Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt sau đặt kính global OK vision áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bản đồ giác mạc thể hiện các thông số cho biết tình trạng khúc xạ, độ
cong, hình dạng của giác mạc [1],[2]. Ngày nay, sự phát triển của các loại
máy chụp bản đồ giác mạc đã và đang cùng đồng hành với sự phát triển của
các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ. Kính áp tròng ban đêm là phương
pháp điều chỉnh tật cận loạn thị, còn được gọi là phương pháp chỉnh hình bề
mặt giác mạc. Kính áp tròng ban đêm là một loại kính áp tròng cứng, có thiết
kế đặc biệt ở mặt sau, được sản xuất từ chất liệu silicon có tính thấm khí cao
[3],[4]. Khi ngủ đêm dưới tác động của thiết kế thuộc mặt sau kính đã tạo sự
thay đổi độ cong của từng vùng trên giác mạc và khử độ cận loạn thị. Khi
nhắm mắt, mi mắt tác động lên bề mặt kính, kính đặt trên bề mặt giác mạc,
làm giảm độ cong mặt trước giác mạc ở vùng trung tâm, gọi là vùng điều trị,
có đường kính khoảng từ 3mm đến 6mm, đồng thời, làm tăng độ cong của
vùng quy hồi, là vùng bao quanh vùng điều trị [5],[6]. Sự thay đổi hình dạng,
khúc xạ, hoặc độ cong của bề mặt giác mạc sẽ chỉ thấy trên bản đồ giác mạc.
Các thông số về khúc xạ, hình dạng của giác mạc trước và sau khi sử dụng
kính áp tròng ban đêm đóng vai trò quan trọng trong việc thiết kế kính cũng
như trong quá trình theo dõi kết quả và điều chỉnh thông số kính sau một thời
gian đặt kính [7],[8]. Vì vậy, sự hiểu biết về các loại bản đồ, các thông số liên
quan đến giác mạc cũng như các thông số đó thay đổi như thế nào dưới sự tác
động của các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ là cần thiết. Máy chụp bản
đồ giác mạc Medmont E300 tích hợp với phần mềm phân tích, ghi chép kết
quả, vì vậy máy này có khả năng đánh giá, mô tả toàn bộ bề mặt của giác mạc
với độ chính xác cao.
Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về sự thay đổi bản đồ giác mạc trên
những người sử dụng kính áp tròng ban đêm. Nhiều nghiên cứu về các chỉ số,


2

các bản đồ giác mạc của những mắt bình thường hoặc những mắt có tật khúc
xạ không can thiệp. Xuất phát từ sự cần thiết trong quá trình quyết định thông
số kính, theo dõi và đạt được hiệu quả tối đa của phương pháp sử dụng kính
áp tròng ban đêm, đề tài “Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những
mắt sau đặt kính Global-OK Vision áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc
xạ” được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Sài gòn-Hà nội với 2 mục tiêu:
Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt sau đặt kính Global Ok Vision
áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ

1.

Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt đặt kính áp

2.

tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi bản đồ giác mạc sau
đặt kính áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Phương pháp điều chỉnh cận thị sử dụng kính áp tròng ban đêm
Kính áp tròng ban đêm (KATBĐ) là loại kính áp tròng cứng có thiết kế
đặc biệt ở mặt sau của kính, kính được làm bằng silicon có tính thấm khí cao.

Khi nhắm mắt ngủ, mi mắt tác động lên bề mặt kính áp tròng, thông qua màng
nước mắt, tạo tác động lên lớp biểu mô giác mạc làm giảm chiều dày ở vùng
trung tâm, do đó có tác dụng khử cận (hình 1). Người bị cận thị sẽ có thị lực
tốt vào ban ngày, không cần sử dụng kính gọng [3],[4],[8].

Hình 1.1. Bề mặt giác mạc trước (A) và sau (B)
khi sử dụng kính áp tròng ban đêm [8]
1.1.1. Thiết kế mặt sau của kính áp tròng ban đêm
Hiệu quả khử cận, loạn thị phụ thuộc vào yếu tố kính định tâm trên bề
mặt giác mạc tốt, vì vậy thiết kế của mặt sau của KATBĐ là quan trọng.
Khoảng 15 năm đến 20 năm gần đây, có nhiều loại thiết kế khác nhau nên
hiệu quả khử cận đã được nâng cao. Mặt sau của KATBĐ có nhiều vùng, có
độ cong khác nhau, mục đích làm thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc bằng
cách làm thay đổi chiều dày của lớp biểu mô giác mạc, vì vậy, phương pháp


4

sử dụng KATBĐ còn gọi là phương pháp chỉnh hình bề mặt giác mạc [6],[8].
Nhiều năm trước đây do thiết kế hạn chế nên nhiều người cho rằng sử dụng
KATBĐ chỉ có thể khử được -1,00D đến -2,00D cận thị, đối với độ cận cao
chỉ có thể khử một phần [9],[10].
Thiết kế độ cong mặt sau của KATBĐ trước đây có 2 độ cong hoặc 3
độ cong khác nhau. Phần trung tâm ở đáy KATBĐ (base curve) sẽ tạo nên
vùng điều trị là vùng ở trung tâm giác mạc, đáy của kính có độ cong thấp
hơn độ cong của giác mạc ở vùng trung tâm, đường kính từ 3 mm đến 5
mm. Vùng hồi quy là vòng tròn xung quanh vùng trung tâm, là độ cong tiếp
theo độ cong của vùng đáy kính, có độ cong lớn hơn độ cong của giác mạc
tại vùng tương ứng, kích thước vùng này khoảng 1,5 mm. Vùng định tâm là
vùng tiếp theo vùng hồi quy, có độ cong bằng độ cong giác mạc tại vùng

