Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi bằng điện thủy lực trong điều trị sỏi đường mật trong gan tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nơi trên thế giới. Tuỳ theo
địa dư và dân tộc mà vị trí của sỏi mật có khác nhau, ở Châu Âu phần lớn gặp
sỏi túi mật, rất ít khi gặp sỏi đường mật chính và sỏi trong gan, ngược lại ở
các nước Châu Á như Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam... thường gặp sỏi
ống mật chủ và sỏi trong gan [4],[11]. Sỏi trong gan là sỏi ở vị trí từ 2 ống
gan trở lên đến các nhánh hạ phân thủy.
Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan là bệnh lý rất phức tạp có thể
gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, do đó vấn đề quan trọng hiện nay của
các nhà ngoại khoa là làm thế nào để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và
sỏi tái phát cho bệnh nhân [3],[9],[16],[27].
Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 8697,9%, độ đặc hiệu 93-99%) tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu
mô gan, trong trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quang không qua
được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổn thương đường mật sau sỏi và sau
chỗ hẹp [11].
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có độ nhạy, độ
đặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi SA không phân biệt
được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật hoặc các biến chứng của
sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70-100HU), chụp CLVT
cũng không phân biệt được bùn mật và máu cục. Đối với sỏi đồng tỷ trọng
hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính giả bởi
vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6% [11].
Chụp cộng hường từ (MRI) và cộng hường từ đường mật (CHT
ĐM) không những cho phép chẩn đoán sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác (81-95%,91-98%,85-100%) mà còn cho phép chẩn đoán vì
trí hẹp đường mật, vì trí mức độ hẹp miệng nối mật ruột cùng như bất
thường giải phẫu đường mật [13], [14].

2

Ở Việt Nam, NSĐM được đưa vào ứng dụng tại bệnh viện Việt - Đức từ
những năm 1999- 2000. SĐM bằng ống soi mềm trong mổ mở kết hợp các kỹ
thuật tán sỏi bằng điện thủy lực đã hạ thấp tỷ lệ sỏi sót 35,8 – 40% [7].
Đã có những nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và hiệu quả điều
trị sỏi mật của nội soi đường mật bằng ống mềm trong mổ kết hợp với các kỹ
thuật tán sỏi, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp có
nhiều ưu điểm. Lào và Việt Nam có nhiều điểm tương đồng về phương pháp
lấy sỏi đường mật vì vậy với mong muốn học tập, nghiên cứu ứng dụng
phương pháp điều trị, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tán sỏi bằng điện
thủy lực trong điều trị sỏi đường mật trong gan tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh lý sỏi đường mật trong gan được điều trị phẫu
thuật phối hợp tán sỏi điện thủy lực trong mổ.
2. Ứng dụng tán sỏi điện thủy lực trong điều trị phẫu thuật sỏi trong gan
và đánh giá kết quả sớm sau mổ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật điều trị sỏi đường mật trong gan trên thế
giới và việt nam
1.1.1. Trên thế giới
- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật. Năm 1877
Charcot mô tả tam chứng: đau, sốt, vàng da
- Năm 1891 Hartmann phát hiện vi khuẩn trong dịch mật

- Các kỹ thuật mổ đã sử dụng trong điều trị sỏi mật: Mở dẫn lưu túi mật
(Bobs năm 1867), cắt túi mật Langenbuch năm 1882 [17], mở ống mật chủ
Langenbuch và Kummel năm 1884 [17], nối ống mật chủ với tá tràng
(Riedel năm 1888), mở rộng cơ Oddi (Mc Burney năm 1898), dẫn lưu Kehr
năm 1897 [18].
- Năm 1941 McIver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụ
nội soi đường mật [17].
- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin được
nhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [15].
- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh. Tán sỏi bằng
siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953. Tán sỏi bằng điện thủy lực do Yutkin
phát minh năm 1955. Tán sỏi bằng lase do Mulvaney và Beck thực hiện năm
1968. Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi niệu, sau đó tán sỏi
bằng điện thủy lực và lase được ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi mật
- Năm 1974 Yamakawa (Nhật) là người đầu tiên sử dụng ống soi mềm
soi đường mật qua đường hầm Kehr [19].
- Nội soi đường mật xuyên gan qua da để chẩn đoán bệnh lý đường mật
được Takada T thực hiện đầu tiên năm 1974 tại Nhật bước đầu ông sử dụng
ống soi phế quản. Sau đó năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống
soi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [20].


