Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mãn tính là bệnh thường gặp trong các bệnh lý tai mũi
họng. Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 – 5 % dân số mắc
bệnh này [1]. Viêm tai giữa mãn tính được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm
sàng khác nhau, trong đó có bệnh lý ở thượng nhĩ.
Thượng nhĩ là một khoang hẹp, có nhiều ngăn nhỏ, ít lưu thông, dẫn
lưu khó khăn và chứa các xương con. Bệnh lý thượng nhĩ thường gặp là viêm
thượng nhĩ, viêm tai dính (túi co kéo), Cholesteatome [2],[3]. Những bệnh lý
này thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ (do tường
xương bị phá huỷ từ từ), làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổ
xương búa, đầu xương búa hoặc tới tận khớp búa đe [4].
Khi thượng nhĩ viêm, đặc biệt là viêm thượng nhĩ không có
Cholesteatome, các xương con có thể bị tổn thương hoặc không nhưng luôn gây
các triệu chứng khó chịu cho người bệnh như ù tai, đau tai, chảy mủ tai….Nếu
không can thiệp thì sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống và có thể tiến triển
thành Cholesteatome thượng nhĩ.
Viêm tai dính (túi co kéo) khu trú thượng nhĩ có thể gây gián đoạn
xương con tuỳ theo giai đoạn. Viêm tai dính phá huỷ gai nhĩ sau và làm một
phần màng căng dính vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, trong
những trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm thì gây huỷ ngành xuống
xương đe và xương bàn đạp, đa số tác giả cho rằng do rối loạn chức năng vòi và
áp lực âm ở thượng nhĩ gây nên [4] , [5]. Triệu chứng của viêm tai dính khu trú
thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay với việc áp dụng
nội soi tai chẩn đoán và cắt lớp vi tính, chúng ta có thể đánh giá được mức độ và
vị trí tổn thương để có phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện được các triệu
chứng khó chịu cho người bệnh cũng như ngăn ngừa các biến chứng.

2

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thượng nhĩ, phẫu thuật lấy bệnh
tích, vá nhĩ, tái tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương (phẫu thuật bảo tồn)
được đặt ra với những trường hợp viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome
(viêm tai dính khu trú thượng nhĩ), Cholesteatome khu trú nhằm trả lại khoảng
trống cho hòm tai để xương con có đệm không khí hoạt động và kiến tạo lớp sợi
cho màng nhĩ. Từ đó ngăn ngừa quá trình tạo thành Cholesteatome, cải thiện
được các triệu chứng khó chịu cho người bệnh. Nhiều năm nay, các phẫu
thuật thường đựơc tiến hành theo đường sau tai để lấy rộng được bệnh tích
nhưng hốc mổ rộng, chăm sóc sau mổ dài. Với những bệnh lý chỉ khu trú ở
thượng nhĩ, phẫu thuật xử lý bệnh tích theo đường ống tai đã được tiến hành
với mục tiêu vẫn lấy sạch được bệnh tích mà tổn thương giải phẫu lại tối thiểu
(ít hơn đường sau tai) thời gian hậu phẫu được rút ngắn.
Như vậy tái tạo tường thượng nhĩ với những bệnh lý ở thượng nhĩ ra
sao và hiệu quả của phương pháp này khi làm đường trong ống tai thế nào?
Từ trước đến nay có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh lý thượng nhĩ nhưng
chưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống đề cập đến cả hai vấn
đề này. Chính vì vậy đề tài được tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh
lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ.

2.

Đánh giá kết quả tạo hình tường thượng nhĩ bằng sụn và màng sụn
bình tai

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
1.1.1.Thế giới
Năm 1889 lần đầu tiên Habermann đã mô tả về hiện tượng viêm
thượng nhĩ là một thể của viêm tai giữa mãn tính. Sau đó ông tiếp tục nghiên
cứu nguyên nhân của viêm thượng nhĩ có cholesteatoma [6]
Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn
cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà
thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai [6].
Trong phân loại của Sade năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia thành 5 loại,
trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rõ là viêm
tai dính (adhesive) [7]
Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo
thượng nhĩ thành 4 loại [8].
Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và
thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn
ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay
đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề
cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [49].
Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co
kéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên
màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp lực
âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm


4

mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [10], [11],
[12].
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương
chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn
thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :
Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [13].
1.1.2 Việt Nam
Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa
ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở phần
màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triển
hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoà
không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [14].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai
đoạn của viêm tai dính [15].
Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm
thượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượng
nhĩ là do túi co kéo 78,1% [1].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm [16].
Năm 2012, Cao Minh Thành đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên
bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ. Tạo hình tường thượng nhĩ làm
giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sau
phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [17].


5

Năm 2012, Đinh Ngọc Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và

nhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ cho thấy trong bệnh lý túi co kéo thì 80,56%
là nghe kém, ù tai chiếm 77,78% và chủ yếu là nghe kém dẫn truyền [18]
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỢNG NHĨ
1.2.1. Giải phẫu thượng nhĩ
Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xương chũm. Tai giữa ngăn cách với
tai ngoài bởi màng tai.
Hòm tai được chia thành các tầng:
Tầng trên (thượng nhĩ): Có hệ thống xương con
Trung nhĩ: Ở giữa tầng trên và tầng dưới
Tầng dưới (hạ nhĩ): là phần thấp nhất của hòm nhĩ
Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa, thượng nhĩ
rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ, do phía trong là ụ nhô, phía
ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe
Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt
1.2.1.1

Các thành của thượng nhĩ [19], [20]

Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với:


6

Hình 1.1. Thành ngoài của hòm nhĩ [21]
- Mặt ngoài: liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới
+ Tuờng thượng nhĩ: phần cao gần trần thượng nhĩ có nhiều thông bào,
phần duới xuơng đặc ngà.
+ Màng nhĩ: ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ở
lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa.

- Mặt trong: là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây VII
1. Lớp sợi

- Mặt dưới: thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất
hẹp,dalàm
2. Lớp
phủ sự
mặtthông
ngoài thương
giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình 3.thành
túithượng
co kéo
Tường
nhĩthượng nhĩ
- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng
nhĩPrussak
là màng não thùy thái
4. Túi
(thượng
nhĩ ngoài
) đi đến tĩnh
dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua,
có tĩnh
mạnh

mạnh xoang hang.

5. Khoang Krestchmann

- Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo, (thượng

sào bàonhĩcóngoài
vai )trò giúp điều
6. Vách
liêncủa
thượng
nhĩ nhĩ kéo
hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự thông
khí
thượng

dài thì sào bào cũng không bù trừ được.
- Mặt trước: có ống cơ búa.

7. Một nhánh của ĐM màng não
giữa
8. Thượng nhĩ trong
9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ
10. Thừng nhĩ
11. Cơ xương búa
12. Hòm nhĩ


7

Hình 1.2. Các ngăn của thượng nhĩ [22]
1.2.1.2

Nội dung bên trong

Do có mặt xương búa, xuơng đe, có dây chằng treo xương búa ngăn

thượng nhĩ thành 2 ngăn: ngoài và trong.
Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ
Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussack. Thượng nhĩ ngoài không thông với
tầng dưới hòm nhĩ và chia thành nhiều ngăn nhỏ


8

Các túi và khoang hòm nhĩ
1. Túi Troltsch
2. Thừng nhĩ
3. Nếp Troltsch
4. Túi Prusack
5. Ngăn Kretschman
6. Dây chằng cổ xương búa

Các nếp niêm mạc hòm nhĩ
7. Dây chằng truớc
8. Dây chằng sau
9. Vành nhĩ
10. Mạc treo cơ búa
11. Mạc treo xương đe
12. Mạc treo đe đạp

Hình 1.3. Các túi & các nếp niêm mạc hòm nhĩ [22]
+ Ngăn Kretschman:
Thành ngoài: tuờng thượng nhĩ (xương xốp).
Thành trong: vách liên thượng nhĩ
Thành duới: dây chằng ngang cổ xương búa

Thành sau: sào đạo
+ Ngăn Prussack:
Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới là
màng Shrapnell.
Thành trong: dây chằng cổ xuơng búa
Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch trước và túi Troltsch sau
- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của
hòm nhĩ ở phía trước. Có 4 thành liên quan
+ Thành ngoài: là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)
+ Thành duới: thông với hạ nhĩ.
+ Thành trên: thông với trần thượng nhĩ.
1.2.1.3 Màng chùng


9

Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau,
nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivius gắn vào phần xương của thành
trên ống tai. Độ dầy khoảng: 0,4 – 0,8 mm. Có hai lớp:
- Lớp ngoài: gồm 5- 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu
mô vảy của ống tai ngoài
- Lớp trong: là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp
sợi, chính vì vậy mà dưới tác dụng của áp lực âm trong hòm nhĩ, màng chùng
dễ bị co lõm vào trong.

Ảnh 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ [20]
1. Màng chùng

2. Dây chằng nhĩ búa sau

3. Mấu ngắn xương búa

4. Dây chằng nhĩ búa trước

5. Rốn nhĩ

6. Vòng sụn sợi

7. Nón sáng
1.2.1.4 Eo nhĩ


10

A : Dây chằng nhĩ búa trước

S : Xương bàn đạp

C : Thừng nhĩ

T : Gân cơ căng màng nhĩ

M : Xương búa

I : Xương đe
Ảnh 1.2. Eo nhĩ qua nội soi [3]

Eo nhĩ là vùng hẹp nhưng là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ và
trung nhĩ. Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của tai giữa

nói chung và thượng nhĩ nói riêng. Theo Aimi [23] eo nhĩ bao gồm:
- Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục
- Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừng nhĩ và 1/4 sau trên của
màng căng.
- Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa
- Phía sau: Hố đe và bờ trên xoang mặt.
Tos đã đơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹp
hình thoi nằm giữa dây VII, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngành xuống
xương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau. Do đặc điểm eo nhĩ rất
dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làm quá trình viêm


11

nặng hơn. Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫn đến tổn thương
niêm mạc không phục hồi. Do vậy để ngăn chặn tổn thương niêm mạc không
hồi phục, dẫn lưu và tái thông khí là điều quan trọng.
1.2.2. Sinh lý thượng nhĩ
Hòm nhĩ được chia ra làm hai tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa
đựng xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ - là một cái hang rỗng ăn thông
trực tiếp với vòi nhĩ.
Sự thông thương giữa tầng trên và tầng dưới bị thu hẹp bởi tiểu cốt
(cán búa và ngành xuống xương đe) và các mạc treo của nó. Phần eo là eo
nhĩ thượng nhĩ.

Hình 1.4. Đường thông khí của thượng nhĩ [22]
A. Nhìn từ trước.

B. Nhìn từ sau.

Sơ đồ mô tả đường thông khí độc lập của thượng nhĩ. Đường thông khí
chính (màu đỏ) đi qua eo nhĩ cho phần trên thượng nhĩ (ngăn thượng nhĩ, sào


12

đạo và sào bào); đường thứ hai (màu vàng) thông khí cho túi Prussak đi qua
giữa màng nhĩ và dây chằng nhĩ búa sau.
Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào và các thông bào xương chũm
chủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạch máu và
có chức năng chính là trao đổi khí.
Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xu
hướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm.
* Vai trò của vòi nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ:
Vòi nhĩ có vai trò rất quan trọng, bình thường vòi nhĩ đóng lại; khi
chúng ta nuốt, ngáp vòi nhĩ mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ
có ba chức năng cơ bản đối với việc bảo vệ tai giữa:
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng
- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,
đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa.
Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được
sinh lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn
đoán và điều trị bệnh lý tai giữa, nhất là bệnh lý ở thượng nhĩ.
* Khối không khí đệm trong tai: 2cm3
- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi
áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh.
- Đảm bảo độ căng màng nhĩ
* Sào bào và các tế bào chũm: đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng
không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp

lực bên ngoài thay đổi.
1.3. BỆNH HỌC BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ


13

Bệnh lý thượng nhĩ bao gồm: Viêm thượng nhĩ (có Cholesteatome hoặc
không Cholesteatome), viêm tai dính khu trú (túi co kéo)
1.3.1. Bệnh sinh
- Thủng màng chùng: là điều kiện để vi khuẩn thâm nhập vào thượng
nhĩ. Biểu bì ở ngoài cũng qua đó xâm lấn vào thượng nhĩ.
- Vòi nhĩ: thường được coi là nguồn gốc của viêm thượng nhĩ. Khi vòi
nhĩ bị tắc sẽ làm áp lực hòm nhĩ giảm, áp lực thượng nhĩ giảm sẽ hút phần
màng chùng vào thượng nhĩ tạo túi co kéo ở thượng nhĩ
- Xương chũm: thường đặc ngà trong tiến trình của viêm thượng nhĩ,
nó là nguyên nhân hay hậu quả của quá trình viêm hiện chưa xác định. Tuy
nhiên sự suy giảm tế bào khí ở xương chũm tạo điều kiện thuận lợi cho viêm
thượng nhĩ, viêm thượng nhĩ lại làm giảm tế bào thông khí của xương chũm.
- Cholesteatoma: các thuyết thường được đề cập là:
+ Cholesteatoma bẩm sinh: chiếm 2%
Thuyết này cho rằng cholesteatoma sinh ra từ mảnh ngoại bì của bào
thai còn lại, thường khu trú ở xương đá, loại này ít gặp.
+ Thuyết mắc phải:
Di cư: Các tế bào biểu bì ở tai ngoài và màng nhĩ qua lỗ thủng di nhập
vào hòm tai, sừng hóa thành Cholesteatoma
Cấy và xâm lấn (Cholesteatoma Iatrogen): sự hình thành cholesteatoma
do thầy thuốc gây nên bởi sự lạc chỗ mảnh biểu bì vào tai giữa khi đặt ống
thông khí hoặc phẫu thuật chỉnh hình hòm tai
Dị sản: do quá trình viêm nhiễm mãn tính trong hòm tai làm cho các tế
bào biểu mô biến đổi thành tế bào vảy dạng biểu bì.

Túi co kéo: cholesteatoma được sinh ra từ túi co kéo được biết như là
Cholesteatome mắc phải tiên phát. Nhiều thuyết được đưa ra để giả thích sự
hình thành túi co kéo thượng nhĩ cholesteatoma bao gồm:


14

- Sự tắc vòi và áp lực âm trong hòm tai (Bezold 1890) hoặc tắc thượng nhĩ
(Wittmack 1933) tạo túi co kéo thượng nhĩ, hình thành cholesteatoma.
- Sự tăng sản tế bào đáy.
- Viêm tai giữa ứ dịch
- Lỗ thủng màng chùng với biểu bì phát triển bên trong. Thuyết lộn vào bên
trong được bổ sung trong quan sát của Aschoff (1897) và Wittmack (1933)
Trong phạm vi luận văn này chỉ xin đề cập đến viêm thượng nhĩ không có
Cholesteatoma (viêm tai dính khu trú hay túi co kéo), Cholesteatome khu trú
1.3.2. Cơ chế hình thành bệnh lý ở thượng nhĩ
Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vào
trong, lớp tế bào biểu mô vảy dày hơn bình thường. Lớp sợi bị phù nề, có tình
trạng các tế bào bạch cầu xâm nhập, đặc biệt là tế bào lympho và plasmocyte.
Lớp giữa của biểu mô tăng Acid Schiff trong tuần hoàn tại chỗ - xuất hiện tổ
chức hạt. Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ trong viêm tai dính chỉ còn lớp
biểu bì màng nhĩ, không có lớp sợi và không có lớp biểu mô thay vào đó là tổ
chức liên kết dính vào xương con hoặc thành trong hòm nhĩ [30],[31].
Thứ hai là sự tồn tại của yếu tố trung mô: Trong nghiên cứu của Ruah
và cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương của tai bình
thường với viêm tai giữa tiết dịch và viêm tai giữa mủ. Họ phát hiện ra có sự
tồn tại của yếu tố có nguồn gốc từ trung mô ở màng căng và góc 1/4 sau trên
của màng nhĩ, ở những mẫu bệnh phẩm 2 tháng tuổi, tai giữa bình thường,
mẫu bệnh phẩm 4 tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủ
tai giữa. Họ cho rằng sự chậm chễ trong hấp thu và các ảnh hưởng khác của

yếu tố trung mô có thể là nguyên nhân làm cho lớp sợi chun của màng nhĩ
phát triển không hoàn chỉnh. Sự phát triển hoàn chỉnh của lớp sợi chun ở
màng căng và góc 1/4 sau trên được tìm thấy ở bệnh phẩm 5 ngày tuổi. Trong
11 bệnh phẩm xương thái dương bị viêm tai giữa ứ mủ chỉ tìm thấy 1 bệnh


15

phẩm có sự phát triển hoàn chỉnh lớp sợi chun, trong 13 bệnh phẩm xương
thái dương có viêm tai tiết dịch thì không tìm được mẫu nào có lớp sợi chun
phát triển hoàn chỉnh. Tác giả kết luận rằng sự chậm trễ trong phát triển hoàn
chỉnh lớp sợi chun là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ phát triển túi co kéo và
xẹp nhĩ. Chính do sự viêm nhiễm làm kéo dài sự tồn tại của yếu tố trung mô
trong tai giữa và yếu tố này sẽ làm chậm hoặc làm gián đoạn quá trình phát
triển hoàn chỉnh lớp sợi chun màng nhĩ [7]
Thứ ba là do cấu trúc niêm mạc hòm nhĩ: góc sau trên có khuynh
hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị trí khác ở màng căng. Điều này
cũng tương ứng với cấu trúc niêm mạc khác nhau ở phía trước và phần sau
của hòm nhĩ. Niêm mạc ở phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc chế
nhầy giả tầng lông chuyển, lớp tế bào chế nhầy ở phía trước thì dầy và được
bao phủ ở trên bởi lớp dịch nhày. Phần sau của hòm nhĩ thì chủ yếu là tế bào
biểu mô vảy, không có tế bào lông, đây có thể là nguyên nhân gây ứ đọng các
chất xuất tiết trong quá trình viêm. Chính ứ đọng chất xuất tiết trong quá trình
viêm này giải thích tại sao trong viêm tai tiết dịch lại tập trung nhiều men tiêu
Protein, đặc biệt là men tiêu collagene (collagenase). Sự tập trung nhiều các men
tiêu Protein trong hòm nhĩ có thể là nguyên nhân gây phá huỷ lớp sợi collagen
của màng nhĩ làm giảm sức căng của màng nhĩ. Sự phát hiện này được chứng
minh trong nghiên cứu của Ruah và cộng sự, trong đó lớp sợi của màng căng bị
phá huỷ trong viêm tai giữa ứ mủ nhiều hơn so với viêm tai giữa tiết dịch. Bởi vì
trong viêm tai giữa ứ mủ thì hoạt chất trung gian hoá học và các enzym trong

dịch mủ tăng cao hơn so với dịch trong viêm tai tiết dịch [9]
Thứ tư là rối loạn chức năng vòi nhĩ: đặc biệt là tắc vòi nhĩ 1 phần, sẽ
làm áp lực âm trong hòm nhĩ âm tính. Do áp lực âm tính nên màng nhĩ luôn
luôn bị kéo căng vào trong, do quá trình này kéo dài cũng làm lớp sợi của
màng nhĩ suy yếu và giảm tính đàn hồi. Ngoài ra khi áp lực âm trong hòm nhĩ