tương ứng trên giác mạc, kích thước vùng này khoảng 2,5 mm. Vùng cuối
là vùng ngoại vi, phần rìa kính, có độ cong cao hơn vùng định tâm, kích
thước vùng này khoảng 1 mm [8].
Trong những năm gần đây, thiết kế 4 vùng, tức là mặt sau của kính có 4
độ cong khác nhau là thiết kế phổ biến, được sử dụng để thiết kế KATBĐ, có
ưu việt là tăng sự định tâm của kính (hình 2). Vùng thứ 4, có độ rộng khoảng
hơn 1mm, bán kính độ cong lớn hơn bán kính độ cong của vùng ngoại vi giác
mạc, giúp cho sự định tâm tốt hơn và trao đổi nước mắt tốt hơn. Tổng đường
kính của thiết kế kính 4 vùng khoảng từ 10 mm đến 12 mm tùy theo từng thiết
kế kính. Độ cong thứ nhất: Đáy kính tương ứng vùng điều trị (treatment
zone). Độ cong thứ 2: độ cong hồi quy hay còn gọi đảo ngược tương ứng
vùng hồi quy (reverse curve). Độ cong thứ 3: độ cong định tâm tương ứng
vành tròn của giác mạc ngoại vi, hay còn gọi vùng định tâm (alignment zone).
Độ cong thứ 4: độ cong của rìa kính áp tròng (edge lift) [3],[6],[8].


5

Vùng điều trị
Vùng hồi quy
Vùng định tâm
Vùng ngoại vi

Hình 1.2. Sơ đồ thiết kế 4 vùng của kính áp tròng ban đêm [8]
1.1.2. Thiết kế kính áp tròng ban đêm Global OK Vision®
Kính áp tròng ban đêm Global OK-Vision® (GOV®) do bác sĩ nhãn
khoa Arthur Tung là người thiết kế, kính có 4 độ cong ở mặt sau. Sau khi
khám mắt, đo thông số khúc xạ và giác mạc, tiến hành thử kính bằng bộ kính
thử GOV® và thông số KATBĐ của từng mắt sẽ được quyết định [11]. Thiết
kế KATBĐ GOV® có một số điểm khác biệt với các kính khác, vì vậy kính định

tâm tốt hơn và khử được độ cận, loạn cao hơn so với các thiết kế kính khác.
Theo Mountford John (năm 1997), nếu dựa vào giá trị e của giác mạc từ
kết quả chụp bản đồ giác mạc thì cứ 0,22e sẽ giảm -1,00 D. Nhưng giá trị e
hiếm khi cao hơn 0,8, vì vậy người ta cho rằng phương pháp chỉnh hình giác
mạc chỉ có tác dụng giảm độ cận thị tối đa là -4,00 DS [12]. Vào năm 1998,
Helen Swarbrick dựa vào công thức Munnerlyn (Munnerlyn’s formula) để
thiết kế độ cong của mặt sau KATBĐ, ET= RD2/3, công thức được sử dụng
để tính toán vùng điều trị trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser [8]. Phương
pháp sử dụng KATBĐ chỉ tác động ở lớp biểu mô giác mạc, vì vậy tối đa
chiều dày có thể giảm là 20 µm trong khoảng 3 mm ở trung tâm giác mạc.
Bác sĩ Arthur Tung cho rằng để tăng hiệu quả trong các trường hợp cận thị
cao thì các tế bào biểu mô giác mạc ở vùng trung tâm cũng như các tế bào ở
vùng chu vi giác mạc cùng dịch chuyển tới vùng giác mạc cạnh tâm. Trong
công thức thiết kế của kính GOV®, chỉ số e được quy ước là hằng số. Hơn


6

nữa, dựa trên giả thuyết đó, công thức của Munnerlyn đã được điều chỉnh và
thiết kế của kính GOV® có khả năng khử độ cận lên tới -10,00 D [11].
1.1.3. Ứng dụng phương pháp kính áp tròng ban đêm
Năm 1962 George Jessen lần đầu tiên mô tả quy trình “Orthofocus”. Tên
gọi “Orthokeratology” được đặt bởi Wesley và được thừa nhận như thuật ngữ
từ vài chục năm trước đây [8]. Vào những năm 1980, KATBĐ có thiết kế đảo
ngược (reverse zone), có 3 độ cong ở mặt sau của kính, được bác sĩ Richard
Wlodyga lần đầu tiên ứng dụng. Phương pháp KATBĐ, chỉnh hình bề mặt
giác mạc, đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng. Đến tháng 06/2002,
FDA cấp chứng nhận cho sản phẩm KATBĐ như là một loại kính định hình
lại bề mặt giác mạc với tên gọi là CRT (Corneal Refractive Therapy) [3],[4],
[6]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khả năng khử cận loạn thị và hạn chế

tiến triển cận thị của phương pháp chỉnh hình giác mạc ban đêm [5],[13].
Sự thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc, tức là thay đổi chiều dày lớp
biểu mô giác mạc, sẽ ổn định sau 1 tháng đến 3 tháng sử dụng KATBĐ [14],
[15],[16]. Nhiều nghiên cứu về các chỉ số sinh học khác của lớp biểu mô giác
mạc như khả năng thẩm thấu, khả năng cảm giác và đàn hồi với lực tác dụng
trên bề mặt của giác mạc cho thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Tế bào nội mô giác mạc không thay đổi về mật độ cũng như hình thái tế bào
[17],[18].
Hiệu quả điều chỉnh mức độ cận thị phụ thuộc vào thiết kế mặt sau của
kính chỉnh hình giác mạc đã được nhiều tác giả công bố kết quả. Năm 2018,
Yu Zhang và Yue – Guo Chen ở Trung Quốc công bố kết quả điều chỉnh cận
thị có loạn thị trung bình và cao ở trẻ em 8-16 tuổi , 1045 mắt độ cận từ -1.00
D đến -6.00 D , trong số đó có 358 mắt có loạn thị ≥ -1.50D, tỷ lệ thành công
đạt thị lực không kính 20/20 ổn định sau 6 tháng [19]. Nghiên cứu của Hui –
Ju Lin và cộng sự năm 2014 tại Đài Loan được tiến hành trên 105 trẻ em 7-18


