Đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn học của thương tổn tại chỗ và mô mềm do rắn hổ mang cắn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khoa Cấp cứu và Trung tâm chống độc thường xuyên phải đối mặt
với các trường hợp bệnh nhân vào cấp cứu do bị rắn cắn, đặc biệt những vùng
có nuôi rắn hoặc đồng ruộng nông nghiệp. Trong các cấp cứu do rắn độc cắn,
chúng tôi gặp khá phổ biến do rắn hổ mang [1] [2]. Theo thống kê của Tổ
chức y tế thế giới mỗi năm trên thế giới có khoảng 3 triệu người bị rắn độc
cắn. Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết vì rắn, Thái Lan hơn 10.000
ca/năm, tử vong khoảng 600 ca. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8
nghìn người bị rắn độc cắn [3].
Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế
cao hơn số ca bệnh được báo cáo. Ước tính có khoảng 30.000 nạn nhân bị rắn
độc cắn mỗi năm, miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, miền Nam
chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có số liệu chính thức chung cả nước
về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [1]. Theo tổng kết tại Trung tâm
chống độc – Bệnh viện Bạch Mai, tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm 2013
thì rắn hổ mang chiếm khoảng 70%, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn cắn
trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới trên 65% do rắn hổ mang cắn. Vì vậy
đây là vấn đề quan trọng trong cấp cứu chống độc, có ý nghĩa trong thực hành
lâm sàng cần quan tâm và đưa ra phác đồ. Rắn hổ mang cắn có thể gây nhiều
biến chứng và hậu quả tổn hại nghiêm trọng do gây hoại tử tại chỗ rộng, mất
hàng rào bảo vệ và dễ gây nhiễm khuẩn tại chỗ. Nhiều trường hợp hoại tử lan
rộng, nhiễm trùng huyết và có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn hoặc tử vong nếu
không điều trị kịp thời. Bệnh nhân thường bị rắn cắn vào bàn tay dễ dẫn đến di
chứng cắt cụt, biến dạng chi, giảm hoặc mất chức năng của bàn tay ảnh hưởng
đến sức khỏe lao động và sinh hoạt. Nhưng nếu điều trị sớm hoàn toàn có thể
khắc phục được tình trạng này, có thể phải phối hợp với phẫu thuật chỉnh hình


2

giai đoạn sau. Một trong những điểm mấu chốt quan trọng trong điều trị là sử
dụng kháng sinh hợp lý, đúng thời điểm, đủ liều [4]. Tuy nhiên vẫn còn ít các
cơ sở khoa học để xác định chính xác. Tại Việt Nam, nghiên cứu về vi khuẩn
học của vết thương do rắn hổ mang cắn hiện tại vẫn chưa có. Vì vậy để hiểu
rõ hơn vi khuẩn học và kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân nhiễm khuẩn vết
thương rắn cắn, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, vi
khuẩn học của thương tổn tại chỗ và mô mềm do rắn hổ mang cắn˝, nhằm
hai mục đích sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn tại chỗ và mô mềm do rắn hổ
mang cắn.

2.

Phân tích đặc điểm vi khuẩn học ở thương tổn da và mô mềm do rắn
hổ mang cắn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam
- Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15%.
Trong đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm. Rắn độc cắn gây tử vong
khoảng 50.000 - 100.000 người mỗi năm [5].
- Châu Á có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 bệnh nhân tử
vong mỗi năm. Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15

- 18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp tử vong. Năm 1998
theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm,
tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm. Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng
100.000 ca/năm. Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi năm có
khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tử
vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2%. Như vậy số người chết do rắn độc
cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng
100.000 người [5]. Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục
là châu Á và châu Phi.
- Ở Việt Nam theo một tổng kết về tai nạn rắn cắn trên toàn cầu, trong số
21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc
cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất,
là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú và thức ăn dồi
dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm tỉ lệ khá cao
35/135 loài rắn (26%) [6], [7], [8]. Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuy vậy
mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng. Bên cạnh đó, nền kinh tế
nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làm ruộng,
nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tai nạn
thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi [9]. Tuy chưa có thống kê đầy đủ


