ÁP DỤNG BẢNG điểm GERD q TRONG CHẨN đoán TRÀO NGƯỢC dạ dày – THỰC QUẢN ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

TRẦN MẠNH BẮC

¸p dông b¶ng ®iÓm Gerd-Q trong chÈn
®o¸n
trµo ngîc d¹ dµy – thùc qu¶n ë ngêi cao
tuæi
Chuyên ngành : Nội Khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một trong những bệnh về
đường tiêu hóa phổ biến nhất ở các nước phương Tây và đang có chiều
hướng gia tăng ở các nước châu Á trong đó có Việt Nam [ 1]. Theo tác giả
Lê Văn Dũng, nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch
Mai, tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược là 7,8% [1]. Tỷ lệ GERD trên thế
giới ở các nước phương tây là 10 – 20%, còn tỷ lệ ở các nước châu Á
thường thấp hơn 10% [2].
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh mạn tính, có
ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, cản trở hoạt động thể chất, suy
giảm chức năng xã hội và giảm năng suất lao động. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo
tuổi và người cao tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ đáng kể của bệnh,
cũng như là yếu tố gây tăng tỷ lệ tái phát bệnh [3]. Hơn nữa, những bệnh nhân
cao tuổi thường ít gặp các triệu chứng điển hình của GERD hơn và thường
xuất hiện các biến chứng nặng nề hơn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
nhiều hơn, thậm chí có thể gây tử vong [1] [4].
Bảng câu hỏi về bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (Gerd-Q) được thiết
kế bởi Dent và cộng sự (2007) [5], đây là bảng gồm sáu câu hỏi giúp xác định
bệnh nhân bị GERD. Nó chủ yếu được sử dụng như một công cụ để cải thiện
và chuẩn hóa chẩn đoán dựa trên triệu chứng và đánh giá kết quả điều trị ở
bệnh nhân GERD [6]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của Gerd-Q trong chẩn đoán
bệnh ở người lớn lần lượt là 65% và 71% [6]. Bảng câu hỏi đơn giản, thuận
tiện, không xâm lấn, giá thành thấp, theo dõi được sự tuân thủ của bệnh nhân
và có thể thực hiện nhanh tại phòng khám.

Nội soi dạ dày – thực quản hiện đang là lựa chọn ban đầu trong điều tra,
chẩn đoán bệnh GERD trong thực hành và nghiên cứu lâm sàng.


6

Nội soi được khuyến cáo khi có các triệu chứng báo động của bệnh, đánh
giá mức độ tổn thương và các biến chứng của bệnh. Các đặc điểm nội soi của
GERD được xác định trong hệ thống phân loại của LosAngeles [7].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu về giá trị của
bảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán GERD ở người cao tuổi. Tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có số liệu công bố về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “ Áp dụng bảng điểm Gerd-Q trong chẩn đoán trào ngược dạ
dày – thực quản ở người cao tuổi” với hai mục tiêu:
1.
2.

Đánh giá tình trạng trào ngược dạ dày – thực quản bằng thang điểm Gerd-Q.
Đối chiếu hình ảnh nội soi dạ dày thực quản với bảng điểm Gerd-Q ở nhóm
đối tượng nghiên cứu.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu [8]
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, là một ống cơ dài 25 – 30cm
chạy từ hầu đến tâm vị, với giới hạn từ viền trong cơ thắt thực quản trên đến

viền trên cơ thắt thực quản dưới.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng là sụn nhẫn, quai động mạch

-

chủ, phế quản trái và cơ hoành.
Đường đi và liên quan của thực quản:
Đoạn cổ: từ sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức. Phía trước có khí quản và dây thần
kinh quặt ngược. Cả ba thành phần khí quản, thực quản và dây thần kinh quặt
ngược đều được bọc cung trong một bao tạng. Phía sau là cân trước sống hay

-

cân cổ sau. Hai bên có thùy biên tuyến giáp và bó mạch, thần kinh cổ.
Đoạn ngực: tiếp theo đoạn cổ và đi tới cơ hoành, dài 16 – 18 cm. Liên quan
phía trước với khí quản, phế quản trái, thực quản áp sát vào mặt sau tâm nhĩ
trái (khi tim to chèn ép thực quản gây khó nuốt). Phía sau có ống ngực, tĩnh
mạch đơn lớn cùng các nhánh của nó và động mạch chủ ngực. Hai bên thực
quản tiếp giáp với phổi và màng phổi, dây X chạy dọc hai bên thực quản
nhưng xuống dưới thì dây X trái chạy ra phía trước, còn dây X phải lại chạy

-

ra sau.
Đoạn hoành: dài 1 – 1,5 cm, thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành,
đoạn này thực quản được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và mô liên kết
tạo thành vòng đai quanh đoạn hoành gọi là ống thực quản – hoành, cùng chui
qua lỗ thực quản của cơ hoành còn có dây X trái ở phía trước và dây X phải ở

-

phía sau.
Đoạn bụng: từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị, dài 2 – 3cm. Sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy gan


8

trái. Phía trước có mạc nối nhỏ, lấn vào mặt sau gan tạo thành rãnh thẳng
đứng. Phía sau áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ bụng.
Hai bên có bờ trái dính vào dây chằng tam giác trái của gan, bờ phải dính vào
mạc nối nhỏ.