7

tuổi (210 mắt), độ cận từ -1.50D đến -7.50 diop và độ loạn từ 0.00D đến -2.75
D. Sau 1 năm độ cận thị đã giảm xuống còn -0.29± 0.31, độ loạn giảm xuống
còn 0.08 ± 0.11 [20]. Những mắt cận thị cao, có những thiết kế không khử
được hoàn toàn độ cận, khử một phần, sử dụng kèm kín cận thấp hơn và sự
hài lòng của người sử dụng là 100% [9],[10]. Sử dụng thiết kế kính Global OK Vision, năm 2015, nghiên cứu ở Malaysia, 32 mắt độ cận -1.00D đến
-7.00D , độ loạn từ -0.50 Diop đến -3.50 diop, sau 6 tháng độ cận giảm còn
-0.18 ± 0.31, thị lực nhóm cận thấp và cận cao sau 1 tuần là tương đương
nhau giữa 2 nhóm cận thấp và cận cao [15]. Yasuko và cs nghiên cứu trên 15
đối tượng, sử dụng kính 4 đến 5 tiếng buổi đêm trong 52 tuần liên tục, cho
thấy thị lực tăng, độ cận giảm trong khoảng 1 tuần sau khi sử dụng kính, bề
mặt nhãn cầu tròn, đối xứng hơn. Tác dụng của kính chỉnh hình giác mạc

trên bề mặt của giác mạc hết hoàn toàn sau 8 tuần dừng sử dụng kính [16].
1.2. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính
áp tròng ban đêm
Chụp bản đồ giác mạc là một phương pháp hiện đại và ưu việt, vượt trội
gấp nhiều lần so với phương pháp đo khúc xạ giác mạc bằng các máy khúc xạ
kế. Đo khúc xạ giác mạc thông thường chỉ đánh giá 4 điểm ở vùng trung tâm
giác mạc, có đường kính từ 3mm đến 4mm. Trong khi đó, tất cả các loại máy
chụp bản đồ giác mạc đều đánh giá công suất, hình dạng giác mạc từ 8000
đến 10000 điểm trên toàn bộ bề mặt giác mạc [1]. Hiện nay, có khoảng 5 nhãn
hiệu máy chụp bản đồ giác mạc khác nhau. Các nhãn hiệu này khác nhau về
nguyên tắc đánh giá và phần mềm thống kê tích hợp với máy chụp bản đồ.
Nguyên tắc đánh giá của máy chụp bản đồ giác mạc đều dựa trên nguyên tắc
đĩa placido. Nguyên tắc kèm theo có thể là hình ảnh thu nhận được từ sự quét
hình ảnh giác mạc bằng khe sáng cả mặt trước và sau của giác mạc, hoặc
nguyên tắc quét hình ảnh của giác mạc theo không gian 3 chiều của giác mạc


8

[1]. Tùy theo mục đích sử dụng máy chụp bản đồ giác mạc cho phẫu thuật khúc
xạ hoặc thiết kế KATBĐ hoặc kính áp tròng cứng đeo ban ngày, có thể chọn
máy nào phù hợp. Mỗi nhãn hiệu máy tích hợp với đầu thu nhận hình ảnh giác
mạc là phần mềm để ghi chép các thông số của giác mạc và phân tích các thông
số đó, kết quả cho thấy hình dạng của giác mạc bình thường hay bất thường, sự
đối xứng của giác mạc, độ cong giác mạc, khúc xạ giác mạc.
1.2.1. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300
Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300 được sử dụng phổ biến trong
thiết kế kính áp tròng nói chung. Máy có khả năng khảo sát được hình dạng,
độ cong của toàn bộ giác mạc, tốc độ nhận biết hình ảnh và phân tích nhanh,
chính xác. Nguyên tắc của máy dựa trên nguyên tắc đĩa placido, gồm những

vòng tròn đồng tâm màu đen trắng xen kẽ nhau, độ rộng của vòng và khoảng
cách giữa các vòng đều nhau (hình 3) [21].

B

A
Hình 1.3. Đĩa Placido (A).
Các vòng tròn của đĩa Placido phản chiếu lên giác mạc (B) [21]
Máy Medmont E300 gồm có 2 phần: thân máy và máy tính kết nối với
thân máy. Hình ảnh phản chiếu của giác mạc được máy camera đặc biệt ghi
nhận và đưa vào phân tích bằng phần mềm trên máy tính và cho ra hình ảnh
thực của giác mạc (hình 4,5).


9

A

B

Hình 1.4. Thân máy Medmont E300 (A).
Phần ứng dụng nguyên tắc đĩa Placido của máy với các vòng tròn đồng tâm
sáng đèn màu đỏ khi máy hoạt động (B) [21]

Hình 1.5. Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont, thân máy kết nối với phần
mềm trên máy tính [21]
Bản đồ giác mạc hay những hình ảnh của giác mạc được mã hóa, quy
ước bằng thang màu sắc và số (hình 1.6). Cách biểu diễn độ cong của giác
mạc tương tự như bản đồ địa lý. Vùng giác mạc có bán kính cong thấp được
quy ước bằng gam màu mát (màu xanh dương, xanh xanh lá cây, xanh nõn

10

chuối). Ngược lại, vùng giác mạc có bán kính cong cao được quy ước bằng
gam màu nóng (màu vàng nhạt, vàng chanh, màu vàng da cam, màu đỏ).