4

về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế
về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998
thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn. Theo
tác giả Trịnh Xuân Kiếm, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng
8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện trong đó tử vong 36
bệnh nhân (2,5%). Sáu tháng đầu năm 2001, số bệnh nhân bị rắn cắn là 317
chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số bệnh

nhân bị rắn cắn là 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện [10],
[11], [12]. Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng
số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động
vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số
bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc
nói chung), trong đó phần lớn là các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, trong tổng
số 546 ca tai nạn do rắn trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới trên 65% do
rắn hổ mang cắn.
- Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê tại bệnh viện, rất nhiều
trường hợp tử rắn cắn không được thống kê. Một nguyên nhân quan trọng là
phần lớn người bị rắn cắn ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị
theo phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến
bệnh viện.
1.2. Xác định loại rắn độc
Việc xác định có phải rắn độc hay không, bệnh nhân có bị nhiễm độc hay
không và do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí, điều
trị, theo dõi và đặc biệt là dùng huyết thang kháng nọc rắn đặc hiệu sớm.
1.2.1. Dựa vào đặc điểm nhận dạng rắn
- Dựa vào đặc điểm hình thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc
độc, đuôi, ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục
và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [2] [9] [10].


5

- Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết
rắn có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng. Việc nhận dạng
giúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn.
- Với những trường hợp dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp
nia, bác sỹ lâm sàng có thể nhận dạng. Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới

chuyên gia hoặc chụp ảnh, gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh.
- Không phải tất cả các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánh chết
được rắn mang đến bệnh viện.

Hình 1.1. Cấu trúc của đầu rắn độc [1]
Bảng 1.1. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc [1]
Đặc điểm
Đầu

Rắn độc
Rắn lục

Rắn hổ

Rắn thường

Hình tam giác, có ranh Hình ô van, không có ranh Giống rắn
giới giữa đầu và thân
giới giữa đầu và thân
hổ

Hố má

Có

Không

Không

Đồng tử

Thẳng đứng

Tròn

Tròn

Răng

2 dãy

2 dãy

4 dãy

Móc độc

Dài 6-8 mm, di động

Dài 3-4mm, cố định

Không có

Vảy má

Có

Không có

Có

Vảy bụng ở
đuôi

Đơn

Đơn

Kép (phân)


6

Đuôi

Tù

Tù

Tròn

1.2.2. Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng rắn cắn
WHO đưa ra các định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [3].
- Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn cắn  rắn hổ mang
- Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ, loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn
 rắn hổ chúa
- Không có triệu trứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn
cắn  cạp nia.
- Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ  rắn lục
cắn.

1.2.3. Các độc tố của nọc rắn hổ mang. [13] [15]
Nọc rắn là một phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa
sinh học đặc trưng. Nọc rắn mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ
dính cao, 50-70% là nước, dễ tan trong nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03.
Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.
- Độc tố với cơ:
Có hai loại độc tố chính: tại chỗ và toàn thân. Loại tác dụng toàn thân có
ý nghĩa nhất trên lâm sàng là các độc tố phospholipase A2, trong một số
trường hợp giống với các độc tố thần kinh tiền xinap. Các độc tố với cơ gây
tổn thương lan rộng tới cả phần màng và phần bên trong của từng tế bào cơ,
tổn thương bắt đầu xuất hiện trong vòng 60 phút kể từ khi độc tố tiếp cận và
sau 24 giờ tế bào bị phá hủy hoàn toàn. Tuy nhiên, màng đáy vẫn còn nguyên
vẹn, sau khoảng 3 ngày quá trình tái tạo của tế bào bắt đầu và hoàn tất sau
khoảng 28 ngày. Trong quá trình thoái hóa tế bào cơ, các thành phần của tế
bào cơ được giải phóng vào máu, đáng chú ý nhất là myoglobin, creatin
kinase (CK) và kali.
- Độc tố gây hoại tử:


7

Một số rắn hổ mang sau khi cắn đã gây hoại tử tổ chức tại chỗ, hậu quả
của nhiều tác dụng khác nhau của nọc rắn, trong đó phải kể đến tác dụng của
các độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào. Mặt khác trong nọc của rắn hổ
mang còn có yếu tố độc CVF (Cobra Venom Factor) mà các loại rắn khác
không có. Do có tính trùng hợp cao với phân tử bổ thể C3 của người mà CVF
có hoạt tính tạo độc tố phản vệ C3a và C5a tại chỗ rắn cắn, từ đó hoạt hóa các
bạch cầu ái dưỡng và ái kiềm, kéo theo làm tăng tính thấm thành mạch, làm
thoát tế bào và dịch trầm trọng hơn diễn biến của một phản ứng viêm do
nhiễm khuẩn. Cơ chế tạo viêm tại chỗ của CVF có hiệu quả tạo thuận tiện cho