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu thực quản
1.1.2. Sinh lý học
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được
ngăn bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở
-

tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
Cơ thắt thực quản trên có sự co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp
lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Khi bắt đầu nuốt,cơ thắt trên


9

giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống. Sự giảm
áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua. Cơ thắt

thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản
-

xạ co lại khi dạ dày căng.
Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm
nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản
rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một
loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản. Nhu động tiên phát ở
trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức

-

ăn, nước uống.
Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào thực
quản. Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 1530mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có sự tăng áp lực trong ổ
bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắt
thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng. Chức năng hoạt động
của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự

-

chi phối của đầu mút thần kinh.
Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống
lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau
các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn.
1.1.3. Mô học của thực quản

-

Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực
quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có
nguyên bào hắc tố. Các tế bào dẹt tạo thành mặt nhẵn cho thức ăn đi qua dễ


10

và những tế bào này thường xuyên bị bong ra. Biểu mô được đổi mới nhờ sự
phân bào của lớp đáy. Ở vùng tiếp giáp thực quản và tâm vị dạ dày có sự
chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm
-

vị. Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa (gọi là đường Z).
Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các

-

búi cơ riêng rẽ, phân bố không đều hơn là 1 lớp cơ liên tục.
Lớp dưới niêm mạc có các tuyến chất nhầy và tổ chức bạch huyết nằm trong
mô liên kết lỏng lẻo (điều này giải thích tại sao ung thư thực quản ở lớp dưới
niêm mạc phát triển sớm và nhanh). Các tuyến sắp xếp theo từng dãy dọc
chạy song song với thực quản. Các tuyến có dạng túi, ống tiết nhầy và hình
thành các tiểu thùy. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung
quanh các ống dẫn của tuyến, bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một

-

ít tương bào và tế bào lympho.

Lớp cơ: bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân, phần giữa chuyển

-

dần sang cơ trơn, phía dưới cả hai lớp đều hoàn toàn là cơ trơn.
Lớp vỏ bọc: Phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô
liên kết thưa tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với
các tổ chức lân cận, còn phần dưới cơ hoành lớp vỏ, thanh mạc giống như ở
dạ dày (mỏng, có trung biểu mô phủ ngoài).
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là một bệnh tiêu hóa mạn
tính, xảy ra khi một phần dịch dạ dày trào ngược lên thực quản qua lỗ tâm vị.
Bình thường sự trào ngược là hiện tượng sinh lý bình thường xảy ra sau
ăn no,khi nằm và khi hoạt động thể lực nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ
thắt thực quản dưới. Trào ngược trở thành bệnh lý khi các đợt thư giãn của cơ
thắt thực quản kéo dài và xảy ra thường xuyên hơn, gây nên các triệu chứng
khó chịu và/hoặc những biến chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.


11

1.2.2. Dịch tễ học
GERD là một căn bệnh toàn cầu, nhiều bằng chứng cho thấy mức độ phổ
biến của nó đang gia tăng. Tỷ lệ hiển thị biến động đáng kể theo vùng địa lý,
như ở các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh luôn thấp hơn 10%, còn tỷ lệ ở các
nước phương tây từ 10 – 20% [2].
Bảng 1.1: Phạm vi tỷ lệ mắc GERD một số vùng
Tỷ lệ

Vùng địa lý

Cao

Bắc Mỹ
Australia
Bắc Âu

Trung bình

Tây Á
Nam Á
Nam Mỹ

Thấp

Đông Á
Nam Âu

Không đủ dữ liệu

Châu Phi

Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học về GERD đều dựa trên các triệu
chứng của bệnh. Về phương diện lâm sàng có nhiều công trình trên thế giới
ghi nhận hai triệu chứng khá phổ biến và đặc hiệu của bệnh là nóng rát sau
xương ức (ợ nóng) và ợ chua.
Ở Bắc Mỹ, Locke và cộng sự đã sử dụng bảng câu hỏi để đánh giá mức
độ phổ biến của GERD của cư dân vùng Minnesota, cho thấy tỷ lệ bị ợ nóng

và /hoặc ợ chua xuất hiện hàng tuần trong các nghiên cứu năm 1997 và 1999
lần lượt là 19,8% và 20% [9].
Tại châu Âu, trong một nghiên cứu của Terry và cộng sự ở Thụy Điển,
cho thấy có 16,7% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chua
xuất hiện hàng tuần [10]. Ở Tây Ban Nha, nghiên cứu của Diaz-Rubio và


