NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ nội SOI gắp dị vật TIÊU hóa hẹp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (330.3 KB, 39 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TÌNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ
NỘI SOI GẮP DỊ VẬT TIÊU HÓA HẸP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hà Nội – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TÌNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ
NỘI SOI GẮP DỊ VẬT TIÊU HÓA HẸP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà
Hà Nội – 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới và
tại Việt Nam...................................................................................................2
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................2
1.1.2. Việt Nam..........................................................................................2
1.2. Giải phẫu và sinh lý Hệ Tiêu Hóa..........................................................3
1.2.1. Miệng..............................................................................................3
1.2.2. Thực quản........................................................................................4
1.2.3. Dạ dày.............................................................................................7
1.2.4. Ruột non..........................................................................................8
1.2.5. Đại tràng..........................................................................................9
1.3. Các loại dị vật tiêu hóa...........................................................................9
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em........10
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................10
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.5. Biến chứng dị vật tiêu hóa....................................................................14
1.6. Điều trị..................................................................................................14
1.6.1. Nội soi gắp dị vật tiêu hóa.............................................................14
1.6.2. Phẫu thuật......................................................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................15
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................16
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu........................................................16
2.2.5. Các biến số nghiên cứu:................................................................16
2.2.6. Phân tích và xử lí số liệu...............................................................17
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................18
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................19
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................21
4.1. Đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu..................................21
4.1.1. Tuổi................................................................................................21
4.1.2. Giới tính........................................................................................21
4.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................21
4.2.1. Xquang..........................................................................................21
4.2.2. Nội soi...........................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................19
Bảng 3.2. Hình ảnh Xquang............................................................................19
Bảng 3.3. Kết quả nội soi................................................................................19
Bảng 3.4. Phân loại dị vật...............................................................................20
Bảng 3.5. Phương pháp và thời gian can thiệp từ khi xuất hiện dị vật...........20
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật tiêu hóa thường gặp ở trẻ em. Dị vật tiêu hóa chủ yếu xảy ra ở
trẻ 6 tháng -3 tuổi [1]. Dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt,
đồ chơi, bộ phận của đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương,
và bã thức ăn [2].
Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa khá đa dạng, tùy thuộc vào lứa
tuổi, vị trí, loại dị vật khác nhau. Các triệu chứng thường gặp như nuốt khó,
nuốt nghẹn, nôn, chảy nước dãi, khò khè, đau ngực, đau bụng.Dị vật tiêu hóa
nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra biến chứng
nặng nề như viêm nhiễm, áp xe, tắc ruột, thủng ruột.
Ngày nay các phương pháp cận lâm sàng càng ngày càng hữu ích trong
chẩn đoán dị vật tiêu hóa, đặc biệt Xquang. Hầu hết dị vật tiêu hóa không cần
can thiệp gì đặc biệt. Tuy nhiên một số trường hợp cần nội soi gắp dị vật hay
phẫu thuật lấy dị vật cấp cứu. Nội soi ngày càng được ứng dụng trong điều trị
gặp dị vật tiêu hóa.
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dị vật đường
tiêu hóa ở trẻ em còn chưa nhiều, xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành
đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả
nội soi gắp dị vật tiêu hóa hẹp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương”
nhằm hai mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngdị vật đường tiêu hóa ở trẻ em.
2. Nhận xét kết quả nội soi gắp dị vật tiêu hóa.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới
và tại Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới tuy nhiên cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ di
vật đường tiêu hóa ở trẻ em. Tại Mỹ, khoảng 1500 trẻ chết mỗi năm liên quan
đến dị vật tiêu hóa. Năm 2006, Hiệp hội chống ngộ độc Mỹ thống kê có 90,906
trường hợp mắc dị vật tiêu hóa ở trẻ dưới 5 tuổi [3]. Dị vật tiêu hóa chủ yếu
xảy ra ở trẻ 6 tháng -3 tuổi [1-4]. Nhiều trẻ nuốt dị vật nhưng không được chẩn
đoán (do không ai nhìn thấy và trẻ cố tình không nói, khoảng 40% các trường
hợp) [5]. Hầu hết dị vật tự thải qua đường tiêu hóa mà không cần can thiệp gì,
chỉ 10-20 % cần nội soi gắp bỏ và dưới 1 % cần phẫu thuật [1-2-4].