các thành phần của nọc được đưa vào máu tuần hoàn nhanh chóng hơn, để
đến các điểm đích trong cơ thể con mồi và nạn nhân sớm nhất có thể. Điều
liên quan với cơ chế này là: các thành phần của nọc, đặc biệt là các peptide
nhỏ (alpha-neurotoxin, khoảng 7 Kda, 25-30% protein của nọc rắn hổ mang)
được chuyển vào tuần hoàn trước khi những can thiệp đầu tiên được thực
hiện, nhưng tiếp đó tại chỗ, C3a và C5a vẫn tiếp tục được giải phóng, tác
động hệ thống lên các tế bào, tăng viêm, hoạt hóa dưỡng bào tiết nhiều
histamin và TNF-α, rất độc hại cho nhiều loại tế bào.
- Độc tố với thận
Tổn thương thận do hậu quả thứ phát của tụt huyết áp do nọc độc gây tổn
thương thiếu oxy với thận, lắng đọng các sản phẩm phụ do bệnh lý đông máu
hoặc tiêu cơ vân do nọc độc gây ra.
- Độc tố thần kinh:
Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọc
rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các
độc tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng
hủy hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine
và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ.


8

Ngay cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi
phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ
mang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố
hậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa.
Các độc tố thần kinh loại , tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.
atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn
cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với

phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Nó phá hủy màng phospholipid và
các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ, ngăn
cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của đầu mút
sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốc anticholinesterase
có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có thể kéo dài vì việc
hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh. Với rắn cạp nia cắn
thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do các độc tố loại này là
thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với huyết thanh
kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm thành phần
thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây rối loạn, ức
chế thần kinh phó giao cảm.
- Độc tố với tim
Nọc rắn hổ mang chứa các độc tố với tim. Ở nồng độ thấp, các độc tố
với tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm
đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất,
ngoại tâm thu).
- Độc tố với đông máu, cầm máu:


9

Một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm tăng ngưng kết
tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa thrombin. Nọc rắn giàu
các enzyme, gồm có hyaluronidase, phospholipase A2, L-amino acid oxidase,
alkaline phosphomonoesterase and 5'-nucleotidase.
- Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác
nhau giữa các loài rắn hổ mang và thậm chí với cùng một loài rắn hổ mang
nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có thành phần nọc khác nhau và độc
tính khác nhau. Sự khác nhau này cho thấy cần có nghiên cứu về triệu chứng
nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau.

1.3. Phân loại rắn hổ mang ở Việt Nam [1], [2], [6], [10]
1.3.1. Rắn hổ mang Naja atra
- Tên gọi:
+ Thế giới: Chinese cobra
+ Việt Nam: Hổ mang bành
- Hình dạng chung: Màu sắc thay đổi, có thể xám nâu hoặc đen. Đằng sau
chỗ phình mang có thể có diềm xanh đen, với các chấm đen ở giữa hoặc có hình
1 mắt kính và 2 gọng kính. Bạnh cổ theo chiều ngang.
- Độc tính và tập quán sống: Rắn thường sống trong hang chuột, hang
mối...ở đồng ruộng, gò đống, dưới gốc cây. Kiếm ăn ban đêm, thức ăn chủ
yếu là rắn con, thằn lằn, cóc và ếch.
Nọc rắn gây đau nhức, sưng tấy tại chỗ, phù nề lan tỏa và hoại tử. Trong
24 giờ đầu có thể có những nốt phỏng, chảy nước và đen xạm.
- Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), Trung Quốc, Đài Loan, Lào.
- Việt Nam: chủ yếu gặp ở miền Bắc Việt Nam.


10

Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ mang
Naja atra
1.3.2. Rắn hổ mang Naja kaouthia

Hình 1.3. Bản đồ phân bố rắn
hổ mang Naja atra [5]

- Tên gọi:
+ Thế giới: Monocellate cobra, Monocled cobra.
+ Việt Nam: Hổ đất, hổ phì, rắn một mắt kính.
- Hình dạng chung: Màu sắc thay đổi từ màu xanh nâu oliu đến màu đen.