Hình 1.6. Thang màu và thông số của bản đồ giác mạc [21]

1.2.2.Các dạng bản đồ, thông số của kết quả chụp bản đồ giác mạc sử dụng
trong việc đánh giá mắt sử dụng kính áp tròng ban đêm.
Bộ thông số chẩn đoán của Holladay đã giúp cho các bác sĩ trong quá
trình thực hành lâm sàng, đánh giá khúc xạ giác mạc, cũng như hình dạng của
giác mạc trên bản đồ giác mạc. Từ nhiều năm nay, bộ thông số này được sử
dụng để phát hiện các bất thường về hình dạng của giác mạc, đặc biệt sử dụng
trong các phẫu thuật về khúc xạ cũng như phương pháp chỉnh hình giác mạc
[22]. Trong nghiên cứu của Pauline Cho và cs, đã chỉ ra máy chụp bản đồ giác
mạc Medmont E300 là máy tốt nhất, đánh giá mặt trước giác mạc với đường
kính là 10mm ở vùng trung tâm [23]. Sau đây là các dạng bản đồ hay được sử
dụng trong các nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng KATBĐ.
1.2.2.1. Khúc xạ giác mạc trên bản đồ trục (Axial Map)
Bản đồ trục thể hiện công suất giác mạc, đánh giá sự thay đổi khúc xạ
của giác mạc tại từng điểm trên bề mặt giác mạc. Đơn vị đo có thể là mi-limet hoặc Di-op (D). Gam màu nóng biểu thị cho vùng giác mạc có khúc xạ
cao. Gam màu mát biểu thị vùng giác mạc có khúc xạ thấp hơn [22],[24].


11

Hình 1.7. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ độ cong và công suất giác mạc: đo
bán kính từ điểm a) đến trục thị giác là ab) [24]

1.2.2.2. Độ cong giác mạc trên bản đồ tiếp tuyến (Tangential Map)
Bản đồ tiếp tuyến hay còn gọi là bản đồ tại chỗ, đánh giá từng khu vực
trên bề mặt giác mạc. Bản đồ này cho thấy “hình dạng thực” của giác mạc, vì
vậy mọi bất thường hay thay đổi về mặt hình dạng của mặt trước giác mạc sẽ
được thấy rõ trên bản đồ tiếp tuyến. Vùng trung tâm giác mạc có độ cong cao
nhất, thể hiện gam màu nóng hơn, từ trung tâm giác mạc ra phía ngoại vi giác
mạc, sẽ xuất hiện các gam màu mát. Chỉ số về độ cong của giác mạc lớn nhất
ở điểm trung tâm giác mạc, giảm dần ra phía chu vi giác mạc [22],[24].

Hình 1.8. Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ tiếp tuyến, đo bán kính của đường
tròn tiếp tuyến với bề mặt giác mạc [24]
Bản đồ độ cong cho cái nhìn tổng quát về độ cong giác mạc. Nếu hình
ảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộc gam màu nóng tức là giác mạc có độ
cong lớn (vồng cao hơn), nếu hình ảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộc
gam màu mát tức là giác mạc có độ cong thấp (dẹt hơn).


12

1.2.2.3. Các thông số khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng điều trị
Khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng trung tâm giác mạc,
đường kính khoảng 3 đến 4 mm, gồm 3 thông số khúc xạ ở trục dốc nhất
(steepest K) và dẹt nhất (flattest K), độ loạn thị (ΔK) giữa 2 trục này. Sử dụng
chỉ số này để đánh giá được chất lượng của vùng điều trị dưới tác dụng của
KATBĐ [8],[22].
1.2.2.4. Chỉ số e (corneal eccentricity, asphericity)
Là chỉ số nói lên gia tốc giảm độ cong của giác mạc từ trung tâm ra
ngoại vi, chỉ số này cho biết sự cân xứng của giác mạc (hình cầu hoặc không
phải hình cầu) [8],[22]. Chỉ số e trung bình là 0,5. Chỉ số e > 0,5 thì gia tốc
giảm độ cong từ trung tâm ra chu vi càng nhanh, chỉ số e <0,5 thì gia tốc giảm

độ cong từ trung tâm ra chu vi càng chậm. Trong sơ đồ, phía kinh tuyến bên
trái e >0,5, kinh tuyến bên phải e <0,5. Trong kết quả chụp bản đồ giác mạc
luôn thể hiện 2 chỉ số e, chỉ số e ở kinh tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và
kinh tuyến có độ cong giác mạc dốc nhất. (hình 1.9).

Chỉ số e lớn
Chỉ số e nhỏ

Hình 1.9: Sơ đồ mô tả chỉ số e
1.2.2.5. Chỉ số Q (ellipsoid)
Là chỉ số nói lên hình dạng bề mặt giác mạc, hình ê-líp dọc (hình bầu
dục đứng, prolate ellipsoid) và hình ê-líp ngang (hình bầu dục nằm ngang,
oblate ellipsoid). Q = -e2 [8],[22]


13

-1 < Q <0

Q>0

Q=0

Ê-líp dọc

Ê-líp ngang

Hình cầu

Hình 1.10: Sơ đồ mô tả chỉ số Q của giác mạc

1.2.2.6. Kích thước đường kính vùng điều trị
Kích thước vùng điều trị được tính ở vùng trung tâm giác mạc, có độ
cong giác mạc giảm sau khi sử dụng KATBĐ hoặc sau khi phẫu thuật LASIK.
Theo các tác giả đường kính của vùng điều trị từ 3,00 mm đến 4,50 mm sẽ
cho thị lực tốt [8],[22],[25].
Sự định tâm của kính: sự định tâm của kính gián tiếp đánh giá qua sự
định tâm của vùng điều trị. Vùng điều trị định tâm tốt thì thị lực và chất lượng
thị lực sẽ tốt [8],[22].
1.2.3. Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi đặt kính áp tròng ban đêm
Giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng thuộc hệ quang học của mắt,
khúc xạ mặt trước của giác mạc chiếm 70% tổng khúc xạ. Muốn điều chỉnh
tật cận loạn thị như phẫu thuật lasik, kính chỉnh hình giác mạc ban đêm, phải
dựa trên nguyên tắc làm thay đổi khúc xạ và độ cong của giác mạc.
1.2.3.1. Khúc xạ và độ cong giác mạc bình thường
Giác mạc bình thường hình chỏm cầu, có khúc xạ cao nhất ở đỉnh giác
mạc. Độ cong của giác mạc lớn nhất ở vùng trung tâm và giảm dần từ trung
tâm về phía chu vi của giác mạc. Do đó, trên bản đồ giác mạc sẽ thể hiện các
màu thuộc gam màu nóng ở trung tâm và dịch chuyển về phía chu vi giác mạc


14

là các màu thuộc gam màu mát hơn. Khúc xạ giác mạc trung bình của người
bình thường không có các bệnh về giác mạc khoảng từ 43,50D đến 44,00D.
Ngoài ra, kết quả chụp bản đồ giác mạc sẽ cho biết chỉ số khúc xạ giác mạc ở 2
kinh tuyến có độ cong thấp nhất (flattest) và cao nhất (steepest). Độ cong của
giác mạc thông thường khác nhau ở các kinh tuyến khác nhau trên bề mặt giác
mạc, vì vậy, trên bản đồ giác mạc cũng cho biết chỉ số e, là gia tốc thay đổi độ
cong của giác mạc từ trung tâm ra phía chu vi của giác mạc. Chỉ số e của kinh
tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và của kinh tuyến có độ cong giác mạc dốc

nhất thường khác nhau. Chỉ số e trung bình của giác mạc khoảng từ 0,45 đến
0,50. Nếu chỉ số e càng thấp, <0,45, tức là độ cong giác mạc thấp hay còn gọi là
dẹt (flat), nếu chỉ số e cao, >0,50, tức là độ cong giác mạc cao hay còn gọi là dốc
(steep). Nếu 2 giá trị của chỉ số e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và cao
nhất càng cách xa nhau thì giác mạc càng không có tính chất đối xứng hay còn
gọi là giác mạc không có hình cầu (aspheric). Ngược lại, nếu 2 giá trị của chỉ số
e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và cao nhất càng gần nhau thì giác mạc
càng có tính chất đối xứng hay còn gọi là giác mạc có hình cầu (spheric) [8].
1.2.3.2. Khúc xạ và độ cong giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm
Theo các báo cáo đã công bố, sự thay đổi khúc xạ và độ cong của giác
mạc sẽ xuất hiện ngay sau 1 hoặc 2 đêm đầu tiên đặt KATBĐ trên bản đồ giác
mạc và tính ổn định của sự thay đổi này sẽ tăng dần theo số lượng đêm đặt
kính. Lợi ích lớn nhất của KATBĐ, là phương pháp không can thiệp, một cách
nhanh chóng người sử dụng có thị lực tốt vào ban ngày mà không cần đeo kính
gọng hoặc phẫu thuật.
a)

Sự thay đổi về khúc xạ giác mạc của bản đồ giác mạc
Tật cận, loạn thị sẽ được khử hoàn toàn hoặc giảm một phần khi khúc

xạ giác mạc giảm. Ánh sáng đi từ môi trường vào qua mặt phẳng khúc xạ của
bề mặt giác mạc, sẽ đưa ảnh của vật mắt nhìn thấy tập trung lên võng mạc.
Bản đồ khúc xạ cho thấy sự thay đổi khúc xạ của giác mạc ở vùng điều trị


15

(vùng trung tâm giác mạc). Khúc xạ giác mạc sau sử dụng KATBĐ giảm tùy
theo độ cận loạn của mắt, độ cận càng cao thì khúc xạ của vùng trung tâm
giác mạc càng cần giảm nhiều.

Để đọc kết quả cũng như xem xét về sự thay đổi của khúc xạ giác mạc
sau khi sử dụng KATBĐ thì sử dụng bản đồ trục (axial map) trước và trong
quá trình sử dụng KATBĐ. Khúc xạ trung bình của giác mạc sau khi sử dụng
KATBĐ giảm hơn so với khúc xạ trung bình của giác mạc trước khi sử dụng
kính. Mức độ giảm cần thiết để khử độ cận loạn thị khác nhau tùy theo nghiên
cứu của các tác giả khác nhau. Mountford và cs nghiên cứu dựa trên sự thay
đổi khúc xạ giác mạc trên bản đồ giác mạc và mức độ khử cận. Nhóm nghiên
cứu đã đưa ra phương trình sau:
ΔRx = 0,77ΔK + 0,71 (r2=0,77, P<0,001)
ΔRx là mức độ khử cận, ΔK là sự thay đổi của khúc xạ trung bình của
giác mạc tính bằng đơn vị D [8]. Tuy nhiên, dưới sự tác động của KATBĐ, Soni
và cs, 2006, nghiên cứu khúc xạ giác mạc thay đổi ở vùng giác mạc trung tâm,
đường kính 3mm, và phương trình của mức độ giảm cận thị như sau:
ΔRx = 0,92ΔACP + 0,15 (r2=0,91, P<0,001)
ΔRx là mức độ khử cận, ΔACP là sự thay đổi khúc xạ của vùng giác
mạc trung tâm, tính bằng đơn vị D.
Từ công thức trên có thể suy luận ra thay đổi khúc xạ giác mạc ở vùng
trung tâm giác mạc 1,00 D thì sẽ khử được 1,07 D độ cận [26].
Nghiên cứu khác của Mountford và cs, về mối liên quan giữa sự thay
đổi khúc xạ giác mạc và chỉ số e, với phương trình như sau:
Δe = 0,132ΔKf + 0,22 (r2=0,61, P<0,01)
Δe là sự thay đổi chỉ số e, ΔKf là sự thay đổi của khúc xạ giác mạc. Từ


16

phương trình trên có thể suy ra sự thay đổi chỉ số e sẽ xảy ra trước khi có sự
thay đổi của khúc xạ giác mạc thể hiện trên bản đồ giác mạc. nếu chỉ số e
giảm 0,22 thì độ cận giảm được khoảng -0,75D [12].
b) Sự thay đổi chỉ số e

El Hage và cs nghiên cứu dựa trên sự thay đổi hình dạng giác mạc là chỉ
số e, thì mức độ cận thị có thể giảm theo phương trình
y=-7,1776 + 5,929x (r2=0,941)
y là mức độ cận có thể giảm được, x là sự thay đổi của chỉ số hình dạng
giác mạc. Nhưng nghiên cứu này trên một số lượng mắt là 51 mắt, không nói
rõ chỉ số thay đổi của hình dạng giác mạc được tính như thế nào [8]. Nghiên
cứu của tác giả Coon và cs cho rằng chỉ số e thay đổi thể hiện giác mạc có xu
hướng dẹt hơn và có hình cầu hơn sau khi sử dụng KATBĐ.
Δe = 0,16ΔACP + 0,11 (r2=0,84, P<0,0001)
Δe = 0,16ΔRx + 0,10 (r2=0,83, P<0,0001)
Từ các phương trình trên suy ra sự ước tính mức độ cận khử dựa trên chỉ
số e là y=0,21x, y là sự thay đổi chỉ số e, x là mức độ khử cận [8]. Dựa trên
môt số nghiên cứu khác về sự thay đổi chỉ số e của giác mạc một số tác giả
thiết kế thông số kính dựa trên giảm chỉ số e của giác mạc để đạt được mức
độ cận cần khử.
Sự liên quan của sự giảm khúc xạ giác mạc và chỉ số e cũng được đề cập
đến, nếu chỉ số e cao >0,50 thì mức độ giảm khúc xạ của giác mạc sẽ nhanh
hơn và nhiều hơn, tức là có tiên lượng giảm hiệu quả mức độ cận thị và ngược
lại nếu chỉ số e thấp <0,45, thì tiên lượng sự thay đổi khúc xạ giác mạc thấp
hơn, hiệu quả khử cận thị cũng thấp hơn [8].
c) Sự thay đổi về độ cong giác mạc


17

Đọc kết quả cũng như xem xét về sự thay đổi độ cong của giác mạc sau
khi sử dụng KATBĐ dựa vào bản đồ tiếp tuyến (tangential map) trước và
trong quá trình sử dụng KATBĐ.
Nói chung, với thiết kế kính 4 độ cong thuộc mặt sau của kính, thông
qua lớp nước mắt, làm thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc, tạo ra 4 vùng

khác nhau trên bề mặt giác mạc có độ cong khác nhau. Độ cong ở vùng trung
tâm giác mạc giảm, tức là dẹt hơn, có tác dụng khử cận thị. Khi độ cong giác
mạc giảm thì màu hiện trên bản đồ giác mạc sẽ chuyển sang gam màu mát
hơn. Ngược lại với sự thay đổi của vùng trung tâm thì vùng hồi quy có độ
cong tăng lên, tức là dốc hơn và trên bản đồ giác mạc màu sẽ chuyển sang
gam màu nóng hơn. Hai độ cong còn lại của kính sẽ thay đổi theo xu hướng
song song với độ cong của vùng chu vi giác mạc, sẽ chỉnh hình bề mặt giác
mạc ở vùng này trở nên phẳng hơn, vì thế màu sắc trên bản đồ giác mạc đồng
nhất hơn.
Hình ảnh “mắt bò” (Bull’s eye) là hình ảnh điển hình của mắt sau sử
dụng KATBĐ trên bản đồ giác mạc. Hình ảnh này thể hiện trên bản đồ tiếp
tuyến, cho thấy sự thay đổi hình dạng (độ cong của mặt trước giác mạc) và sự
định tâm của kính. Vùng điều trị là vùng trung tâm giác mạc, thể hiện trên bản
đồ tiếp tuyến sẽ có độ cong giảm, màu sắc sẽ chuyển sang các màu thuộc gam
màu mát. Đường kính của vùng điều trị khoảng từ 3mm đến 6mm tùy theo độ
cận, độ cận càng cao thì đường kính này càng nhỏ. Vùng xung quanh vùng
trung tâm sẽ có màu thuộc gam màu nóng, vùng này là “hình vòng màu đỏ”
cạnh tâm, có độ cong giác mạc dốc hơn vùng trung tâm. Khi có hình ảnh “mắt
bò” trên bản đồ giác mạc dạng tiếp tuyến tức là KATBĐ định tâm tốt trên bề
mặt giác mạc, kết quả là thị lực không kính gọng tốt. (hình 1.9)


18

Vùng điều trị
Vùng hồi quy
Vùng định tâm
Vùng ngoại vi

Hình 1.11. Hình “mắt bò” trên hình bản đồ giác mạc (A), trên hình nhuộm

fluorescein khi đặt kính trên giác mạc [8]
Khi KATBĐ đặt trên bề mặt giác mạc, mức độ khử cận có liên quan với
độ cong giác mạc của vùng trung tâm và vùng quanh trung tâm (vùng hồi
quy). Mức độ khử cận càng cao thì độ cong ở vùng trung tâm cần giảm nhiều,
tức là hình dạng bề mặt giác mạc càng dẹt xuống và độ cong của giác mạc
vùng cạnh tâm cần phải tăng lên. Độ cong giác mạc ở vùng ngoại vi giác mạc
không thay đổi. Lui và cs đã nghiên cứu so sánh sự thay đổi độ cong giác mạc
của từng vùng trên bề mặt giác mạc, cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê
giữa độ cong giác mạc vùng trung tâm, giữa độ cong giác mạc vùng cạnh tâm
trước và sau sử dụng KATBĐ. Tác giả đưa ra phương trình:
y = 1,05x +0,09 (r2=0,34)
y là sự thay đổi mức độ cận thị, x là độ cong trung bình của sự thay đổi
độ cong giác mạc ở vùng xung quanh vùng trung tâm [27].
Nhiều nghiên cứu đã công nhận độ cong bề mặt giác mạc của vùng trung
tâm giảm dần, của vùng cạnh trung tâm tăng dần theo thời gian sử dụng


19

KATBĐ, nhìn chung hình dạng giác mạc có xu hướng chuyển từ hình ê-líp
nằm dọc (prolate) thành hình ê-líp nằm ngang (oblate) [28]. Không có mối
liên quan giữa chỉ số e (sự đối xứng, tính hình cầu của giác mạc) và mức độ
thay đổi hình dạng giác mạc trở nên dẹt hơn (ê-líp nằm ngang) [29].
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi bản đồ giác mạc
Giác mạc là mặt phẳng khúc xạ chính của mắt vì vậy việc đánh giá mặt
phẳng này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và ứng dụng các
phương pháp điều trị. Trong những thập kỉ gần đây, nhiều trang thiết bị có hỗ
trợ của việc ghi và sao chép hình ảnh đã mang lại nhiều thuận tiện, lợi ích
trong việc đánh giá hình dạng của giác mạc, đặc biệt trong chẩn đoán, theo
dõi sự thay đổi của giác mạc theo thời gian. Ứng dụng chụp bản đồ giác mạc

trên những mắt sử dụng KATBĐ, không chỉ ghi chép lại hình ảnh thông số
trước khi sử dụng kính, mà còn theo dõi sự thay đổi của bề mặt giác mạc theo
thời gian sử dụng, cũng như sự định tâm của kính trên bề mặt giác mạc. Vì
vậy, máy chụp bản đồ giác mạc có tầm quan trọng, đưa ra những thông số
chính xác. Các tác giả thường nhắc đến khả năng sao chép, tái hiện lại với độ
tin cậy cao của các thiết bị chụp bản đồ giác mạc [30],[31],[32]. Nghiên cứu
về độ chính xác và khả năng tái hiện lại hình ảnh giác mạc của các máy chụp
bản đồ giác mạc còn hạn chế. Nghiên cứu của Pauline Cho và cs, năm 2002
về 4 loại máy chụp bản đồ giác mạc khác nhau trên các đối tượng dùng
KATBĐ, cho thấy máy Medmont E300 có khả năng sao chép, tái hiện lại hình
ảnh của giác mạc cao, khả năng khảo sát vùng giác mạc có đường kính 10
mm khi mắt nhìn thẳng vào vật tiêu, tức là không có hình ảnh ở vùng rìa. Máy
này có chức năng chụp ghép hình khi mắt nhìn 4 hướng trên, dưới, phải, trái,
cho phép đánh giá toàn bộ bề mặt giác mạc từ trung tâm ra đến vùng rìa [23],


20

[33]. Máy chụp bản đồ giác mạc đánh giá trên bề mặt của giác mạc, có sự ảnh
hưởng của màng phim nước mắt. Nếu màng nước mắt không toàn vẹn, bề mặt
giác mạc có tổ chức sẹo xơ thì việc đánh giá thông số của giác mạc sẽ bi cản
trở [2],[47]. Khi thao tác thực hiện chụp bản đồ giác mạc, các tác giả cũng
phân tích về yếu tố đồng tâm của trung tâm giác mạc và nón sáng của máy
chụp [34]. Khi tiến hành chụp bản đồ giác mạc, chuẩn bị tư thế, quan sát cũng
như tương tác hướng dẫn người bệnh có vai trò quan trọng, giúp cho việc ghi
chép hình ảnh chính xác và tốt hơn [35].
Việc đo và chụp một cách chính xác, lưu giữ hình ảnh chất lượng tốt của
giác mạc trước khi đặt KATBĐ là cần thiết, là nền tảng cơ bản để đánh giá
tình trạng giác mạc trong suốt quá trình theo dõi và điều chỉnh thông số kính.
Sự thay đổi của bản đồ giác mạc trước và sau sử dụng KATBĐ liên quan

trực tiếp đến thiết kế kính và mức độ cận loạn thị. Các thiết kế kính khác nhau
sẽ dựa trên những giả thuyết khác nhau [8]. Hiện nay, trên thế giới 2 giả
thuyết được sử dụng là dựa vào chỉ số e và chỉ số độ cong giác mạc ở kinh
tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất. Có một số tác giả sử dụng phần mềm tính
thông số kính dựa trên các thông số của giác mạc trên bản đồ giác mạc. Nếu
thông số kính không phù hợp với độ cong của giác mạc, với đường kính
ngang của giác mạc thì sau khi sử dụng KATBĐ sẽ có những hình bản đồ giác
mạc bất thường và sự thay đổi khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc sẽ không
như những phân tích ở phần trên.
Bản đồ giác mạc có hình “mặt cười” (smiley face) (hình 1.12), có nghĩa là
kính áp tròng lệch lên phía trên, do đường kính của kính nhỏ hoặc chiều cao của
kính thấp, khi mi mắt nhắm lúc ngủ kính trượt lên phía trên của giác mạc [8]


