NGHIêN cứu TìNH HìNH điều TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN ở VIỆT NAM HIỆN NAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THANH QUẢN Ở VIỆT NAM HIỆN
NAY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THANH QUẢN Ở VIỆT NAM HIỆN
NAY
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ MINH KỲ

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư thanh quản.................................3
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................3
1.2. Giải phẫu thanh quản..............................................................................5
1.2.1. Giải phẫu mô tả thanh quản.............................................................5
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản.....................................................12
1.3. Sinh lý thanh quản................................................................................15
1.3.1. Chức năng phát âm........................................................................15
1.3.2. Chức năng thở...............................................................................15
1.3.3. Chức năng bảo vệ..........................................................................15
1.3.4. Chức năng nuốt..............................................................................15
1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản...............................................................16
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ.................................................16
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng........................................................................17
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................19
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản...........................................19
1.4.5. Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh quản....................................20
1.4.6. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo UICC..........................................22
1.4.7. Điều trị ung thư thanh quản..........................................................25
1.4.8. Biến chứng điều trị phẫu thuật......................................................27
1.4.9. Các yếu tố tiên lượng.....................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh...........30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:................................................................30
2.3. Thời gian dự kiến:................................................................................30
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................30
2.5. Địa điểm nghiên cứu............................................................................30
2.6. Các biến số nghiên cứu........................................................................31
2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................31
2.8. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................31
2.9. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................32
3.1. Tuổi.......................................................................................................32
3.2. Giới.......................................................................................................32
3.3. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................33
3.4. Lý do vào viện......................................................................................33
3.5. Thời gian bắt đầu của triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh...................33
3.6. Vị trí của khối u trên soi bằng optic 700 trên CLVT.............................34
3.7. Phân độ khối u T..................................................................................34
3.8. Phân độ hạch cổ N................................................................................34
3.9. Phương pháp điều trị ban đầu...............................................................35
3.10. Liên quan giữa giai đoạn T của bệnh với phương pháp điều trị.........35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHEP

: Cricohyoidoepiglottopexy

CHP

: Cricohyoidopexy

CLVT

: Chụp Cắt lớp vi tính

TNM

: T (tumor: khối u), N (node: hạch), M (Metastasi: di căn)

UICC

: Union for International Cancer Control

UTTQ

: Ung thư thanh quản


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................32
Phân bố bệnh nhân theo giới tính............................................32
Yếu tố nguy cơ...........................................................................33
Lý do vào viện............................................................................33
Thời gian bắt đầu của triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh. .33
Vị trí khối u................................................................................34
Phân bố bệnh nhân theo độ T..................................................34
Phân bố bệnh nhân theo độ N..................................................34
Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị ban đầu.......35
Liên quan giữa giai đoạn T của bệnh với phương pháp điều trị. 35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
Hình 1.2:
Hình 1.3:
Hình 1.4:
Hình 1.5:

Thanh quản nhìn từ trước và sau..............................................5

Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản..............................8
Các cơ nội thanh quản................................................................9
Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản.....................................10
Phân vùng thanh quản theo bệnh học..........................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô
vùng thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác
tính hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp
sau ung thư phổi. Ở Việt Nam trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư
thanh quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng[1],[2],[3].
Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ khác
nhau ở từng nước[4],[5] vì bệnh liên quan đến hai yếu tố nguy cơ là rượu và
thuốc lá. Tuổi thường gặp là từ 45 – 70 tuổi. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 9500
trường hợp mới mắc và 3800 trường hợp tử vong vì ung thư thanh quản[6],
[7]. Tại bệnh viện Tai mũi họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường
hợp mới mắc đến khám và điều trị.
Việc lựa chọn phương thức điều trị ban đầu đối với ung thư thanh quản
tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T1
hoặc T2, N0 và M0, xếp giai đoạn theo hệ thống Tumor, Node, Metastasis) có
thể điều trị khỏi bằng xạ trị đơn thuần hoặc bằng các kỹ thuật phẫu thuật hiện
đại mà bệnh nhân vẫn giữ được giọng nói. Ung thư thanh quản tiến triển (T3
hoặc T4) khi ung thư vượt qua khỏi dây thanh, lan rộng đến cấu trúc thượng
thanh môn, sụn giáp hoặc di căn hạch cổ thì việc điều trị chuẩn từ nhiều năm
nay bao gồm cắt thanh quản toàn phần và xạ trị hậu phẫu. Việc điều trị này
chữa khỏi một số trường hợp nhưng phần lớn bệnh tái phát trở lại cộng thêm
di chứng do bệnh tật cũng như do phương thức điều trị như thế làm người

bệnh mất đi giọng nói, gây nên nhiều mặc cảm xã hội khi phải mang lỗ mở
khí quản suốt đời[8].
Trong những năm 1980, người ta khám phá rằng việc dùng hóa trị trước
phẫu thuật (hóa trị dẫn đầu) làm thu nhỏ đáng kể các khối u đầu cổ đến 80%


2

bệnh nhân. Từ những kết quả này cho thấy hóa trị dẫn đầu có thể cải thiện
tiên lượng sống còn khi thêm vào điều trị chuẩn ung thư thanh quản và đối
với những khối u nhạy cảm với hóa trị có thể điều trị sau đó bằng xạ trị đơn
thuần, cho phép bảo tồn thanh quản. Quan điểm này được kiểm chứng bằng
các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tại trung tâm nghiên cứu ung thư thanh
quản Veteran Affairs (VA) được đăng tải trên tạp chí New Engl J Med vào
năm1991[8]. Điều này đã tạo ra sự phức tạp trong việc lựa chọn phương thức
điều trị, trong đó với cùng một khối u có thể có nhiều phương thức điều trị
khác nhau[9]. Một số nghiên cứu ở cả Hoa Kỳ[10],[11] và Châu Âu[12] cũng
đã chỉ ra có sự thay đổi đáng kể trong việc lựa chọn phương pháp điều trị ung
thư thanh quản giai đoạn tiến triển trong những thập kỷ qua với sự giảm dần
việc lựa chọn phẫu thuật và sự gia tăng tương ứng của việc điều trị bảo tồn[9].
Như vậy trong hai thập kỷ qua đã có sự thay đổi trong mô hình điều trị ung thư
thanh quản tiến triển với việc tăng cường lựa chọn điều trị bằng hóa trị và giảm
dần việc lựa chọn phẫu thuật. Ở Việt Nam trong những năm trở lại đây cũng đã
có những thay đổi đáng kể trong việc lựa chọn phương thức điều trị đối với
ung thư thanh quản, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cỡ
mẫu đủ lớn về việc lựa chọn này, vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ hơn về
mô hình điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam hiện nay chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình hình điều trị ung thư thanh quản ở
Việt Nam hiện nay” với mục tiêu sau:
Xác định xu thế điều trị ban đầu ung thư thanh quản ở Việt Nam từ