Vùng mang phình đằng sau có hình bán khuyên trắng ở giữa và riềm đen tạo
ra hình ảnh kính một mắt (monocle). Phần cổ ở phía bụng thường có màu
vàng nhạt hoặc xanh nhợt có những vòng đen. Rắn có khả năng bạnh cổ khi bị
đe dọa hoặc khi tức giận. Bạnh cổ theo chiều ngang.
- Độc tính và tập quán sống: Thường sống trong hang, kiếm ăn ban đêm,
lột xác quanh năm. Rắn đẻ từ 6-12 trứng. Nọc độc gây phù nề, hoại tử, các
triệu chứng khác có thể gặp là: nhức đầu, buồn nôn, đau bụng,...
- Phân bố:
+ Châu Á: Đông Bắc Ấn Độ qua Bangladesh, Myanmar, Tây Nam
Trung Quốc, Đông Nam Á, Nam đến Tây Bắc Malaysia và Việt Nam.
+ Việt Nam: Gặp ở miền Bắc và Nam Việt Nam (Tây Nam Bộ). Ở miền
Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.


11

Hình 1.4. Hình ảnh rắn hổ mang
Hình 1.5. Bản đồ phân bố rắn hổ mang
Naja kaouthia [5]
Naja kaouthia [5]
- Bên cạnh rắn hổ mang N. kaouthia trong tự nhiên, còn có rắn hổ mang
N. kaouthia được nuôi và đều có nguy cơ gây nguy hiểm. Loài rắn hổ mang N.
kaouthia ở miền Bắc cắn có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàn toàn hoặc
chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở miền Nam.
1.3.3. Rắn hổ mang Naja siamensis
- Tên gọi:
+ Thế giới: Thai cobra, Indian cobra, Isan spitting cobra.
+ Việt Nam: Hổ mèo.
- Hình dạng chung: Màu sắc rất thay đổi, đen hoặc nâu, hoặc có màu nâu
nhạt. Mặt sau mang có thể có hình đầy đủ hoặc bán phần kính hoặc có thể có

2 mắt kính. Loài này nhỏ hơn loài N. kaouthia. Có thể phun nọc khi tự vệ.
Bạch cổ theo chiều ngang.
- Độc tính và tập quán sống: Nọc có thể tác dụng trên thần kinh trung
ương, sưng nề và hoại tử tại chỗ rất thường gặp. Rắn có khả năng phun nọc
độc và gây tổn thương mắt.
- Phân bố:
+ Châu Á: Thái Lan, Campuchia, Nam Việt Nam, Lào và đông Myanma.
+ Việt Nam: gặp chủ yếu ở miền Nam Việt Nam.


12

Hình 1.6. Hình ảnh rắn hổ mang
Naja siamensis [5]

Hình 1.7. Bản đồ phân bố rắn hổ
mang Naja siamensis [5]

1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn
1.4.1.1. Triệu chứng tại chỗ của vết rắn hổ mang cắn [2] [7] [17]
Rắn hổ mang cắn thường gây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn. Móc độc
có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các
vết răng. Rắn độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều có
thể để lại dấu vết khi cắn. Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương
phức tạp. Móc độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có
thể trượt trên da tạo nên một vết xước hoặc vết rách nhỏ.
Rắn hổ mang cắn gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với
đau, sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện
phồng rộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Tại chỗ vết cắn rất đau

buốt, sau từ vài giờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có
màu tím đen và hiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện. Hoại tử có thể lan
rộng trong vài ngày cho đến khi lớp da chết bong ra. Thường có những
quầng thâm rõ nét bao quanh tạo thành đường viền quanh vết rắn cắn. Nó có
thể lan rộng vài ngày, cho đến khi lớp da bị chết tróc đi. Tốc độ tiến triển
của sưng nề, hoại tử thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc. Khi
sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào ở chi bị
cắn dẫn đến sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và tổn
thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hội chứng
khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát. Khi có triệu chứng bất động, sưng


13

nề căng, chi lạnh, nhịp mạch yếu tại chi bị rắn cắn nên nghĩ đến tình trạng
tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang giữa ngón chi.
Nọc độc của rắn hổ mang thường gây hoại tử mô xung quanh vết rắn
cắn, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh. Vì vậy nhiễm trùng vết
thương dễ xảy ra ở các bệnh nhân bị rắn cắn, đặc biệt khi vết thương có hoại
tử. Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắn có thể gây căng, sưng to các
hạch bạch huyết gốc chi cùng bên.
1.4.1.2. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [13] [18]
- Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau
khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
- Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang với nồng độ thấp làm tăng co
bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh
nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim.
- Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên thần
kinh trung ương. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy
hô hấp nặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn
hổ mang cắn thường không kéo dài lâu.
- Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,
đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như
vận động các đầu ngón chân, tay.
- Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các


