NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHÁC đồ GRAALL 2005 điều TRỊ BẠCH cầu cấp DÒNG LYMPHO NGƯỜI lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH VĂN MẪN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ GRAALL 2005
ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO
NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH VĂN MẪN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ GRAALL 2005
ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO
NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành

: Huyết học và truyền máu

Mã số

: 62720151

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN HÀ THANH
PGS.TS. NGUYỄN TẤN BỈNH

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn
tới PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh - Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền
máu - Đại học Y Hà Nội, PGS.TS. Nguyễn Tấn Bỉnh - Giám đốc Sở Y Tế TP
HCM - Chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền máu, Đại Học Y Dược TP
HCM là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức
chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học
Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện
chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu Đại học Y Dược TP
HCM đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học nghiên cứu sinh.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và toàn thể cán bộ nhân viên Bộ
môn Huyết Học Truyền máu - Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết Học Truyền

máu Đại học Y Dược TP HCM đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi
hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Phạm Quang Vinh, chủ
nhiệm Bộ môn Huyết Học Truyền máu - Đại học Y Hà Nội người đã dành cho
tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn các thầy cô, các nhà khoa học trong
Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, cấp trường đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.


Tôi xin chân thành cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
tin tưởng, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các bác
sĩ, điều dưỡng, tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP
HCM đặc biệt là BS CK II. Phù Chí Dũng - Bí thư Đảng ủy, Giám đốc bệnh
viện đã cho tôi cơ hội được học tập, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và công tác để tôi hoàn thành luận án.
Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, vợ, con, anh chị em và người thân
trong gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua mọi
khó khăn để hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè và các đồng nghiệp đã dành
cho tôi mọi tình cảm quý báu cũng như sự giúp đỡ chân tình trong cuộc
sống và sự nghiệp.

HUỲNH VĂN MẪN


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là HUỲNH VĂN MẪN, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học và truyền máu, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Nguyễn Hà Thanh và Thầy Nguyễn Tấn Bỉnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2015
Người viết cam đoan

Huỳnh Văn Mẫn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP
: Adenosin Triphosphate
BCC
: Bạch cầu cấp
BCCDL
: Bạch cầu cấp dòng lympho
BCCDT
: Bạch cầu cấp dòng tủy
BCH
: Bạch cầu hạt
BCR – ABL : Break Cluster Region - Abelson
BGMT

: Bordeaux – Grenoble – Marseille – Toulouse
BN
: Bệnh nhân
CALGB
: The Cancer and Leukemia Group B
cCD
: cytoplasmic Cluster of Differentiation antigen (dấu ấn nội bào)
CD
: Cluster of Differentiation antigen (dấu ấn tế bào)
cDNA
: Complementary DeoxyriboNucleic acid.
CI
: Confidence interval (hay độ tin cậy)
CNS
: Central Nervous System (hay hệ thần kinh trung ương)
CR
: Complete remission (lui bệnh hoàn toàn)
CVAD
: Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, Dexamethasone
DFS
: Disease Free Survival (thời gian sống không bệnh)
DNA
: Deoxyribonucleic acid
ECOG
: The Eastern Cooperative Oncology Group (danh từ riêng)
EFS
: Event Free Survival (thời gian sống không có biến cố)
FAB
: French – American – British Cooperative Working Group
(nhóm nhà khoa học Anh – Pháp – Mỹ)

FISH
: Fluoresence in situ hybridization
FRALLE : French Acute Lymphoblastic Leukemia
GCSF
: Granulocyte colony-stimulating factor (yếu tố tăng trưởng bạch cầu)
GIMEMA : The Group for Adult Hematologic Diseases (danh từ riêng).
GMALL
: German Multicenter Trials of Adult Acute Lymphocytic Leukemia
GRAALL : Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia
(nhóm nghiên cứu bạch cầu cấp dòng lympho người lớn)
Hb
: Hemoglobin (huyết sắc tố)


HLA-DR : Human Leucocyte Antigen - DR (kháng nguyên bạch cầu người)
HR
: Hazard ratio
LALA
: Lymphoblastic Acute leukemia in Adults
LDH
: Lactate dehydrogenase
Mito-FLAG : Mitoxantron, Fludarabine, Aracytine, GCSF
MRC-UKALL: Medical Research Council-United Kingdom Acute
Lymphoblastic Leukemia
MRD
: Minimal Residual Disease (bệnh tồn lưu tối thiểu)
N
: Ngày
NCCN
: National comprehensive cancer network