12

cộng sự cho kết quả là 9,8% [11].
Tại châu Á, một nghiên cứu được thực hiện bởi Hu và cộng sự ở Trung
Quốc cho thấy tỷ lệ 4,8% với biểu hiện ợ nóng và/hoặc ợ chua hàng tuần [12].
Nghiên cứu của Fujiwara và cộng sự (2005) tại Nhật Bản, trong nhóm đối
tượng nghiên cứu với biểu hiện ợ nóng, ợ chua có tỷ lệ 2,1% biểu hiện mỗi
ngày, 4,6% hai lần mỗi tuần và 12,8% hai lần mỗi tháng.Tỷ lệ chẩn đoán
GERD là 6,6% [13].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ GERD đang gia tăng ở khu
vực châu Á – Thái Bình Dương. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy một tỷ
lệ 12,0%, tại Ấn Độ tỷ lệ triệu chứng GERD hàng tuần được báo cáo trong
các nghiên cứu khác nhau dao động từ 7,6 – 19% và tỷ lệ hiện mắc là 18,7%
[14]. Một nghiên cứu trên toàn quốc về viêm thực quản trào ngược ở Trung
Quốc mang lại tỷ lệ 17,8% [15].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tại cộng đồng để điều tra về tỷ lệ hiện
mắc bệnh, nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng nghiên cứu tại khoa thăm dò chức
năng Bệnh viện Bạch Mai (2001) nhận thấy tỷ lệ mắc viêm thực quản do trào
ngược là 7,8% [1].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
GERD bao gồm một loạt các rối loạn, từ sự hiện diện của các triệu
chứng lâm sàng điển hình, thông qua các biến chứng nghiêm trọng hơn bao
gồm: viêm thực quản ăn mòn, Barrett thực quản và ung thư biểu mô thực

quản. Cũng như trong các bệnh liên quan đến acid khác như viêm loét dạ dày
tá tràng thì GERD được cho là phát triển khi có các yếu tố gây hại cho thực
quản, vượt qua các cơ chế bảo vệ ngăn không cho dịch dạ dày trào lên tiếp
xúc với niêm mạc thực quản. Acid đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các
bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi GERD, mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như
sự phổ biến của các biến chứng tỷ lệ thuận với thời gian tiếp xúc với acid. Cơ
chế liên quan đến sinh bệnh học của GERD bao gồm:


13

-

Sự giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản (LES), khi nuốt cơ thắt dưới thực
quả giãn ra khoảng 2 giây, cho phép thức ăn đi qua dễ dàng. Nó có tác dụng
duy trì áp suất cao hơn trong dạ dày. Một số bệnh nhân bị GERD, cơ thắt dưới
thực quản giãn làm áp suất thấp liên tục, làm cho áp suất trong dạ dày cao
hơn, điều này xảy ra khi áp suất < 6mmHg [16]. Các yếu tố làm giảm cơ thắt
dưới thực quản bao gồm nội tiết tố ( progesterone trong thai ký), thuốc (thuốc
chẹn kênh canxi), thực phẩm (thức ăn giàu chất béo, sô cô la…) và một số

-

thói quen khác như hút thuốc lá, uống rượu [17].
Sự giãn ra của cơ dưới thực quản không liên quan trực tiếp với động tác nuốt,
kéo dài trong một thời gian nhất định. Có thể giải thích hiện tượng này bằng
cơ chế thần kinh khi dạ dày bị kích thích do căng thẳng thần kinh [18]. Cũng
giống như hiện tượng giảm áp lực của cơ thắt dưới thực quản, thì sự giãn ra
của cơ dưới thực quản cũng bị ảnh hưởng bởi thực phẩm (thức ăn nhiều chất

-

béo), hút thuốc lá và sử dụng chất kích thích.
Sự thanh thải acid ở thực quản bị suy giảm: mức độ tổn thương niêm mạc
thực quản, tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được xác đinh
bởi mức độ và thời gian tiếp xúc với acid thực quản. Quá trình thanh thải acid
ở thực quản là một cơ chế bảo vệ quan trọng chống lại sự phát triển của

-

GERD, quá trình này bao gồm nhu động thực quản và sự nuốt nước bọt.
Việc nuốt nước bọt là rất quan trọng trong việc thanh thải acid và phục hồi pH
thực quản (pH 7,8 – 8,0). Nhu động thực quản tiên phát thông qua động tác
nuốt đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng, nó xảy ra tự
nhiên, thường xuyên, không liên quan đến động tác nuốt và có tác dụng làm
sạch thực quản. Rối loạn chức năng nhu động được đặc trưng bởi giảm nhu
động ruột, co thắt biên độ thấp dẫn đến việc làm sạch thực quản không đầy
đủ. Ở một số bệnh nhân bị GERD có thời gian thanh thải acid dài gấp 2 – 3
lần so với các đối tượng không bị GERD [19]. Ngoài ra việc làm giảm sự
thanh thải acid cũng do việc giảm tiết của nước bọt. Nước bọt cũng giảm ở
những người hút thuốc lá và ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng


14

-

cholinergic, do đó kéo dài thời gian trung hòa ở những người này.
Sự giảm vận động của dạ dày: sự chậm trễ trong việc tiêu hóa thức ăn ở dạ
dày gây ra sự acid hóa trong dạ dày dẫn đến tăng nguy cơ bị GERD. Tuy

nhiên ý kiến này cho các kết quả gây nhiều tranh cãi [20]. Ảnh hưởng của sự
giảm vận động dạ dày đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu bằng cách
bơm một quả cầu vào trong dạ dày ở bệnh nhân GERD và không bị GERD. Ở
cả hai nhóm đều cho thấy sự giảm nhu động dạ dày có thể là yếu tố gây nên

-

GERD sau khi ăn no [18].
Thoát vị hoành thường gặp ở bệnh nhân GERD. Đây là một yếu tố quan trọng
làm gián đoạn sự toàn vẹn của cơ thắt thực quản dạ dày, dẫn đến làm tăng tiếp
xúc với acid thực quản. Thoát vị hoành có mặt ≥ 90% bệnh nhân bị viêm thực
quản ăn mòn nghiêm trọng. Cho dù thoát vị là một yếu tố khởi đầu trong
GERD, nhưng rõ ràng nó đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì
GERD, do nó làm giảm chức năng của cơ thắt dưới thực quản [21]. Một cơ
chế tiềm ẩn khác có thể dẫn đến trào ngược là hoạt động như một hồ chứa
acid, do đó acid bị kẹt trong khối thoát vị trong quá trình thanh thải acid và
sau đó là trào ngược vào thực quản trong quá trình giãn của cơ thắt dưới thực
quản khi nuốt thức ăn, cơ chế này làm giảm độ thanh thải của acid liên quan

-

đến GERD [22].
Quá mẫn nội tạng: là sự tăng nhạy cảm của niêm mạc thực quản khi mà sự
tiếp xúc với acid thực quản vẫn bình thường. Nguyên nhân của cơ chế này

-

hiện nay vẫn chưa rõ ràng.
Sức đề kháng của niêm mạc bị suy yếu: khả năng của niêm mạc thực quản có
thể chịu được chấn thương là yếu tố quyết định trong sự phát triển của GERD.

Niêm mạc thực quản có chứa một số thành phần cấu trúc và chức năng phục
vụ như một lá chắn chống lại các chất độc hại. Tấm lá chắn bảo vệ này bao
gồm một lớp nước nhỏ với khả năng đệm hạn chế, có lẽ do sự hiện diện của
bicarbonat có trong nước bọt và dịch tiết của các tuyến dưới niêm mạc thực
quản. Khi cơ chế này thất bại, các yếu tố tích cực áp đảo hàng rào bảo vệ của


15

thực quản dẫn đến tổn thương niêm mạc xảy ra. Acid và acid-pepsin tấn công
và phá hủy các mối nối tế bào, dẫn đến tăng tính thấm tế bào, biểu hiện này có
mặt trong biểu mô thực quản của cả bệnh nhân có biến chứng ăn mòn và
không ăn mòn, điều đó còn giúp giải thích các triệu chứng (ợ nóng) và các
-

dấu hiệu của bệnh trào ngược [23].
Biểu hiện ngoài thực quản: bao gồm các triệu chứng và bệnh về phổi (hen
suyễn,viêm phế quản và xơ hóa phổi), bệnh lý tai mũi họng (ho, viêm thanh
quản, ung thư thanh quản), viêm xoang,viêm họng…Nguyên nhân chính xác
vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên có hai giả thuyết chính được đề xuất như:
tiếp xúc trực tiếp với trào ngược với đường hô hấp trên và phản xạ gây co thắt
phế quản [24].

Hình1.2: Cơ chế bệnh sinh của GERD
1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản
Nguyên nhân gây ra GERD hiện không rõ ràng, tuy nhiên có nhiều yếu
tố có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh.
1.2.4.1. Ăn uống và lối sống
Người ta thường tin rằng một vài thói quen ăn uống như ăn nhanh, ăn
không thường xuyên, ăn vặt giữa các bữa, ăn uống no trước khi ngủ… có thể