14

dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng
như liệt mềm ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc
tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, các
độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ
vân trong đó có cơ hô hấp. Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện đầu tiên ở
các dây thần kinh sọ, sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vận
nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng
sớm của liệt.
- Dấu hiệu tiêu hóa
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang cắn.
- Dấu hiệu tiết niệu
Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mang
bành vào cơ thể. Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,
tăng chuyển hoá creatine thành creatin kinase (CK), suy thận và tăng kali bất
thường trong máu và nhiễm độc tim.
- Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ natri, kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị. Kali máu
hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ.
- Các rối loạn về huyết học
N. atra có thể gây rối loạn đông máu. Tình trạng đông máu rải rác trong
lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp.
- Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:
Khi rắn hổ mang phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảm giác
bỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều, mắt
có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và co thắt, sợ


15

ánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời. Loét giác
mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương có thể gặp ở
rắn hổ mang châu Phi và châu Á.
- Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:
Tại vùng bị cắn, bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại
tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứng
khớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề.


16

Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn
Triệu chứng

N. atra

N. kaouthia

N. siamensis

Đau

+

+

+

Vết răng, móc độc

+

+

+

Phù nề lan tỏa

+++

+++

+++

Hoại tử

+++

+++

+++

Sụp mi

_

±

+

Giãn đồng tử

-

±

+

Phản xạ ánh sáng

+

+

+

Há miệng hạn chế

±

±

+

Khó thở, liệt cơ hô hấp

-

±

+

Liệt chi, PXGX giảm

-

±

+

Rối lọan tiêu hóa

+

+

+

+++

+++

+++

Tại chỗ

Toàn thân

Suy thận cấp (tiêu cơ vân)

1.4.2. Chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn
- Trên thế giới: Dựa vào hội chứng nhiễm độc định hướng chẩn đoán rắn
độc cắn, nhận dạng rắn và các phản ứng miễn dịch [8].
- Tại Việt Nam áp dụng phương pháp chẩn đoán rắn độc cắn dựa theo hội
chứng nhiễm độc và nhận dạng rắn độc dựa trên con rắn đã cắn [18] [16].
- Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: Chẩn đoán xác định rắn hổ
mang cắn dựa vào tiêu chuẩn vàng là rắn mang đến, được nhận dạng theo
rắn mẫu tại Trung tâm chống độc theo các đặc điểm lâm sàng và tiêu
chuẩn của rắn độc với các chuyên gia là các bác sĩ có nhiều năm kinh


17

nghiệm về rắn độc tại Trung tâm chống độc, hoặc chụp được ảnh rắn mang
đến nhận dạng, người nuôi rắn hổ mang bị rắn nuôi cắn [12].
1.4.3. Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn.
1.4.3.1. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.

Dart R C và cộng sự [13], đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổn thương
tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau.
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.
Tr/ chứng

Đau

Sưng tấy

0

1
2
Tại chỗ,
Đau nhiều, 7lan 5-7 cm 50cm từ chỗ cắn
Không từ chỗ cắn (nửa chi), cần
dùng giảm đau

3
Đau nhiều lan
rộng 50-100cm
(cả chi), dùng
giảm đau mạnh

4
Rất đau và lan
rộng  100 cm,

có thể lan sang
cơ quan khác,

giảm đau mạnh
Tại chỗ,
Sưng nhiều, 7- Sưng nề nhiều, Sưng nề lan
lan 5-7 cm 50cm từ chỗ
lan rộng 50 rộng  100cm,
Không từ chỗ cắn cắn (nửa chi) 100cm (cả chi) có thể lan
sang cơ quan
khác
Bầm máu lan

Bầm máu

Thời gian từ
lúc bị
cắnlan
rộng
Tổng điểm

Tại chỗ,
Bầm máu lan Bầm máu lan
lan 5-7 cm rộng hơn 7-50 rộng 50-100 cm rộng  100cm,
Không từ chỗ cắn cm từ chỗ cắn (cả chi)
có thể lan
(nửa chi)
sang cơ quan
khác
Không
tiến

8 giờ

4 đến  8 giờ

1 đến  4 giờ

 1 giờ

4

8

12

16

triển
0

1.4.3.2. Chẩn đoán mức độ nhiễm độc do rắn hổ mang cắn.
Thang điểm PSS [17] dưới đây nhằm mục đích đánh giá mức độ nhiễm
độc sau khi nọc độc vào cơ thể:


18

- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm
- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm
- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm với
triệu chứng toàn thân mức độ nhẹ.
- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấu

hiệu toàn thân.
- Mức độ 4: Như mức độ 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê
và shock
1.4.3.3. Phân loại mức độ nặng theo Trung tâm chống độc
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng theo Trung tâm chống độc [9]
Biểu hiện
Không triệu
chứng

 Bị rắn hổ mang cắn.
 Không triệu chứng phù nề, hoại tử
 Biểu hiện sưng nề tại hoặc ngay quanh vết cắn lan xa ≤
10 cm, không vượt khớp sang đoạn chi khác.
 Chưa có hoại tử

Nhẹ
 Không có triệu chứng toàn thân
 Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng 3 giờ
vừa qua
 Biểu hiện (sưng nề, phỏng nước) lan xa 10 cm – 20 cm
Trung bình

vượt 1 khớp ra ngoài đoạn chi/vùng bị cắn,
 Có hoại tử tím đen rõ
 Có triệu chứng toàn thân nhưng nhẹ, không có nguy cơ
ảnh hưởng chức năng sống (buồn nôn, nôn, chóng mặt, tê,


19

Biểu hiện
đau mỏi toàn thân, sụp mi vẫn nhìn được, nhịp nhanh xoang).
 Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề, phỏng
nước, phỏng nước lan xa > 20 cm. vượt 2 khớp.
 Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể: VD
Nặng

một đốt ngón.
 Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến nặng (sụp
mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệt chi, liệt cơ hô hấp
(tăng pCO2 > 40), tụt/tăng HA.)

1.5. Đặc điểm vi khuẩn học tại vết thương do rắn hổ mang cắn
Nọc độc của rắn hổ mang cắn thường gây hoại tử vết thương, tạo điều
kiện cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh. Vì vậy nhiễm trùng vết thương dễ
xảy ra ở các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, đặc biệt khi vết thương có hoại tử.
Bảng 1.5. Vi khuẩn gây nhiễm trùng vết thương do rắn hổ mang cắn. [18]
Vi khuẩn hiếu khí Gram dương
Streptococci tan máu ß
Streptococci viridans
Staphylococcus aureus
Staphylococci coagulase âm tính
Enterococci
Vi khuẩn hiếu khí Gram âm
Aeromonas hydrophila
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Enterobacter aerogenes
Enterobacter agglomerans

20

Escherichia coli
Morganella morganii
Proteus species
Providencia rettgeri
Pseudomonas pseudoalcaligenes
Salmonella arizonae
Serratia spp.
Yersinia enterocolitica
Vi khuẩn kỵ khí
Bacteroides spp.
1.5.1. Vi khuẩn hiếu khí Gram dương
Vi khuẩn hiếu khí Gram dương thường gặp trong vết thương do rắn cắn
là E. faecalis và Staphylococci coagulase âm tính. Hầu như tất cả vi khuẩn
Enterococci phân lập được đều nhạy với kháng sinh ampicillin và vancomycin.
Staphylococci coagulase âm tính nuôi cấy được thường do tạp nhiễm.
Staphylococcus aureus ít được phân lập từ hệ vi khuẩn miệng rắn, tuy không
gặp nhiều nhưng Staphylococcus aureus có thể gặp trong các ổ áp xe. Trong
vết thương do rắn hổ mang cắn, vi khuẩn hiếu khí Gram dương thường ít gặp
hơn so với vi khuẩn Gram âm. [18]
1.5.2. Vi khuẩn hiếu khí Gram âm
Trong số các vi khuẩn hiếu khí Gram âm được xác định, Morganella
morganii gặp thường xuyên nhất và thường gây bệnh cảnh lâm sàng quan
trọng. Morganella morganii phân lập từ miệng rắn thường nhạy với kháng
sinh levofloxacin, trimethoprim/ sulfamethoxazole, gentamicin. Pseudomonas
aeruginosa được biết là tác nhân có thể gây nên nhiễm trùng da và mô mềm.
Tuy nhiên trực khuẩn mủ xanh hiếm khi được báo cáo trong các nhiễm trùng

