Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen cyp2c192, CYP2C193 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại viện tim mạch việt nam

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne
an
dP

ha
r

VŨ PHƯƠNG THẢO

ma
c

y,

KHOA Y DƯỢC

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU

ed

ici

GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT

ho

ol
of
M

SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Sc

TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

Co
p

yri

gh
t@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội - 2018


VN
U

KHOA Y DƯỢC

ha

r

ma
c

Người thực hiện: VŨ PHƯƠNG THẢO

y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne
an
dP

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA
ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU
GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT

ici

SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN

ed

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

ho
ol
of

M

TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Sc

Khóa: QH.2013.Y

Co
p

yri

gh
t@

Người hướng dẫn: 1. ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu
2. ThS.BS. Vũ Ngọc Trung

Hà Nội - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

y,

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự

ma
c

quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.

Lời đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin trân trọng cảm
ơn ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu và ThS.BS. Vũ Ngọc Trung là người hướng dẫn

ha
r

khoa học, người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm
quý báu, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành

ne
an
dP

nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn đề tài khoa học công nghệ cấp ĐHQGHN, mã số QG.15.32 đã
cung cấp kinh phí, tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

ici

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Y Dược cùng các thầy cô bộ
môn Y Dược học cơ sở đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi
thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

ed

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các bác sỹ và nhân viên Viện Tim
mạch Việt Nam đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

ho
ol
of
M

Xin bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè,
những người đã luôn ở bên cổ vũ, khuyến khích, động viên và tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này.

Co
p

yri

gh
t@

Sc

Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bệnh nhân đã tham gia vào nhóm
nghiên cứu, sự đóng góp của các bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành tốt khóa luận tốt
nghiệp này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Vũ Phương Thảo


American college of Cardiology: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

AHA
ADP
CK - MB

American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
Adenosin diphosphate
Creatine Kinase Myocardial Band isoenzyme

COX
CRP

Cyclooxygenase
C-Reactive Protein: Protein phản ứng C

DNA

Deoxyribonucleic Acid

dNTP

Deoxyrinucleotidtriphosphate

ĐMV

ĐTNKÔĐ
ĐTĐ
EDTA

Động mạch vành
Đau thắt ngực không ổn định
Đái tháo đường
Ethylendiamin Tetraacetic Acid

GTT
GP
G-protein
HCĐMVC

Giải trình tự
Glycoprotein
Group protein
Hội chứng động mạch vành cấp

HDL
LDL
MCV
MPV
NMCT
NTTC
PCR
PGH2
PGI2

High Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử cao

Low Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử thấp
Mean Corpuscular Volume: Thể tích trung bình hồng cầu
Mean Platelet Volume: Thể tích trung bình tiểu cầu
Nhồi máu cơ tim
Ngưng tập tiểu cầu
Polymerase chain reaction: Phản ứng chuỗi polymerase
Prostaglandin H2
Prostaglandin I2

ma
c

ha
r

ne
an
dP

ici

ed

ho
ol
of
M
Sc

gh

t@
yri

SNP
THA

y,

ACC

PLT
RBC
RLCH lipid
RFLP

Co
p

VN
U

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Platelet Count: Số lượng tiểu cầu
Red Blood Cell: Số lượng hồng cầu
Rối loạn chuyển hóa lipid
Restriction fragment length polymorphism: Đa hình chiều dài
đoạn cắt giới hạn
Single Nucleotide polymorphism: Đa hình đơn nucleotide
Tăng huyết áp

vWF

von Willebrand factor: yếu tố von Willebrand

WBC
XVĐM

White Blood Cell: Số lượng bạch cầu
Xơ vữa động mạch

VN
U

Thromboxan A2

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of

M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

TXA2


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Trình tự mồi nhân dòng các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 .............24

y,

Bảng 2.2. Quy trình PCR cho alen *2 ......................................................................25

ma
c

Bảng 2.3. Quy trình PCR cho alen *3 ......................................................................25
Bảng 2.4. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *2 .................................26

ha
r

Bảng 2.5. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *3 .................................26
Bảng 2.6. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 .....................................................27

ne
an
dP

Bảng 3.1. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở nhóm nghiên cứu ....................................32
Bảng 3.2. Kết quả cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..........................................33
Bảng 3.3. Kết quả đo độ NTTC của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ....................................34
Bảng 3.4. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của sản phẩm tách DNA ...............34
Bảng 3.5. Kết quả kiểu gen và tần số alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ..............39

ici

Bảng 3.6. Tần số phân bố các kiểu gen CYP2C19 của nhóm nghiên cứu..............39

ed

Bảng 3.7. Tỉ lệ phân loại theo mức tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ..........40
Bảng 3.8. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*3 ....................................40

ho
ol
of
M

Bảng 3.9. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ....................................40
Bảng 3.10. Độ NTTC giữa các kiểu tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ...........41
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá,
RLCH lipid, ĐTĐ, THA và béo phì ......................................................42
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ NTTC với số lượng yếu tố nguy cơ ..................43

Co
p

yri

gh
t@

Sc

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố cận lâm sàng .............43


VN
U

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

y,

Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân ĐTNKÔĐ theo giới ...............................31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ĐTNKÔĐ .........................................31

ma
c

Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ...............32
Biểu đồ 3.4. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ..................................41

ha
r

Biểu đồ 3.5. Độ NTTC giữa tác dụng (giảm + kém) và tác dụng bình thường ........41
Biểu đồ 3.6. Tần số alen của gen CYP2C19 .............................................................51

