’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn staphylococcus aureus tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện bạch mai’’

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn
Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’ là
đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Đặng Quốc
Tuấn. Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự cho phép
của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Các số liệu
này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào.
Hà Nội ngày 25tháng 9 năm
2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC
DOB
HA
HC
HSTC
KS
NK
NN
TB
TC
TM
TNT
TP
TT
VPBV
XQTP

Bạch cầu
Dịch ổ bụng
Huyết áp
Hồng cầu
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Nhiễm khuẩn
Nguyên nhân
Trung bình
Tiểu cầu
Tĩnh mạch
Thận nhân tạo
Toàn phần
Trực tiếp
Viêm phổi bệnh viện
X Quang tim phổi


VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Viết tắt

Tiếng Anh đầy đủ

Giải thích tiếng Việt

aPTT

Activated partial

thromboplastin time

Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin

BE

Base excess

Kiềm dư

HCO3

Bicarbonate

Bicarbonate

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HCT

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

ICU

Intensive care unit

Khoa hồi sức tích cực

INR

International
Normalized Ratio

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

PaCO2

Partial pressure of carbon
dioxide

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2

Partial pressure of oxygen

Phân áp O2 máu động mạch

PCT

Procalcitonin

Procalcitonin

PT

Prothrombine time

Thời gian prothrombin

SaO2

Oxygen saturation

Độ bão hòa ôxy máu động mạch

SaO2

Arterial oxygen saturation

Độ bão hòa oxy máu động mạch

MRSA

Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

VRSA

Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng vancomycin

VISA

Vancomycin-intermediate
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kém nhạy vancomycin

MIC

Minimum
concentration

Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế
vi khuẩn

inhibitory


TSST

Toxic shock syndrome toxin

Độc tố gây sốc nhiễm độc

HA
MRSA

Healthcare-Acquired
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu kháng methicillin liên quan
đến chăm sóc y tế

HCAP

Health
Care—
Associated Pneumonia

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y
tế

HAP/VA
P

Hospital-Acquired &
Ventilator - Associated
Pneumonia

Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở
máy

CA
MRSA

CommunityAssociated

MethicillinResistant
Staphylococcus
Aureus

Tụ cầu vàng kháng methicilin cộng
đồng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus .......................................................3
1.1.1. Đặc diểm sinh học của vi khuẩn.....................................................3
1.1.2. Sinh lý bệnh và miễn dịch...............................................................8
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S. aureus....................12
1.1.4. Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh...............................................13
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của Staphylococcus
aureus trên thế giới và Việt Nam..........................................................15
1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế giới và Việt Nam....15
1.2.2 MIC của vancomycin với Staphylococcus aureus.........................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................20
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân:..................20


2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:................................................20
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu:.......................................................20

2.2.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm............20
2.2.5. Mẫu và cách chọn mẫu:.................................................................21
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................21
2.3.1 Nhóm biến số nền...........................................................................21
2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này...............................................21
2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này.........................................21
2.3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng........................................................22
2.3.5. Tổn thương ổ di bệnh....................................................................23
2.3.6. Các kết quả vi sinh.......................................................................23
2.3.7. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn.....................................................24
2.3.8. Điều trị..........................................................................................24
2.3.9. Đề kháng kháng sinh.....................................................................24
2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu......................................25
2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu........................................................25
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................26
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.................................................................26
3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới................................................................26
3.1.2 Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo
dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện.27
3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn S. aureus, phân bố nhiễm khuẩn.............................28