21

vết rắn cắn. Một loại vi khuẩn ít phổ biến hơn nhưng có vai trò quan trọng đó là
Aeromonas hydrophila, nó chỉ được phát hiện trong khoang miệng của rắn hổ
mang mà không có trong rắn lục. Aeromonas hydrophila gây ra bệnh tiêu chảy
cũng như nhiễm trùng da, mô mềm sau thương tổn do rắn cắn. Aeromonas
phân lập được nhạy với kháng sinh levofloxacin và gentamicin. Ngoài các vi
khuẩn trên thì Escherichia coli, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus
spp. cũng thường được phân lập trong khoang miệng rắn hổ mang. [18]
1.5.3. Vi khuẩn kỵ khí
Clostridium tetani là vi khuẩn có thể gây biến chứng nguy hiểm đến tính
mạng của bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, tuy nhiên phân lập ra vi khuẩn này
chỉ gặp trong vài trường hợp. Tetanus bacilli có thể từ nọc rắn, khoang miệng
rắn, trên da bệnh nhân, hay vết thương bị nhiễm bẩn từ môi trường bên ngoài.
Dự phòng uốn ván có thể ngăn ngừa được các biến chứng chết người của
Tetanus bacilli. Bên cạnh đấy, Clostridium perfringens cũng được tìm thấy
trong khoang miệng của rắn hổ mang, nhưng vai trò gây ra nhiễm trùng vết
thương của vi khuẩn này còn nghi ngờ, chưa có trường hợp nào báo cáo
nhiễm trùng vết rắn cắn do Clostridium. Vì vậy, vi khuẩn kỵ khí thường ít khi
gây ra nhiễm trùng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn. [18]
1.6. Các nghiên cứu về đặc điểm vi khuẩn học tại vết thương do rắn hổ
mang cắn.
- Độc tố nọc rắn hổ mang gây hoại tử mô tại chỗ sau khi rắn cắn, khiến
cho vết thương bị nhiễm khuẩn từ các loại vi khuẩn có trong khoang miệng
của rắn. Vi khuẩn trong khoang miệng rắn hổ mang bao gồm một loạt các vi
khuẩn hiếu khí và kỵ khí, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm có trong phân con
mồi của rắn (ví dụ, loài gặm nhấm hay bò sát) thường phóng uế trong khi rắn
tiêu hóa con mồi. Vi khuẩn học khác nhau giữa các loài rắn và có thể bị ảnh
hưởng bởi nọc độc và hệ con mồi trong các khu vực địa lý khác nhau [18]

22

- Theo kết quả của tác giả Yan-Chiao Mao [19], khi tiến hành nghiên cứu
hồi cứu vi khuẩn học tại vết thương do rắn hổ mang N. atra cắn tại Đài Loan
từ năm 2005-2009, tỉ lệ nhiễm trùng do rắn hổ mang cắn là 77%, Morganella
morganii là vi khuẩn chiếm ưu thế nhất được phân lập từ vết thương rắn cắn,
tiếp theo là Enterococcus spp. Proteus spp., A. hydrophila, P. aeruginosa, và
Providencia spp., theo thứ tự giảm dần. Kết quả này tương tự với tác giả
Wagener [20] thực hiện nghiên cứu hồi cứu tại Nam Phi, tuy nhiên trong
nghiên cứu này cho thấy mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng vết thương do
rắn hổ mang cắn dẫn đến biến chứng shock nhiễm khuẩn, phải can thiệp cắt
lọc tổ chức hoại tử, để lại di chứng tại bàn tay. Các kết quả này lại rất khác
với tác giả Atul Garg [21], khi tiến hành nghiên cứu hồi cứu vi khuẩn học tại
vết thương nhiễm trùng do rắn cắn tại Ấn Độ năm 2009. Theo nghiên cứu này
Staphylococcus aureus là vi khuẩn hay gặp nhất, tiếp theo là Escherichia coli.
Chính vì vậy, vi khuẩn học tại vết thương do rắn hổ mang cắn rất khác nhau
tùy theo các khu vực địa lý. Hiện tại ở Việt Nam, vi khuẩn học tại vết thương
do rắn hổ mang cắn vẫn chưa được nghiên cứu.
- Rắn hổ mang cắn có thể gây nhiều biến chứng và hậu quả tổn hại
nghiêm trọng do gây hoại tử tại chỗ rộng, mất hàng rào bảo vệ và dễ gây nhiễm
khuẩn tại chỗ. Nhiều trường hợp hoại tử lan rộng, nhiễm trùng huyết và có thể
dẫn đến sốc nhiễm khuẩn hoặc tử vong nếu không điều trị kịp thời. Bệnh nhân
thường bị rắn cắn vào bàn tay dễ dẫn đến di chứng cắt cụt, biến dạng chi, giảm
hoặc mất chức năng của bàn tay ảnh hưởng đến sức khỏe lao động và sinh hoạt.
Nhưng nếu điều trị sớm hoàn toàn có thể khắc phục được tình trạng này, có
thể phải phối hợp với phẫu thuật chỉnh hình giai đoạn sau. Một trong những
điểm mấu chốt quan trọng trong điều trị là sử dụng kháng sinh hợp lý. Việc
điều trị nhiễm khuẩn vết thương do rắn hổ mang cắn cần phải được nuôi cấy

vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.