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho

ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

Biểu đồ 3.7. So sánh tần số phân bố các alen CYP2C19 ..........................................52


VN
U

DANH MỤC HÌNH

y,

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ ................................................................4

ma
c

Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng ..........................5
Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu ..................................................................7
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC .......................................8

ha
r

Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo của các chất sau
mỗi bước chuyển hóa ..............................................................................9

ne
an
dP

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng clopidogrel lên quá trình NTTC .....................................10
Hình 1.7. Mô tả single nucleotide polymorphism (SNP) ..........................................10
Hình 1.8. Vị trí gen CYP2C19 trên nhiễm sắc thể số 10 ..........................................12
Hình 1.9. Vị trí của các exon (hộp đen) và một số alen trên gen CYP2C19 ............12
Hình 1.10. Vai trò của enzyme Cytochrome P450 trong chuyển hóa thuốc .............15

ici

Hình 1.11. Quy trình PCR .........................................................................................16

ed

Hình 1.12. Các kiểu cắt RE .......................................................................................17
Hình 2.1. Nguyên lý của xét nghiệm độ NTTC........................................................28

ho
ol
of
M

Hình 3.1. Điện di DNA tổng số trên gel Agarose 0,7%............................................35
Hình 3.2. Điện di sản phẩm PCR nhân vùng gen chứa alen CYP2C19*2 (719 bp) và
CYP2C19*3 (898 bp) trên gel agarose 1%................................................35
Hình 3.3. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*2.. ..................................................36
Hình 3.4. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*3.....................................................37

Sc

Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*2 trên gel agarose 1,5%
...................................................................................................................38

gh
t@

Hình 3.6. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*3 trên gel agarose 1,5%

Co
p

yri

...................................................................................................................38


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1

y,

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................3

ma
c

1.1. Đau thắt ngực không ổn định.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ .....................................................3

ha
r

1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định .........................5
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu ...............................................................5

ne
an
dP

1.2.1. Sinh lý tiểu cầu .................................................................................5
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu ...........................................................6
1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ ...........................................7
1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel .....................................8
1.3. Tổng quan về đa hình di truyền gen CYP2C19 ......................................10

ici

1.3.1. Đa hình đơn nucleotide ..................................................................10

ed

1.3.2. Gen CYP2C19 và vai trò của chúng trong chuyển hóa thuốc .......11
1.3.2.1. Gen CYP2C19……………………………………………...11

ho
ol
of
M

1.3.2.2. Vai trò của CYP2C19 trong chuyển hóa thuốc .....................13
1.3.3. Các phương pháp phát hiện kiểu gen CYP2C19 ...........................15
1.4. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen
CYP2C19 và các yếu tố khác trên bệnh nhân ĐTNKÔĐ trên thế giới và
trong nước ..............................................................................................19

Sc

1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................19
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ..................................................19

gh
t@

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................21

Co
p

yri

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................21

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................21
2.4. Nguyên liệu và phương tiện nghiên cứu .................................................21


VN
U

2.4.1. Hóa chất .........................................................................................21
2.4.2. Thiết bị ...........................................................................................22
2.5. Các bước nghiên cứu ...............................................................................22

y,

2.5.1. Quy trình nghiên cứu .....................................................................22

ma
c

2.5.2. Thu thập, xử lý và bảo quản mẫu ..................................................23
2.5.3. Tách chiết và kiểm tra chất lượng DNA tổng số ...........................23
2.5.3.1. Tách chiết DNA tổng số.......................................................23

ha
r

2.5.3.2. Kiểm tra chất lượng DNA tổng số .......................................23

ne
an
dP

2.5.4. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2, CYP2C19*3
bằng PCR và kiểm tra chất lượng sản phẩm.................................24
2.5.4.1. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2,
CYP2C19*3 bằng PCR.................................................................24
2.5.4.2. Kiểm tra chất lượng sản phẩm PCR…………………….....24
2.5.5. Tinh sạch sản phẩm PCR ...............................................................25

ici

2.5.6. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C19*2, *3 sử dụng phương pháp

ed

cắt bằng enzyme giới hạn (RFLP) có đối chiếu với phương pháp

ho
ol
of
M

giải trình tự....................................................................................26
2.5.7. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 ...........................................27
2.5.8. Xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu ............................................27
2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................29
2.7. Các loại sai số và cách khắc phục ...........................................................29
2.7.1. Sai số mắc phải ..............................................................................29

Sc

2.7.2. Cách khắc phục sai số ....................................................................30

2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................30

gh
t@

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................31
3.1. Kết quả…………………………….....………………………………...31
3.1.1. Một số đặc điểm chung ..................................................................31

Co
p

yri

3.1.2. Kết quả đo một số chỉ số cận lâm sàng..........................................32
3.1.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................34
3.1.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............34