3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S. aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương
tính vi khuẩn..................................................................................28
3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo các năm...................................................28
3.2.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện..............29
3.2.4 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC và tại khoa HSTC...............29
3.2.5 Tỉ lệ MRSA và MSSA....................................................................30
3.2.6 phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và

nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện.......................................................30
3.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn, đường vào nhiễm khuẩn và ổ di bệnh
nhiễm khuẩn..........................................................................................31
3.3.1 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn............................................................31
3.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn................................................................32
3.3.3 Phân bố ổ di bệnh...........................................................................33
3.4. Mức độ nặng của bệnh nhân................................................................33
3.4.1 Điểm SOFA của bệnh nhân............................................................33
3.5 Các kết quả cận lâm sàng......................................................................34
3.5.1 Số lượng bạch cầu..........................................................................34
3.5.2 Giá trị PCT tại thời điểm nhiễm khuẩn S. aureus..........................35
3.6 Kết quả điều trị......................................................................................36
3.6.1 kết quả điều trị................................................................................36
3.6.2 mối tương quan giữa các nhóm MRSA và MSSA với kết quả điều trị.......36
3.6.3 Mối thương quan giữa nhóm NK cộng đồng và NK bệnh viện với
kết quả điều trị...............................................................................36
3.6.4 Mối tương quan giữa nhóm MRSA và MSSA với kết quả điều trị..........37
3.6.5 Mối tương quan giữa viêm phổi MRSA và MSSA với kết quả điều trị.......37
3.6.6 Mối tương quan giữa NKH MRSA và NKH MSSA với kết quả
điều trị...........................................................................................37


3.7 Kết quả vi sinh.......................................................................................38
3.7.1 Kết quả KSĐ của MSSA: có 30 bệnh nhân...................................38
3.7.2 Kết quả KSĐ của MRSA: có 66 bệnh nhân...................................39
3.7.3 Phân bố giá trị MIC........................................................................39
3.7.4 Giá trị MIC thường gặp theo các năm............................................40
3.7.5 MIC của Vancomycin với S. aureus: Có 45 bệnh nhân..................40
4.1. Đặc điểmchung của nhóm nghiên cứu.................................................41
4.1.1 Tuổi và giới....................................................................................41

4.1.2 Tiền sử bệnh tật..............................................................................41
4.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn và phân bố nhiễm khuẩn S. aureus..........................42
4.2.1 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính.....................................................42
4.2.2 phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn S. aureus cộng đồng và bệnh viện.......43
4.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn và đường vào nhiễm khuẩn.......................43
4.3.1 Vị trí nhiễm khuẩn..........................................................................43
4.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn................................................................45
4.3.3 Tổn thương ổ di bệnh.....................................................................46
4.4 Kết quả bạch cầu, Procalcitonin và mức độ nặng dựa vào điểm SOFA
của nhóm nghiên cứu............................................................................47
4.4.1 Số lượng bạch cầu..........................................................................47
4.4.2 Giá trị PCT.....................................................................................47
4.4.3 Điểm SOFA của bệnh nhân............................................................47
4.5 Phân bố nhiễm khuẩn theo mức độ nhạy cảm với methicillin..............48
4.6 Kết quả kháng sinh đồ của S. aureus.....................................................49
4.6.1 Kháng sinh đồ................................................................................49
4.6.2 MIC của vancomycin với S. aureus...............................................49
4.7 Kết quả điều trị......................................................................................51
KẾT LUẬN....................................................................................................52


KIẾN NGHỊ...................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi............................................................................26
Bảng 3.2. Phân bố theo giới............................................................................26

Bảng 3.3.Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo dài,
phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện..........27
Bảng 3.4. Phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và
nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện.........................................................30
Bảng 3.5. Phân bố vị trí nhiễm khuẩn.............................................................31
Bảng 3.6. Phân bố ổ di bệnh............................................................................33
Bảng 3.7. Điểm SOFA tại thời điểm nhiễm khuẩn S. aureus của nhóm NKCĐ
và NKBV.........................................................................................34
Bảng 3.8. Điểm SOFA tại thời điểm nhiễm khuẩn S. aureus của nhóm MRSA
và MSSA.........................................................................................34
Bảng 3.9. Số lượng bạch cầu...........................................................................34
Bảng 3.10.Giá trị PCT tại thời điểm nhiễm khuẩn S. aureus..........................35
Bảng 3.11.Giá trị PCT tại thời điểm nhiễm khuẩn S. aureus..........................35
Bảng 3.12. Kết quả điều trị.............................................................................36
Bảng3.13. Mối tương quan giữa các nhóm MRSA và MSSA với kết quả điều trị. 36
Bảng 3.14. Mối thương quan giữa nhóm NK cộng đồng và NK bệnh viện với
kết quả điều trị.................................................................................36
Bảng 3.15.Mối tương quan giữa nhóm MRSA và MSSA với kết quả điều trị.........37
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa viêm phổi MRSA và MSSA với kết quả điều trị. .37
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa NKH MRSA và NKH MSSA với kết quả
điều trị.............................................................................................37
Bảng 3.18. Kết quả KSĐ của MSSA..............................................................38
Bảng 3.19. Kết quả KSĐ của MRSA.............................................................39
Bảng 3.20. MIC của Vancomycin với S. aureus: Có 45 bệnh nhân................40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S. aureus/ tổng số bệnh nhân cấy
dương tính vi khuẩn....................................................................28

