ĐÁNH GIÁ gây tê tủy SỐNG LIỀU THẤP 3MG BUPIVACAIN kết hợp 0,02MGFENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ và các BỆNH lý hậu môn THƯỜNG gặp tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG năm 2019

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

MAI C THNG

ĐáNH GIá GÂY TÊ TủY SốNG LIềU THấP 3mg
BUPIVACAIN
KếT HợP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẫU THUậT
BệNH TRĩ Và
CáC BệNH Lý HậU MÔN THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN Y
HọC
Cổ TRUYềN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA 2


H NI - 2019
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

MAI C THNG
ĐáNH GIá GÂY TÊ TủY SốNG LIềU THấP 3mg
BUPIVACAIN
KếT HợP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẫU THUậT
BệNH TRĩ Và
CáC BệNH Lý HậU MÔN THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN Y
HọC

Cổ TRUYềN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019
Chuyờn ngnh
Mó s

: Gõy mờ hi sc
: 62723301

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA 2
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS NGUYN HU T


2. TS LÊ MẠNH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HAĐMTB

: Huyết áp động mạch trung bình

HAĐMTT

: Huyết áp động mạch tâm thu

HAĐMTTr

: Huyết áp động mạch tâm trương

NKQ

: Nội khí quản

SpO2

: Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS

: Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.1. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS..................................................3
1.1.1. Cột sống............................................................................................3
1.1.2. Các dây chằng và màng....................................................................5
1.1.3. Các khoang........................................................................................6
1.1.4. Tủy sống............................................................................................6
1.1.5. Dịch não tủy......................................................................................6
1.1.6. Phân bố tiết đoạn...............................................................................8
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật........................................................................9
1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống...................................................................9
1.2. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG............................10
1.2.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống.............................................10
1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động................................................11
1.2.3. Tác dụng trên hô hấp.......................................................................11
1.2.4. Tác dụng lên tuần hoàn não.............................................................11
1.2.5. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết.....................................11
1.2.6. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa................................................11
1.2.7. Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục........................................11
1.3. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS........12
1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN...............................13
1.4.1. Tính chất lý hóa...............................................................................13
1.4.2. Dược động học................................................................................14
1.4.3. Dược lực học...................................................................................14
1.4.4. Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống..............15
1.4.5. Dược động học của thuốc trong dịch não tủy.................................15


1.4.6. Độc tính của thuốc..........................................................................16
1.4.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng............................................17
1.5. Sử dụng thuốc opioid trong gây tê tủy sống.........................................17
1.5.1. Các thụ thể của morphin và dược lý của các opioids......................17

1.5.2. Sử dụng thuốc trong lâm sàng.........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. ĐỐI TƯỢNG.........................................................................................20
2.1.1. Đối tượng........................................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................20
2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu....................................................21
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................21
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................21
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành...........................................................................21
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ..............................................................24
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật.................................................24
2.3.2. Tác dụng ức chế cảm giác...............................................................24
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động................................................25
2.3.4. Đánh giá thời gian ức chế vận động ở mức M1..............................26
2.3.5. Ảnh hưởng đến tuần hoàn...............................................................26
2.3.6. Ảnh hưởng đến hô hấp....................................................................26
2.3.7. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật27
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................27
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT. 29
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................29


3.1.2. Thời gian phẫu thuật.......................................................................30
3.2. KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ CẢM GIÁC VÀ VẬN ĐỘNG......................30
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12............................30
3.2.2. Thời gian vô cảm............................................................................31