21

Hình 1.12. Bản đồ giác mạc hình “mặt cười” (mũi tên) [8]
Khi có hình ảnh bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (frowny face) (hình
1.13), có nghĩa là kính áp tròng bị lệch xuống phía dưới, nguyên nhân có thể
do trương lực cơ vòng cung mi căng, hoặc mắt người châu Á (nếp mí ẩn),
hoặc do giác mạc không cân đối, chỉ số e khác nhau nhiều giữa 2 kinh tuyến,
độ cong của kính chưa phù hợp [8].

Hình 1.13. Bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (mũi tên) [8]
Hình “đảo trung tâm” (central island) (hình 1.14) trên bản đồ giác mạc
thường do nguyên nhân đường kính của kính đang sử dụng có kích thước to hơn
mức cần thiết, hoặc độ cong của kính ở vùng trung tâm chưa phù hợp, bị dốc [8].


22

Hình 1.14. Hình “đảo trung tâm” (central island) (mũi tên) [8]
Các hình ảnh nêu trên đều gây ảnh hưởng tới thị lực và chất lượng của
thị lực. Người sử dụng KATBĐ sẽ nhìn mờ, nhìn lóa và nhòe hình [8].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cam kết đồng ý sử dụng kính áp tròng ban đêm Global-OK
Vision và tuân thủ lịch khám định kì liên tục trên 03 tháng tại bệnh viện mắt
Sài Gòn - Hà Nội từ tháng 5/2017 đến tháng 7/2018.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Người sử dụng kính từ trên 8 tuổi.
- Độ cận thị trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm ≥ -1,50 D đến -7.50 D.
- Thị lực không kính khi đang sử dụng KATBĐ ở thời điểm theo dõi cuối
cùng là 20/20.
- Thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng, có đủ thông số ≥3 lần khám.
- Có kết quả chụp bản đồ giác mạc bằng máy Medmont E300 trước khi
tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu trước và sau đặt KATBĐ. Bệnh nhân cận loạn
thị đồng ý tham gia nghiên cứu, sử dụng kính áp tròng ban đêm Global-OK
Vision, cam kết thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng, lần lượt được nhận vào
nghiên cứu.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:
n=

Z2 1-α/2 p(1-p)
Δ2

Trong đó:
Z(1-α/2)= 1,96 (hệ số tin cậy với xác suất 95%).


24

p là tỷ lệ thay đổi bản đồ giác mạc, p=0,95
Δ: sai số ước lượng trong nghiên cứu
Chỉ số α, Δ được chọn α=0,05, Δ=0,1.
Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 182 ( mắt)
2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu.
- Máy đo khúc xạ tự động, có đo K.
- Bảng thị lực nhìn xa Snellen
- Hộp thử kính gọng.
- Bộ thử kính GOV®
- Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc Medmont.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh. Kính volk 90D.
2.2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu
Người mắc tật cận loạn thị đồng ý tham gia nghiên cứu, kí giấy cam kết
tuân thủ quy trình, lịch khám theo dõi, lần lượt được nhận vào nghiên cứu và
xếp thành 4 nhóm tùy theo mức độ cận.
Nhóm 1: ≥-1,50 D đến -2,75 D
Nhóm 2: ≥-3,00 D đến -4.00 D
Nhóm 3: ≥-4,25 D đến -5,25 D

Nhóm 4: ≥-5,50 D đến -7,50 D
A) Khám trước khi sử dụng KATBĐ
 Đo khúc xạ. Thử kính gọng
 Khám đánh giá tình trạng màng phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu
 Chụp bản đồ giác mạc. Ghi số lần chụp bản đồ giác mạc đạt được
hình ảnh bản đồ giác mạc tốt
 Thử kính bằng bộ kính thử Global-OK Vision


25

 Quyết định thông số kính, gồm 3 thông số: độ cong, công suất, kích
thước của kính
B) Sau khi sử dụng kính
- Lịch hẹn khám định kì sau 1, 2 ngày, 1 tuần, 3, 6, 9, 12 tháng vào 16.00
đến 17.00 giờ của các ngày khám lại.
- Khám định kì bắt buộc đo và chụp:
 Đo thị lực không kính từng mắt và 2 mắt


Chụp bản đồ giác mạc. Ghi số lần chụp bản đồ giác mạc đạt được

hình ảnh bản đồ giác mạc tốt
 Khám, đánh giá bề mặt nhãn cầu, màng nước mắt


Hỏi về sự tuân thủ quy trình bảo quản, chăm sóc kính và chăm sóc mắt.

 Tiến hành tư vấn, nhắc lại quy trình thao tác đặt/ tháo kính.
2.2.2.3. Cách tiến hành chụp bản đồ giác mạc bằng máy Medmont E300

Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont gồm 2 phần: thân máy kết nối với
phần mềm trên máy tính.
- Cằm đặt vào máy. Mắt nhìn thẳng vào trung tâm nón sáng
- Khi máy ở chế độ chụp: Các vòng tròn đồng tâm bật sáng màu đỏ bên
trong nón E300 được bật lên.
- Cửa sổ hiển thị video trực tiếp từ E300 (hình 2.1.A)