Biểu đồ 3.2.Phân bố bệnh nhân theo các năm.................................................28
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện..........29
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC và tại khoa HSTC............29
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ MRSA và MSSA................................................................30
Biểu đồ 3.6. Đường vào nhiễm khuẩn.............................................................32
Biểu đồ 3.7. Đường vào nhiễm khuẩn.............................................................32
Biểu đồ 3.8. Điểm SOFA của bệnh nhân.........................................................33
Biểu đồ 3.9. Mức độ tăng của PCT trong nhiễm khuẩn..................................35
Biểu đồ 3.10. Phân bố giá trị MIC..................................................................39
Biểu đồ 3.11. Giá trị MIC thường gặp theo các năm......................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học..............................................3
Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus .......................................................5
Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus ............................8
Hình 1.4: khả năng xâm nhập của S. aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm ......9
Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus ................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân
gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1]. với
khả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và
tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây
bệnh nguy hiểm.
Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng

đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điều
trị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau, điều nay có thể
do phân bố vi khuẩn khác nhau tại các vùng, các khu vực, sự phát triển xã hội,
những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn và các
dụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưng những
điều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho nhiễm
khuẩn S. aureus [2].
Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ở
cộng đồng đó là sự thể hiện của việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm với
kháng sinh của các chủng S. aureus. Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA
trên thế giới đã xuất hiện những chủng kém nhạy cảm hoặc kháng với
Vancomycin (VISA và VRSA) [3] , Vancomycin là kháng sinh quan trọng
hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Những điều
này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và là
thách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị.


Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể
tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng một chiến lược
phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên
cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân điều trị
tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S. aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoa
Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018
2. Đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng S. aureus phân lập được ở
khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai với kháng sinh và kết quả
điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)
1.1.1. Đặc diểm sinh học của vi khuẩn
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
Staphylococcus aureus là loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ
Staphylococcace, là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm và đứng
thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào,
thường không có vỏ [1] (Hình1).

Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học
Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ
10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%.Thích hợp được ở điều kiện hiếu và kỵ
khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S.
aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường thạch
thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn. Sau 24 giờ ở
37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu, chúng
phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường canh thang: S. aureus
làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1] ,[4]


4

1.1.1.2. Tính chất sinh vật hóa học
Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym được
dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã
được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus với
các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus. Hoạt

động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo fibrinogen”
trong huyết tương [1] ,[4]
Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do và
một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4] . Có hai phương
pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính và trong ống
nghiệm. Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase – cố định bằng
cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ống nghiệm phát hiện
những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp với fibrinogen qua cộng hợp
với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thành từng khối hay thành cục.
Catalase dương tính. Enzym này xúc tác gây phân giải
H202 -> 0 + H20
Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1] ,[4]
Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có
khả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose. Tất cả các dòng S.
aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trường
chứa đến 15% muối Natriclorid [5]
1.1.1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực
 Độc tố ruột (enterotoxin)
Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus aureus,
đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự đun nấu, có
trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týp được kýhiệu từ
A-F. Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc dù giữa chúng có