16

góp phần gây ra GERD. Tuy nhiên một số nghiên cứu đã không chỉ ra được
ảnh hưởng của nhưng thói quen ăn uống này đến sự xuất hiện của bệnh [25].
Nghiên cứu này cho rằng không có sự ảnh hưởng của các thói quen ăn uống
như tốc độ ăn, ăn giữa các bữa gây ra các triệu chứng của GERD. Một số hiệp
hội lại cho thấy mối liên quan bệnh với số lượng bữa ăn thấp, tức 1 – 2
bữa/ngày. Theo nguyên tắc chế độ ăn uống nói chung, ăn ít không phải là thói
quen lành mạnh và do đó với những bệnh nhân GERD nên ăn nhiều bữa hơn
mỗi ngày, tối thiểu là 3 bữa và tối ưu là 4 – 5 bữa/ngày. Vì vậy, ở những người
có số lượng bữa ăn trong ngày ít như thường ăn một bữa lớn thay vì chia nhỏ
thành 2 – 3 bữa, có thể làm tăng các triệu chứng của bệnh [26].
Một số sản phẩm như thức ăn có nhiều chất béo, chua, cay, sô cô la, cà
phê, các đồ uống có ga có cồn đều làm trầm trọng thêm các triệu chứng của
bệnh bằng nhiều cơ chế khác nhau như: làm tăng thời gian nghỉ ngơi của cơ
thắt dưới thực quản, giảm vận động dạ dày, tăng tiết dịch vị [27]. Rõ ràng
không chỉ ăn các sản phẩm nói trên, mà tần suất ăn chúng cũng đóng vai trò
trong việc gây nặng thêm các triệu chứng của bệnh. Ảnh hưởng tiêu cực của
một số sản phẩm nói trên cũng được xác nhận trong một nghiên cứu ở Hàn
Quốc [25].
Vai trò của hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ cho GERD, nhưng
nó vẫn chưa thực sự rõ ràng, mặc dù cũng như rượu, nó liên quan với việc
tăng nguy cơ ác tính [28].
Theo nghiên cứu của El-Serag và cộng sự, đã chỉ ra rằng có mối liên
quan giữa béo phì với GERD và một số biến chứng của nó. Sự gia tăng các
triệu chứng GERD đã được chứng minh là xảy ra ở những người tăng cân
nhưng vẫn có chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức bình thường [29]. Chỉ số khối
cơ thể cao cũng liên quan đến nguy có bị GERD.

1.2.4.2. Một số loại thuốc
Việc điều trị một số bệnh đi kèm như: dùng thuốc chẹn kênh calci, thuốc


17

kháng cholinergic và thuốc chống viêm không steroit (NSAID) có thể ảnh
hưởng tiêu cực đến GERD và quá trình điều trị bệnh, thậm chí có thể làm
trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh [30].
1.2.4.3. Mang thai
Tăng lượng hormon giới tính trong thai kỳ thường gây ra các triệu chứng
như ợ nóng, buồn nôn, nôn và táo bón. Triệu chứng ợ nóng thường trở nên tồi
tệ hơn khi mang thai. Các yếu tố làm tăng nguy cơ ợ nóng trong thời gian
mang thai là ợ nóng xuất hiện trước khi mang thai, tuổi người mẹ tương quan
nghịch với sự xuất hiện các triệu chứng ợ nóng liên quan đến thai kỳ [31].
1.2.4.4. Các yếu tố khác
-

Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người bị bệnh

-

trào ngược dạ dày thực quản.
Tuổi: thường gặp ở những người trên 40 tuổi.
Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ
GERD hay cùng tồn tại với một số hội chứng đường tiêu hóa khác như hội

-

chứng ruột kích thích.

Một số bệnh đi kèm thường gặp ở những bệnh nhân bị GERD: đái tháo

-

đường, rối loạn mỡ máu, bệnh lý tim mạch.
Tỷ lệ mắc GERD cao hơn ở người da trắng, có thể liên quan đến lối sống hơn
là yếu tố di truyền [32].
1.2.5. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
Biểu hiện của GERD có thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng và dựa
trên các tổn thương, có thể có biểu hiện riêng biệt hoặc kết hợp.
1.2.5.1. Các triệu chứng lâm sàng

-

Ợ nóng và trào ngược là những triệu chứng phổ biến và điển hình nhất của
GERD.
+ Ợ nóng: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên,
thường xuất hiện sau ăn, khi cúi hay khi nằm ngửa. Nóng rát có thể bớt khi
dùng các thuốc gây trung hòa acid. Ợ nóng sau bữa ăn và ban đêm phải dậy


18

nhiều lần thường xảy ra ở người bị viêm thực quản nặng .
+ Ợ chua: hiện tượng trào ngược các chất lỏng có vị chua từ dạ dày vào
-

thực quản hoặc cổ họng. Dịch acid trào ngược lên hầu họng nhiều sẽ gây nôn.
Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt khó: cảm giác vướng nghẹn khi nuốt thức ăn do phù nề, co thắt

gây hẹp thực quản
+ Nuốt đau là hiện tượng đau sau xương ức khi nuốt.
+ Đau ngực: có tính chất là đau rát sau xương ức, lan lên vai,sau lưng
hay…Các triệu chứng này xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên

-

quan đến bữa ăn,lao động nặng hoặc tập gắng sức.
Các triệu chứng khác
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp của GERD, nguyên nhân có thể do
hít phải chất trào ngược. Triệu chứng này nhiều khi là triệu chứng duy nhất
của GERD ở người già [33].
+ Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm do acid dạ dày gây co thắt,
chít hẹp phế quản gây hen, viêm phế quản mạn, viêm phổi… thường xuyên
gặp ở người cao tuổi.
+ Các triệu chứng tại họng: như khàn tiếng, khó phát âm, viêm họng hay
tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: triệu chứng này được mô tả đau như có dị vật ở
mũi mà không giải thích đươc.
1.2.5.2. Cận lâm sàng