VN
U

3.1.5. Mối quan hệ giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và

CYP2C19*3 ..................................................................................40
3.1.6. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố khác ..........................42

y,

3.2. Bàn luận...................................................................................................44

ma
c

3.2.1. Một số đặc điểm chung…………….……………………………..45
3.2.1.1. Đặc điểm về giới……………………………………….…..45
3.2.1.2. Đặc điểm về tuổi…………………………………………..45

ha
r

3.2.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ĐTNKÔĐ………………….……..45
3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng.......................................................47

ne
an
dP

3.2.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................48

3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............49
3.2.5. Mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và
CYP2C19*3………………………………………………………54
3.2.6. Mối liên quan giữa độ NTTC với các yếu tố khác ........................54

ici

3.2.6.1. Mối liên quan giữa độ NTTC và giới……….......................54

ed

3.2.6.2. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố nguy cơ……...54
KẾT LUẬN………………………………………………………………..........57

ho
ol
of
M

KIẾN NGHỊ.........................................................................................................58

Co
p

yri

gh
t@

Sc

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................59


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một dạng trong hội chứng động

y,

mạch vành cấp (HCMVC). Nguyên nhân dẫn đến ĐTNKÔĐ là do sự nứt vỡ của các
mảng xơ vữa không ổn định, hình thành nên các cục máu đông nhưng chưa gây tắc

ma
c

hoàn toàn động mạch vành. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng thành nhồi
máu cơ tim thực sự và gây nên các biến cố tim mạch [26]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh,
tử vong ngày càng tăng và trở thành gánh nặng cho ngành y tế. Mỗi năm tại Hoa Kì

ha
r

có hơn 5 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu với cơn đau ngực và các triệu chứng liên
quan, trong đó 1,4 triệu bệnh nhân là ĐTNKÔĐ hoặc nhồi máu cơ tim không ST

ne

an
dP

chênh [33]. Do đó, để giảm tỷ lệ tử vong cùng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân
ĐTNKÔĐ thì một trong những điều trị cốt lõi là chống hình thành huyết khối thông
qua ức chế hoạt động của tiểu cầu [53].

ed

ici

Clopidolgrel là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) được chỉ định đối
với bệnh nhân HCĐMVC và can thiệp mạch vành qua da. Kết hợp clopidogrel với
aspirin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị ức chế ngưng tập tiểu cầu
theo nhiều cơ chế khác nhau. Bản thân clopidogrel là một tiền chất thuộc nhóm
thienopyridine không có hoạt tính. Để trở thành chất có hoạt tính ức chế không hồi
phục thụ thể P2Y12 trên màng tiểu cầu gây giảm ngưng tập tiểu cầu, chúng cần được

ho
ol
of
M

chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 (chủ yếu là CYP2C19) ở gan [54], [68].
Nghiên cứu cho thấy, clopidogrel có tác dụng làm giảm tới 50% các biến chứng tim
mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) ở những bệnh nhân HCĐMVC. Tuy nhiên,
hiện tượng kháng clopidogrel chiếm tỉ lệ khá lớn, dao động từ 5- 44% trong các quần

gh
t@

Sc

thể khác nhau, gây nên giảm khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel
[30]. Do đó, vẫn còn một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ
tim (NMCT), đột quỵ, huyết khối trong stent lên quan đến giảm đáp ứng clopidogrel
[66]. Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự khác nhau trong đáp ứng điều trị là
do ảnh hưởng của enzyme CYP2C19 lên quá trình chuyển hóa của clopidogrel [66].

Co
p

yri

Enzyme CYP2C19 có tính đa hình cao với khoảng 25 alen đã được xác định,
trong đó quan trọng nhất là alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3, chiếm tần số cao trong
quần thể người châu Á [66]. Đa hình di truyền CYP2C19*2 và CYP2C19*3 có thể
mã hóa tạo enzym giảm hoặc mất chức năng chuyển hóa thuốc, qua đó giảm khả năng
chuyển clopidogrel thành dạng có hoạt tính kháng tiểu cầu dẫn đến tăng các biến cố
tim mạch. Hơn nữa, ở những bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, nguy cơ xảy ra các
biến cố tim mạch tăng gấp 3 lần so với những người không mang alen này [71]. Tuy
1


VN
U

nhiên, cơ chế đáp ứng điều trị kém clopidogrel chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, không

chỉ do yếu tố di truyền như đa hình gen CYP2C19 mà còn do ảnh hưởng của nhiều

ma
c

y,

yếu tố khác như sự tương tác thuốc, không tuân thủ điều trị, giới tính, tuổi hay các
yếu tố lâm sàng kèm theo như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc
lá, rối loạn chuyển hóa lipid (RLCH lipid), béo phì…[30].

ha
r

Hiện nay, năm 2015, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu của Trần Hòa tại Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh về mối tương quan giữa kiểu gen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 và tiên lượng ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành
(ĐMV) có điều trị clopidogrel. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ tiến hành trên những

ne
an
dP

đối tượng bệnh nhân đã được can thiệp ĐMV tại khu vực phía Nam - Việt Nam. Do
vậy, tính đến thời điểm này, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đa hình di truyền gen
CYP2C19 ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ tiến hành tại khu vực phía Bắc - Việt Nam nhằm
đưa ra câu trả lời cho các vấn đề nêu ở trên. Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2,

ed

ici

CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
tại Viện Tim mạch Việt Nam”.
Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:

ho
ol
of
M

1. Xác định tần số phân bố kiểu gen CY2C19*2 và CYP2C19*3 trên bệnh nhân
đau thắt ngực không ổn định.

Co
p

yri

gh
t@

Sc

2. Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2,
CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