5

kháng nguyên chéo. Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kích thích tạo ra một
lượng lớn interleukin I và II. Xác định enterotoxin bằng các kỹ thuật miễn dịch
[1] . Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng hợp một hay nhiều
Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C, nhiều nhất khi chúng

tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt độ cao trong
nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]
 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxin-TSST)
Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng. TSST kích
thích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các
interleukin I, II. Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1] , kháng
nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận
được những kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng
lớn gây ra hội chứng sốc nhiễm độc [7] .
 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin
Đây là một ngoại độc tố. Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da
(Scaded skin syndrome) ở trẻ em. Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưng
mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin. Độc tố này được tạo bởi
gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1]


6

.Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20
phút, còn loại B thì không. Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố này
 Alpha toxin
Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây ra
các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu. Alpha toxin là một protein trọng
lượng phân tử 33.000-36.000 dalton,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện các
thuộc tính hoạt động bề mặt. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể của
nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1] .
 Độc tô bạch cầu (Leucocidin)
Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

tụ cầu thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin. Độc tố này gây độc
cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại động vật
khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ. Leucocidin bao gồm 2 mảnh F và S
và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000 và 38.000
dalton. Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tố này gây
nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1] .
 Ngoại độc tố sinh mủ [1] (pyogenic exotoxin)

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ
Staphylococcus aureus. Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố sinh
mủ của liên cầu. Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phân bào
lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốì với nội
độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim
Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu là
A, B, C. Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,


7

18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau
về khả năng sinh mủ và phân bào

 Dung huyết tố [1] (hemolysin còn gọi là staphylolysin)

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:
Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ức
chế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạch cầu,
có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu. Alpha-hemolysin tiết ra
sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thay đổi tính thấm và khả
năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế bào

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết
các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây
ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người
Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các
chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế
bào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion
Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,
chuột, bò, ngựa. Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ
Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủng gây
bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cục máu
này, tạo nên tắc mạch.
 Coagulase
Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và oxalate
natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở sự thực
bào. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình sinh
fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và một enzyme
vách vi khuẩn giúp S. aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó [1]


8

 Hyaluronidase
Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả
năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1] .
1.1.2. Sinh lý bệnh và miễn dịch
1.1.2.1. khả năng gây bệnh.

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]
Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da. Vi
khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu

tố độc lực gây bệnh do nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại độc tố gây tổn
thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể.
 Nhiễm khuẩn da và mô mềm
S. aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm với tổn
thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2] ,[8]
Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhân gây
bệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môi
trường và các vi khuẩn ký sinh trên da. Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn
sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể. Lớp tế bào
sừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này. Tổn thương da
cho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đáp ứng ở


9

mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị trí
nhiễm trùng . Tại sao S. aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như
vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như các
độc lực của S. aureus.
S. aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,
trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi để
giảm hiệu quả của chúng.
Nhiều yếu tố độc lực góp phần lằm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,
mô mềm của MRSA bao gồm PVL(Panton-Valentine leukocidin), alpha-toxin,
PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile element)
được tăng cường và kiểm soát bởi một locus gọi là agr(accessory gene
regulator).

Hình 1.4: khả năng xâm nhập của S. aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]
 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi

Viêm phổi, màng phổi do S. aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp
gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus. Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt,
một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau nhiễm cúm [9] .
Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[10] :


10

Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của
nó trong đường hô hấp. Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố
độc lực S. aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn
dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin và bổ
sung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi.
Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạch
cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử [2]

Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2]
 Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus
S. aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương
khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát và
nhiễm trùng khớp giả [2]
Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn rất
cao. S. aureus, tuy nhiên S. aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự
nhiên của xương để nhiễm trùng. S. aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo
xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt
động trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]
 Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S. aureus