-

Nội soi đường tiêu hóa trên: Nội soi đường tiêu hóa trên là không cần thiết
khi có các triệu chứng GERD điển hình. Nội soi được khuyến cáo khi có sự
hiện diện của các triệu chứng báo động và để đánh giá bệnh nhân có nguy cơ
cao bị biến chứng [7]. Việc thực hiện nội soi hợp lý có thể phát hiện được
những tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ hay để sàng lọc ở các đối tượng có
nguy cơ cao. Hiên nay, sử dụng các kỹ thuật mới trong nội soi như nội soi
nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao giúp nâng cao giá trị trong

chẩn đoán GERD.


19

-

Chẩn đoán mô bệnh học: là phương pháp có giá trị trong việc đánh giá những
tổn thương ở thực quản. Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm ra những tổn

-

thương mà đại thể không phát hiện ra hoặc đánh giá chưa đúng.
Mặt khác còn phát hiện ra các biến chứng, đặc biệt là ung thư để có những
biện pháp can thiệp kịp thời. Đồng thời phân biệt được các trường hợp viêm
thực quản do các nguyên nhân khác nhau như nấm, vi khuẩn. Kết quả phụ
thuộc nhiều vào cách lấy bệnh phẩm, vị trí lấy và nhận định tổn thương.
Tổn thương mô bệnh học niêm mạc thực quản trong GERD dựa theo tiêu
chuẩn của Lee RG [34]:
Quá sản ở lớp biểu mô vẩy của thực quản: phản ứng sớm nhất của hiện
tượng trào ngược là tăng sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá
15% toàn bộ bề dày của lớp biểu mô. Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng
chất màu, tăng chỉ số phân chia. Các nhú liên kết dưới lớp biểu mô vảy càng
tăng sinh, phát triển sâu vào lớp biểu mô vảy thì lớp tế bào biểu mô trên nhú
càng mỏng.
Sự có mặt của tế bào bong: đó là các tế bào vảy ở phía trên và giữa của
lớp biểu mô vảy sưng phồng, có bào tương nhạt màu, nhuộm PSA (-) không
như tế bào vảy bình thường. Mô đệm có các mao mạch giãn rộng và tắc
nghẽn rõ, hình thành hồ mạch máu hoặc chảy máu ở nhú bề mặt. Đặc điểm
này tương ứng với các vệt đỏ thấy ở nội soi và được xem như là dấu hiệu của

viêm thực quản sớm.
Có sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa
nhân trung tính ở mô đệm và trong lớp biểu mô vảy. Có thể thấy các hình ảnh
hoại tử, dịch rỉ viêm, chất mủ, tổ chức hạt cấp tính, biểu hiện sự phá hủy niêm
mạc, tổn thương loét trợt ở thực quản.


20

Hình 1.3: Mô bệnh học của thực quản. A: Biểu mô thực quản bình thường.
C: Hình ảnh dị sản ruột (Barret thực quản)
•

Đo áp lực thực quản
Người ta thường sử dụng ống thông nhỏ có lỗ bên rồi bơm nước vào với
lưu lượng thấp và đều để nghiên cứu sự vận động của thực quản, xác định
trương lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và thắt dưới của thực quản.
Phương pháp này rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ
thắt thực dưới < 6 mmHg. Đo áp lực thực quản không có vai trò trong chẩn

•

đoán thường qui GERD.
Đo pH thực quản: Những nghiên cứu gần đây ước tính có tới 50% bệnh nhân
có triệu chứng của GERD nhưng hình ảnh nội soi lại bình thường. Điều này
dẫn tới sự ra đời của thuật ngữ “trào ngược có nội soi âm tính”. Đây được coi
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh. Đặc biệt nó có vai trò rất quan trọng
trong việc chẩn đoán GERD thể không có triệu chứng điển hình, hoặc thể có
triệu chứng dai dẳng với hình ảnh nội soi và Xquang bình thường.
Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn có một số nhược điểm như ít sẵn có phương

•

tiện,là test xâm nhập, tốn kém, và còn phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân.
Chụp thực quản dạ dày có uống barit
X-quang thông thường có thể phát hiện một số bất thường về giải phẫu,


21

như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư, khối u thực quản. Nhiều nghiên cứu so
sánh giá trị của chụp X-quang thực quản, còn nhiều hạn chế do bỏ sót tổn
thương. Tuy vậy, người ta sử dụng để đánh giá rối loạn về cấu trúc, rối loạn
về vận động.
1.2.5.3. Chẩn đoán phân biệt
-

