
thường khới phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực. Hình ảnh Xquang của viêm phổi do S. pneumonia hay gặp là đám mờ một thùy hay một
phân thùy phổi thương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [28].
Staphylococcus aureus: Là các cầu khuẩn, chúng thường xếp thành hình
chum nho, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người. S. aureus
thường gây bệnh ở các đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt người có bệnh mạn


6

tính, BN thở máy và thứ phát sau nhiễm virus cúm [29],[30]. Lâm sàng
thường kèm theo tràn dịch màng phổi. Hình ảnh XQ hay gặp các ổ apxe nằm
rải rác ở khắp nới trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với lứa
tuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [28].
Nhóm vi khuẩn Gram âm:

Haemophilus influenza: Là một loại cầu khuẩn sống cộng sinh ở đường
hô hấp trên. Bệnh do H. influenza thường gặp ở BN suy yếu nặng, mắc các
bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch. Lâm sàng, bệnh nhân thường biểu
hiện dưới dạng viêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi. Hình ảnh XQ
thường gặp tổn thương ở thùy dưới, ít khi tạo áp xe, nhưng thường kèm theo
tràn dịch màng phổi [28].
Pseudomonas aeruginosa: Là vi khuẩn hình que, cư trú trong đất, nước.
Ở bệnh viện tìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi đặc biệt các nơi ẩm ướt như vòi
nước, bồn rửa tay, dụng cụ làm ẩm, khí dung… Chúng là nguyên nhân hay
gặp của HAP do vi khuẩn gram âm, ở người khỏe mạnh chúng ít gây bệnh
[31]. Lâm sàng, BN thường ho đờm mủ, khó thở, sốt, ớn lạnh, rối loạn ý thức
và nhiễm độc toàn thân nặng. Hình ảnh XQ thường giống như viêm phổi tụ
cầu, tổn thương thường ở thùy dưới cả hai bên, dạng nốt mờ hoặc đám mờ
đồng nhất tạo hình ảnh đông đặc hoặc lan tỏa cả hai phổi [28].
Klebsiella pneumonia: Là trực khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn đường ruột
cư trú trong miệng và ruột. Chúng gây bệnh ở người già, người nghiện rượu,
COPD, đái tháo đường, suy thận [32]. Lâm sàng bệnh nhân thường xuất hiện
đột ngột tình trạng khó thở. Bệnh diễn biến nhanh với các dấu hiệu nặng, có
nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ. Hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi và các ổ
apxe thường gặp. Tiến triển của viêm phổi do K. pneumonia nguy kịch, dễ
dẫn tới tử vong. Đây là tác nhân chính gây CAP có kèm theo nhiễm khuẩn
huyết chiếm 33,1% [33].


7

Acinetobacter baumannii: là trực khuẩn định cư trên da người khỏe
mạnh, bệnh nhân đang nằm viện hay dụng cụ y tế. Chúng có khả năng tiết
men β lactamase, thay đổi cấu trúc màng cũng như cấu trúc protein gắn
penicillin. A. baumannii có độc tính thấp hơn P. aeruginosa nhưng là một tác

nhân nguy hiểm vì gia tăng tính kháng với hầu hết các thuốc kháng sinh [34].
1.3.3 Các đường vào của vi khuẩn gây bệnh
Đường hô hấp: Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện
thuận lợi chúng được hít vào đường thở. Ở người khỏe mạnh 1ml dịch hầu
họng chứa khoảng vi khuẩn kị khí và vi khuẩn ái khí [35], đứng đầu là phế
cầu chiếm 40% sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K. pneumoniae [36],[37],[38].
Khi người lành hít phải các giọt bắn chứa vi khuẩn chúng sẽ xâm nhập vào
trong phế quản tận, phế nang. Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng sẽ vượt qua
hàng rào bảo vệ của có thể phát triển nhân lên hình thành viêm phổi.
Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus xảy
ra ở người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở những
bệnh nhân mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn.
Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như P. aeruginosa, K. pneumonia,
S. aureus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm
phổi hoại tử và apxe phổi.
Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua
đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con đường kế cận.
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu
chứng: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không.
Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41ᵒC, có khi chỉ sốt nhẹ 38 – 38.5oC ở những BN


8

có suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.
Các biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng như: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Kèm theo BN có thể mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người,
nếu nặng BN có thể có rối loạn ý thức.

Triệu chứng cơ năng: bao gồm ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực. Trong
đó ho là triệu chứng xuất hiện sớm thường gặp lên tới 80% các trường hợp,
ho thành cơn, hoặc ho hung hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho
khan. Đờm thường có màu trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vàng
hoặc màu xanh, có thể có mùi hôi, thối. BN thường đau ngực vùng tổn
thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ dội. Những
trường hợp viêm phổi nhẹ thường không khó thở, trường hợp nặng BN có thể
thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp.
Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm
thở nhanh, nghe có tiếng ran bệnh lí (ran ẩm, ran nổ, ran ngáy), các dấu hiệu
của hội chứng đông đặc và hội chứng ba giảm nếu BN có kèm theo tràn dịch
màng phổi. Tần số thở tăng, có thể co kéo cơ hô hấp hoặc không. BN có thể
có mạch nhanh, huyết áp bình thường. Trong trường hợp viêm phổi nặng BN
có thể có sốc, huyết áp thấp, mạch khó bắt. Ngoài ra BN có thể có bụng
chướng hơi, nếu nhiễm khuẩn huyết có thế thấy gan lách to, nhưng thường chỉ
mấp mé bờ sườn.
1.4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh
XQ phổi thường quy: Các thay đổi trên phim chụp thẳng và chụp
nghiêng phổi có thể chia thành 4 dạng sau [28]:
- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm
một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong
(hình ảnh viêm phổi thùy điển hình). Các hình ảnh không điển hình cho thấy
các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy.


9

- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất.
- Hình ảnh tồn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp
cả hai trường phổi.

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn
hơn 1cm trên phim XQ phổi.
Các dấu hiệu XQ phổi thường mất đi chậm hơn các triệu chứng lâm sàng.
Chụp cắt lớp vi tính: Độ nhạy của XQ phổi khoảng 40% vì vậy tỉ lệ âm
tính giả khá cao, trường hợp chụp XQ không rõ hoặc nghi ngờ cần cho chụp
cắt lớp vi tính để xác định chẩn đoán.
1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ và Hiệp hội bệnh nhiễm
trùng Mỹ (IDSA/ATS) các xét nghiệm tìm căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân
viêm phổi bao gồm nhuộm gram và nuôi cấy từ bệnh phẩm đường hô hấp
dưới (đờm, dịch rửa phế quản hoặc dịch chải phế quản có bảo vệ), cấy dịch
màng phổi nếu có, cấy máu, PCR và các kỹ thuật huyết thanh học [16]. Mặc
dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán nhưng chỉ 40% 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh.
Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có 2 giai đoạn với tầm
quan trọng ngang nhau. Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ.
Xét nghiệm đờm: Phương pháp lấy đờm: BN vào viện được hướng dẫn
cách lấy đờm đúng cách: Đờm được lấy vào buổi sáng sớm, trước khi lấy
đờm BN phải súc miệng sạch, sau đó BN hít sâu thở mạnh 3- 4 lần sau đó
khạc bệnh phẩm vào lọ vô khuẩn, bệnh phẩm lấy xong được mang đến khoa
vi sinh làm xét nghiệm trong vòng 1 đến 2 giờ. Một mẫu đờm tốt khi soi sẽ có
< 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu trung tính [39].


10

Xét nghiệm đờm gồm 2 loại xét nghiệm chính là: Nhuộm Gram và nuôi
cấy phân lập xác định vi khuẩn. Nhuộm Gram là một trong những kỹ thuật cơ
bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn giai đoạn đầu nhằm định
hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đờm dựa vào tính chất bắt màu gram và

hình thể của chúng. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm và có kết quả nhanh
hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác, được sử dụng trong chẩn đoán viêm phổi
để làm tăng độ chính xác và tiết kiệm chi phí [40].
Nuôi cấy đờm khó xác định vi khuẩn cư trú hay vi khuẩn gây bệnh,
nhưng là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nên tỉ lệ BN được cấy đờm
tương đối cao [41]. Tuy nhiên cấy đờm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như quy
trình lấy bệnh phẩm, vận chuyển, chưa sử dụng kháng sinh và khả năng đọc
kết quả [42]. Độ nhạy của cấy đờm không cao, dao động từ 20%- 79% (trung
bình 56%) tùy từng nghiên cứu [43]. Để kết quả cấy đờm có độ tin cậy cao
hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng sinh, các mẫu đờm cần thu thập
tốt, đờm phải được cấy trong vòng 1 – 2 giờ sau khi lấy.
Cấy dịch phế quản: Dịch tiết đường hô hấp dưới là bệnh phẩm quan
trọng giúp chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Dịch phế quản được lấy qua
phương pháp soi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua
nội khí quản ở BN thở máy. Bình thường đường hô hấp dưới không có vi
khuẩn gây bệnh, khi phân lập vi khuẩn thì gần như chắc chắn đó là nguyên
nhân. Độ nhậy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật này nếu người làm có kinh
nghiệm là 65% và 69%, khi đã điều trị kháng sinh trước thì độ nhậy và độ đặc
hiệu giảm xuống chỉ còn 36% - 50% [44]. Các kết quả tốt nhất là thu được ở
BN đã ngừng điều trị kháng sinh 48 giờ. Những giới hạn khác của thủ thuật là
về thời gian và sự tốn phí để làm thủ thuật, phải chờ đợi kết quả nuôi cấy và
kết quả về độ nhậy cảm của vi khuẩn.
Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần cho các BN phải nhập viện được
chẩn đoán viêm phổi. Cấy máu có độ nhạy thấp nhưng lại có độ đặc hiệu cao.


11

Theo Mandell và cộng sự 2007 [42] tỉ lệ dương tính thường chỉ 5%- 14%.
Nghiên cứu của Gregory Cham và cộng sự 2009 [45] tác giả tiến hành cấy

1800 mẫu máu, có 140 mẫu mọc vi khuẩn (7,8%) trong đó dương tính thật là
96 (5,3%) mẫu, dương tính giả 44 (2,4%) mẫu.
Cấy dịch màng phổi: các BN có tràn dịch màng phổi trên phim XQ nên
được chọc hút dịch để nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn. Tuy tỉ lệ dương tính
thấp nhưng kết quả thu được có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng
sinh điều trị và đặt dẫn lưu màng phổi [42].
Các xét nghiệm chẩn đoán gián tiếp: như PCR, huyết thanh học tìm vi khuẩn
ít được sử dụng.
1.5 Điều trị viêm phổi
Trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn, sử dụng kháng sinh là biện pháp
điều trị hiệu quả nhất. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh đúng loại, đúng
thời điểm đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết
định tới tiên lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh. Tất cả các nghiên cứu
đều thống nhất rằng kháng sinh ban đầu (KSBĐ) phù hợp sẽ giúp ngăn chặn
tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu
quả với chi phí thấp hơn.
Theo hướng dẫn của ATS- IDSA 2007 [42], điều trị kháng sinh càng sớm
càng tốt ngay khi có được chẩn đoán (4- 8h đầu), nếu BN có sốc thì kháng
sinh phải được cho ngày trong vòng 1 giờ đầu khi xuất hiện tụt huyết áp, thời
gian sử dụng kháng sinh là 7 đến 10 ngày.
Ở các BN viêm phổi phải nằm viện, kháng sinh tốt nhất là dùng theo
đường tĩnh mạch đến khi tình trạng BN đã ổn định về huyết động, lâm sàng
cải thiện, uống được thuốc và đường tiêu hóa hoạt động bình thường, thì đổi
kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống.


12

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định
được nguyên nhân gây bệnh bằng phương pháp vi sinh vật đáng tin cậy thì

kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.
Phần lớn BN viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2- 3 ngày. Tuy nhiên sự
cải thiện trên phim XQ bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [46].
Ngoài sử dụng kháng sinh, các biện pháp điều trị khác bao gồm đánh giá tình
trạng oxy máu và có điều trị thích hợp duy trì SaO2 94%- 98%, duy trì huyết
áp ổn định, đảm bảo dinh dưỡng cho BN, cân bằng nước điện giải, điều trị
triệu chứng và các biến chứng.
1.6 Kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng kháng sinh là khả năng một loại vi sinh vật vô hiệu hóa tác dụng
của một loại kháng sinh được sử dụng để chống lại nó. Trong những trường
hợp có biểu hiện kháng thuốc, các liệu pháp điều trị chuẩn trở nên không còn
hiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn phát triển và có thể lây lan. Kháng kháng sinh là
hậu quả của nhiều yếu tố, nhưng nguyên nhân chủ yếu là do việc sử dụng
không hợp lí. Điều này xảy ra khi nhân viên y tế dùng kháng sinh cho người
bệnh không đúng hoặc thiếu liều, cũng có thể xảy ra khi người bệnh tự điều
trị và kháng sinh được dược sĩ bán mà không cần kê đơn. Kháng kháng sinh
ảnh hưởng rất lớn tới người bệnh và xã hội do phải sử dụng những thuốc đắt
tiền để điều trị, thời gian điều trị bệnh kéo dài làm tăng gánh nặng cho các cơ
sở y tế, gia đình vào toàn xã hội [13]. Vấn đề kháng thuốc không mới nhưng
trong những năm gần đây xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh,
tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn cao hơn tốc độ nghiên cứu ra kháng sinh mới
của khoa học, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng do tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc cao và một số loại nhiễm trùng thông thường đã kháng lại các loại
kháng sinh thế hệ cũ từng được sử dụng như liệu pháp điều trị đầu tiên. Mô
hình kháng thuốc khác nhau tùy theo khu vực địa lí. Do đó, khuyến cáo sử


13

dụng kháng sinh cũng cần thay đổi theo tính nhạy cảm với kháng sinh theo

từng khu vực.
Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng 2009 [12] từ 16
bệnh viện trên toàn quốc cho thấy A. baumannii đề kháng 51,1% với
imipenem và 47,3% với meronem. Hơn 60% E. coli, K. pneumoniae gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL. Các tỉ lệ này tăng lên theo từng năm.
Nghiên cứu của Chung DR năm 2011 [47] tại châu Á S. aureus có tỷ lệ kháng
thuốc cao với oxacillin 82,1% tỉ lệ chủng đa kháng (Mutidrug resistant –
MDR) của S. aureus là 60,7%. K. pneumoniae 42,8% kháng ceftazidime,
31,2% kháng ciprofloxacin, tỉ lệ chủng kháng nhiều (Exensively drug
resistant- MDR) là 44,7%, 41,4% là ESBL, 67,3% Acinetobacter spp kháng
với imipenem, tỉ lệ MDR là XDR lần lượt là 82,0% và 51,1%. Chủng kháng
toàn bộ với kháng sinh (Pan drug- resistant- PDR) xuất hiện ở P. aeruginosa
và A. baumannii.
1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới.
Nghiên cứu của Hong Yeul Lee và cộng sự 2016 [48] tác giả nghiên
cứu hồi cứu 195 BN viêm phổi vào ICU tại các bệnh viện đại học Y Hàn
Quốc từ 7/2011 đến 2/2013. Kết quả 75 BN chẩn đoán CAP chiếm 38,1%, 74
BN chẩn đoán HCAP chiếm 37,6%, 46 BN chẩn đoán HAP chiếm 24,4%. Tác
nhân gây bệnh phổ biến nhất ở nhóm CAP là S. aureus 29,7%, S. pneumonia
13,5%, P. aeruginosa 10,8%. Nhóm BN HCAP do K. pneumoniae chiếm
45,6%, MRSA chiếm 19,6% và E. coli 15,3 %. Nhóm BN HAP do MRSA
chiếm 44,8%, P. aeruginosa chiếm 24,1%, K. pneumonia chiếm 24,1%. Các
chủng MDR trong các nhóm CAP, HCAP, HAP cũng chiếm lần lượt 13,5%.


14

39,1%, 79,3%. Tỉ lệ điều trị kháng sinh không phù hợp theo KSĐ ở nhóm
CAP 11,8%, HCAP 32,6%, HAP là 51,7%.

Theo Madell LA và cộng sự (2003) [39] thống kê thì tỉ lệ các vi sinh
vật gây CAP như sau: S. pneumonia 20% – 60%, H. influenza 3% – 10% , S.
aureus 3% – 5%, vi khuẩn Gram âm 3% – 10 %. Chủng S. aureus kháng
methicilin (MRSA) trước đây là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở cơ sở
chăm sóc sức khỏe mới đây trở thành tác nhân gây bệnh trong cộng đồng.
1.7.2 Các nghiên cứu trong nước.
Từ năm 1991 Hoàng Long Phát và cộng sự đã nghiên cứu trên 64 BN
viêm phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tan
máu 43.7%, sau đó là S. aureus 23.4%, Neisseria 12.5%, Proteus 4.6%, H.
influenza 1.6%, K. pneumonia 1,6% [49].
Đến năm 2008 Trương Anh Thư [50] đã nghiên cứu đa trung tâm tại các
bệnh viện lớn miền Bắc cho thấy tác nhân gây HAP phổ biến nhất là P.
aeruginosa.
Những năm gần đây, các nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân 2016 [51]
trên 142 BN CAP cho kết quả căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M.
pneumonia 16,2%, K. pneumonia 14,8%, C. pneumonia 10,6% và S.
pneumonia 9,9%. Các chủng vi khuẩn chiếm tỉ lệ thấp hơn trong nghiên cứu
của tác giả bao gồm A. baumanii, P. aeruginosa, S. aureus.
Năm 2014, Phạm Thị Hoài An và cộng sự [52] nghiên cứu trên các
chủng K. pneumoniae tại Viện Pasteur Hồ Chí Minh cho kết quả K.
pneumonia có mức đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm
penicillin 94,29%, cephalosporins 62,86%, carbapenem 2,86%.
Phạm Hùng Vân và cộng sự 2009 [12] nghiên cứu trên 16 bệnh viện toàn
quốc về tình hình đề kháng imipenenem của trực khuẩn Gram âm, kết quả cho
thấy A. baumannii có tỷ lệ đề kháng rất cao với imipenem 51,1%, meropenem


15

47,3%, P. aeruginosa có tỉ lệ đề kháng 20,7% với imipenem và 15,4% với

meropenem.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi được điều trị tại Trung tâm
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2015 đến 31/12/2015 có hồ sơ mã J18
tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Lao phổi
- Viêm phổi do virus.
- Các bệnh lí phổi khác kèm theo như:
Thâm nhiễm phế nang có tăng bạch cầu ái toan, xuất huyết phế nang, hội
chứng Goodpasture, tắc động mạch phổi, u phổi.
Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc, viêm
phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis.
Viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu.
- Các bệnh án không đủ dữ liệu để đưa vào nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành khai thác trên hồ sơ bệnh án của các bệnh
nhân viêm phổi do vi khuẩn mã J18 tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian: Các hồ sơ nghiên cứu lấy từ tháng 01/01/2015 đến tháng
31/12/2015.


16

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu.

Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu mô tả.
Chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu theo cỡ mẫu thuận tiện, trong nghiên
cứu này chúng tôi khai thác được 642 bệnh án phù hợp.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh cần thiết cho nghiên cứu.
Thu thập số liệu thông qua hồi cứu trong các bệnh án các BN được chẩn
đoán viêm phổi mã BA J18 từ ngày 01/1/2015 đến 31/12/2015 trong kho dữ
liệu, loại các hồ sơ không phù hợp và điền vào bệnh án mẫu nghiên cứu.
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lí bằng phần mềm
SPSS V20.
Phân tích kết quả thu được.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.2.4.1 Tiền sử
Nằm viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày, tiền sử truyền thuốc tại
nhà, lọc máu chu kỳ, chăm sóc vết thương tại nhà, có người nhà nhiễm vi
khuẩn đa kháng, sống trong nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc.
2.2.4.1. Lâm sàng.
Hoàn cảnh khởi phát: Thời gian, triệu chứng khởi phát.
Triệu chứng cơ năng: Ho khan, ho có đờm, ho máu, khó thở, đau ngực.
Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, gày sút.
Triệu chứng thực thể: Tần số thở, hình dáng lồng ngực: bình thường,
xẹp, hình thùng, hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang
giảm, hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran
nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy, rì rào phế nang giảm.