1.1.2. Việt Nam
Các nghiên cứu về dị vật tiêu hóa ở trẻ em còn rất ít, chủ yếu nghiên
cứu dị vật thực quản.
- Ngô Mạnh Sơn nghiên cứu 339 trường hợp trẻ em mắc dị vật thực quản
từ 1950 – 1964 [6].
- Nguyễn Tư thế nghiên cứu 174 dị vật tiêu hóa ở khoa TMH – học viện
y Huế từ 1979-1981[7].
- Nguyễn Xuân Thủy nhận xét lâm sàng 96 ca dị vật đường ăn trong 4
năm 1984-1987 tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh từ 1984– 1987 [8].
- Lưu Vân Anh (2002) nghiên cứu biến chứng của dị vật thực quản trên
96 ca dị vật thực quản [9].
- Đào Thúy Hiền (2005) nghiên cứu 90 ca dị vật thực quản tại viện Tai
Mũi Họng [10].
3
1.2. Giải phẫu và sinh lý Hệ Tiêu Hóa
Bộ máy tiêu hóa gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa, ống tiêu hóa
bắt đầu từ miệng rồi đến thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng và kết thúc là
hậu môn. Thành ống tiêu hóa gồm 3 lớp: niêm mạc, cơ, vỏ mô liên kết, giữa
các lớp cơ có hai đám rối thần kinh Meissner và Auerbach. Các tuyến tiêu hóa
bao gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy, ngoài ra còn có các tuyến nhỏ
tiết thẳng vào long ống tiêu hóa. Chức năng quan trọng của bộ máy tiêu hóa là
biến đổi thức ăn thành những chất có thể đồng hóa được bằng các phản ứng
thủy phân, các chất dinh dưỡng và đưa các sản phẩm này qua niêm mạc ruột
để vào máu tuần hoàn. Chức năng của bộ máy tiêu hóa được thực hiện nhở 3
hoạt động cơ bản:
Hoạt động cơ học: Nghiền nhỏ thức ăn, làm tăng diện tiếp xúc của thức
ăn với dịch tiêu hóa và vận chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hóa.
Hoạt động bài tiết: cung cấp các dịch tiêu hóa, chứa đựng các enzyme,
xúc tác các phản ứng hóa học.
Hấp thu: Đưa các sản phẩm tiêu hóa từ lòng ống tiêu hóa qua niêm mạc
ruột vào máu nhờ chức năng của các tế bào niêm mạc ống tiêu hóa. Tất cả các
hoạt động này được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch.
1.2.1. Miệng
Trong miệng thức ăn được nhào trộn với nước bọt rồi được đẩy xuống
thực quản. Sau đó sóng nhu động của thực quản sẽ chuyển thức ăn xuống dạ
dày. Người ta nhai bằng răng: Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền. Các cơ
hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại. Hầu hết cơ nhai do
nhánh vận động của thần kinh sọ V chi phối. Trung tâm nhai ở thân não, nhai
rất quan trọng đối với mọi loại thức ăn vì các men tiêu hóa chỉ tác dụng trên
bề mặt của các phân tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành những phân tử nhỏ
rồi trộn lẫn với nước bọt làm cho thức ăn được vận chuyển dễ dàng mà không
4
làm tổn thương ống tiêu hóa. Các tuyến nước bọt chính gồm tuyến mang tai,
tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Ngoài ra còn rất nhiều tuyến nhỏ trong miệng.
Nước bọt gồm thanh dịch chứa men Ptyalin cũng gọi là Alpha amylase và
chất nhầy để bôi trơn thức ăn để nuốt, PH của nước bọt từ 6- 7,4 là PH tối ưu
cho tác dụng tiêu hóa của men Ptyalin. Men Ptyalin có tác dụng phân giải tinh
bột chín thành đường maltose và dextrin. Nước bọt được tiết theo cơ chế thần
kinh. Nhờ động tác nhai và sự bài tiết nước bọt thức ăn được cắt nghiền, trộn
lẫn với nước bọt thành những viên thức ăn mềm trơn rồi được lưỡi đưa vào
họng và thực quản.