năm 2017 đến năm 2020.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư thanh quản
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu ảnh hưởng điều trị đối với khả năng sống còn trên 541 bệnh
nhân carcinôm thanh quản giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Đại Học John
Hopskin từ năm 1985-2002. Theo dõi tỷ lệ sống còn 5 năm giai đoạn I (85%),
giai đoạn II (77%), giai đoạn III (51%) và 35% giai đoạn IV. Bệnh nhân giai
đoạn III, IV, phẫu thuật cải thiện sống còn có ý nghĩa so với hóa xạ trị và xạ
trị đơn thuần ( p<0,001). Phân tích yếu tố độc lập của khối u nguyên phát, với
khối u T4 phẫu thuật + xạ trị có cải thiện sống còn tốt hơn (55%), hóa xạ trị
(25%), xạ trị (0%). Những bệnh nhân giai đoạn IV với T4 N2, N3 không phẫu
thuật cho kết quả xấu[13, 9–29].
Nghiên cứu ung thư thanh quản giai đoạn III-IV của nhóm tác giả Italy
[14] giai đoạn 1999-2006 trên 64 trường hợp. Kết quả sống còn 3 năm, 5 năm
của nhóm phẫu thuật ung thư thanh quản lần lượt là 62% và 44%, nhóm hóa
xạ trị đồng thời lần lượt là 25% và 12%. Trong nghiên cứu này phẫu thuật có
ý nghĩa sống còn cao hơn.
1.1.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư và cộng sự tại khoa ung bướu Viện Tai
Mũi Họng TW tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 có 58 bệnh nhân được
phẫu thuật vì ung thư thanh quản hạ họng thì chỉ có 3 bệnh nhân được cắt dây
thanh trong đó có 1 bệnh nhân cắt 2 dây thanh[1].
Nguyễn Đình Phúc, Bùi Thế Anh và cộng sự tại khoa ung bướu Viện Tai
Mũi Họng TW tổng kết từ năm 2000 đến năm 2004 có 232 bệnh nhân ung thư

thanh quản được phẫu thuật trong đó có 12 trường hợp cắt dây thanh đơn
thuần[2].


4

Tống Xuân Thắng nghiên cứu và cắt thanh quản bán phần theo kiểu
CHEP trên 39 bệnh nhân UTTQ từ tháng 11/ 2000 đến tháng 12/ 2006
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt dây thanh bán phần kiểu Tucker.
Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi
phẫu thuật thanh quản Laser CO2 trong điều trị ung thư giai đoạn sớm từ
tháng 4/ 2013 đến tháng 9/ 2013 có 25 bệnh nhân ung thư thanh quản. Trong
đó 15/25 bệnh nhân được phẫu thuật cắt 1 dây thanh đơn thuần, 7/25 phẫu
thuật typ II: cắt cơ dây thanh và mép trước, 3/25 phẫu thuật cắt hai dây thanh.
Bệnh viện Chợ Rẫy tác giả Trần Anh Bích và cộng sự, nghiên cứu về
tình hình điều trị từ năm 1999-2009 có 421 trường hợp ung thư thanh quản,
nam chiếm tỉ lệ 96%, tuổi thường gặp 40-60. Bệnh nhân đến khám ở giai
đoạn muộn chiếm 86%. Phương pháp điều trị; có 82% cắt thanh quản toàn
phần, 13,7% cắt thanh quản bán phần, phẫu thuật cứu vớt sau xạ trị 3,3%.
Trong đó có 3 trường hợp cắt toàn bộ hạ họng thanh quản và thực quản tái tạo
bằng dạ dày. Không có trường hợp nào tử vong hay biến chứng trong và sau
phẫu thuật[15]. Tác giả Trần Minh Trường báo cáo loạt ca phẫu thuật cắt
thanh quản toàn phần sau xạ trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2003-2005) cho thấy:
sau xạ trị khối u còn tồn lưu hay tái phát vẫn còn cơ hội phẫu thuật cứu vớt
mà không có biến chứng ngoại khoa[16].
Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Trần văn
Thiệp nghiên cứu điều trị 207 trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn III-IV,
trong đó nhóm phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần với tỷ lệ biến chứng

chung 12,4%. Phẫu thuật kết hợp xạ trị bổ túc sau mổ tái phát tại chổ tại vùng
15%, tỷ lệ sống còn là 80% sau 36 tháng[17].