23

- Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Yan-Chiao Mao [19], Morganella
morganii, Enterococcus spp hay gặp nhất tại nhiễm trùng vết thương do rắn
hổ mang N. atra cắn, các vi khuẩn này nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh
được làm kháng sinh đồ. Tác giả đưa ra khuyến cáo kháng sinh lựa chọn đầu
tiên cho nhiễm trùng vết thương ở rắn hổ mang bành cắn bao gồm đơn trị liệu
với piperacilin hoặc kết hợp kháng sinh penicillin nhóm A với cephalosporin
thế hệ thứ ba hoặc fluoroquinolone. Theo kết quả của tác giả Wagener [20],
nhóm vi khuẩn hay gặp nhất ở vết thương do rắn hổ mang cắn nhiễm trùng là
Enterobacteriaceae và E. faecalis. Enterobacteriaceae có tỉ lệ đề kháng cao với
ampicillin (68,6%), amoxicillin+ acid clavulanic (60,0%) và cephalosporin thế
hệ 2 (65,7%), nhạy cảm với ceftriaxone (97,1%) và ciprofloxacin, gentamicin,
amikacin (100%). E. faecalis nhạy cảm với ampicillin (92,3%), amoxicillin+acid
clavulanic (92,3%), ciprofloxacin (100%). Theo tác giả điều trị kháng sinh
trong trường hợp hoại tử rộng là cần thiết, ciprofloxacin được khuyến cáo nên
dùng, bởi vì kháng sinh này phổ điều trị đối với cả Enterobacteriaceae và
E. faecalis, không cần thiết phải điều trị phối hợp kháng sinh.
- Hiện tại ở Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, kháng sinh
thường được chỉ định đối với bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn có hoại tử, kháng
sinh được điều trị theo kinh nghiệm kết hợp ciprofloxacin và clindamycin.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9/2017 đến tháng 7 /2018 tại Trung tâm chống độc - Bệnh viện
Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1. Bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn:
- Mang rắn đến và được các bác sĩ chuyên khoa tại Trung tâm chống độc
- Bệnh viện Bạch mai xác định là rắn hổ mang.
- Nạn nhân là người có liên quan đến trang trại nuôi rắn, được xác định
bởi trang trại nuôi rắn và Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Bệnh nhân có tổn thương: gồm vết răng (móc độc), phù nề, hoại tử
(tím đến đen) bọng nước...
3. Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước vào viện.

-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng
9/2017-9/2018 tại Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.

25

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.
Nuôi cấy định danh bằng máy MALDITOF
Bảng đo diện tích hoại tử
Thước dây đánh giá mức độ sưng nề và lan xa.
2.2.5. Biến số và các chỉ số nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán rắn hổ mang cắn sau khi nhập viện được
tiến hành khám lâm sàng, đo các chỉ số lâm sàng, chỉ định xét nghiệm sinh
hóa, xét nghiệm huyết học, nuôi cấy bệnh phẩm tại vết thương do rắn hổ
mang cắn trong giờ đầu trước khi dùng kháng sinh.
Các dặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi (năm), giới tính (nam/nữ), nghề
nghiệp
Mục tiêu 1: Đánh giá ngay khi bệnh nhân nhập viện.
- Xác định loài rắn (Naja atra, Naja kaouthia, Naja siamensis)
- Vị trí rắn cắn.
- Thời gian từ lúc bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn đến lúc nhập viện.
- Kích thước của các thương tổn:
 Sưng nề (cm): Lấy hiệu số đo chu vi chi trực tiếp qua vết cắn và chi
lành đối xứng nhau của các đoạn chi.
 Lan xa (cm): Lan xa là khoảng cách từ trung tâm vết cắn đến ranh
giới giữa vùng có sưng nề và không sưng nề của đoạn chi.
 Hoại tử (cm2): đo diện tích hoại tử bằng bảng chia ô.
 Điểm đau: đánh giá điểm đau theo thang điểm VAS.
- Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ vết thương do rắn hổ mang cắn được
xác định khi có bệnh cảnh lâm sàng điển hình: đau tăng lên, sưng nề, nóng,