4

- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện thuỷ
lực đầu tiên. Trong thập niên 1980 đã có nhiều nghiên cứu tán sỏi bằng điện thuỷ
lực [21], [22], [23], [24]. Cuối thập niên 80 kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi
điện thuỷ lực được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều
phương pháp bao gồm mổ mở, phẫu thuật nội soi, qua đường hầm Kehr, qua
miệng nối mật - ruột - da, nội soi ngược dòng, qua đường xuyên gan qua da [25],

[26], [27], [28], [29]
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1971, Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máu
đường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [30].
- Từ năm 1956 – 1977, Bệnh Viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu
mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [31].
- Năm 1988, Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho
những trường hợp nhiều sỏi trong gan [32].
- Năm 2003, Lê quan Anh Tuấn đã lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33].
- Năm 2004, Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thuỷ
lực [26]. Cùng năm này Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội
soi đường mật trong mổ [3], [34], [35].
Trong những năm gần đây tại bệnh viện Việt Đức việc áp dụng các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, máy móc thế hệ mới như ống soi
4 chiều kết hợp kỹ năng chuẩn hóa [12], [15], [16], [34], [36], [37], [38], [39]
đã mang lại nhiều ưu điểm vượt trội. Chính vì vậy đề tài này được thực hiện
mục tiêu nghiên cứu đã trình bày trên.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT
1.2.1. Giải phẫu gan
1.2.1.1. Hình thể ngoài của gan [40]
Gan có ba mặt: trên, dưới và sau.


5

- Mặt trên: Cong lồi ra trước và được chia thành thùy phải và thùy trái
bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởi
dây chằng tròn.
- Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái. Nó được phân chia bởi ba
rãnh hình chữ H.

+ Rãnh trước - sau trái
+ Rãnh trước - sau phải
+ Rãnh ngang
- Mặt sau:
Thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng chỗ lồi lên của cột sống. Có
hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh
Arantius. Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái rãnh
Arantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùy đuôi
hay thùy Spiegel.
- Các khe của gan
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh. Có 4 khe
chính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái.
+ Khe giữa:
Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 75 - 80 0 mở về phía
trái, ở mặt trên khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ
dưới chỗ đổ và tĩnh mạch gan trái. Khe này chia gan thành gan phải và gan
trái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
+ Khe rốn:
Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 45 0 mở
về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước và
rãnh Arantius ở đầu sau, mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dây
chằng liềm. Khe rốn chia gan thành 2 thùy: thùy phải và thùy trái.


6

+ Khe bên phải:
Bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải hố túi
mật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
Khe này chia gan thành 2 thùy: trước và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải.

+ Khe bên trái:
Đường đi của khe này khác nhau tùy theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng
[41], khi thùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
tới bờ trước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằng tròn
với dây chằng tam giác một khoát ngón tay. Khi thùy trái nhỏ thì nó đi theo
một đường ngang. Trong khe có tĩnh mạch gan trái.
1.2.1.2. Mạch máu của gan
Mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống đi vào gan và đi ra khỏi gan.
Sự phân chia này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân thùy,
phân thùy và thùy.
- Mạch máu đi vào gan: tĩnh mạch cửa tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch
lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạch
thân tạng.
- Mạch máu đi ra khỏi gan: ba tĩnh mạch trên gan: phải, giữa, trái. Ba
tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.1. Hệ thống mạch máu của gan


7

1.2.2. Giải phẫu đường mật
Đường mật được chia thành đường mật trong gan và đường mật ngoài gan.
Mật từ trong gan tiết ra đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy đến các ống
gan và ống gan chung xuống ống mật chủ rồi đổ vào tá tràng. Ống gan và ống
mật chủ là đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ. Đường
dẫn mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật [42].