3.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa........................................................31
3.2.4. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật..................................32
3.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật.....................................32
3.2.6. Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ......................................32
3.3. ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN.....................................................33
3.3.1. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian...........................................33
3.3.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian..............................33
3.3.3. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian.........................34
3.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp...........................................................34
3.3.5. Lượg thuốc vận mạch dùng trong phẫu thuật.................................35
3.4. ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP..............................................................35
3.4.1. Thay đổi tần số thở theo thời gian...................................................35
3.4.2. Thay đổi SpO2 theo thời gian..........................................................36
3.5. thay đổi điểm an thần ramsay sau phẫu thuật.......................................36
3.6. tác dụng không mong muốn khác trong và sau phẫu thuật...................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU...................38
4.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu......................................38
4.1.2. Đặc điểm chung về phẫu thuật........................................................38
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA THUỐC TÊ.............................................38
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12............................38
4.2.2. Thời gian vô cảm............................................................................38
4.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa........................................................38


4.2.4. Ức chế vận động.............................................................................38
4.2.5. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật..................................38
4.2.6. Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật.....................................38
4.3. ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG, HÔ HẤP VÀ AN THẦN.........38
4.3.1. Nhịp tim..........................................................................................38

4.3.2. Huyết áp động mạch.......................................................................38
4.3.3. Tụt huyết áp và mạch chậm............................................................38
4.3.4. Ảnh hưởng tới hô hấp.....................................................................39
4.3.5. An thần sau phẫu thuật....................................................................39
4.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU
THUẬT.................................................................................................39
4.4.1. Nôn và buồn nôn.............................................................................39
4.4.2. Ngứa................................................................................................39
4.4.3. Đau lưng..........................................................................................39
4.4.4. Các tác dụng không mong muốn khác............................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS............10

Bảng 1.2:

Tính chất lý hóa của một số opioids.........................................18

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................29

Bảng 3.2.

Thời gian phẫu thuật.................................................................30

Bảng 3.3:

Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12......................30

Bảng 3.4:

Thời gian vô cảm ở T12............................................................31

Bảng 3.5:

Mức phong bế cảm giác tối đa..................................................31

Bảng 3.6:

Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật............................32

Bảng 3.7:

Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật............................................32

Bảng 3.8:

Số bệnh nhân liệt vận động ở các mức độ................................32

Bảng 3.9:

Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian.....................................33

Bảng 3.10:

Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu...............................................33

Bảng 3.11:

Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình..........................................34

Bảng 3.12:

Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp.....................................................34

Bảng 3.13:

Thuốc hỗ trợ tuần hoàn dùng trong phẫu thuật.........................35

Bảng 3.14:

Tần số thở..................................................................................35

Bảng 3.15:

Thay đổi Sp02...........................................................................36

Bảng 3.16:

Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật.......................36

Bảng 3.17:

Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật............................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu cột sống.........................................................................4

Hình 1.2.

Sơ đồ cắt dọc cột sống..................................................................5

Hình 1.3:

Tư thế nằm khi gây tê tủy sống.....................................................7

Hình 1.4.

Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống............................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây GTTS để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, tiết niệu,
sản khoa, bệnh trĩ, các bệnh lý hậu môn trực tràng... có nhiều ưu điểm được các
nhà gây mê trong nước cũng như trên thế giới áp dụng rộng rãi. Thuốc tê dùng
trong gây tê tủy sống có nhiều loại như Lidocain, Mebivacin, Bupivacain,
Ropivacain ….

Trong đó Bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có đặc
điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiều
tác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, đọc cơ
tim.Trong đó Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so
với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn
nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim… Các tác dụng không
mong muốn thường gặp phụ thuộc vào liều lượng thuốc tê. Để hạn chế tác dụng
phụ, tác dụng không mong muốn này, giảm liều thuốc tê là quan trọng nhất
nhưng phải đảm bảo được cuộc phẫu thuật.
Bệnh viện Y học Cổ Truyền trung Ương đã áp dụng phương pháp gây tê
tủy sống bằng Bupivacin 0,5% liều 5-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg trong
các phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ, các bệnh
lý tầng sinh môn nhiều năm nay đem lại nhiều thành công trong phẫu thuật.
Tuy nhiên trong quá trình sử dụng còn có nhiều tác dụng không mong muốn,
không ức chế cảm giác, tụt huyết áp, mạch chậm, ngừng tim, buồn nôn và
nôn, bệnh nhân bí tiểu, ức chế vận động khiến bệnh nhân nằm hậu phẫu kéo
dài…
Để hạn chế các tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ, hiệu quả
kinh tế trong điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây


2

tê tủy sống liều thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg
trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý hậu môn thường gặp ” với mục
2 tiêu:
1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác, vận động, giãn cơ và các tác
dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống liều
thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu
thuật bệnh trĩ và các bệnh lý tầng sinh môn.

2. So sánh các tác dụng của phư ơng pháp này so với với phương
pháp gây tê tuỷ sống Bupivacain 5mg với Fentanyl 0,02mg.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS
1.1.1. Cột sống [14]
Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu
từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt sống cụt. Cột sống như một
cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy.
Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là L4-L5 và cao nhất là L3, chiều dài
cột sống của người trưởng thành từ 60 -70 cm, độ cong của cột sống có ảnh
hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy.
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng
nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định
mố và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai
mào chậu.
Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10
sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt
sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần.


4

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15]


5

Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống [15]
1.1.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.
- Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt
sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây
chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành
phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,
người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được.
- Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao
bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song
theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.


6

- Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màng
cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi
bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.

1.1.3. Các khoang
Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng
cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên
kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm
tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2.
Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng
nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa
các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.1.4. Tủy sống
Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở
trẻ em. Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,
màng nuôi.
Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức
năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các
rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động
dễ dàng. Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng:
. Vùng hõm ức: T6
. Ngang rốn: T10
. Ngang nếp bẹn: T12
1.1.5. Dịch não tủy
Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua
lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống


7

tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não tủy được hấp thu vào mạch
máu bởi các dung mao của màng nhện.

Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong
khoang tủy sống. Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là
7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số
lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc
gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán.

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở
tư thế nằm từ 7 – 20 cm H 2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân
phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì
với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu.


8

Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía
chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.
1.1.6. Phân bố tiết đoạn
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể.

Hình 1.4. Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống[15]
Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức
gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông
thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do


9

thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao. Độ lan của thuốc lên
cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Tỷ trọng
- Thể tích
- Áp lực trong dịch não tuỷ
- Tư thế bệnh nhân
- Vị trí chọc kim
- Tốc độ bơm thuốc
Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng
các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có
nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều.
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy
sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan
quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức
chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở
hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 - S4
theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ
quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim.
1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống
Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới
nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai
sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
gây biến chứng khi GTTS.


10

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ và động mạch dưới đòn. Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6
động mạch, được nuôi bởi động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ trước
chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào nếu
huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.
1.2. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.2.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh
có kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê [16-18]
Như vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủy
sống xuất hiện nhanh sau trình tự từ thần kinh tự động, cảm giác nhiệt độ,
đau, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động.
Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS
Đường

Có

Tốc độ dẫn

kính

myeli

truyền(m/s

(µm)

n

)

.α

6-22

++

30-120

Vận động

I

12-22

++

50-120

Cảm giác – vận

Sợi

Nhó

TK

m

A
A

Chức năng

động
A

.β

6-22

++

30-120

Sờ, bản thể

A

.γ

3-6

+

15-35

Trương lực cơ

A

.δ

1-4

+

5-25

Đau, nhiệt, sờ

Tác
dụng tê


11

B

<3

+

3-15

Giao cảm, phó giao
cảm, tiền hạch

C

sC

0.3-1.3

-

0.7-1.3

Tự động sau hạch

C

dC

0.4-1.2

-

1.0-2.0

Đau, nhiệt.