5

1.2. Giải phẫu thanh quản[18],[19]
1.2.1. Giải phẫu mô tả thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng
đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính
Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức đốt
sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệ thống dây
chằng và cân cơ.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau[18]
1.2.1.1. Cấu trúc khung sụn thanh quản
Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn đôi, chúng được liên kết
chặt chẽ với nhau bởi các dây chằng, các màng và các khớp của thanh quản
Các sụn của thanh quản
- Sụn giáp: có kích thước lớn nhất, nằm giữa xương móng ở trên và sụn
nhẫn ở dưới, sụn giáp bao gồm 2 cánh hình tứ giác. Hai cánh gắn với nhau ở
bờ trước lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản, phía sau lồi thanh quản
hai cánh sụn giáp tạo nên góc nhị diện gần vuông góc ở nam giới , phần trên
nơi 2 cánh sụn giáp dính không hoàn toàn với nhau tạo nên khuyết hình chữ V
gọi là khuyết giáp trên. Bờ sau sụn giáp kéo dài theo 2 phía: lên trên tạo thành


6

sừng lớn, và xuống dưới tạo thành sừng bé, ngắn hơn, đây là nơi tiếp khớp với

sụn nhẫn. Góc nhị diện của lồi thanh quản càng lớn thì khả năng bộc lộ mép
trước dưới ống soi treo vi phẫu thanh quản càng tốt.
- Sụn nhẫn: giống hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt
nhẫn ở phía sau, đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín, có
chức năng duy trì khẩu kính thanh quản vì vậy cần phải bảo tồn sụn này trong
phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
- Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh môn: có cấu trúc giống hình một
chiếc vợt, có cán nằm ở phía dưới gắn với sụn giáp bằng dây chằng giáp
thanh thiệt, nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào
xương móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước
sụn này thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưỡi thanh thiệt thuộc
hạ họng, phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt là vị trí mà
ung thư sụn nắp có thể lan vào.
- Sụn phễu: Có 2 sụn phễu nằm ở 2 bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với sụn
nhẫn bằng khớp nhẫn phễu. Sụn phễu có hình tháp tam giác: 3 mặt, 1 đỉnh và
1 đáy
+ Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho cơ nhẫn
phễu sau bám ở sau và cơ nhân phễu bên bám ở trước
+ Mỏm thanh ( mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước là nơi bám
của dây chằng thanh âm.
- Ngoài ra còn có vài đôi sụn nhỏ nữa: Sụn sừng nằm ở đỉnh sụn phễu,
sụn chêm nằm trong nếp phễu- thanh thiệt, sụn vừng và sụn liên phễu nữa.
Các màng và dây chằng của thanh quản
- Màng giáp móng: là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và sừng


7

lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn
là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên chui

qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi có thể sờ
thấy u trong khoang giáp móng thanh thiệt qua màng này
- Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp
- Màng tứ giác gồm có 4 bờ: bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là
băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,
bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm
- Nón đàn hồi (Màng tam giác): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh,
phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên
dây chằng thanh âm
Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu chúc vững chắc của thanh
quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni
nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản
- Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng
móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn
khí quản
Các khớp của thanh quản
- Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng bé sụn giáp và diện khớp giáp của
sụn nhẫn cho phép sụn giáp quay theo trục ngang đi qua hai khớp này làm sụn
giáp trượt ra trước làm căng dây thanh âm
- Khớp nhẫn phễu: liên kết mặt trên sụn nhẫn với đáy sụn phễu, khớp
này cho phép sụn nhẫn chuyển động xoay quanh trục thẳng đứng và trượt trên
sụn nhẫn


8

1.2.1.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản[20]
Khoang trước thanh thiệt ( Khoang giáp móng thanh thiệt )

- Khoang này được Orton gọi là khoang của beyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp- nắp thanh thiệt
- Khoang này được nấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước phía
ngoài chứa các tiểu nang
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lan
vào khoang này
Khoang cạnh thanh môn
- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của xoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp


9

1.2.1.3. Các cơ nội tại của thanh quản[18],[19],[21]

Hình 1.3: Các cơ nội thanh quản[21]
Có 3 nhóm cơ: Cơ khép thanh môn, cơ mở thanh môn và cơ căng dây thanh.
- Cơ khép thanh môn bao gồm: Các cơ nhẫn phễu bên, giáp phễu, liên
phễu được chi phối bởi nhánh khép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh mở của
thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ
giáp phễu cũng góp phần làm căng dây thanh. Cơ nhẫn giáp được chi phối bởi
nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản
Động mạch

Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua
màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản


10

- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh
này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản
Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm
-Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.1.5. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản[4]
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngượi lại hệ thống nông ở niêm mạch
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản
Bạch huyết vùng thương thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên
(cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên
Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui


11

Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chéo xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nạch nhẫn- giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác của
tầng giữa, tầng duới của thanh quản
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng
-Thần khinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên
chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung
thất trên
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui
vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung
thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng,
nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.