Hình 1.2. Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan
1.2.2.1. Đường mật trong gan

Đường mật trong gan bao gồm ống gan trái (OGT) và ống gan phải
(OGP) cùng với các ống hạ phân thuỳ và các nhánh mật nhỏ. Ống gan trái
hợp với ống gan phải tạo thành ngã ba đường mật.
- Ống gan trái được tạo thành từ những ống mật của phân thuỳ 4 và các
hạ phân thuỳ 2,3. Ống gan trái nằm nghiêng từ 30-45 độ và dài khoảng 1,5 – 2
cm. Ống mật hạ phân thuỳ 3 hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy
ngược về phía sau để hợp với ống hạ phân thuỳ 2 tại điểm nơi mà nhánh tĩnh
mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex, ống gan trái chạy ngang
qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thuỳ 4, liền kề phía trên và trước
tĩnh mạch cửa trái.


8

- Ống gan phải được hình thành từ ống mật phân thùy trước(gồn hạ phân
thùy 5,8) và ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thuỳ 6, 7). Mỗi ống có một
tĩnh mạch cửa tương ứng.
+ Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường đi theo một đường
ngang và được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 6, 7 [40].có 25% ống phân thùy
sau đổ vào đường mật gan trái.
+ Ống phân thuỳ trước được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 5, 8. Theo
Tôn Thất Tùng, ống mật phân thuỳ trước thường đi theo một đường thẳng
đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối của 2 ống phân thuỳ
trước và phân thuỳ sau thường ở phía trên tĩnh mạch cửa phải.
- Ống gan phải ngắn (khoảng 9mm) hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba
đường mật và nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung.
- Phân thuỳ 1 hay còn gọi là phân thuỳ đuôi có đường mật riêng có 44%
có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thuỳ đuôi. Có 26% có một ống chung
giữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống độc lập của phần trái thuỳ
đuôi. Trong 78% các trường hợp dẫn mật của thuỳ đuôi đổ cả vào ống gan trái

và ống gan phải, 15% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7% chỉ đổ
vào hệ thống đường mật của gan phải [43].
1.2.2.2. Sự phân chia của gan
Sự phân chia gan trên thế giới có nhiều quan điểm khác nhau. Sau đây là
cách phân chia gan theo giải phẫu đường mật trong gan của Tôn Thất Tùng [40]
Gan được chia thành gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa.
Hai thùy: thùy phải và thùy trái cách nhau bởi khe rốn. Bao gồm 5 phân
thùy và 8 hạ phân thùy


9

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu các hạ phân thùy gan theo đường mật [93]
1.2.2.3. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan là phần ống mật ngoài gan của ống gan phải (OGP)
và ống gan trái (OGT) hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổ
vào tá tràng. Hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật.
* Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung
Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi
hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan phải và ống gan trái hợp
với nhau thành ống gan chung.
Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước của ngã ba tĩnh mạch
cửa phải và trái trèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải. Phần ngoài của
ống gan phải thì ngắn, ống gan trái thì dài. Ngã ba đường mật tách biệt với bộ
phận phía sau của thuỳ vuông (phân thuỳ 4) của gan bởi mảnh rốn gan.
Đường mật chính có đường kính trung bình khoảng 6 mm được chia làm
2 phần: phần trên gọi là ống gan chung, ở phía trên ống túi mật đi xuống dưới
hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Chiều dài ống gan trái trung bình
1.7 cm, dài hơn ống gan phải (trung bình 0.9 cm). Chiều dài ống gan chung
rất thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính.

Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm.


10

* Ống mật chủ
Chiều dài của ống mật chủ thay đổi từ 5 – 15 cm phụ thuộc vị trí đổ vào
của ống túi mật.
Ống mật chủ chạy xuống dưới, phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do
của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó có liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Có
thể chia ống mật chủ thành 4 đoạn [40]:
+ Đoạn trên tá tràng dài từ 0–4 cm, trung bình 2 cm.
+ Đoạn sau tá tràng dài từ 1- 3.5 cm, trung bình 1.5 cm.
+ Đoạn tuỵ từ 1.5 – 6 cm, trung bình 3 cm.
+ Đoạn trong tá tràng từ 0.8- 2.4 cm, trung bình 1.1 cm
1.2.2.4. Một số biến đổi đường mật trong và ngoài gan
* Biến đổi đường mật trong gan phải theo Healey và Schroy [44]
- Tỷ lệ biến đổi giải phẫu trong gan phải 9% biến đổi của ống HPT 5 (trong
đó 5% ống HPT 5 đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau) [44]

Hình 1.4.Biến đổi giải phẫu HPT 5
- 14% biến đổi của ống mật HPT 6 (trong đó 10% đổ vào ngã ba ống mật
hạ phân thùy trước và phân thùy sau, 2% đổ vào ống gan phải, 2% đổ vào ống
gan chung) [44]


11

Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu HPT 6
-

20% biến đổi của ống mật HPT 8 [44].

-

0% biến đổi của ống mật HPT 7.

Hình 1.6. Biến đổi giải phẫu HPT 8
* Biến đổi đường mật trong gan trái:
- Hạ phân thùy 4 biến đổi 33% (1% có hai ống mật hạ phân thùy 4 trong
đó có một ống đổ vào ống gan chung. 25% ống mật hạ phân thùy 4 và ống
mật hạ phân thùy 3 có cùng một thân chung. 1% ống mật hạ phân thùy 4 đổ
vào ống mật hạ phân thùy 2. 1% có 2 ống mật hạ phân thùy 4, trong đó một
ống đổ vào ống hạ phân thùy 3, một ống đỏ vào hạ phân thùy 2, 4% có hai
ống mật phân thùy 4, trong đó có một ống phân thùy 4 có thân chung với ống
hạ phân thùy 3) [44]


12

Hình 1.7. Biến đổi giải phẫu HPT 4
1.4. Chẩn đoán sỏi đường mật
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Điển hình là tam chứng Charcot bị đi bị lại nhiều
lần. Nó biểu hiện ở 3 triệu chứng chính
+ Đau bụng vùng gan, thường xuất hiện ở vùng hạ sườn phải xuyên ra
sau lưng hay lên vai phải, cũng có khi đau vùng thượng vị nên có khi nhầm
với cơn đau do loét dạ dày. Trong khi đau nếu ăn uống sẽ đau tăng lên do
đường mật bị kích thích.
+ Sốt xuất hiện sau các cơn đau 6 – 12 giờ do viêm đường mật với các cơn

rét run, vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
+ Vàng da sau đau bụng và sốt 24 – 48 giờ do ứ trệ và tắc đường mật.
Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5- 7 ngày rồi
người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.
- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện bằng da, niêm mạc vàng. Gan
to thường to đều cả 2 thùy. Túi mật to khi có tắc mật thấp.
- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi…).


13

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao > 10 x 10 9/ l.
Chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp
( bình thường < 17mmol/l). Men phốt phát kiềm tăng (SGPT, SGOT).
- Nếu có suy thận: Creatin, Ure tăng.
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đông máu,
tỷ lệ prothrombin giảm.
1.4.3. Một số thăm dò sỏi đường mật
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) được sử dụng nhiều là
siêu âm (SA), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và
chụp đường mật trực tiếp, mỗi phương pháp đều có chỉ định, ưu điểm, nhược
điểm riêng.
1.4.3.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được Sokolov (Nga) ứng
dụng để phát hiện vết nứt kim loại từ năm 1929. Trong Y học, SA được
Dussik đưa vào sử dụng đầu tiên để nghiên cứu tổ chức não. Từ những năm
1960, SA được ứng dụng rộng rãi trong Y học.

Ở Việt nam, SA được đưa vào ứng dụng từ những năm 1980. SA là
phương phương pháp CĐHA dễ tiếp cận, không sang chấn, không có tia xạ và
là phương pháp CĐHA để chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý đường mật.
Các nghiên cứu cho thấy đối với sỏi đường mật chính, SA có độ nhạy từ
89-95,5% [26], [32], [39]. Tuy nhiên với sỏi đoạn thấp OMC, độ nhạy chỉ đạt
78%-87,8% [39] [26], độ đặc hiệu 94,2%, độ chính xác là 91,2%. Nguyên
nhân làm giảm khả năng chẩn đoán của SA với sỏi đoạn thấp OMC so với sỏi
đường mật chính do vướng hơi giữa các quai ruột, đoạn thấp OMC nằm sâu
trong ổ bụng, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ…


14

Siêu âm trong mổ: Siêu âm trong mổ được đưa vào ứng dụng đầu tiên ở
Mỹ vào năm 1979. Từ khi được đưa vào ứng dụng, SA trong mổ đã cho thấy
nhiều ưu điểm trong việc xác định vị trí sỏi và hướng dẫn các dụng cụ lấy sỏi,
tán sỏi [66], [187] :
+ Dưới hướng dẫn của SA trong mổ, lấy sỏi bằng dụng cụ qua mở OMC
trở nên chính xác hơn, rút ngắn thời gian mổ đồng thời tránh gây sang chấn
đường mật. Nghiên cúu của Zhang và cộng sự [187] cho thấy, dưới hướng dẫn
của SA trong mổ, tỷ lệ sót sỏi giảm xuống còn 26,3%.
+ Ngoài ra, SA trong mổ giúp xác định vị trí sỏi và mạch máu cần tránh
giữa mặt gan và sỏi để mở nhu mô gan lấy sỏi. Phương pháp này làm giảm tỷ
lệ sót sỏi và giảm tỷ lệ cắt gan, nghiên cứu của Zhang và cộng sự cho thấy, tỷ
lệ sót sỏi giảm tới còn 5,3% [187].
Nghiên cứu của Bismuth, Sigel, Jakimowicz, Machi [68], [139] cho thấy,
đối với sỏi đường mật, SA trong mổ có độ nhạy 89-93%, độ đặc hiệu 98-98,6%,
giá trị dự báo dương tính đạt 91-94,1%, giá trị dự báo âm tính đạt 97-99%.
Tuy nhiên SA là phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm
SA và cũng cho bộc lộ nhiều hạn chế. Đối với sỏi trong gan, SA thường bị cản

trở bởi sự xuất hiện hơi đường mật (cũng cho hình tăng âm) làm che khuất
hình ảnh đường mật.Với sỏi sắc tố mềm cho hình ảnh SA đồng nhất có thể bị
bỏ sót, bùn mật với hình ảnh đồng âm cũng làm tăng khả năng chẩn đoán
nhầm. Sẹo mổ cũ, clip, hơi ở tá tràng và ruột non là những yếu tố làm giảm độ
chính xác của SA. Mặt khác SA không cho thấy toàn bộ hình ảnh cây đường
mật.
1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Năm 1971, Bác sỹ người Anh Ambrose và kỹ sư Hounsfield lần đầu tiên
chế tạo thành công máy chụp CLVT. Sự ra đời của chụp CLVT thực sự là một
cuộc cách mạng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh không chỉ vì cấu trúc vật


15

thể được hiển thị với độ phân giải cao mà điều quan trọng là phương pháp tái
tạo hình ảnh này đã khắc phục được một nhược điểm rất cơ bản của X-Quang
qui ước là sự chồng hình (các tạng, các bộ phận nằm trên đường đi của tia X
sẽ bị chồng hình trên phim chụp, không tách biệt được)
Chụp CLVT không phải là phương pháp CĐHA mang tính sàng lọc như
SA và không được sử dụng thường qui để chẩn đoán sỏi đường mật. Chụp
CLVT được chỉ định chủ yếu khi SA không phân biệt được sỏi hay U đường
mật, hơi trong đường mật và các biến chứng của sỏi mật như apxe gan đường
mật,chảy máu đường mật (CMĐM) hoặc viêm tuỵ cấp do sỏi mật. Theo các
tác giả trong nước, với sỏi trong gan, chụp CLVT có độ nhạy 87,8-94%. Độ
đặc hiệu 94-100%, [25], [27]. Với sỏi đường mật ngoài gan, chụp CLVT có
độ nhạy từ 88-98,2% [25], [27], độ đặc hiệu > 98%. Đối với sỏi phần thấp
OMC, độ nhạy khoảng 86-88%, độ đặc hiệu khoảng 97-98% [25],[27]. So với
các tác giả nước ngoài, sỏi đường mật chính trong và ngoài gan có độ nhạy
khoảng 80-90%, độ đặc hiệu đạt gần 100% [60], [62]. Nguyên nhân độ đặc
hiệu cao, số dương tính giả thấp là do chụp CLVT có khả năng đánh giá rất