Viêm loét dạ dày
Rối loạn vận động cơ ở thực quản – xơ cứng bì, co thắt thực quản
Viêm, nhiễm nấm thực quản
Bệnh lý tim mạch: thiếu máu cục bộ cơ tim
1.2.6. Biến chứng của GERD
Ngày nay người ta đã tìm thấy bằng chứng trong nhiều trường hợp bệnh
Berrett thực quản, phát triển như một hệ quả tất yếu ở những bệnh nhân bị
trào ngược dạ dày thực quản mạn tính. Mặc dù có những bệnh nhân không bị
GERD vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng tỷ lệ Barrett thực quản xuất hiện
nhiều gấp 3 – 5 lần ở những người bị GERD [35].
1.2.6.1. Barrett thực quản
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu, dễ nhầm với
các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày thực

quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Chẩn
đoán bệnh Barrett thực quản chủ yếu dựa vào nội soi đường tiêu hóa trên và
mô bệnh học.
Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là thay đổi niêm mạc từ
đường Z (đường tiếp nối thực quản với dạ dày) lan lên phía trên. Cũng có thể
xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc
biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ dễ nhầm với viêm trợt,
xung huyết thực quản [36].
Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh để xác định tổn
thương. Hình ảnh nội soi Barrett thực quản, theo kích thước tổn thương chia
làm 2 loại: tổn thương Barrett ngắn (<3cm) và tổn thương đoạn dài (≥3cm).
Trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, niêm mạc đỏ rực lan lên trên


22

đường Z, xâm lấn lên thực quản, trông như một cái lưỡi đỏ. Trên nội soi ánh
sáng dải tần hẹp NBI, hình ảnh tổn thương là màu đỏ xám xanh.
Biến chứng nguy hiểm nhất của Barrett thực quản là tiến triển thành ung
thư biểu mô tuyến [37]. Ung thư thực quản trên (ung thư biểu mô tế bào vảy)
thường có liên quan đến rượu và thuốc lá, loại ung thư này đang có xu hướng
giảm trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến lại đang có chiều
hướng gia tăng.
1.2.6.2. Các biến chứng khác của GERD
-

Chít hẹp thực quản do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm

-

mạc thực quản.
Chảy máu thực quản do loét.
Biểu hiện trào ngược: một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược với
bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản…
1.2.7. Điều trị GERD
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
Chủ yếu là loại trừ các yếu tố nguy cơ và các biện pháp dựa vào cơ chế

-

bệnh sinh:
Chế độ sinh hoạt, ăn uống nghỉ ngơi: nằm ngủ cao đầu, giảm trọng lượng cơ
thể, tránh lao động nặng sau ăn, tránh ăn quá nhiều, nên chia thành nhiều bữa
ăn nhỏ, chỉ nên nằm sau khi ăn 3 giờ, bỏ rượu, thuốc lá, giảm ăn các thức ăn
nhiều dầu mỡ, chocolate...Trong một nghiên cứu có hệ thống đánh giá về ảnh
hưởng của chế độ ăn uống và lối sống đối với áp lực cơ vòng thực quản dưới,
pH thực quản và các triệu chứng của GERD [38].
Cho thấy, đã có sự gia tăng thời gian tiếp xúc acid thực quản với việc hút
thuốc lá, uống rượu ngoài việc ăn thực phẩm nhiều chất béo và chocolate.
Tăng cân ngay cả ở những đối tượng có chỉ số BMI bình thường cũng
liên quan đến triệu chứng của GERD. Một số nghiên cứu đã cho thấy giảm
các triệu chứng của GERD có liên quan với việc giảm cân nặng [39].
Tư thế nằm có liên quan đến sự xấu đi của chỉ số pH thực quản và các


23

triệu chứng của GERD. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh sự cải
thiện trong các triệu chứng GERD và giá trị pH thực quản với độ cao đầu




giường khi nằm ngủ bằng cách sử dụng gối [40].
Điều trị bằng thuốc
Các thuốc ức chế bài tiết:
Thuốc ức chế thụ thể H2 – Histamin: cimetidin, famotidin, ranitidin…
Thuốc ức chế bơm proton (liệu pháp PPI): omeprazole, lansoprazole,
pantoprazole, rabeprazole…
Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả điều trị
giữa các thuốc PPI [41]. Một phân tích tổng hợp được công bố năm 2006,
kiểm tra hiệu quả của liệu pháp PPI để điều trị viêm thực quản ăn mòn. Tất cả
các PPI ngoại trừ Omeprazole-sodium bicarbonate và dexlansoprazole, nên
dùng 30 – 60 phút trước bữa ăn để đảm bảo hiệu quả tối đa [41].
Điều trị PPI duy trì nên được dùng cho những bệnh nhân GERD tiếp tục
có các triệu chứng sau khi ngừng PPI và ở những bệnh nhân có biến chứng
bao gồm viêm thực quản ăn mòn và Barrett thực quản.
1.2.7.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là một lựa chọn điều trị lâu dài ở bệnh nhân GERD. Tuy
nhiên, điều trị phẫu thuật không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không
đáp ứng với liệu pháp PPI. Theo dõi pH trước phẫu thuật là bắt buộc ở những
bệnh nhân không có bằng chứng của viêm thực quản ăn mòn. Các đáp ứng
phẫu thuật cao được nhìn thấy ở những bệnh nhân có các triệu chứng điển
hình của ợ nóng và /hoặc trào ngược, đáp ứng tốt với liệu pháp PPI hoặc có
các nghiên cứu về độ pH bất thường với sự tương quan triệu chứng tốt [42].
Với các trường hợp có biểu hiện ngoài thực quản cần phải cân nhắc kỹ khi chỉ
định phẫu thuật.
1.2.8. Quản lý GERD

-

Các can thiệp vào lối sống là một phần của liệu pháp điều trị GERD:
Giảm cân được khuyến cáo cho bệnh nhân GERD thừa cân hoặc có tăng cân


24

-

gần đây.
Gối vai và đầu cao và tránh ăn 2 – 3 giờ trước khi đi ngủ.
Loại bỏ các thực phẩm kích thích trào ngược ( đồ ăn dầu mỡ, chocolate, rượu,

-

thuốc lá…).
Điều trị liệu pháp PPI trong 8 tuần được lựa chọn nhằm làm giảm triệu chứng.

-

Dùng PPI trước bữa ăn 30 – 60 phút để kiểm soát pH.
Điều trị bằng PPI duy trì ở những bệnh nhân GERD vẫn có các triệu chứng
sau khi ngừng PPI và ở những bệnh nhân bị biến chứng ăn mòn thực quản và
Barrett thực quản.
1.3. Bộ câu hỏi Gerd-Q
Bên cạnh những phương pháp kinh điển để chẩn đoán GERD, bộ câu hỏi
Gerd-Q là một trong những công cụ bổ sung hữu ích cho cho việc chẩn đoán
bệnh trào ngược dạ dày thực quản trong việc chăm sóc ban đầu. Nó chủ yếu
được sử dụng như một công cụ để cải thiện và chuẩn hóa chẩn đoán dựa trên
triệu chứng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân GERD [6]. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của Gerd-Q trong chẩn đoán bệnh ở người lớn lần lượt là 65% và 71%

[6]. Bảng câu hỏi đơn giản, thuận tiện, không xâm lấn, giá thành thấp, theo dõi
được sự tuân thủ của bệnh nhân và có thể thực hiện nhanh tại phòng khám.
Bảng câu hỏi Gerd-Q gồm 6 câu hỏi:
Bệnh nhân trả lời các triệu chứng xuất hiện trong vòng 7 ngày qua.
Câu hỏi
1. Ông (bà) có thường xuyên có
cảm giác nóng rát sau xương ức?
2. Ông (bà) có thường xuyên bị dịch dạ dày
trào ngược lên họng hoặc miệng ?/ Ợ chua.
3. Ông (bà) có thường xuyên bị đau vùng
thượng vị?
4. Ông (bà) có thường xuyên bị buồn nôn?

0

1

ngày ngày

2-3

4

ngày

ngày

0

1

2

3

0

1

2

3

3

2

1

0

3

2

1

0

25

5. Ông (bà) có thường xuyên bị khó ngủ bởi
các triệu chứng ợ nóng và/hoặc ợ chua?
6. Ông (bà) có thường xuyên phải sử
1

2

0

1

2

3

0

1

2

3

3

dụng thêm thuốc điều trị triệu chứng
ợ nóng và/hoặc trào ngược (như zantac,
maalox…)

GERD điểm triệu chứng:
-

GERD-Q < 8: xác suất thấp

-

GERD-Q >= 8 và <3 trên câu hỏi 5 & 6 (câu hỏi tác động) -> GERD ít ảnh
hưởng đến cuộc sồng hàng ngày.

-

GERD-Q >= 8 và <3 trên câu hỏi 5 & 6 -> GERD tác động nhiều tới cuộc
sống hàng ngày.
Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm trên, bảng câu hỏi Gerd-Q cũng có mặt hạn
chế là bảng điểm này chưa phân biệt được giữa GERD với triệu chứng ợ nóng
chức năng. Bên cạnh đó, còn những bệnh nhân có tổn thương trên nội soi mà
không có triệu chứng ợ nóng và trào ngược. Đặc biệt trên những bệnh nhân
cao tuổi, các triệu chứng nhiều khi mờ nhạt mặc dù thực tế tổn thương trên
thực quản có thể ở mức độ nặng, điều này cho thấy nếu chỉ dựa vào bảng
Gerd-Q để chẩn đoán thì 1 lượng lớn bệnh nhân sẽ không được chẩn đoán
GERD, dẫn đến việc điều trị thích hợp sẽ bị trì hoãn.
1.4. Đặc điểm cơ thể và bệnh lý ở người cao tuổi
1.4.1. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hóa
và trưởng thành. Quá trình già hóa xảy ra ở nhiều cơ quan, chức năng ở các
mức độ khác nhau từ mức phân tử tế bào, tổ chức, hệ thống đến toàn cơ thể.
Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau, nhưng sự giảm