2

VN
U

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đau thắt ngực không ổn định

y,

1.1.1. Định nghĩa

ĐTNKÔĐ là một dạng trong HCĐMVC, được định nghĩa bởi sự xuất hiện các

ha
r

ma
c

triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc
biến đổi các dạng đau ngực, hoặc sự gia tăng cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, hoặc
những biến đổi đau thắt ngực tương đương), không có sự xuất hiện các dấu ấn sinh
học do tổn thương cơ tim (troponin), điện tâm đồ có thể thay đổi [29].

ne
an
dP

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ

ed

ici

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là quá trình tiến triển bởi sự hình thành các mảng
xơ vữa ở lớp nội mô của động mạch vừa và lớn, diễn ra liên tục và dẫn đến thiếu máu
cấp tính. Các yếu tố nguy cơ như: cholesterol máu cao, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, đóng
vai trò thiết yếu trong khởi phát XVĐM [43]. Chúng làm tổn thương đến tế bào nội mô
của mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô bằng cách làm giảm hoạt tính sinh
học của nitric oxyde, tăng sản xuất endothelin, làm tổn thương mạch máu, tăng biểu lộ
phân tử kết dính (selectin, phân tử kết dính tế bào mạch, phân tử kết dính giữa các tế
bào) và tăng cường quá trình đông máu [39].

Sc

ho
ol
of
M

Viêm đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của mảng xơ vữa. Khi các tế
bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm đặc biệt là monocyte sẽ gắn với các phân
tử dính nội mô, đi vào lớp dưới nội mô và biệt hóa thành đại thực bào. Các đại thực
bào ăn các phân tử LDL, chuyển thành tế bào bọt và hình thành lên dải chất béo. Để
duy trì quá trình viêm, đại thực bào được hoạt hóa sẽ thu hút thêm các đại thực bào
khác bằng cách tiết ra các chất trung gian. Thêm vào đó, đại thực bào cũng kích thích
sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào thông qua việc tiết ra các
cytokin, góp phần hình thành các mô xơ bởi lưới ngoại bào [43].

gh

t@

Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa hơn là kích thước.

Co
p

yri

Lõi vữa của mảng xơ vữa giàu lipid và không có collagen nâng đỡ. Nghiên cứu cho
thấy kích thước của lõi vữa tỉ lệ thuận với khả năng vỡ mảng xơ vữa [40]. Thêm vào
đó, viêm là một nhân tố quan trọng làm mảng xơ vữa dễ bị tổn thương, liên quan đến
tăng hoạt động của đại thực bào và lympho T tại vị trí mảng. Sự tăng hoạt động này
làm kích thước của lõi xơ vữa lớn lên và làm mỏng vỏ bao xơ của mảng do đại thực
bào tạo ra metalloproteinase – enzym tiêu khung ngoại bào và tế bào lympho T cũng
tiết ra các enzyme tiêu khung ngoại bào mạnh như tryptase, chymase [56]. Bên cạnh
3


VN
U

đó, các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các mảng
xơ vữa dễ tổn thương. Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho các tế

y,

bào cơ trơn chết theo chương trình hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ tế
bào cơ trơn [56]. Tóm lại, các mảng xơ vữa có nguy cơ cao hay dễ bị tổn thương nếu
chúng có các đặc điểm sau: lõi xơ vữa lớn, vỏ bao xơ mỏng, tập trung dày đặc đại

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

thực bào và lympho T, lượng nhỏ tế bào cơ trơn, tăng biểu hiện tại chỗ của
metalloproteinase sẽ làm thoái hóa collagen, tăng sinh mạch và xuất huyết tại mảng
xơ vữa [40].

(Nguồn: />
Co
p

yri

Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp dưới nội mô lộ ra (giàu các yếu tố mô và tiền yếu
tố đông máu) tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu,
hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu và kết quả là hình thành huyết khối. Nếu mảng
vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hoàn toàn động mạch vành, chỉ làm giảm dòng
máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, thì biểu hiện lâm sàng là cơn đau

4


VN
U

thắt ngực không ổn định. Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân
ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành [27,56].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

ma
c

y,

Chẩn đoán ĐTNKÔĐ theo tiêu chuẩn của ACCF/AHA (2012) (American
college of Cardiology Foundation/ American Heart Association) [53]:

các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat).

ha
r

- Lâm sàng: cơn ĐTNKÔĐ có thể hiện diện dưới các dạng thức khác nhau:
+ Cơn đau thắt ngực xuất hiện dưới đây (4-8) tuần.
+ Cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian

ne
an
dP

+ Cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (>15-20 phút) nhưng đáp ứng với
các dẫn xuất nitrat (nếu không có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng.
1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu

ici

1.2.1. Sinh lý tiểu cầu

ed

Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, hình đĩa, đường kính 3-4µm,
không nhân, được sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tủy xương. Quan sát dưới kính

Co

p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

hiển vi, tiểu cầu có cấu trúc siêu phức tạp, gồm hệ thống màng, hệ thống vi quản, hệ
thống ống đặc, nhiều hạt và hệ thống các kênh mở. Màng tiểu cầu gồm 2 lớp lipid kép
bao quanh tiểu cầu, có các glycoprotein (GP) tác dụng như các thụ thể (receptor) bề
mặt và là nơi diễn ra các hoạt động đông máu của tiểu cầu [10]. Ngoài ra, màng tiểu
cầu cũng có thể nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín hiệu hóa học bên trong [63].

Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [10]
5


VN
U

1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu

Ở trạng thái sinh lý bình thường, khi mạch máu nguyên vẹn, tiểu cầu bị bất

ma
c

y,

hoạt, không bám dính được do hoạt động của nitric oxide, prostacyclin và do khả
năng kìm hãm kích hoạt ADP của ADPase (adenosin diphotphatase) từ các tế bào nội
mô. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ nhanh chóng bám dính vào

ha
r

thành mạch, thay đổi hình dạng, bài tiết và ngưng tập thông qua một loạt phản ứng
dẫn đến hình thành nút tiểu cầu tại mô tổn thương. Quá trình tạo tiểu cầu hoạt hóa có
thể được chia thành các bước: bám dính, ngưng tập và phóng thích các chất [50].
➢ Giai đoạn bám dính

ne
an
dP

Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy yếu, để
lộ lớp dưới nội mô có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu tố von
Willebrand (vWF), fibronectin, lamilin…[50,63]. Khi tốc độ dòng máu cao, vWF
đóng vai trò quan trọng trong bám dính tiểu cầu ban đầu thông qua liên kết với phức
hợp GP Ib/IX/V. Tuy nhiên, khi tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh thì bám dính tiểu
cầu ban đầu chủ yếu thông qua liên kết của collagen với phức hợp GP Ia//IIa. Những

ed

ici

tương tác này giúp tiểu cầu lưu thông chậm lại, từ đó giúp các cặp thụ thể - phối tử
tương tác, ràng buộc hơn nữa dẫn đến sự bám dính tĩnh [50,52]. Đặc biệt, sự tương
tác ban đầu giữa collagen và GP VI làm hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa.

ho
ol
of
M

vWF và collagen hình thành liên kết mạnh với GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa [50].
➢ Giai đoạn ngưng tập

Sc

Trong giai đoạn NTTC, tiểu cầu dính với nhau tạo thành từng đám (nút tiểu
cầu). GP IIb/IIIa là một thụ thể có vai trò quan trọng trong giai đoạn này, có khoảng
4000 - 5000 phức hợp GP IIb/IIIa trên bề mặt của màng tiểu cầu bất hoạt. Khi tiểu
cầu hoạt hóa, các GP IIb/IIIa mới được hoạt hóa, chúng hoạt động như thụ thể gắn
với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Tuy nhiên chúng gắn với fibrinogen là
chủ yếu vì fibrinogen có nồng độ cao trong huyết tương và GP IIb/IIIa có ái lực với

Co
p

yri

gh

t@

fibrinogen là mạnh nhất. Khi liên kết này xảy ra trên các tiểu cầu sẽ tạo nên một cầu
nối làm cho các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt hóa. Hai giai đoạn
ngưng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tương hỗ lẫn nhau, diễn ra liên tục cho đến
khi tạo thành nút tiểu cầu [10,50]. Một số chất có khả năng gây NTTC như: ADP,
adrenalin, thromboxan A2, collagen, ristocetin…, trong đó ADP là chất gây NTTC
quan trọng nhất vì chúng không phụ thuộc vào tác nhân khác và còn giúp cho phản
ứng ngưng tập của các tác nhân khác diễn ra đầy đủ hơn. Hơn nữa, ADP còn có nguồn

6


VN
U

gốc từ hồng cầu. Do đó, ở những thành mạch bị tổn thương, hồng cầu sẽ bài tiết ADP,
làm tăng nhanh nồng độ ADP, giúp tăng NTTC, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban

ma
c

về thuốc ức chế NTTC trong dự phòng và điều trị huyết khối [10].

y,

đầu, làm ngừng chảy máu. ADP phát huy hiệu quả tối đa khi gắn kết với cả 3 thụ thể
trên tiểu cầu: P2Y1, P2Y12, P2X1, trong đó P2Y1, P2Y12 là 2 thụ thể cần thiết cho
hiện tượng NTTC xảy ra tối đa. Chúng là một trong những trọng tâm của nghiên cứu
➢ Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu

ha
r

Sau khi bị ngưng tập bởi các chất gây ngưng tập, các tiểu cầu sẽ xảy ra một
loạt các biến đổi như quá trình thay đổi hình dạng và phóng thích các yếu tố của tiểu

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

cầu. Quá trình này rất phức tạp, tiểu cầu biến đổi cả về hình thái và sinh hóa [69].

Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu

(Nguồn: />14_24_Fig1_HTML&req=4 )

Sc

1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ

gh
t@

Chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu là điều trị cốt
lõi trong ĐTNKÔĐ, giúp làm giảm các biến cố tim mạch và giảm tỉ lệ tử vong cho
người bệnh [53]. Theo cơ chế tác dụng, các thuốc chống NTTC được phân loại như
sau [63]:

Co
p

yri

- Thuốc ức chế Cyclooxygenase (aspirin).
- Thuốc ức chế thụ thể ADP (clopidogrel [Plavix], prasugrel [Effient],
ticlopidine [Ticlid]).
-

Thuốc ức chế phosphodiesterase (cilostazol [Pletal]).

7


Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa (abciximab [ReoPro], eptifibatide [Integrilin],

tirofiban [Aggrastat]).
Thuốc ức chế tái hấp thu Adenosin (dipyridamole [Persantine]).
CPTPs (cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidines [Ticagrelor]).

y,

-

VN
U

-

ma
c

1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

1.2.4.1. Aspirin

Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC
(Nguồn: />
gh
t@

Sc

Aspirin là thuốc chống tiểu cầu được nghiên cứu rộng rãi nhất và được sử dụng
phổ biến trên lâm sàng. Hơn 100 thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao đều cho thấy aspirin làm giảm tử vong do mạch máu xuống khoảng 15% và
các biến cố tim mạch không gây tử vong xuống khoảng 30%. Aspirin ức chế chọn
lọc exzyme cyclooxygenase (COX) do gắn vào gốc Ser ở vị trí 529 của COX-1 và

Co
p

yri

gắn vào gốc Ser ở vị trí 516 của COX-2, làm bất hoạt enzyme này, dẫn đến ngăn chặn
quá trình biến đổi acid arachidonic thành prostaglandin H2 (PGH2). PGH2 là cơ chất
của nhiều isomerase tạo ra các prostanoid có hoạt tính sinh học khác nhau, chủ yếu
là thromboxan A2 (TXA2) và PGI2. TXA2 khi gặp các tác nhân kích thích (collagen,
thrombin, ADP) sẽ được tổng hợp và phóng thích bởi tiểu cầu, chúng có tác dụng gây
co mạch mạnh và gây NTTC không hồi phục thông qua thụ thể TXA2. Aspirin ức chế
COX-1 gây ức chế tạo TXA2, dẫn đến ức chế NTTC. Vì tiểu cầu không có nhân,
8


VN

U

không thể tổng hợp thêm COX-1 mới nên sự ức chế này rất mạnh, diễn ra trong suốt

đời sống của tiểu cầu. Tuy nhiên, aspirin còn ức chế men prostacyclin synthetase dẫn

1.2.4.2. Clopidogrel

ma
c

bằng tác dụng ức chế men COX và không kéo dài [54,68].

y,

đến ức chế sự tổng hợp chất prostaglandin kháng đông là PGI2 (có tác dụng ức chế
NTTC và giãn mạch) của tế bào nội mạc, kết quả là kích thích NTTC. Nhưng do các
tế bào nội mạc có nhân có thể tổng hợp ra men mới nên tác dụng này không mạnh

ha
r

Clopidogrel không có hoạt tính chống NTTC. Sau khi được hấp thu tại ruột,
có tới 85% lượng clopidogrel được chuyển hóa bởi các enzyme esterase:

ne
an
dP

carboxylesterase (CES), butyrylcholinesterase (BchE) thành chất không có hoạt tính.

Chỉ có 15% lượng thuốc được chuyển hóa qua hai bước ở gan bởi hệ thống enzyme
P-450 (chủ yếu là CYP2C19) tạo thành chất có hoạt tính. Chất này có tác dụng ức

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

chế chọn lọc và không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphate)
vào các thụ thể (P2Y12) của nó lên bề mặt tiểu cầu, dẫn đến các cảm thụ GPIIb/IIIa
không được hoạt hóa và dẫn đến các tiểu cầu không kết dính được với nhau [54,68].

gh
t@

Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo
của các chất sau mỗi bước chuyển hóa

Co
p

yri

(Nguồn: />

9


VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng clopidogrel lên quá trình NTTC
(Nguồn: )

ed

1.3.1. Đa hình đơn nucleotide

ici

1.3. Tổng quan về đa hình di truyền gen CYP2C19

Đa hình đơn nucleotide (single nucleotide polymorphism – SNP – đọc là

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

“snip”) là biến thể di truyền phổ biến nhất trong DNA ở người. Gen là một đoạn phân
tử DNA mang thông tin mã hóa cho một sản phẩm nhất định. Một gen chứa rất nhiều
nucleotide (gồm 4 loại A, T, G và C). Mỗi SNP đại diện cho sự khác biệt một
nucleotide trong gen đó, tạo nên sự khác biệt về một gen giữa các cá thể. Ví dụ, một
SNP có thể thay thế nucleotide cytosine (C) bằng nucleotide thymine (T). Các SNP
là sự khác biệt duy nhất, là cơ sở tồn tại giữa các cá nhân [44].

Hình 1.7. Mô tả single nucleotide polymorphism (SNP)
(Nguồn: />10


VN
U

SNP được xác định khi tần số xuất hiện của một alen phải lớn hơn hoặc bằng
1%. Mặc dù, theo lý thuyết, có thể xuất hiện 1 trong 4 loại nucleotide, nhưng thông

y,

thường SNP chỉ xuất hiện 2 loại alen. Có thể giải thích điều này là do SNP bắt nguồn
từ một đột biến điểm xảy ra trong hệ gen, chuyển một nucleotide này sang một
nucleotide khác. Nếu đột biến xảy ra trong tế bào sinh sản của cơ thể, thì các thế hệ

ma
c

sau sẽ mang đột biến này, và qua nhiều thế hệ sẽ hình thành SNP trong quần thể. Tuy
nhiên, chỉ có 2 alen – một alen gốc và một alen đột biến. Để có alen thứ 3, cần phải
có một đột biến mới xảy ra ở đúng vị trí trước đó trong hệ gen, và cá thể mang đột

ne
an
dP

ha
r

biến phải di truyền lại được cho các thế hệ sau. Khả năng xảy ra là rất hiếm, do đó
phần lớn SNP chỉ có 2 alen [78].
SNP có thể xảy ra trong vùng mã hóa nhưng không gây ra sự thay đổi trong
trình tự axit amin, có thể xảy ra ở một vùng mã hóa với sự thay đổi trình tự axit amin,
có thể xảy ra trong vùng điều khiển gây ra sự thay đổi biểu hiện gen, hoặc có thể xảy
ra trong một vùng giữa các gen [75].
SNP xuất hiện một lần trong mỗi 300 nucleotide, nghĩa là có khoảng 10 triệu

ed

ici

SNP trong hệ gen của con người. Chúng có thể hoạt động như các marker sinh học,
giúp các nhà khoa học xác định vị trí các gen có liên quan đến bệnh tật. Khi SNP xảy
ra trong một gen hoặc ở vùng điều khiển gần gen, chúng có thể liên quan trực tiếp

Sc

ho
ol
of
M

đến bệnh tật bằng cách ảnh hưởng đến chức năng gen. Hầu hết các SNPs không ảnh
hưởng đến sức khoẻ con người. Tuy nhiên, một số SNP đã chứng tỏ được vai trò rất
quan trọng trong nghiên cứu sức khoẻ con người. Các SNP có thể giúp dự đoán phản
ứng của một cá nhân đối với một số loại thuốc nhất định, sự nhạy cảm với các yếu tố
môi trường như chất độc và nguy cơ phát triển thành bệnh lý cụ thể. SNP cũng có thể
được sử dụng để theo dõi sự di truyền của gen bệnh trong gia đình. Các nghiên cứu
tiếp theo trong tương lai sẽ được tiến hành để xác định các SNP liên quan đến các
bệnh phức tạp như bệnh tim, tiểu đường và ung thư [44].

gh
t@

1.3.2. Gen CYP2C19 và vai trò của chúng trong chuyển hóa thuốc
1.3.2.1. Gen CYP2C19

Co
p

yri

Enzym cytochrome P450 là các protein màng có chứa hem (hem protein) nằm
ở lưới nội chất của tế bào gan. Enzyme CYP bao gồm CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19,
CYP1A2 và CYP2E1, trong đó CYP2C19 là một enzyme quan trọng trong siêu họ
cytochrome P450 [80].

11


VN
U

Gen mã hóa cho CYP2C19 nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 10 ở người
(10q23.33), có kích thước 90,637bp, từ cặp nucleotide 94,762,624 đến cặp nucleotide

ma
c

y,

94,853,260.

ha
r

Hình 1.8. Vị trí gen CYP2C19 trên nhiễm sắc thể số 10
(Nguồn: )

ne

an
dP

Gen CYP2C19 gồm 9 exon, mã hóa cho protein CYP2C19 dài 490 axit amin.
Gen CYP2C19 có tính đa hình cao với 25 alen đã được xác định. Bên cạnh alen
CYP2C19*1 quy định enzym CYP2C19 có hoạt tính chuyển hóa thuốc bình thường

ho
ol
of
M

ed

ici

thì các alen như alen *2, *3, *4, *5, *6, *7, *8, *17 quy định enzyme CYP2C19 giảm,
mất hoặc tăng hoạt tính [73]. Trong đó alen *2, *3 là 2 đa hình alen quan trọng nhất,
chiếm tần số cao trong quần thể người châu Á [68].

(Nguồn: />
Sc

Hình 1.9. Vị trí của các exon (hộp đen) và một số alen trên gen CYP2C19
➢ Alen mã hóa cho enzym CYP2C19 có chức năng bình thường

gh
t@

Alen CYP2C19*1: quy định biểu hiện enzym CYP2C19 có chức năng hoạt

động bình thường.

Co
p

yri

➢ Alen mã hóa cho enzym CYP2C19 giảm hoặc mất hoạt tính
-

Alen đa hình CYP2C19*2

Alen có kí hiệu rs4244285 ở vị trí (c.681G>A) là đa hình xác định của alen
CYP2C19*2, đây là dạng đột biến đồng hoán thay G bằng A ở exon 5 làm xuất
hiện một vị trí cắt nối intron - exon bất thường. Đa hình này tạo ra 3 kiểu gen gồm
12


VN
U

kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại GG, kiểu gen dị hợp tử đột biến GA và kiểu gen
đồng hợp tử đột biến AA. Đột biến này làm khung đọc mRNA bị cắt ngắn hơn

-

ma
c

y,

bình thường và tạo ra dạng enzym không có hoạt tính. CYP2C19 *2 là dạng alen
mã cho enzyme CYP2C19 mất hoạt tính phổ biến nhất với tần số xuất hiện khoảng
12% ở người da trắng, 15% ở người Mỹ gốc Phi và 29-35% ở người châu Á [68].
Alen đa hình CYP2C19*3

ha
r

CYP2C19*3 cũng là dạng alen mã hóa cho enzym CYP2C19 mất hoạt tính có
kí hiệu rs4986893 ở vị trí (c.636G>A), đây là dạng đột biến thay G bằng A ở exon 4
làm xuất hiện mã kết thúc sớm ở axit amin 212. Đa hình này tạo ra 3 kiểu gen, trong

ne
an
dP

đó, kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại GG, kiểu gen dị hợp tử đột biến GA và kiểu gen
đồng hợp tử đột biến AA. Tần số của alen CYP2C19*3 trong phần lớn các quần thể
là dưới 1%, tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn ở người châu Á với 2-9% [68].
Ngoài ra, các alen khác mã hóa cho enzym giảm hoặc mất hoạt tính là
CYP2C19*4 (rs28399504), *5 (rs56337013), *6 (rs72552267), *7 (rs72558186) và
*8 (rs41291556). Các alen này có tần số dưới 1% trong các quần thể người [68].