12

1.2.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản
1.2.2.1. Phân tầng thanh quản theo giải phẫu[19]
- Ổ thanh quản bắt đầu từ lỗ vào thanh quản và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
- Có 2 nếp niêm mạc (nếp tiền đình hay băng thanh thất và nếp thanh âm hay
dây thanh) chia thanh quản ra làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới:
* Phần trên hay còn gọi là tiền đình thanh quản đi từ lỗ vào thanh quản
đến nếp tiền đình
- Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu thanh thiệt, phía sau
là sụn phễu và vùng liên phễu.
- Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc nên, một
khe hẹp được tạo ra giữa 2 nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong độc tác nuốt
- Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có 1 khoang hẹp gọi là thanh
thất Morgagni
* Phần giữa hay còn gọi là thanh môn, bao gồm: nếp thanh âm, khe
thanh môn và mỏm thanh âm
- Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm (cơ giáp
phễu) và được bảo phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hoá
- Khe thanh môn là khe hẹp nằm giữa 2 nếp thanh âm và sụn phễu
- Nếp thanh âm kiểm soát dòng khí qua thanh môn nên đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế phát âm và bảo về đưởng thở
* Phần dưới: Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ
dưới sụn nhẫn
- Niêm mạc lót ở dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc chấn thương


13

1.2.2.2. Phân tầng thanh quản theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
- Tầng thượng thanh môn được hình thành từ cung mang 4
- Tầng hạ thanh môn được hình thành từ cung mang 5
- Sự hợp nhất 2 cung mang này tạo ra tầng thanh môn như vậy tầng
thượng thanh môn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng như bệnh sinh vùng hạ
họng đó là đặc điểm biểu mô đường tiêu hoá và hô hấp, ngược lại vùng hạ
thanh môn mang dấu ấn bệnh tích của đường hô hấp, còn vùng thanh môn thì
chịu ảnh hưởng của cả 2 cấu trúc

Hình 1.5: Phân vùng thanh quản theo bệnh học[22]
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ lỗ vào thanh quản đến mặt phẳng ngang đi qua đỉnh của
buồng thanh thất[22]. Thượng thanh môn bao gồm:
- Vùng rìa:
. Phần thanh thiệt trên xương móng
. Bờ trên sụn phễu
. Mặt thanh quản nếp phễu thanh thiệt


14

- Vùng tiền đình:
. Sụn thanh thiệt dưới móng
. Băng thanh thất
. Vùng liên phễu
- Buồng thanh thất
Về mô học vùng thượng thanh môn được lát bởi các tế bào trụ có lông

chuyển (biểu mô đường hô hấp) ngoại trừ vùng bờ tự do nắp thanh thiệt và nếp
phễu thanh thiệt là được lát bởi biểu mô trụ giả tầng (biểu mô đường tiêu hóa)
các khối u vùng này thường có xu hướng lan sang vùng hạ họng
 Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên đến mặt phẳng ngang qua 1 cm bên dưới đỉnh
của buồng thanh thất[22].
Bao gồm: . Dây thanh
. Mép trước và mép sau
Về mô học: Dây thanh được bảo phủ bởi biểu mô lát tầng quanh vùng bờ
và chuyển sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt trên và mặt dưới dây thanh
nơi hợp với thượng thanh môn và hạ thanh môn. Dưới lớp niêm mạc là tổ chức
lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker và dưới nữa là lớp giữa và lớp sâu. Chúng
được tạo nên bởi các sợi đàn hồi và các sơi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm.
Mạch máu và bạch huyết hầu như không có trong khoảng Reinker chúng tạo nên
sự ngăn cản lan tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm. Không có tuyến tiết
nhầy ở bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông. Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ
bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dưới trong của dây chằng thanh âm và
ngăn cản sự lan ngoài của khối u vùng thanh môn.
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn
[22]. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn


15

1.3. Sinh lý thanh quản[23],[24]
Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ
1.3.1. Chức năng phát âm
Âm thanh được cấu thành bởi 3 phần:

- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm
- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bị
thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn
- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoang
miệng, hệ thống mũi xoang. . . có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói
1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa vừa thôi
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có di
vật hay hơi cay vào đến thanh quản
1.3.4. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau
và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào
thanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên
bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ thanh quản
- Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn làm cho đoạn hạ họng dài thêm ra và làm cho miệng thực quản mở ra.


16

1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản[7],[23],[24],[25],[26],[27]
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ[6], [7], [27], [28].
1.4.1.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Ở Mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân ung thư thanh quản mới
được chuẩn đoán và 4000 người chết do ung thư thanh quản[27]. Ở Việt Nam

nước ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm[29].
- Về mô học thì 90-95 % ung thư thanh quản là ưng thư biểu mô[27]
- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ Nam: nữ=5:1 [27] năm 2000 ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân
nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những
năm gần đây tăng [28]. Ở Việt Nam tỷ lệ nam:nữ = 10:1[3]
- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40-70 tuổi cao
nhất khoảng 50-60 tuổi[3],[4],[29].
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh
quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc tín (tars) trong thuốc
lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản[27]. Nguy cơ ung thư
thanh quản tăng ở người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá,
số lượng thuốt hút mỗi ngày nhiều
- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong ung thư thanh quản, đặc biệt
người vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ tăng gấp 25-50 lần[27]
- Các yếu tố nguy cơ khác như: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, thạch miên, hoá chất bay hơi, mùi tạt
- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí. . .
- Tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễn dịch có nguy cơ cao hơn
- Người đã trải qua tia xạ, hoặc làm việc tiếp xúc thường xuyên với tia xạ
thì nguy cơ ưng thư cao hơn


17

- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,
Beta- caretene, retinoids... được xem như là đóng 1 vai trò trong sự phát triển
ung thư biểu mô vây nói chung
- Các bệnh lý tiền ung thư như:

. Bạch sản thanh quản Leukoplasia
. U nhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây thanh.
- Có mối liên quan với ung thư thanh quản
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, điều trị viêm
thanh quản không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng
như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ
- Khó thở: Giai đoàn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ
- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng, ho...
hầu như không gặp


18

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Soi thanh quản: bằng gương soi gián tiếp, nội soi ống cứng, ống mềm
nhằm đánh giá vị trí, độ lan rộng, kích thước đại thể của u và sự di động của
thanh quản (dây thanh, sụn phễu)

- Việc soi thanh quản trực tiếp với ống cứng hoặc nội soi ống mềm giúp
đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các
tầng thanh quản từ thượng thanh môn –thanh môn -hạ thanh môn, đánh giá tình
trạng mép trước. Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng còn cho phép
bấm sinh thiết để giúp chuẩn đoán.
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
. Một mảng bạch sản tăng sừng hoá kèm thâm nhiễm dày thành đai
. U sùi như súp lơ, nhỏ bằng hạt đậu ở một bên dây thanh
. Một vùng dây thanh thâm nhiễm dày đỏ không có ranh giới rõ
. Một vết loét nằm trên 1 nền thâm nhiễm ở một bên dây thanh
- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan
tràn của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn
giáp và ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng
chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau
nhẫn phễu). Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không
thấy
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản giai đoạn
sớm chưa có di căn hạch
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hoá trên: tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong
10-15% bệnh nhân)