1.2.2. Thực quản
Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơn
người lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổ
chức tuyến, nhiều mạch máu.Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10
cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có
thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản
dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm. Đường kính thực quản ở
trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và
khi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm, ở người trưởng thành đường kính
khoảng 20mm nhưng nó có thể nở ra đến 30mm [11].
Bảng 1.1. Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản [12]
Tuổi
Sơ sinh 1
Cung
răng
7cm
9cm
Miệng thực quản
3
6
10
14
Người lớn
10cm 11cm 12cm 14cm 16cm
Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu:
- Đoạn thực quản cổ giới hạn: Từ miệng thực quản ngang mức C6. Liên
quan của thực quản cổ: Phía trước thực quản là khí quản và ở giữa là tổ chức
liên kết lỏng lẻo chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thực quản
5
liên quan với cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trước sống. Ở hai
bên có tuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh [13], [14].
- Đoạn thực quản ngực giới hạn: Từ D1 đến D10, lúc đầu thực quản đi
qua trung thất trên rồi sau đó qua trung thất sau, ngang mức D5 thì rời xa cột
sống đi ra trước và sang trái tới lỗ thực quản cơ hoành. Liên quan của thực
quản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế quản
gốc trái. Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn. Bên trái có
cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thần kinh thanh
quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trung
thất trái. Bên phảithực quản liên quan màng phổi trung thất phải và cung tĩnh
mạch đơn. Ở các cuống phổi dây thần kinh lang thang tạo nên một đám rối
trên bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái nằm trước, thần kinh lang
thang phải nằm sau.
- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang
mức D10. Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và
được phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái
của cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong bé dạ dày, trong khi bờ trái ngăn
các với đáy vị bởi khuyết tâm vị. Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ở ngang
mức D11. [13], [14].
Thực quản có 5 chỗ thắt hẹp tự nhiên:
- Hẹp nhẫn hầu hay hẹp miệng thực quản: đây là chỗ hẹp nhất của thực
quản nên dị vật thường mắc ở đây.
- Điểm hẹp quai động mạch chủ: do động mạch chủ đè vào sườn trái của
thực quản.
- Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo trước thực quản
ngang D5.
- Điểm hẹp hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành ngang D10.
6
- Điểm hẹp tâm vị [15].
Dị vật thực quản có xu hướng nằm tại những vị trí hẹp sinh lý [4],[16].
Trường hợp dị vật mắc ở giữa thực quản, hay nghẹn bã thức ăn gợi ý có bệnh
thực quản kèm theo như phù nề do viêm hay hẹp thực quản. Trẻ có tiền sử mổ
thực quản trước đó hay dị tật bẩm sinh (như rò khí quản thực quản) làm tăng
nguy cơ tắc nghẽn [17], [18]
1.2.2.1. Sinh lý
Thực quản được xem là một cơ quan quá cảnh vì thức ăn, chất uống chỉ
đi ngang qua đó để vào dạ dày. Vai trò quan trọng nhất của thực quản là nó
tham gia vào động tác nuốt. Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống
thực quản, bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 4 trong thời kỳ bào thai, gồm ba giai
đoạn kế tiếp nhau [19], [20].
- Giai đoạn miệng: miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm
nước bọt sẽ được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng.
Giai đoạn này được điều khiển hoàn toàn theo ý muốn.
- Giai đoạn hầu: sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt
cho thức ăn vào hầu. Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ
nuốt. Các cơ nâng thanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho
thanh thiệt đẩy xuống thanh quản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy viên
thức ăn xuống, miệng thực quản mở ra và thức ăn rơi vào thực quản.
Thì này không phụ thuộc vào ý muốn của người nuốt.