16

kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào,
gây ứ đọng dịch. Do đó làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các
tế bào bạch cầu xuyên mạch thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm
và giải phóng các chất trung gian hoá học chứa các men tiêu Protein và
Collagen làm tổn thương lớp biểu mô và lớp sợi của màng nhĩ. Quá trình này
kéo dài thì lớp sợi của màng nhĩ sẽ bị tiêu hoàn toàn, lớp biểu mô mặt trong
màng nhĩ bị tổn thương do đó khi tiếp xúc với bề mặt khác sẽ tạo nên tổ chức
liên kết, sợi xơ và dính chắc vào vị trí mà nó tiếp xúc [8]
Thứ năm là do cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ: Ở màng chùng hay
còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co kéo do cấu trúc thiếu lớp
sợi ở giữa. Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ, là một vùng hẹp bất
thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các dây chằng che một phần
càng làm cho kém thông khí [9]
1.3.3. Mô bệnh học
Màng nhĩ tăng sừng hoá ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên mất chức
năng tự làm sạch. Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh các
nón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hoá. Tại đây quá trình bong vảy
của các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh
lý bình thường mà theo hướng vào phía trong [32]

17

Hình 1.5. Mô bệnh học viêm thượng nhĩ [33]
Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung
động bình thường [34]. Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc
xương, gây nên tiêu huỷ cấu trúc này [35].
Sự tăng cường hóa do quá trình viêm mãn tính thể hiện bằng bong vảy
cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên Cholesteatoma túi,
khiến cho viêm thượng nhĩ từ thụ động chuyển thành chủ động do quá trình
tăng sừng hoá và tích luỹ bong vảy [36]
1.4. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TAI GIỮA
1.4.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh
nhân đối với kích thích âm.


18

Máy đo phát ra các tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 , 8000Hz,
ngoài ra có thể phát ra các âm có tần số trung gian 3000, 6000 Hz ở các
cường độ từ 0 - 100 dB [24]
Ngưỡng nghe bình thường ở 0 – 5 dB. Máy đo sự giảm sức nghe so với
bình thường ở từng mức 5dB
Đo đường khí bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế. Đo đường xương
bằng khối rung phản ánh dự trữ ốc tai. Khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường
khí với đường xương ở từng tần số gọi là khoảng Rinne. Nối các ngưỡng nghe ở
các tần số lại với nhau ta có hình dạng thính lực đồ. Ngưỡng nghe trung bình
đường khí PTA được tính bằng trung bình ngưỡng nghe ở 4 tần số 500, 1000,
2000 và 4000 Hz. Khoảng cách đường khí và đường xương ABG (Air – Bone
Gap) tính bằng trung bình khoảng Rinne ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và 4000 Hz.

Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém :
- Thính lực đồ của nghe kém dẫn truyền thường có dạng: đường xương
bình thường, đường khí bị giảm dưới 20 dB.
- Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận: đường xương và đường khí trên thính
lực đồ giảm dưới 20 dB, khoảng cách đường khí và đường xương ≤ 10 dB.
- Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp: đường xương giảm dưới 20 dB,
khoảng cách đường khí và đường xương ≥ 15 dB.
Trong bệnh lý thượng nhĩ chủ yếu nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp
thiên về dẫn truyền. ABG là số dB tối đa có thể thu hồi lại sau phẫu thuật
1.4.2. Đo nhĩ lượng
Là phương pháp đo thính lực khách quan thông qua độ thông thuận hay
độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong hòm nhĩ, tình trạng của vòi nhĩ.
Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng
một áp lực thay đổi từ - 400 đến +200 daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi
khác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226 Hz. Sự phản hồi này sẽ được
ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ. Tình trạng thông thuận của vòi


19

nhĩ, sự di động của chuỗi xương con, màng nhĩ dày hay bị co kéo đều làm
thay đổi dạng của nhĩ đồ.
Các chỉ số thường dùng khi đo nhĩ lượng:
- ECV (Equivalent Ear Canal Volume - thể tích ống tai ngoài): là thể
tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ. Thể
tích ống tai ở người lớn từ 0,6 - 1,5 cc trung bình là 1,1 cc với người lớn, trẻ em
0,4 – 1,0 cc [25]
- SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương
ứng với đỉnh nhĩ lượng. Đánh giá độ di động của tai giữa. Đơn vị đo là mmho,
cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau. Độ thông thuận bình

thường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2 đến 0,9ml [25]
- MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm
tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống
tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất. Đơn vị đo:
decaPascal (daPa) hoặc mmH2O. Thông số này được đo để đánh giá tình trạng
bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ. MEP bình thường từ -50 daPa đến +50
daPa, ở trẻ em từ -200 đến +50 daPa [25]
Các thông số hay sử dụng trên lâm sàng là SC - độ thông thuận của tai
giữa khi áp lực trong hòm tai và ống tai ngoài cân bằng nhau và MEP - áp lực
của tai giữa. Ngoài ra còn quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ.
Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [26]
- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường.
+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình
thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng
nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai.


20

+ Nhĩ đồ dạng Ad: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ
thông thuận cao. Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,..
- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng. Khi diễn giải dạng này phải tùy
theo thể tích ống tai (ECV). ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml.
+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai
+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu dò chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

Hình 1.6. Phân loại nhĩ đồ theo Jerger [26]
- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, C1 là độ thông

thuận có thể cao, C2 độ thông thuận bình thường, C3 độ thông thuận thấp
dưới 50 ml. Dạng C thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năng
vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.
Ngoài ra còn có một số cách phân loại khác như phân loại theo
Cantekin năm 1980 chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay theo Gates và cộng sự,
1985 phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa.
Theo Nguyễn Tấn Phong, các cách phân chia trên có ưu điểm trong từng
trạng thái bệnh lý của tai giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định,
không thể hiện được cả một quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từ dạng tổn
thương này sang dạng tổn thương khác. Do đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động


21

theo 2 nhóm: tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra các
hình thái biến động của nhĩ đồ: nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp.... [27] [28]

Lỏng khớp xương con
Cứng khớp xương con
Hình 1.7. Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung [27]

Dịch hòm tai

Tắc vòi

Tắc vòi hoàn toàn

Dịch hòm tai áp

lực dương (+)

Hình 1.8. Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [27]

Nhĩ đồ sơ cấp
Nhĩ đồ thứ cấp
Nhĩ đồ tam cấp
Hình 1.9. Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ [28]
Vì vậy, qua nhĩ lượng đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động thực
sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ, đánh giá kết quả của chình
hình thượng nhĩ [29] [28].
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính


22

Phim chụp cắt lớp vi tính với lát cắt 1mm cho biết tình trạng tổn thương
của tường thượng nhĩ, tổn thương xương con, vị trí của viêm tai dính (túi co
kéo). Gồm hai tư thế chụp:
- Tư thế Axial (Bình diện nằm ngang): đánh giá được mối quan hệ giữa
thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, tình trạng sào đạo và sào bào, xương con.
- Tư thế Coronal (Bình diện đứng dọc): đánh giá được mối quan hệ
thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ, hình ảnh túi co kéo
1.5. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ
1.5.1. Viêm thượng nhĩ không có Chlesteatoma
 Cơ năng:
- Chảy mủ tai: Bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai hoặc hiện tại đang
chảy mủ tai. Là triệu chứng thường gặp trong viêm thượng nhĩ, và
thường là lý do đi khám bệnh. Chảy mủ tai thành đợt, thường ít, có
thể đặc hoặc loãng.
- Nghe kém: Tăng dần, mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc bệnh tích.
- Ù tai: Tiếng ù không liên tục, tiếng trầm

- Đau tai: ít thấy
- Có thể thấy váng nửa đầu
 Thực thể:
Khám tai là phần quan trọng nhất, khi khám phải cẩn thận, tỉ mỉ để đánh
giá các triệu chứng:
- Mủ tai thường nhày, loãng. Màu vàng kem hoặc xanh bẩn. Mủ có mùi
hôi hoặc không mùi
- Lỗ thủng:
+ Thủng nhỏ ở màng chùng, phải lau sạch mủ mới thấy


23

+ Polyp hoặc nụ sùi có khi che lấp lỗ thủng
+ Vị trí lỗ thủng:
Thủng nhỏ trên mấu ngắn xương búa, nhiều khi bị che lấp bởi vảy mủ,
lau sạch mới thấy (hay gặp trong viêm thượng nhĩ ngoài – túi Prussack)
Thủng rộng gần hết hoặc toàn bộ thượng nhĩ (viêm toàn bộ thượng nhĩ)
Thủng nhỏ dưới dây chằng nhĩ búa sát cán búa (viêm thượng nhĩ trong –
túi Troltsch)
 Các thể lâm sàng
- Viêm thượng nhĩ ngoài:
+ Viêm túi Prussack :

Thủng trên mấu ngắn
Rất ít mủ
Giảm nhẹ thính lực
Valsava (-)

+ Viêm túi Kreschman: Thủng ở tường thượng nhĩ, có nụ sùi

Thăm dò chạm xương
- Viêm thượng nhĩ trong: Thủng góc sau trên, sát xương
Điếc dẫn truyền nặng (tổn thương xương đe)
- Viêm phần trước thượng nhĩ: Thủng dưới dây chằng màng nhĩ búa trước
Điếc dẫn truyền nặng (tổn thương xương búa)
- Thể toàn bộ thượng nhĩ: Thủng toàn bộ màng chùng
Giảm thính lực nhiều
- Thể phối hợp:

Viêm thượng nhĩ – nhĩ
Viêm thượng nhĩ + xương con

 Cận lâm sàng
- Đo thính lực đồ đơn âm: Điếc dẫn truyền.
- Chụp cắt lớp vi tính: Thường không có tổn thương xương con, tổn
thương 1 phần hay toàn bộ tường thượng nhĩ


24

1.5.2. Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ
Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính. Bốn
loại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp sợi
của màng nhĩ, tổn thương xương con và rối loạn chức năng vòi. Do vậy 4 mục
tiêu của phẫu thuật viên trong chỉnh hình tai giữa là : Vấn đề thông khí cho
hòm tai bằng cách tạo ra vòi nhĩ nhân tạo, kiến tạo lớp sợi cho màng nhĩ,
trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ để xương con có lớp đệm không khí hoạt
động và mục tiêu cuối cùng là phục hồi xương con để cải thiện sức nghe
cho bệnh nhân.
Phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ đáp ứng

được 2 trong 4 mục tiêu trên, đó là : Trả lại khoảng trống cho hòm tai và kiến
tạo lớp sợi bằng màng sụn
Viêm tai dính chia làm hai loại: loại khu trú và toàn bộ. Viêm tai dính
khu trú có thể ở màng chùng hoặc màng căng. Viêm tai dính toàn bộ là bệnh
tích ở cả màng chùng và màng căng.
 Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ (màng chùng):
Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của
Tos năm 1980, tức là đáy túi vẫn kiểm soát được qua nội soi, chia VTD khu
trú làm 4 độ [8]


25

Hình 1.10. Phân loại VTD khu trú thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [8]
- Độ 1: Màng nhĩ lõm nhưng chưa dính vào cổ xương búa
- Độ 2: Màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa.
- Độ 3: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, tiêu một phần
tường thượng nhĩ
- Độ 4: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, khớp búa đe,
tường thượng nhĩ mất phần lớn hoặc toàn bộ

Độ 3
Độ 4
Ảnh 1.3. Giai đoạn 3, 4 của VTD khu trú thượng nhĩ [37]
 Viêm tai dính khu trú ở màng căng : [38]