(mạng lưới ung thư quốc gia của Mỹ)
NST
: Nhiễm sắc thể
NCI
: National Cancer Institution
OS
: Overall Survival (thời gian sống toàn bộ)
PAS
: Periodic acid – schiff
PCR
: Polymarase chain reaction
Ph
: Philadelphia, hay nhiễm sắc thể Philadelphia
Ph(+)
: Philadelphia dương tính
RNA
: RiboNucleic acid
RQ-PCR
: Real Quantitative Polymerase Chain Reaction
RT-PCR
: Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction.
TDD
: Tiêm dưới da
TKTU
: Thần kinh trung ương
TM
: Tĩnh mạch
TMHH
: Truyền máu huyết học
UKALL

: United Kingdom Medical Research Council Working Party on
Childhood Leukemia (danh từ riêng).
VTMHHTU : Viện Truyền máu Huyết học Trung ương
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC SƠ ĐỒ

7,10,22,49,50-57,59-68,71,72,75,76,78-82
1-6,8,9,11-21,23-48,58,69,70,73,74,77,-83-


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là bệnh lý ác tính thuộc hệ
tạo máu, có nguồn gốc từ tế bào tiền thân của tế bào lympho B và lympho T.

Bệnh thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. BCCDL người lớn chiếm khoảng
20% các trường hợp bạch cầu cấp (BCC) ở người lớn [1],[2],[3],[4].
Hiện nay, điều trị BCCDL ở trẻ em cho kết quả rất khả quan, nhưng ở
người lớn thì lại kém hiệu quả hơn đặc biệt đối với giai đoạn điều trị sau tấn
công. Hóa trị liệu đã đem lại kết quả rất tốt ở trẻ em bị bệnh BCCDL, với tỷ lệ
đạt lui bệnh hoàn toàn gần 98% và thời gian sống không bệnh (DFS) 5 năm
khoảng 80% [5],[6]. Ngược lại, ở người lớn chỉ cho kết quả lui bệnh hoàn toàn
80 - 90% và thời gian sống không bệnh 5 năm chỉ là 30 - 40% [7]. Bệnh BCCDL
ở người càng lớn tuổi thường gia tăng các yếu tố tiên lượng xấu như: tăng tỷ lệ
nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) dương tính, tăng các bất thường về nhiễm sắc
thể và gen, độc tính của các thuốc hóa trị trên các cơ quan tăng lên, xuất hiện
nhiều hơn các gen đa kháng thuốc, kém đáp ứng với hóa trị [7].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã liên tục được thực hiện nhằm mục
đích nâng cao tỷ lệ lui bệnh và kéo dài hơn thời gian sống cho bệnh nhân.
Nhiều nhóm nghiên cứu như Mỹ, Pháp, Đức, Nhật…cho thay đổi các phác đồ
khác nhau. Các phác đồ này về cơ bản điều trị tấn công là gần tương tự nhau.
Năm 2003 các nhà nghiên cứu châu Âu đưa phác đồ GRAALL 2003 áp
dụng tại Pháp và Bỉ. Phác đồ này gồm 2 nhóm: BCCDL Ph- và BCCDL Ph+.
Theo Huguet điều trị BCCDL Ph- người lớn bằng phác đồ GRAALL 2003
(Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia), nghiên cứu trên
214 bệnh nhân cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 93.5%, tử vong trong giai đoạn tấn
công là 6%, thời gian sống không bệnh 3,5 năm là 55%, thời gian sống toàn bộ
3,5 năm là 60% [8]. Theo A. de Labarthe và CS điều trị BCCDL Ph+ người lớn


14

(GRAALL 2003) tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 100%, thời gian sống không bệnh
1,5 năm là 51%, thời gian sống toàn bộ 1,5 năm là 65% [9].
Sau đó, năm 2004 Thomas nghiên cứu tại Mỹ trên 20 bệnh nhân BCCDL

Ph+ điều trị phác đồ phác đồ HyperCVAD + Imatinib cho kết quả 100% bệnh
nhân đạt lui bệnh, thời gian sống không bệnh sau 2 năm là 64%, thời gian sống
toàn bộ sau 2 năm là 84% [10]. Kết quả này khả quan hơn so với nghiên cứu
của A. de Labarthe nên nhóm GRAALL vào năm 2005 đã thay đổi phác đồ
GRAALL 2003 thành phác đồ GRAALL 2005. Đối với nhóm Ph-, phác đồ
GRAALL 2003 và phác đồ GRAALL 2005 là giống nhau. Đối với nhóm Ph+,
phác đồ GRAALL 2005 là phác đồ HyperCVAD + Imatinib. Phác đồ GRAALL
2005 ở giai đoạn củng cố dùng methotrexate, aracytine và cyclophosphamide
liều cao nhằm kéo dài thời gian lui bệnh và yếu tố tăng trưởng bạch cầu (GCSF) giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Để góp phần tìm hiểu hiệu quả điều trị bằng phác đồ GRAALL 2005
bệnh BCCDL người lớn ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện luận án này với
những mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh BCCDL
người lớn.
2. Nghiên cứu hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trị theo phác đồ GRAALL 2005.
3. Nghiên cứu độc tính và một số biến chứng qua các giai đoạn điều trị
phác đồ GRAALL 2005.


15

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ BỆNH BCCDL
Trên thế giới có khoảng 40000 trường hợp BCCDL được chẩn đoán hàng
năm chiếm khoảng 12% tất cả các trường hợp BCC, trong đó 60% bệnh nhân
dưới 20 tuổi [11]. BCCDL chiếm khoảng 20% trong bệnh BCC ở người lớn.
Tần suất bệnh BCCDL còn khác biệt tùy vùng địa lý. Tần suất cao gặp ở châu
Âu, Bắc Mỹ và châu Đại dương. Tần suất thấp gặp ở châu Á và châu Phi [2].

Tại Việt Nam, gặp khoảng 400 trường hợp BCCDL người lớn mỗi năm,
chiếm 20% tổng số bệnh nhân BCC ở người lớn [11].
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH BCCDL
Khởi phát và tiến triển của bệnh BCCDL là do nhiều đột biến nhiễm
sắc thể (NST) liên tiếp nhau, làm biến đổi các chức năng tế bào, làm thoát
khỏi sự kiểm tra tăng sinh bình thường, ngăn chặn sự biệt hóa của tế bào và
đề kháng tại chu trình chết bình thường của tế bào (apoptosis) [ 2]. Trong hầu
hết tất cả các trường hợp BCCDL, nguyên bào lympho có những thay đổi di
truyền mắc phải. Đột biến bao gồm về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể.
Như chuyển đoạn (trong hầu hết các trường hợp bất thường), đảo đoạn, mất
đoạn, đột biến điểm và khuếch đại gen. Cơ chế bao gồm sự biểu hiện bất
thường của các protein sinh ung thư do sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể gây
ra. Sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào lympho chưa trưởng thành
trong tủy xương dẫn đến sự đàn áp các tế bào máu bình thường gây ra thiếu
máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt [2],[7].


16

1.3. BỆNH NGUYÊN BCCDL
1.1.1. Các bệnh di truyền
Có khoảng 5% bệnh BCCDL kết hợp với yếu tố di truyền. Ở trẻ em
mắc bệnh Down thì có nguy cơ bị BCC cao gấp 10 đến 30 lần người bình
thường. Một số bệnh di truyền kèm với sự gia tăng đứt đoạn nhiễm sắc thể có
thể là nguyên nhân gây bệnh BCCDL. Nguy cơ BCC ở trẻ sinh đôi với một
trẻ đã bị BCC trong 5 năm đầu sau sinh là 20%. Tần số bị bệnh bạch cầu của
anh em ruột với trẻ bị bệnh bạch cầu tăng gấp 4 lần trẻ khác. Ở người lớn
chưa thấy có yếu tố di truyền [3].
1.1.2. Vi rus
Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp cho thấy virus gây bệnh

BCCDL. Tuy nhiên, đã có bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa virus và
bệnh lý tăng sinh dòng lympho như trong Burkitt lymphoma, Ebstein Barr
virus được cho là có khả năng gây bệnh. Human T – cell leukemia virus
(HTLV – 1) được cho là tác nhân gây bệnh BCCDL tế bào T [3].
1.1.3. Tia xạ
Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu có mối tương quan với liều tia xạ. Phụ nữ
mang thai mà tiếp xúc trực tiếp tia xạ sẽ làm tăng nguy cơ BCCDL ở con sinh
ra và số lần phơi nhiễm tia xạ càng nhiều thì nguy cơ càng cao. Những người
bị nhiễm xạ (chẳng hạn các nạn nhân bom nguyên tử, các bệnh nhân được
điều trị một số bệnh bằng tia xạ) sẽ gia tăng nguy cơ mắc bệnh [3].
1.1.4. Hóa chất
Một số hóa chất như benzene hoặc một số loại thuốc sử dụng trong điều
trị ung thư làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Bệnh nhân có tiếp xúc với thuốc trừ
sâu và benzene trước và trong lúc mang thai cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh
BCCDL ở trẻ em [3].


17

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BCCDL
1.1.5. Các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy tủy
• Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, tim nhịp nhanh,
khó thở, diễn tiến bệnh có thể tiển triển nhanh trong vòng vài ngày đến vài
tuần [1].
• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, chấm, nốt xuất huyết, bầm máu,
chảy máu niêm mạc, đôi khi xuất huyết nội tạng, do giảm tiểu cầu hay do
đông máu nội mạch rải rác [2].
• Sốt có thể do nhiễm trùng vì giảm bạch cầu hạt hoặc do những nguyên nhân
khác như các cytokin gây sốt (như: interleukin - 1, interleukin-6 và yếu tố
hoại tử khối u) được phóng thích từ các tế bào non ác tính [12].

1.1.6. Các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính và
thâm nhiễm
• Gan, lách, hạch to;
• Triệu chứng về não màng não: do xâm lấn của tế bào ác tính;
• Thâm nhiễm tinh hoàn, buồng trứng, da, nướu răng…;
• Tổn thương thận do hạch chèn ép hoặc do thiếu máu, tăng acid uric;
• Những biểu hiện khác như đau xương khớp, mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ
hôi…[1],[13],[14].
1.5. BIỂU HIỆN XÉT NGHIỆM BCCDL
• Máu ngoại vi: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào; tiểu cầu giảm hoặc bình
thường; bạch cầu có thể tăng, giảm hoặc bình thường, có hay không có xuất
hiện tế bào non ác tính ở máu ngoai vi.
• Tủy xương: tỷ lệ tế bào tế bào non trên 20% tế bào có nhân trong tủy,
• Hóa tế bào: thường gặp myeloperoxydase (-), PAS (+) (periodic acid - schiff)


18

• Dấu ấn miễn dịch tế bào: hiện diện các dấu ấn của dòng Lympho B và T;
• Rối loạn đông máu, có thể gặp từ 3 đến 5% bệnh nhân, hầu hết là BCCDL tế
bào T;
• Hội chứng tiêu khối u: Tăng LDH và mức độ tăng sẽ tương ứng với số lượng
tế bào ác tính. Tăng acid uric, creatinine, urea, can xi máu gây suy thận và rối
loạn điện giải;
• Chụp X quang để phát hiện u tuyến ức hoặc hạch trung thất, tràn dịch màng
phổi;
• Dịch não tủy là một xét nghiệm rất quan trọng để tìm tế bào non ác tính. Ở
một số bệnh nhân BCCDL có tế bào non ác tính trong dịch não tủy, mà không
có triệu chứng thần kinh [3],[15],[16].
1.6. XẾP LOẠI BẠCH CẦU CẤP LYMPHO

1.1.7. Xếp loại theo hình thái học tế bào
Theo FAB BCCDL được xếp loại thành 3 thể L1, L2 và L3 [1],[4],[5].
Bảng 1.1: Xếp loại BCCDL theo FAB năm 1986
Đặc điểm hình thái
Kích thước tế bào
Nhiễm sắc chất
Hình dạng nhân
Hạt nhân
Lượng bào tương
Bào tương nhuộm
màu kiềm
Không bào trong
bào tương

L1
Nhỏ
Mịn hoặc kết cụm
Đều, có thể chẻ
hoặc lõm
Không phân biệt
hoặc không thấy
Ít
Nhạt

L2
Lớn
Mịn
Không đều, có
thể chẻ hoặc lõm
Một hoặc nhiều,

lớn, rõ ràng
Trung bình
Nhạt

L3
Lớn
Mịn
Đều, từ hình oval
đến tròn
Một hoặc nhiều,
lớn, rõ ràng
Trung bình
Đậm

Thay đổi

Thay đổi

Nhiều


19

Hình 1.1: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L1

Hình 1.2: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L2

Hình 1.3: Bạch cầu cấp dòng lympho thể L3
(Nguồn: ASH Image bank)

20

1.1.8. Xếp loại miễn dịch học
Trước đây việc xếp loại bệnh BCC chủ yếu được xếp loại theo FAB,
phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện và chi phí thấp, tuy nhiên vì
phương pháp này chủ yếu dựa vào hình thái học nên trong một số trường hợp
các tế bào non ác tính không biệt hóa hoặc biến đổi dị hình và đặc biệt là khi
tế bào mang dấu ấn hai dòng (biphenotypic leukemia) thì phương pháp này
gặp nhiều hạn chế [2].
Ngày nay người ta đã biết rằng: một dòng tế bào trong quá trình phát
triển sẽ biểu hiện các kháng nguyên lên màng tế bào tạo máu tùy theo giai
đoạn phát triển. Các kháng nguyên màng tế bào ác tính BCC được xác định
bằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy (flow-cytometry). Các kháng
nguyên này được phát hiện khi nuôi cấy tế bào sinh máu trên môi trường nửa
lỏng và có các cụm tế bào biệt hóa khác nhau, ứng với mỗi cụm biệt hóa và
mỗi giai đoạn biệt hóa khác nhau có các kháng nguyên đặc trưng người ta gọi
là kháng nguyên biệt hóa và viết tắt là CD (cluster of differentiation). Một số
kháng nguyên thường phát hiện trên một dòng nhất định và trong một giai
đoạn biệt hóa nhất định do đó có thể dùng CD để phân biệt và đánh giá tuổi
của tế bào một cách chính xác. Dựa trên cơ sở các kháng thể đơn dòng gắn
kết với các kháng nguyên bề mặt, các nhà khoa học đã xây dựng được một hệ
thống kháng nguyên của các tế bào tạo máu từ non đến trưởng thành. Bằng kỹ
thuật miễn dịch tế bào dòng chảy, người ta phân biệt được tế bào dòng tủy hay
dòng lympho, lympho B hay lympho T và ở giai đoạn nào để phân nhóm điều
trị, theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh BCC [17],[18].
Phân tích kiểu hình miễn dịch là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán
BCCDL, cũng như phân loại chi tiết dòng B, dòng T. Hơn nữa, một kiểu hình
miễn dịch chuyên biệt lúc chẩn đoán giúp ích cho việc đánh giá sự tồn lưu tế
bào ác tính bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy. Hầu hết các thử nghiệm

21

kiểu hình miễn dịch sử dụng mẫu máu hay mẫu tuỷ nhuộm với các dấu ấn bề
mặt và trong bào tương, ngoài ra còn có thể nhuộm mẫu tủy sinh thiết với các
kháng thể đơn dòng [19],[20].
Hầu hết các trường hợp BCCDL (khoảng 75%) là dòng B. Dòng này
được phân loại nhỏ hơn và liên quan đến mức độ biệt hoá của sự trưởng
thành trong sự phát triển bình thường của tế bào B. BCCDL dòng B phổ
biến nhất với các dấu ấn miễn dịch tế bào B CD34, TdT, CD19, CD22,
CD79a, CD10, chuỗi nặng µ trong bào tương (cytoplamic µ) và
immunoglobuline bề mặt (sIg) [17].
BCCDL dòng T chiếm khoảng 25-35% và được phân làm nhiều dạng
dựa trên giai đoạn biệt hoá của tế bào T. BCCDL dòng T có biểu hiện các dấu
ấn CD2, dấu ấn bào tương CD3 (cCD3), CD7, CD5 và có thể biểu hiện CD4,
CD8 và CD1a [19],[21],[22].
Sự đồng thể hiện các dấu ấn miễn dịch khác không phải của dòng
lympho khác trên nguyên bào lympho của cả dòng B và T. Các dấu ấn dòng
tủy như CD13 và CD33 là thường gặp [18].
Tóm lại, căn cứ để xác định dòng dựa vào các dấu ấn miễn dịch [23],[18]:
Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45
Dòng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79A, CD24, cμ, sIg
Dòng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7
Dòng tủy: cMPO, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15
• Kiểu hình miễn dịch dòng B
Pro-B: TdT+, CD19/22/79a+, CD10–, cμ–, sIg–
Common precursor-B: TdT+, CD19/20/22/79A+, CD10+,cμ–, sIg–
Pre-B: TdT+, CD19/20/22/79a+, CD10+, cμ+, sIg–
Burkitt: TdT–, CD19/22/79a+, CD10+, sIg+

22

• Kiểu hình miễn dịch dòng T
Pro/immature T: TdT+, cCD3+, CD2/5/7+/–
Common T: TdT+, cCD3+, CD2/5/7+, CD4+/CD8+, CD1a+
Mature T: TdT+/-, CD3+, CD2/5/7+, CD4+ or CD8+, CD1a–
1.1.9. Xếp loại theo bất thường nhiễm sắc thể và gen
Khảo sát những bất thường NST và gen tại thời điểm chẩn đoán rất quan
trọng cho phân nhóm tiên lượng, giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và là
dấu ấn để theo dõi tồn lưu tế bào ác tính trong quá trình điều trị.
Bất thường NST gồm có bất thường về số lượng và cấu trúc, chiếm từ 50
đến 65% các trường hợp BCCDL. Những bất thường về số lượng như tăng hay
giảm số lượng NST; và những thay đổi về cấu trúc như mất đoạn, đảo đoạn và
chuyển đoạn NST. Một số chuyển đoạn NST tạo ra những tổ hợp gen đặc trưng
trong bệnh BCCDL như t(9;22) tạo ra tổ hợp gen BCR/ABL; t(1;19), t(4;11),
t(12;21) tạo ra tổ hợp gen E2A/PBX1, MLL/AF4 và TEL/AML1 tương ứng. Bất
thường NST là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong BCCDL [24],[25],[26],
[27].
Các bất thường NST và gen phổ biến:
o Chuyển đoạn t(9;22) (q34;q11):
Khoảng 20 - 30% bệnh nhân BCCDL người lớn có mang NST
Philadelphia (Ph) với sự tạo thành tổ hợp gen BCR/ABL mã hóa cho protein
BCR/ABL. Tỷ lệ này thậm chí lên đến 50% ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi. Kết
quả của chuyển đoạn t(9;22) ở bệnh BCCDL hình thành nên kiểu bản sao
BCR/ABL có điểm nối tại exon e1 là e1a2, mã hóa protein p190BCR-ABL. Trong
một số ít trường hợp, điểm gãy xảy ra ở vùng major-BCR (M-BCR) tạo ra 2 kiểu
bản sao b3a2 hoặc b2a2 mã hóa protein p210BCR-ABL. Đối với BCCDL trẻ em với
Ph dương thì dạng p190BCR-ABL chiếm hầu hết. Ngược lại, BCCDL người lớn với

Ph dương thì dạng p190BCR-ABL thấy ở 45 – 77%, còn lại là p210 BCR-ABL. Chuyển
đoạn t(9;22) thường cho tiên lượng bệnh xấu [2],[24].


23

Minor BCR/ABL mRNA
e1

2

Major BCR/ABL mRNA
3

1

e1

b2

a2

e1a2

b2 a2

b2a2

b3 a2

b3a2

e1

Hình 1.4: Cấu trúc của đoạn tổ hợp gen BCR/ABL
o Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22)
Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) được tác giả Romana nhận dạng đầu
tiên bằng kỹ thuật FISH vào năm 1994 [28]. Tất cả đều thuộc dòng tế bào B,
không được tìm thấy trong bệnh BCCDL dòng T hoặc BCC dòng tủy và tần
suất gặp ở bệnh BCCDL người lớn thấp (1-3%). Chuyển đoạn này tạo nên tổ
hợp gen TEL-AML1 và cho tiên lượng bệnh tốt [24].
o Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23)
Những nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng t(4;11)(q21;q23) liên quan đến
gen MLL nằm trên NST 11 và gen AF4 nằm trên NST 4 và chiếm khoảng 5%
BCCDL người lớn. Sự hiện diện của t(4;11) gắn liền với kiểu hình BCCDL
pro-B và thường có tiên lượng xấu. Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen
MLL-AF4 [29].
o Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)
Năm 1984, tác giả Williams đã mô tả chuyển đoạn liên quan nhiễm sắc
thể 1 và 19 là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế bào pre-B [30]. Chuyển
đoạn t(1;19) được tìm thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em và
khoảng 3% bệnh nhân BCCDL người lớn. Bệnh nhân BCCDL mang tổ hợp
gen này thường có tiên lượng xấu và đáp ứng kém với hóa trị liệu tiêu chuẩn.
Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen EA2-PBX1 [31].
o Thay đổi số lượng NST:
Bất thường tăng số lượng NST trên 50 NST được phát hiện có khoảng
20-30% bệnh BCCDL ở trẻ em và từ 6 đến 7% ở người lớn. Các NST tăng


24

thêm thường gặp là NST số 2, 6, 14, 17, 18 và 21. Bất thường tăng số lượng
NST với từ 47-50 NST chiếm tỷ lệ là 10-15% ở trẻ em bị bệnh BCCDL. Các
NST tăng thêm thường gặp là NST số 8, 13 và 21. Bệnh BCCDL cũng gặp bất
thường thiếu hụt số lượng NST (hypodiploidy) như mất NST số 8, 9, 12, Y
[24],[32].
1.7. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố tiên lượng rất quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp
điều trị thích hợp. Các yếu tố về số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, bất thường
NST, đáp ứng với điều trị có ý nghĩa tiên lượng [2],[3].
Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng BCCDL
Yếu tố

Thuận lợi

Không thuận lợi

<30

>45

<30x109/L (dòng B)

>30x109/L (dòng B)

<100x109/L (dòng T)

>100x109/L (dòng T)

Xâm lấn TKTW

không

có

Miễn dịch tế bào

Pro-B, Pre B CD10-, Pre T

Tuổi
Số lượng bạch cầu

Số lượng NST

Đa bội >50 NST

Giảm bội <45 NST

Chuyển đoạn NST

t(12;21)

t(9;22), t(1;19), t(4;11)

Điều trị Corticoide

Nhạy

Không nhạy

Lui bệnh sau điều trị

< 4 tuần

> 4 tuần

Tồn lưu tế bào ác
tính

<0,01%

>1%

1.8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị BCC nói chung, BCCDL nói riêng đều nhằm mục đích tiêu diệt
tối đa các tế bào ác tính, khôi phục lại tủy, không còn các dấu hiệu thực thể


25

trên lâm sàng, để đạt được lui bệnh hoàn toàn và kéo dài thời gian sống không
bệnh. Cho đến nay, điều trị bằng hóa chất vẫn là phương pháp điều trị cơ bản
trước tiên, tiếp đến mới là ghép tủy. Song song với việc điều trị hóa chất thì
chăm sóc hổ trợ cũng đóng một vai trò không nhỏ trong việc thành công của
cuộc điều trị [3],[4],[7].
1.1.10. Hóa trị liệu
Nguyên tắc hóa trị liệu bệnh BCCDL là điều trị nhiều đợt hóa chất liên
tiếp để đảm bảo tiêu diệt dần các tế bào non ác tính, ngăn ngừa tái phát và
đảm bảo cho sự phục hồi tế bào máu bình thường.
Tế bào non ác tính phát triển theo định luật của biểu đồ Gompertz tăng

nhanh ở nồng độ thấp và đạt đỉnh tối đa thì tốc độ hình thành tế bào non ác
tính giảm. Khi bệnh nhân được chẩn đoán BCC thì số tế bào non ác tính là
khoảng 1012. Mỗi đợt hóa trị có khả năng hủy diệt 3-5 log tế bào non ác tính
tức khoảng 102 đến 104 và tái lập sự tạo máu bình thường trong tủy xương [1],
[33]. Có hai nguyên tắc quan trọng: (1) thời gian sống lâu dài chỉ có được ở
những bệnh nhân đáp ứng với điều trị và đạt lui bệnh hoàn toàn (2) sự đáp
ứng với điều trị ban đầu cho phép tiên đoán kết quả điều trị bệnh nhân. Thuốc
điều trị bệnh BCCDL có nhiều độc tính và những biến chứng do suy tủy sâu
Triệu
chứng
gây nhiễm khuẩn nặng và chảy máu là những nguyên nhân gây tử vong
trong
quá trình điều trị [33],[34],[35].

lâm sàng