- Giai đoạn thực quản: miệng thực quản trước đó được đóng do
cơ thắt họng nay được mở ra để cho thức ăn đi vào thực quản. Thức
ăn được đẩy xuống dạ dày nhờ sóng nhu động của các cơ thực quản
và trọng lượng viên thức ăn. Thì này cũng không phụ thuộc vào tư
thế và ý muốn của người nuốt.
Sở dĩ động tác nuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên
7
tiếp được), là do ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động
theo ý muốn của dây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối
giao cảm của dây X và các sợi giao cảm [13], [20].
1.2.2.2. Đặc điểm mô học thực quản
- Lớp niêm mạc thực quản được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: Thuộc loại lát tầng không sừng hóa, từ ngay cơ hoành
trở xuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: Dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của
niêm mạc. Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực quản, xen
kẽ có đám tổ chức lympho.
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn.
- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu và
thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc. Do đó giữa các lớp cơ và niêm mạc dễ
trượt lên nhau nên khi có lỗ thủng khó phát hiện trên nội soi thực quản. Trong
lớp này có những tuyến thực quản chính thức, là loại tuyến ngoại tiết chùm nho.
- Lớp cơ: 1/4 trên lớp cơ gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp
ngoài, 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế cơ vân.1/3 dưới cùng của
thực quản, lớp cơ được tạo hoàn toàn bởi cơ trơn. Lớp cơ gồm cơ vòng ở
trong, cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp cơ có đám rồi thần kinh Auerbach.
- Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổ
chức liên kết với các tổ chức lân cận . Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp
thanh mạc giống như ở dạ dày [14], [21].
1.2.3. Dạ dày
Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, là khúc phình to nhất của ống
tiêu hóa và về giải phẫu chia làm 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang.
Chỗ nối giữa thực quản và dạ dày gọi là tâm vị, chỗ nối giữa dạ dày và tá
tràng gọi là môn vị. Về sinh lý, người ta chia dạ dày làm 2 phần: dạ dày phần
8
gần (vùng đáy và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của
vùng thân và vùng hang). Dạ dày phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa
đựng thức ăn. Dạ dày phần xa có chức năng nghiền, nhào trộn thức ăn với
dịch vị và kiểm soát việc đưa vị trấp xuống tá tràng. Sự tống thức ăn từ dạ dày
vào tá tràng phụ thuộc vào cường độ các co bóp nhu động của hang vị và một
phần vào cơ thắt môn vị. Các co bóp nhu động vùng hang vị bình thường
sóng nhu động yếu, tác dụng chủ yếu là nhòa trộn thức ăn với dịch vị. Khi
thức ăn vào dạ dày được 1 giờ các co bóp hang vị trở nên mạnh dần để đẩy
thức ăn thức ăn xuống môn vị. Khi dạ dày rỗng dần, các co bóp nhu động đi
xa dần lên thân dạ dày để dồn thức ăn vào hang vị rồi xuống môn vị. Nếu
trương lực cơ thắt môn vị bình thường, mỗi sóng nhu động của hang vị có thể
tống khoảng vài ml vị chấp vào tá tràng. Cơ môn vị ở trạng thái co trương lực
nhẹ nên môn vị thường hé mở đủ để nước và các chất bán lỏng đi qua, thức ăn
có kích thước lớn hoặc có thể rắn sẽ bị giữ lại. Mức độ co của cơ môn vị chịu
sự điều hòa của hóc môn và thần kinh từ dạ dày và tá tràng là dây X và gastrin
do tế bào vùng hang vị bài tiết.
1.2.4. Ruột non
Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Đoạn đầu của tá tràng
là hành tá tràng dễ bị loét vì thường xuyên chịu sự tấn công của HCl từ dạ dày
đưa xuống. Dây chằng Treitz là ranh giới giữa tá tràng và hỗng tràng . Sự
phân chia hỗng tràng và hồi tràng chỉ là quy ước vì thực tế không có ranh giới
giải phẫu giữa hai đoạn này. Niêm mạc ruột non chứa những hạch bạch huyết
đơn độc, nhưng ở hồi tràng các hạch bạch huyết tập trung thành từng đám gọi
là mảng Payer. Ở ruột non, thức ăn được nhào trộn với dịch tụy, mật và dịch
ruột. Tiêu hóa ở ruột non có hai chức năng chính:
- Hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn trong lòng ruột và trong các tế bào
niêm mạc ruột non.
- Hấp thu các chất protid, lipid, gluxit, các loại vitamin và muối vô cơ và
9
nước. Vận động của ruột non chủ yếu chịu sự điều hòa của hệ thần kinh ruột
(đám rối Auerbach) và tương đối độc lập với những dây thần kinh từ ngoài
đến ruột.
1.2.5. Đại tràng
Đại tràng đóng vai trò quan trọng để tái hấp thu nước. Chức năng tái hấp
thu nước hoàn thiện như người lớn vào cuối năm thứ nhất, co bóp nhu động
đại tràng khoảng 3 nhu động/ phút. Sau khi sinh cơ thắt trong và ngoài hậu đã
biệt hóa, phản xạ đại tiện đã hoàn thiện.
1.3. Các loại dị vật tiêu hóa
Dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt, đồ chơi, bộ phận
của đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương, và bã thức ăn [2],
[22],[23].
- Đồng xu – Dị vật tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em[1], [24], [25].
- Pin dẹt – Tình trạng nuốt pin dẹt hay dạng đĩa đang gia tăng do việc sử
dụng trong các dụng cụ gia dụng ngày càng tăng. Di chứng nặng ( như: bỏng
thực quản, loét hay rò) xảy ra khoảng 3 % những trường hợp này. Thành thực
quản phẳng tiêp xúc với cả hai điện cực của pin dẫn tới tình trạng hoại tử và
loét thực quản. Ngoài ra, rò rỉ chất ăn mòn trong viên pin gây tổn thương
đường tiêu hóa như kim loại nặng (thủy ngân, bạc, lithium), kiềm mạnh
(NaOH, KOH) [23], [26], [27].
- Vật sắc nhọn – hay gặp như pin thẳng, kẹp giấy, kim, và xương cá,
chiếm 10-15 % dị vật tiêu hóa [17]. Dị vật sắc nhọn nguy cơ cao gây thủng
đường tiêu hóa (15-35%). Khi dị vật ở hạ họng có thể gây áp xe sau họng
[28], dị vật tăm và xương có khả năng gây thủng [17], [29].
- Nam châm- trở thành yếu tố nguy cơ cho trẻ em khi gia tăng sử dụng
nam châm nhỏ trong đồ chơi và đồ gia dụng [30], [31], [32]. Những viên nam
châm năng lượng cao chứa neodymium ngày càng được dùng nhiều trong vật
10
gia dụng, đồ giải trí (như buckyballs) chứa hơn 200 viên nam châm nhỏ, hình
khối hay hình trụ. Mặc dù các vật dụng này được sản xuất cho người lớn
nhưng có thể xảy ra tai nạn nuốt dị vật ở trẻ em. Một số trẻ chậm phát triển
tinh thần hay tự kỷ bị biến chứng do nuốt cùng lúc nhiều viên nam châm [30],
[33]. Một số trường hợp, trẻ lớn có thể vô ý nuốt những viên nam châm này
khi bắt chước xuyên qua lưỡi [34], [35]. Năm 2011, Ủy ban về an toàn sản
phẩm tiêu dùng Mỹ đã phát hành cảnh báo nguy cơ sử dụng các sản phẩm
chứa nam châm [36], và ban hành luật nhằm hạn chế giảm giá những sản
phẩm này vẫn còn tranh cãi [37].
- Dị vật dài và tù, như bàn chải đánh răng, pin, và thìa, thường được nuốt
bởi trẻ lớn, trẻ vị thành niên hay người lớn. điều trị phụ thuộc vào kích thước
và bản chất của dị vật.
- Polymer siêu thấm- đồ chơi và vật dụng là từ polymer siêu thấm gây
nguy cơ tắc ruột nếu nuốt phải [38], [39]. Những sản phẩm này có thể phồng
to gấp 30-60 lần nếu hấp thụ nước [17].