ho
ol
of
M

ed

ici

Một số alen khác cũng được xác định trong các quần thể khác nhau với rất ít
dữ liệu được mô tả hoặc được dùng các thuật toán phân tích để dự đoán ảnh hưởng
của chúng lên chức năng protein [68].
1.3.2.2. Vai trò của CYP2C19 trong chuyển hóa thuốc

Sc

Siêu họ enzyme Cytochrome 450 (Cyt-P450) tham gia vào quá trình chuyển
hóa phần lớn các thuốc khác nhau như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
clopidogrel (Plavix), thuốc chống động kinh mephenytoin, thuốc ức chế bơm proton
omeprazole, thuốc an thần diazepam…, trong đó enzyme CYP2C19 là enzyme chính
tham gia vào quá trình chuyển hóa thuốc clopidogrel [80].

-

Chuyển hóa thành chất B (pha I), sau đó thành chất C (pha II) và thải trừ.
Chuyển hóa thành chất D ( pha II) rồi thải trừ.

gh
t@

-

Một thuốc A khi đưa vào trong cơ thể sẽ đi theo một hoặc các con đường sau [6]:
Được hấp thu và thải trừ không biến đổi: bromid, lithi, saccharin.

Co

p

yri

Chất A có thể có hoặc không có hoạt tính sinh học, sinh ra chất B có thể có
hoặc không có hoạt tính. Chất C, D luôn là chất không có hoạt tính. Chất A có thể
sinh ra nhiều loại chất B hoặc C [6].

13


VN
U

Pha I. Qua pha này thuốc ở dạng tan trong lipid sẽ phân cực hơn, dễ tan trong

nước hơn. Thuốc có thể mất, giảm, tăng hoặc trở nên có hoạt tính sinh học. Pha I xảy

y,

ra các phản ứng như phản ứng khử, phản ứng thủy phân, nhưng thường gặp nhất là
phản ứng oxy hóa với sự tham gia của Cyt-P450 [80].

ma
c

Pha II. Các thuốc đi qua pha này chủ yếu trở thành phức hợp không có hoạt

ha
r

tính, dễ tan trong nước và bị thải trừ. Các phản ứng ở pha II đều là các phản ứng liên
hợp: một phân tử nội sinh (acid glucuronic, glutathion, sulfat, glycin, acetyl) sẽ ghép
với một nhóm hóa học của thuốc để tạo thành các phức hợp tan mạnh trong nước.
Thông thường, các phản ứng ở pha I sẽ tạo ra các nhóm chức cần thiết cho các phản

ne
an
dP

ứng ở pha II như nhóm -OH, -COOH, -NH2, -SH... [80].

Như đã nói ở trên, ở pha I, phản ứng chính là phản ứng oxy hóa và là phản ứng
phổ biến nhất có xúc tác của các enzym oxy hóa, đặc biệt là cyptochrome P450. Chu
trình phản ứng được thực hiện theo các bước chính sau [6]:

Bước 1. Thuốc (Drug) phản ứng với Cyt-P450 dạng oxy hóa (Fe3+) tạo phức
hợp Drug - P450 (Fe3+). Cyt-P450 lúc này biến đổi đương lượng từ trạng thái spin

ed

ici

thấp thành trạng thái spin cao. Sự biến đổi thế năng oxy hóa gây ra bằng cách này
giúp vận chuyển điện tử thứ nhất thuận lợi.
Bước 2. Nhận điện tử thứ nhất từ NADPH, dưới tác dụng xúc tác của enzym

ho
ol
of

M

Cyt-P450-reductase tạo phức hợp Drug-P450 dạng khử (Fe2+).
Bước 3. Phức hợp dạng khử này phản ứng với một phân tử oxy để tạo thành
phức hợp oxy hoạt hóa.

Sc

Bước 4. Phức hợp vừa tạo thành nhận tiếp điện tử thứ 2 từ phân tử NADPH
thứ 2 hoặc từ NADH. Hai điện tử nhận được khử phân tử oxy trong phức hợp thuốc
- enzym tạo thành hợp chất trung gian.

gh
t@

Bước 5. Oxy được hoạt hóa sẽ phản ứng với 2H+ (từ 2 phân tử NADPH+) tạo
thành phân tử nước, tách ra khỏi hợp chất trung gian trên.

Co
p

yri

Bước 6. Hợp chất mới thu được, được oxy hóa bằng nguyên tử oxy còn lại và
được giải phóng (drug-OH); enzym Cyt-P450 trở về trạng thái oxy hóa ban đầu (Fe3+),
hoàn thành một chu kì phản ứng.
Kết quả của quá trình chuyển hóa làm thuốc từ không có hoạt tính thành dạng
có hoạt tính.

14