1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động
Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làm
nhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗi

hạch giao cảm cạnh sống mà trong đó có giao cảm tim. Tùy mức phong bế
giao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm.
Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Vì vậy, tụt huyết áp dễ
xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số ít trường
hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy sống lên cao.
1.2.3. Tác dụng trên hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức
chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ. Khi đó
nó mới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn.
1.2.4. Tác dụng lên tuần hoàn não
Tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng vì cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu
não, tưới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp nặng.
1.2.5. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng của stress
với phẫu thuật. Khi so sánh với gây mê toàn thân thì GTTS ức chế sự tăng
cortison, catecholamine và đường máu ở mức cao hơn.
1.2.6. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa


12

Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non, chỉ có
các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối
từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân vẫn
còn cảm giác đau tức của tạng.
1.2.7. Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục
Mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5 – 10% khi gây tê tủy sống ở mức
cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, cơ thắt hậu
môn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-4.

1.3. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS
Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với
mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,
sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của
thuốc tê [7].
Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả
GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dưới
đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp)
GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu
và dùng kim đầu tù.
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân
cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng
rộng rãi trên thế giới.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947


13

Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do
Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt,
ít gây biến chứng.
Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho
46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu
tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến và

phẫu thuật bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy
thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều
10mg đơn thuần [21].
Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp
bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS phẫu thuật cho người cao
tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho phẫu thuật lấy thai
mang kết quả tốt [22].
Năm 2006, Văn Vũ Kim Long nghiên cứu tác dụng GTTS với bupivacain
tăng trọng liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.
Tác giả kết luận liều 4mg bupivacain kết hợp với 10mcg fentanyl là liều thích
hợp cho phép đạt được phong bế cảm giác đủ đề phẫu thuật nội soi bướu tiền
liệt tuyến, ít phong bế vận động, ít ảnh hưởng tới huyết động và hô hấp, thời
gian nằm hậu phậu ngắn, thời gian giảm đau hậu phẫu kéo dài [23].
Năm 2008, A Gurbet và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều rất thấp
bupivacain kết hợp với fentanyl để gây tê tủy sống cho bệnh nhân có bệnh
lý hậu môn, trực tràng. Tác giả sử dụng 2,5 mg bupivacain kết hợp với
0,025 mg fentanyl cũng cho thấy tác dụng vô cảm trong phẫu thuật và giảm
đau sau phẫu thuật tốt [24].
1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN [12] [33, 34]


14

1.4.1. Tính chất lý hóa
Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrochloride, là thuốc tê
thuộc nhóm amino-amide. Công thức hóa học:

Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10
lần lidocain. Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n- heptan và nước là 10, trọng
lượng phân tử 288, độ pH = 7,4. Tỷ lệ gắn vào protein là 95%, có 83% phân

tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và
có tác dụng tê kéo dài.
Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần lidocain và gấp 16 lần novocain. Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc
cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính.
1.4.2. Dược động học
* Hấp thu
Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các
mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng
thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên
tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp
thu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,
vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch.
Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương
hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận
động vẫn hạn chế.


15

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng
qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom
P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid.
Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình
thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
và 6% dạng không đổi.
1.4.3. Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua

màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng
bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,
dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây
mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị
trơ, mất khả năng dẫn truyền.
Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do
không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức
chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm
giác nhiều hơn ức chế vận động.
1.4.4. Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống
Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác
dụng trực tiếp lên bề mặt tủy.
Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di
chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm
rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali. Thuốc ức chế không đồng đều,
ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận
động, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại. Sự ức chế không đồng đều


16

còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn
mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy.
1.4.5. Dược động học của thuốc trong dịch não tủy
Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trí
tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu. Rễ thần kinh hấp thu
nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có
ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước. Điều này giải thích tại sao ức chế
cảm giác mạnh hơn vận động.
Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức

tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố
quan trọng nhất là:
+ Tỷ trọng thuốc tê: Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng
liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch
đồng tỷ trọng vài khoanh tủy.
+ Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: Nếu dùng
liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo
dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ.
+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,
sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê
của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp
mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh
hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ
trọng thấp lan lên cao.
1.4.6. Độc tính của thuốc [28, 34, 35]
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như