- Sản phẩm chứa chì- như cục chì lưới đánh cá, đạn bắn chim, một số đồ
chơi hay huy chương. Ngộ độc chì cấp có thể xảy ra sau khi nuốt các vật này
và có nguy cơ gây tử vong [40], [41].
- Viên nang nội soi tiêu hóa- thỉnh thoảng mắc trong đường tiêu hóa.
Biến chứng này phổ biến hơn ở trẻ có một bệnh nền trước đó [42], [43] và có
thể cần nội soi hay phẫu thuật gắp bỏ [44], [45].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em
1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa khá đa dạng, tùy thuộc vào lứa
tuổi, vị trí, loại dị vật. Hầu hết trẻ bị dị vật thực quản được mang tới trung tâm
y tế bởi bố mẹ trẻ sau khi nhìn thấy trẻ nuốt dị vật hay trẻ thông báo với họ
[4], [16] ,[46], [47]. Những trường hợp này thường không có triệu chứng.
11
Arana và cộng sự nghiên cứu 325 trẻ có dị vật thực quản, chỉ một nửa số trẻ
biểu hiện triệu chứng khi nuốt dị vật, như đau sau xương ức, tím, hoặc nuốt
khó, nhiều trường hợp triệu chứng chỉ thoáng qua [28]. Triệu chứng thường
liên quan vị trí của dị vật tiêu hóa:
- Thực quản – Trẻ bị dị vật thực quản có thể không có triệu chứng, hay
có thể biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hô
hấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở. Trẻ lớn có thể cảm giác mắc dị vật ở
vùng cổ hay ngực dưới. Trẻ có biểu hiện đau sau xương ức nhiều khả năng có
loét thực quản khi nội soi, đặc biệt dị vật tồn tại từ sau 72 giờ, hay phát hiện
tình cờ khi chụp ngực [48]. Dị vật thực quản kéo dài có thể gây giảm cân hoặc
viêm phổi hít phải. Dị vật có thể gây tổn thương niêm mạc và gây hẹp, hoặc
ăn mòn thành thực quản, gây rò vào khí quản hoặc cấu trúc xung quanh. Vật
nhọn có thể gây thủng thực quản, dẫn tới sưng cổ, tràn khí trung thất [4], Rò
vào động mạch chủ gây xuất huyết tiêu hóa đe dọa cuộc sống [49], [50].
- Dạ dày và ruột – Dị vật trong dạ dày thường không có triệu chứng gì,
trừ khi dị vật đủ lớn gây tắc môn vị, trẻ biểu hiện nôn không có dịch mật,
chướng thượng vị và/ hoặc biếng ăn [51]. Thỉnh thoảng, dị vật nằm trong
đoạn xa đường tiêu hóa gây biến chứng muộn. Betz (2004) mô tả trường hợp
trẻ 2 tuổi bị viêm ruột thừa do đồng xu ở manh tràng gây tắc [52]. Lowry
(1993) mô tả những trường hợp áp xe gan sinh mủ do dị vật sắc nhọn di
chuyển từ đường tiêu hóa tới gan [53], Green (1994) đã báo cáo những trường
hợp dị vật trong ruột thừa gây viêm ruột thừa nhiều năm sau [54], Cross
(2007) mô tả trường hợp thủng hồi tràng do đá sỏi [55].
- Khai thác bệnh sử và khám thực thể - nên khám đường thở và kiểu
thở đầu tiên. Khám vùng cổ có thể phát hiện sưng, đỏ hay tràn khí dưới da gợi
ý thủng thực quản và cần hội chẩn ngoại khoa [56]. Khám hô hấp có thể phát
hiện dấu hiệu thở rít thì hít vào, khò khè thở ra, gợi ý dị vật thực quản chèn ép
12
khí quản. Khám bụng có thể thấy dấu hiệu của tắc ruột hay thủng ruột, những
trường hợp này cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và hội chẩn ngoại khoa.
Những triệu chứng thường gặp trong dị vật tiêu hóa:
- Nuốt khó(dysphagia) là tình trạng khó khăn trong khi nuốt, được chia
thành nuốt khó ở họng và nuốt khó ở thực quản. Nuốt khó ở họng là tình trạng
khó khăn khi đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản. Biến chứng nguy hiểm
nhất của nuốt khó ở họng là sặc thức ăn vào đường thở đe dọa tính mạng.
Nuốt khó ở thực quản là tình trạng khó khăn khi đưa thức ăn qua thực quản,
tình trạng này có thể do nguyên nhân thần kinh cơ hay tắc nghẽn cơ học.
Những rối loạn nhu động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rất hiếm gặp. Theo
các nghiên cứu trên thế giới, nuốt khó chiếm 25%- 45% ở trẻ phát triển bình
thường, 30%- 80% ở trẻ rối loạn phát triển. Tỷ lệ này ngày càng tăng do tỷ lệ
trẻ đẻ non, đẻ thấp cân và phối hợp với các bệnh khác được cứu sống tăng lên
[57], [58]. Nhận định dấu hiệu nuốt khó trên trẻ em tương đối khó khăn. Đa
số trẻ có biểu hiện nuốt khó với các thức ăn rắn tuy nhiên một số trường hợp
trẻ có thể nuốt khó với cả các thức ăn lỏng. Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở
trẻ bị dị vật thực quản [16].
- Nuốt đau (odynophagia) là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể
ở miệng, họng hay thực quản. Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ở
những trẻ bị viêm loét miệng họng, abces vùng hầu họng, dị vật thực quản,
bỏng thực quản do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược.
- Nghẹn thức ăn (food impactions) là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại
thực quản. Một số trường hợp cần ăn thêm một lượng thức ăn để có thể đẩy dị
vật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nội soi lấy dị vật. Theo
Hurtado C.W, trong tất cả các trẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản cấp
tính, thức ăn chỉ chiếm 10% [59].
- Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra
13
ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo
sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất là
trẻ nhỏ. Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa [11].
- Tăng tiết nước bọt (Drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự
chủ từ miệng. Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước
bọt, rối loạn chức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểu
năng trí tuệ hay các tổn thương thực quản [60].
- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể
ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng. Đau
ngực có thể do bệnh tiêu hóa như dị vật thực quản, trào ngược dạ dày thực quản,
bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy. Theo Saleeb S.F và cộng sự, trong 21 trẻ
đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa có 16 trẻ viêm thực quản (đa số do trào ngược
dạ dày thực quản), 4 trẻ viêm dạ dày và 1 trẻ co thắt thực quản [61].
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang- Tất cả bệnh nhân nghi ngờ di vật tiêu hóa cần chụp
Xquang hai tư thế (trước –sau và bên) vùng cổ, ngực và bụng [4], [28], [62].
Chụp Xquang cũng được thực hiện dù dị vật không cản quang, giúp đánh giá
khả năng nuốt dị vật khác hay phát hiện bằng chứng gián tiếp của dị vật
không cản quang như mức nước hơi hay khí tự do trong ổ bụng.
Hình 1.1. Hình ảnh Xquang dị vật thực quản [55]
- Nội soi dạ dàythực quản giúp phát hiện vị trí dị vật ở thực quản, hình
14
dáng,loại dị vật, đồng thời điều trị gắp dị
1.5. Biến chứng dị vật tiêu hóa
1.6. Điều trị
1.6.1. Nội soi gắp dị vật tiêu hóa
Chỉ định:
-
Dị vật pin, nam châm.
-
Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên.
-
Dị vật thực quản cản quang bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ.
-
Dị vật dạ dày cản quang có đường kính >20mm và/hoặc chiều dài >50mm.
-
Dị vật tù tồn tại trong cơ thể >4 tuần.
-
Bã thức ăn.
1.6.2. Phẫu thuật
15
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chỉ định nội soi tiêu
hóa can thiệp dị vật tại khoa nội soi- bệnh viện Nhi Trung ương trong thời
gian từ 01/01/2015 đến 31/06/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Dị vật pin, nam châm.
- Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên.
- Dị vật thực quản cản quang bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ.
- Dị vật dạ dày cản quang có đường kính >20mm và/hoặc chiều dài >50mm.
- Dị vật tù tồn tại trong cơ thể >4 tuần.
- Bã thức ăn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Dị vật gây tổn thương hoặc xuyên thẳng vào động mạch chủ hoặc động
mạch lớn.
- Bệnh nhân mới ăn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu dựa trên khai
thác bệnh sử, tiền sử từ cha mẹ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án các bệnh nhân di
vật tiêu hóa dưới 18 tuổi từ 01/01/2015 đến 31/06/2018 tại khoa nội soi - bệnh
viện Nhi Trung ương.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các thông tin về
bệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.
16
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các
thông tin về bệnh trong các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn đã đưa ra
tại khoa nội soi - bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Với bệnh nhi tiến cứu, nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc
người chăm sóc trẻ theo bộ câu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Mỗi trẻ cũng được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm sinh hóa và huyết
học theo chỉ định của bác sĩ. Với bệnh nhi hồi cứu, nghiên cứu viên trực tiếp
thu thập số liệu nghiên cứu từ các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn theo
mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu:
2.2.5.1. Các thông tin chung
- Tuổi.
- Giới tính.
- Địa dư.
- Thời điểm mắc bệnh.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện.
2.2.5.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử:
◦ Phẫu thuật ống tiêu hóa.
◦ Bệnh lí tâm thần kinh.
◦ Dị tật đi kèm
- Toàn thân: Cân nặng, chiều cao.
- Triệu chứng lâm sàng:
◦ Nuốt khó.
◦ Nuốt nghẹn.
◦ Nôn.
17
◦ Tăng tiết nước bọt.
◦ Nuốt đau.
◦ Đau ngực.
◦ Khò khè.
◦ Sặc.
◦ Khàn tiếng.
◦ Sùi bọt cua.
◦ Suy hô hấp.
◦ Sốt.
2.2.5.3. Cận lâm sàng
- Xquang trước sau và bên: vị trí, loại dị vật, chiều dài, chiều rộng dị vật,
bề dầy dị vật, dị vật chèn khí quản, hình ảnh áp xe thực quản, khí tự do trong
ổ bụng. Xquang được chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi Trung
ương. Kết quả phim do bác sỹ chuyên khoa đọc và kết luận.
- Nội soi tiêu hóa: vị trí, loại dị vật, kích thước dị vật, viêm loét niêm
mạc, thời gian nội soi can thiệp. Nội soi thực quản dạ dày được tiến hành tại
khoa Nội soi tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nội soi do bác sỹ
chuyên khoa thực hiện và kết luận.
2.2.6. Phân tích và xử lí số liệu
Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng phần
mềm Excell và SPSS 16.o.
Các test thống kê sử dụng:
- Thống kê mô tả biến định tính.
- Thống kê mô tả biến định lượng.
- Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm.
- Sự khác biệt có ý nghĩa nếu giá trị OR không chứa 1, có ý nghĩa thống
kê khi p < 0.05.
18
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội
và bệnh viện Nhi Trung ương.
- Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu
rõ mục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút
lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
- Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn
diện, điều trị đúng phác đồ của bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Tiêu hóa,
khoa Ngoại.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh
cho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác.
- Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác.
19
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 33 bệnh nhi được chẩn đoán dị vật tiêu
hóa vào điều trị tại khoa nội soi - bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến
31/06/2018.
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có …trẻ. Tuổi trung bình …. Tỷ lệ
nam/nữ ….
Hoàn cảnh nuốt dị vật
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2. Hình ảnh Xquang
X quang
Vị trí dị vật
Abces
Phần mềm
CT
Cổ
Lồng ngực
Bụng
Hố chậu
Bảng 3.3. Kết quả nội soi
Nội soi
Thực quản
Vị trí dị vật
Viêm trợt do dị vật
Loét sâu do vị vật
Dạ dày
Hành tá tràng Tá tràng
Bảng 3.4. Phân loại dị vật
Loại dị vật
Pin
Nam châm
Số bệnh nhân (n)
%