11

Có bốn con đường để S. aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn:nhiễm
khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật; nhiễm
khuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu ra ngoài da.
S. aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là
Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra trong 4 bước sau: sự xâm nhập,cư trú, sao
chép, phân tán [2] .
Khi đã tạo thành các Biofilm thì S. aureus tạo ra sự đề kháng rất cao với
kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏ các dụng cụ
khỏi cơ thể [2] .
 Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (SAB)
Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu
tố then chốt trong việc cho phép S. aureus tồn tại trong máu, tạo thành mô sâu
và hình thành nhiễm trùng thứ phát . Các chủng S. aureus có khả năng bám chặt
và xâm nhập vào da và niêm mạc, xâm nhập vào dòng máu, tránh các đáp ứng
miễn dịch của vật chủ, tạo thành màng sinh học bảo vệ và phát triển tính kháng
với một số kháng sinh.
Các cơ chế để S. aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là:Sự bám dính và cư
trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2] ,[11]
 Các hội chứng gây ra do độc tố của S. aureus
Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây sốc
nhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) của S. aureus gây ra do
sự sản xuất và phóng thích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là các cytokine
gây ra tình trạng sốc.
Siêu độc tố - S. aureus độc tố gây bệnh vì chúng là siêu chất, có khả năng
kích hoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuất cytokine lớn..
Các tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng interleukin (IL) -1, IL-2, yếu tố hoại tử
khối u (TNF) -alpha và TNF-beta, và interferon (IFN) -gamma với số lượng
lớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của TSS.

12

Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S. aureus
đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]
Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố ruột
(Enterotoxin) của S. aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu
thê về số lượng nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng các thuốc kháng
sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt tạo
điều kiện cho tụ cầu vàng tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và gây bệnh.
Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S. aureus thường rất cấp tính. khi ăn
phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ
dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu là nước. Do mất
nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc.
Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome).
Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây ra
bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S. aureus, thường gặp ở trẻ em.
Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì

gây ra sự phân cắt phức hợp

desmoglein 1. Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ
vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp.
Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo [12] .
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S. aureus.
Nhiễm khuẩn do S. aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức
tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể. Biểu hiện nhiễm khuẩn từ
những tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng, tiết
niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn do S. aureus), vi khuẩn từ máu có thể di trú đến những cơ quan
khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại đó như áp xe gan, não, phổi, thận,
xương hoặc cơ quan khác.


13

Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao, hội
chứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan. Xét
nghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, Procalcitonin. Hình ảnh
học giúp phát hiện những tổn thương nguyên phát hay thứ phát, thường gặp đó
là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn với tổn thương ở các
van tim và những tổn thương áp xe ở các cơ quan (gan, não, thận, xương …).
Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn do S. aureus có biến chứng và không biến
chứng là một mục tiêu quan trọng. Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết S.
aureus có biến chứng gồm một cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96 giờ,
khởi phát ở cộng đồng, sốt duy trì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da, và biểu
hiện bất thường của tim, van tim trên siêu âm qua thực quản [2] ,[13] ,[14]
1.1.4. Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh
1.1.4.1. Phòng bệnh
 Tại cộng đồng:
Phòng tránh cơ bản: vệ, sinh tay, phòng ngừa tiếp xúc
Giám sát chủ động
 Trong bệnh viện – Đơn vị chăm sóc tích cực:
Quản lý sử dụng kháng sinh
Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn: vệ sinh tay, mặc áo bảo hộ, đi
găng, tắm cho bệnh nhân, vệ sinh dụng cụ, vệ sinh môi trường xung quanh và
giám sát [15] .
1.1.4.2 Điều trị

 Nguyên tắc điều trị chung
Kháng sinh liệu pháp
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA


14

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật
Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:
 Nhiễm khuẩn da mô mềm [16] ,[2] :
Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng
Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quan trọng
nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi.
Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫu
thuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị
Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyến
nghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline cho
bệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng. Trong trường hợp của một SSTI
không sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùng nhẹ
hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phần của
điều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng.
Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và kỵ khí.
 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[17] :
Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo. Đối với
MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thời gian
điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng. Trong trường hợp viêm
phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycin được
khuyến cáo.

Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp huyết khối di
chuyển lên phổi từ thất phải thì được khuyến cáo sử dụng.
Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu tay
cho điều trị.
 Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus [2]
Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang kháng
sinh đường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạch