ĐÁNH GIÁ kết QUẢ mổ mở cắt THẬN mất CHỨC NĂNG DO BỆNH lý LÀNH TÍNH GIAI đoạn 2013 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH SN

Đánh giá kết quả Mổ Mở cắt thận
mất
chức năng do bệnh lý lành tính
GIAI ĐOạN 2013 - 2018
Chuyờn ngnh: Ngoi Tit niu
Mó s

: CK 62720715

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V NGUYN KHI CA


HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thanh Sơn, học viên chuyên khoa II khóa 30 – Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiết niệu, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của PGS.TS.Vũ Nguyễn Khải Ca.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Sơn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

Bệnh nhân

BQ – NQ

Bàng quang – niệu quản

BT – NQ

Bể thận – niệu quản

CL

Cắt lớp

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐBT

Đài bể thận

ĐM

Động mạch

ĐT

Đại tràng

ĐTN

Đại tràng ngang

ĐVPX

Đồng vị phóng xạ

HA

Huyết áp

MCN

Mất chức năng

MSCT

Multislice Computed Tomography

NĐTM

Niệu đồ tĩnh mạch

NK

Nhiễm khuẩn

NQ

Niệu quản

PTV

Phẫu thuật viên

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

UIV

Urographie Intra Veineuse

UPR

Uretero Pyelographie Retrograde


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận........................3
1.1.1. Giải phẫu thận.................................................................................3
1.1.2. Liên quan.........................................................................................6
1.1.3. Hình thể trong.................................................................................7
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận................................................8
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận.....................................10
1.1.6. Giải phẫu niệu quản......................................................................12
1.2. Sinh lý học thận....................................................................................13

1.2.1. Chức năng của thận.......................................................................13
1.2.2. Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu..........................................15
1.3. Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng.............................................16
1.3.1. Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng........................................16
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng.................................17
1.4. Chẩn đoán bệnh thận lành tính mất chức năng....................................21
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên....22
1.4.2. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh............................................22
1.4.3. Các xét nghiệm sinh học...............................................................24
1.5. Chỉ định điều trị phẫu thuật..................................................................25
1.6. Các phương pháp mổ cắt thận..............................................................26
1.6.1. Mổ mở cắt thận.............................................................................26
1.6.2. Mổ nội soi cắt thận........................................................................26
1.7. Lịch sử cắt thận....................................................................................26
1.7.1. Lịch sử thế giới..............................................................................26
1.7.2. Tình hình Việt Nam.......................................................................27


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Nhóm bệnh nhân hồi cứu..............................................................28
2.2.2. Nhóm bệnh nhân tiến cứu.............................................................29
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................29
2.2.4. Thận mất chức năng......................................................................29
2.2.5. Chỉ định phẫu thuật cắt thận.........................................................29
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Đặc điểm chung.............................................................................29

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................30
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................30
2.3.4. Quy trình phẫu thuật cắt thận........................................................31
2.3.5. Đánh giá kết quả...........................................................................32
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................33
2.6. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................35
3.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................36
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................36
3.1.4. Chỉ số BMI....................................................................................37
3.1.5. Đặc điểm về thận bên bệnh lý.......................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý thận mất chức năng
lành tính...............................................................................................39
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................39


3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................40
3.3. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.........................45
3.3.1. Phương pháp vô cảm.....................................................................45
3.3.2. Liên quan giữa phương pháp vô cảm với các bệnh lý MCN thận...46
3.3.3. Đường vào thận.............................................................................46
3.3.4. Liên quan giữa viêm dính quanh thận với các bệnh lý MCN thận....47
3.3.5. Liên quan giữa kỹ thuật cắt thận với các bệnh lý MCN thận........48
3.3.6. Liên quan giữa xử trí cuống thận với các bệnh lý MCN thận:......48
3.3.7. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................49
3.3.8. Liên quan giữa kỹ thuật cắt thận với giải phẫu bệnh....................49
3.3.9. Thời gian phẫu thuật......................................................................50

3.3.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với các bệnh lý MCN thận....51
3.3.11. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với tiền sử can thiệp vào thận....52
3.3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ số BMI..................53
3.3.13. Thời gian rút dẫn lưu...................................................................53
3.3.14. Liên quan giữa thời gian rút dẫn lưu hố thận sau mổ với các bệnh
lý MCN thận..................................................................................54
3.3.15. Thời gian dùng giảm đau sau mổ................................................54
3.3.16. Liên quan giữa thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ với các
bệnh lý MCN thận.........................................................................55
3.3.17. Liên quan giữa tai biến trong mổ với các bệnh lý MCN thận.....56
3.3.18. Thời gian nằm viện sau mổ.........................................................56
3.3.19. Liên quan giữa thời gian nằm viện sau mổ với các bệnh lý
MCN thận......................................................................................57
3.3.20. Đánh giá kết quả phẫu thuật........................................................57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................58
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................59
4.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................60


4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................60
4.1.4. Đặc điểm về BMI..........................................................................61
4.1.5. Đặc điểm về thận bên bệnh lý.......................................................61
4.1.6. Đặc điểm về tiền sử.......................................................................61
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý thận mất chức năng
lành tính...............................................................................................62
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................62
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................66
4.3. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.........................71
4.3.1. Liên quan giữa phương pháp vô cảm với các bệnh lý MCN thận 71

4.3.2. Đường vào thận.............................................................................71
4.3.3. Liên quan giữa viêm dính quanh thận với các bệnh lý MCN thận72
4.3.4. Liên quan giữa kỹ thuật cắt thận với các bệnh lý MCN thận........72
4.3.5. Liên quan giữa xử trí cuống thận với các bệnh lý MCN thận.......73
4.3.6. Liên quan giữa kỹ thuật cắt thận với giải phẫu bệnh....................74
4.3.7. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với các bệnh lý MCN thận. .74
4.3.8. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với tiền sử can thiệp vào thận....75
4.3.9. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ số BMI:...................76
4.3.10. Liên quan giữa thời gian rút dẫn lưu hố thận sau mổ với bệnh lý thận.....76
4.3.11. Liên quan giữa thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ với các
bệnh lý MCN thận.........................................................................77
4.3.12. Liên quan giữa tai biến trong mổ với các bệnh lý MCN thận:....77
4.3.13. Liên quan giữa thời gian nằm viện sau mổ với các bệnh lý MCN thận. .78
4.3.14. Đánh giá kết quả phẫu thuật:.......................................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................81
KIẾN NGHỊ...................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................35
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp....................................................................36
Bảng 3.3. Sự phân bố chỉ số BMI...................................................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử.............................................................................38
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng......................................................................39
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm sinh hoá......................................................41
Bảng 3.7. Mức độ giãn thận trên siêu âm........................................................42
Bảng 3.8. Kết quả chụp CTscanner 64 dãy.....................................................44
Bảng 3.9. Cắt xương sườn XII........................................................................46

Bảng 3.10. Giải phẫu bệnh thận cắt................................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới.........................................................................36
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về thận bên bệnh lý.....................................................37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm tiền sử số lần can thiệp vào thận.................................38
Biểu đồ 3.4. Số lượng hồng cầu......................................................................40
Biểu đồ 3.5. Số lượng bạch cầu.......................................................................40
Biểu đồ 3.6. Hồng cầu niệu.............................................................................41
Biểu đồ 3.7. Bạch cầu niệu..............................................................................42
Biểu đồ 3.8. Vị trí sỏi trên phim chụp Xquang...............................................43
Biểu đồ 3.9. Hình ảnh bóng thận trên phim chụp Xquang..............................43
Biểu đồ 3.10. Kết quả chụp đồng vị phóng xạ................................................44
Biểu đồ 3.11. Phương pháp vô cảm.................................................................45
Biểu đồ 3.12. Phương pháp vô cảm và bệnh lý thận.......................................45
Biểu đồ 3.13. Đường vào thận.........................................................................46
Biểu đồ 3.14. Viêm dính quanh thận và bệnh lý thận.....................................47
Biểu đồ 3.15. Kỹ thuật cắt thận và bệnh lý thận.............................................47
Biểu đồ 3.16. Xử trí cuống thận và bệnh lý thận.............................................48
Biểu đồ 3.17. Kỹ thuật cắt thận và viêm thận kẽ mạn tính.............................49
Biểu đồ 3.18. Kỹ thuật cắt thận và viêm mủ đài bể thận.................................49
Biểu đồ 3.19. Thời gian phẫu thuật.................................................................50
Biểu đồ 3.20. Thời gian phẫu thuật và bệnh lý thận.......................................51
Biểu đồ 3.21. Thời gian phẫu thuật và tiền sử can thiệp vào thận..................52
Biểu đồ 3.22. Thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI.........................................53
Biểu đồ 3.23. Thời gian rút dẫn lưu................................................................53
Biểu đồ 3.24. Thời gian rút dẫn lưu hố thận sau mổ và bệnh lý thận.............54
Biểu đồ 3.25. Thời gian dùng giảm đau..........................................................54

Biểu đồ 3.26. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ và bệnh lý thận..........55
Biểu đồ 3.27. Tai biến trong mổ và bệnh lý thận............................................56
Biểu đồ 3.28. Thời gian nằm viện sau mổ.......................................................56
Biểu đồ 3.29. Thời gian nằm viện sau mổ và bệnh lý thận.............................57
Biểu đồ 3.30. Kết quả phẫu thuật....................................................................57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản..........................................................3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận.......................................................5
Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận..................................................5
Hình 1.4. Cấu tạo trong của thận.......................................................................8
Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận..........................................................10
Hình 1.6. Các mạch máu thận tại chỗ..............................................................11
Hình 1.7. Liên quan của niệu quản ở nam và nữ.............................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị ngoại khoa về tiết niệu hiện nay, ngày càng có xu hướng tăng
dần các phẫu thuật ít xâm lấn, tạo hình và loại trừ dần các phẫu thuật cắt bỏ [1].
Các bệnh lý lành tính mắc phải gây ứ nước, ứ mủ thận, mất chức năng
thận của đường tiết niệu như sỏi thận – niệu quản, viêm xơ chít hẹp niệu
quản, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản... Những bệnh lý này là nguyên nhân
đáng kể dẫn đến chỉ định cắt thận.
Bệnh lý sỏi đường tiết niệu thường rất phổ biến gây ảnh hưởng đến sức

khoẻ và kinh tế xã hội, đa phần bệnh nhân đến khám khi sỏi đã gây biến
chứng làm giảm hay mất chức năng thận [2]. Theo Nguyễn Kỳ (1994), các
bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận gây thận ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận
chiếm 28,99%, nguyên nhân do sỏi niệu quản có tỷ lệ cắt thận 11,28% [3].
Theo Chhith Chhouy (2003), tỷ lệ cắt thận do thận ứ nước mức độ IV vì sỏi
đường tiết niệu trên và hẹp bể thận – niệu quản là 8,29% [4]. Theo Nguyễn
Khắc Lợi (2000), tỷ lệ cắt thận trong bệnh lý hẹp bể thận – niệu quản ở người
lớn là 23,5% [5]. Vũ Lê Chuyên (2005) đã thực hiện 40 trường hợp cắt thận
bệnh lý qua nội soi ổ bụng trong đó 29 trường hợp bệnh thận lành tính mất
chức năng chiếm 72,5% [6]. Hoàng Long, Trần Bình Giang (2006) thông báo
35 trường hợp mổ cắt thận nội soi qua phúc mạc có kết quả tốt [7]. Nguyễn
Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích (2010) công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi
sau phúc mạc, trong đó có 35 trường hợp thận ứ nước mất chức năng chiếm
83,3% [8]. Chu Văn Lâm (2011) công bố 35 trường hợp cắt thận nội soi sau
phúc mạc có 9 trường hợp ứ nước thận do sỏi chiếm 25,7%, 7 trường hợp hẹp
bể thận niệu quản chiếm 20%, 7 trường hợp hẹp niệu quản chiếm 20%, các
bệnh lý gây mất chức năng thận khác có 12 trường hợp chiếm 34,1% [9].
Theo Muhammad Rafique (2007) cắt thận mất chức năng lành tính do sỏi
chiếm 53,3% [10]. Naresh Kumar Giri (2016) là 50,98% [11]


2

Các nghiên cứu trên thế giới về dị dạng bẩm sinh này làm mất chức năng
thận có tỷ lệ cắt thận cũng khá cao: Theo Ballanger R. (1965) là 40%,
Boujnah H. (1989) là 25%, Joual A. (1996) là 34%, Hendren và Mollard
(1986) là 5% [5], [12], Muhammad Rafique (2007) là 16% [10]. Tỉ lệ cắt thận
thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh và mức độ gây suy giảm chức
năng thận.
Cắt thận toàn phần được chỉ định khi thận mất chức năng, thận đã phẫu

thuật nhiều lần, phẫu thuật bảo tồn, tạo hình bị thất bại trên một quả thận đã
hoàn toàn bị phá hủy do viêm thận mủ, ứ thận mủ, thận xơ teo, thận viêm gây
biến chứng, thận dị dạng.
Ngày nay với sự phát trển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi đã được triển
khai rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lý tiết niệu, giúp những can thiệp ít
xâm lấn hơn với người bệnh [11]. Tuy vậy mổ mở cắt thận toàn phần vẫn có
vai trò nhất định và được chỉ định áp dụng ở hầu hết các cơ sở phẫu thuật, là
cứu cánh cho các trường hợp phức tạp. Chính vì lý do này chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đánh giá kết quả mổ mở cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành
tính giai đoạn 2013-2018” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm chẩn đoán thận mất chức năng do bệnh lý
lành tính được mổ mở cắt thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2013-2018.

2.

Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mổ mở
cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1. Giải phẫu thận [13], [14], [15], [16], [17]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng

6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước
lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ
trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]


4

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức
bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương
sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ
thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
 Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
 Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào

cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
– hạ vị và chậu – bẹn.
1.1.1.4. Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao
này hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài
bể thận.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]


6

1.1.2. Liên quan [13], [14], [15], [16], [17]
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân

đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).
 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2
tầng: Tầng ngực và tầng thắt lưng.
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch


7

(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.
1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Hình thể trong [13], [14], [15], [16], [17]
Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là nhu
mô thận. Xoang thận chứa đài bể thận.
1.1.3.1. Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:
 Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu

thận, ống thận (vùng sinh niệu). Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi là
cột thận Bertin, còn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ.
 Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và là
tập hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thận
Malpighi (xen giữa các cột Bertin). Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 tháp
thận tạo thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận.
1.1.3.2. Xoang thận
Xoang thận là khoang rỗng được bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo
thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thường có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành
2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận
rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận.
Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5ml, miệng phễu mở
hướng về các đài, rốn phễu tiếp nối với niệu quản cách bờ dưới rốn thận 1cm.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang – chiếm khoảng
36,1%) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang – chiếm khoảng 30,6%),
hoặc một phần trong thận, một phần ngoài thận (bể thận trung gian – chiếm


8

khoảng 33,3%). Các thương tổn bệnh lý đường tiết niệu có thể làm thay đổi
kích thước cũng như hình dạng đài, bể thận.

Hình 1.4. Cấu tạo trong của thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận [13], [14], [15], [16], [17]
1.1.4.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau

TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ
ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên
phim chụp ĐM.


9

1.1.4.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên)..
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [18]
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung
bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung
bình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM
thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm,
đường kính 5,1mm [15]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận
phải là 3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của
ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [19].
1.1.4.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tại

rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch


10

nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt – 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận [13], [14], [15], [16], [17]
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,
ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau
thành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM
gian tiểu thùy. Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn
thận. Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3
đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận do
TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu).


11

Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân
thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che
phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang
tạo thành TM thận.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM thận
nhận 2 – 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ trực tiếp
vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 – 4mm đi sau bể thận
đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%). Ngoài ra có thể
có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực [15].

Hình 1.6. Các mạch máu thận tại chỗ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]


12

1.1.6. Giải phẫu niệu quản [13], [14], [15], [16], [17]
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 – 28cm, đường kính bình
thường 3 – 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc
nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
1.1.6.1. Đoạn bụng: Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch
xuống dưới và vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt
lưng L3 – L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới
NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 – 5cm): Bên phải bắt
chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung.

 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ
trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan
với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với
ĐM chủ bụng.
1.1.6.2. Đoạn chậu hông: Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng
quang. Lúc đầu NQ đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu
hông dọc theo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi,
NQ chạy vào trong và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một
đoạn ngắn trong thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng – chậu, đám rối cùng và có bó mạch – thần
kinh bịt bắt chéo.


13

 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây
chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào
bàng quang.
 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.

Hình 1.7. Liên quan của niệu quản ở nam và nữ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [16]
1.2. Sinh lý học thận [20], [21], [22]
1.2.1. Chức năng của thận

Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn
bã của quá trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịch


14

khi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội môi. Nhờ vào
những cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4
chức năng chính:
1.2.1.1. Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc
qua cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc. Toàn bộ
huyết tương của cơ thể được lọc qua thận mang theo các thành phần đã
chuyển hóa theo chu kỳ 27 phút một lần.
1.2.1.2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết
tương được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 – 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày
được tạo ra. Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương
và nước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Hiện tượng tái hấp thu diễn ra theo 2 quá trình: Tái hấp thu chủ động (tái
hấp thu Glucose, nước, Na+, Cl- và K+ ở ống lượn gần) và tái hấp thu thụ động
(tái hấp thu urê, calci, phosphat).
Hiện tượng bài tiết của ống thận bao gồm bài tiết H + theo cơ chế vận
chuyển tích cực ngược chiều với Na+ và bài tiết K+ ở ống lượn xa…
1.2.1.3. Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm – toan và thăng bằng muối – nước
 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm – toan được thực hiện qua các
cơ chế: Tái hấp thu toàn bộ lượng bicarbonat HCO 3- được lọc ở cầu thận; tái
tạo một lượng bicarbonat nhất định bù lại lượng anion này mất đi hàng ngày
do trung hòa các acid tạo ra trong chuyển hóa hay do mất đi qua con đường
ngoài thận; đào thải các acid không bay hơi và các muối acid tạo ra trong
chuyển hóa chất.
 Chức năng điều hòa thăng bằng muối – nước: Việc tái hấp thu cũng

như bài tiết các muối vô cơ làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa các màng lọc
của thận kéo theo việc điều chỉnh lượng nước tái hấp thu hay bài tiết. Ngoài ra
còn có vai trò của các nội tiết tố: Kích tố chống bài niệu (Vasopressin hay
ADH) của thùy sau tuyến yên: có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở ống