chính xác các cấu trúc tăng tỷ trọng tự nhiên như sỏi. Khi có các cấu trúc tăng
tỷ trọng tự nhiên nằm trong đường mật giãn thì gần như chắc chắn là sỏi mật.
Các trường hợp dương tính giả thường do hạch vôi hoá vùng rốn gan,các nốt
vôi hoa vùng đầu tuỵ, sỏi ống cổ túi mật trong trường hợp đã cắt túi mật
nhưng ống cổ túi mật còn lại quá dài, sỏi ống tuỵ sát chỗ ống tuỵ đổ vào
OMC [27]. Đối với sỏi tỷ trong không cao (70-100HU), chụp CLVT cũng khó
phân biệt được bùn mật và máu cục. Với những sỏi có tỷ trong đồng tỷ trong
với dịch mật hoặc tỷ trọng rất thấp (sỏi cholesterol) thường gây âm tính giả.
Sỏi nhỏ, các lát cắt quá mỏng cũng gây âm tính giả.


16

Hình 1.24. Apxe gan đường mật
Hình 1.25. Sỏi phần thấp OMC
1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)
MRI là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đó tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn
từ hạt nhân nguyên tử Hydro trong các mô cơ thể. Kỹ thuật này được Bloch
và Purcell mô tả lần đầu tiên năm 1956 như là phương pháp phân tich hoá học
trong ống nghiệm [4],[24]. Năm 1972-1973, Damadian và Lauterbur
ứng dụng những nguyên lý
trên, mô tả kỹ thuật cộng hưởng
từ trong cơ thể. Cho tới nay,
MRI đã được ứng dụng rộng rãi
trong nhiều lĩnh vực như xương,
cột sống, sọ não, bụng, ngực…
Đối với sỏi đường mật, thời
gian thư duỗi T2 là phù hợp nhất
để để phát hiện giãn đường mật
do dịch mật làm kéo dài T2

Hình 1.26. MRI: T2 hình giảm tín
hiệu của sỏi HFTV và giãn đường mật.

và tín hiệu cộng hưởng từ trên T2 rất mạnh. Hình ảnh đường mật sáng
trên T2 cho phép phát hiện sỏi mật là hình khuyết trong lòng đường mật (Sỏi đường
mật thường có trống tín hiệu trên T2


17

do phần lớn sỏi không có proton tự do,
trong khi phần giữa sỏi lại có tín hiệu
cộng hưởng từ mạnh do phần dịch chứa
trong sỏi sắc tố chứa bùn và canxi
biliruninat). Sự xuất hiện hơi trong
đường mật cũng gây khó khăn cho chẩn
đoán sỏi và hẹp đường mật do hơi cũng
gây ra trống tín hiệu cộng hưởng từ.

Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC: Magnetic Resonace Cholangio
graphy): Là ứng dụng của MRI với hình ảnh toàn bộ đường mật ba chiều. Có
nhiều kỹ thuật chụp MRC khác nhau nhưng hầu hết đều sử dụng T2 trong đó
dịch mật có tín hiệu cộng hưởng từ rất mạnh như một khối dịch tĩnh trong
khi các tổ chức xung quanh có tín hiệu cộng hưởng từ yếu. Chụp MRC
không cần tiêm thuốc cản quang và là phương pháp có độ nhạy 81-95%, độ đặc
hiệu 91-98% [65], độ đặc hiệu có thể đạt tới 100%, độ chính xác đạt 96,8%
[136] trong phát hiện sỏi đường mật. Phát hiện vị trí tắc mật trong 85-100% các
trường hợp.
Tuy nhiên các báo cáo cũng cho thấy, đối với sỏi mật >3mm, độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, lên tới 98-100%, trong khi sỏi <3mm, mặc dù độ đặc hiệu
vẫn đạt cao nhưng độ nhạy chỉ đạt 64%, giá trị chẩn đoán đúng giảm từ 98
xuống còn 93% [148].


18

MRC đối với chẩn đoán hẹp
đường mật.
Hẹp đường mật thể hiện sự
chuyển tiếp giữa giãn đường mật rồi
đến trống tín hiệu cộng hưởng từ
(Hình cắt cụt). MRC có thể chẩn
đoán hình ảnh đường mật trên chỗ
hẹp và có thể thấy đoạn đường mật
hẹp. Đây là ưu điểm của chụp cộng
(hưởng từ so với SA và chụp CLVT.

Hình 1.28. Chụp ERCP: đường mật

Mặc dù độ chính xác của chẩn đoán

HFTIII không ngấm thuốc (do sỏi

hẹp đường mật của chụp MRC khá

kẹt thể hiện trên MRC)

cao từ 91-93%, độ nhạy chỉ đạt 67%
Đối với hẹp đường mật lành tính do khó khăn trong chẩn đoán hẹp phần

thấp OMC, tuy nhiên độ đặc hiệu đạt tới 98% [75].
MRC đối với bệnh nhân đã nối mật ruột
MRC có thể xác định được vị trí miệng nối mật ruột, mức độ hẹp miệng
nối và sỏi trên chỗ hẹp. Tuy nhiên khi đường mật không giãn, viêm xơ đường
mật, chẩn đoán sẽ gặp nhiều khó khăn [65].
MRC chẩn đoán những bất thường đường mật: MRC có khả năng phân
biệt đường mật bình thường và những bất thường đường mật, sự xuất hiện
những thay đổi bệnh lý đường mật. MRC có thể phát hiện 97% các trường
hợp bất thường đường mật [65].
Khí, Clip, máu cục đường mật, stent đường mật là những nguyên nhân
gây khó khăn cho chẩn đoán sỏi mật do không có tín hiệu cộng hưởng từ.
1.4.3.4. Chụp đường mật trực tiếp


19

Chụp đường mật trực tiếp là chụp đường mật với chất cản quang được
đưa trực tiếp vào trong lòng đường mật bởi vậy hình ảnh đường mật được thể
hiện rõ ràng và chi tiết. Chụp đường mật trực tiếp bao gồm nhiều kỹ thuật
như chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng,chụp đường mật
trong mổ và sau mổ (qua Kehr).
Chụp đường mật trực tiếp có giá trị chẩn đoán rất cao sỏi đường mật,
sỏi trong gan,các tổn thương chít hẹp đường mật, apxe gan đường mật, tổn
thương cơ Oddi …do thuốc cản quang được bơm trực tiếp vào đường mật
nên cây đường mật hiện hình rất rõ. Theo Bismuth, Jakimowicz, Sigel [68],
[131],[138],[139],[175], chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ
đặc hiệu 93-99%, giá trị chẩn đoán âm tính từ 96- 99,5%, giá trị chẩn đoán
dương tính từ 79-92%.
Ngoài ra chụp đường mật còn cho thấy những tổn thương đường mật sau
cắt túi mật, những biến đổi giải phẫu đường mật…Tuy nhiên chụp đường mật

trực tiếp không đánh giá được nhu mô gan, trong các trường hợp hẹp khít
hoặc sỏi kẹt đường mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp do vậy
không đánh giá được tình trạng đường mật sau sỏi, sau chỗ hẹp,và các tạng
lân cận.
1.4.3.5. Nội soi đường mật (NSĐM)
Lịch sử phát triển của NSĐM [63],[64],[66],[81],[115],[165],[167],168] :
- Trên thế giới:
+ Năm 1889, Thorton là người đầu tiên mô tả mở OMC lấy sỏi đồng
thời đưa ra ý kiến muốn nhìn vào phía trong lòng đường mật. Đến năm 1891,
ông đã mô tả một trường hợp lấy một hòn sỏi lớn từ OMC giãn rất to và thăm
dò phần thấp OMC bằng kính viễn vọng phản xạ.
+ Năm 1923, Bakes đã thiết kế một kính viễn vọng phản xạ để nhìn vào


20

trong lòng đường mật trong mổ. Hệ thống này bao gồm một kính viễn vọng mở
và một gương gắn ở đầu xa. Phẫu thuật viên đeo đèn đầu, với kính viễn vọng
phản xạ trong đường mật ánh sáng được phản xạ từ gương xuống kính viễn vọng
phản xạ làm phẫu thuật viên có thể nhìn vào trong lòng đường mật. Tuy nhiên hệ
thống này không được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng.
+ Một số dùng ống soi bàng quang vào trong lòng túi mật qua đường mở
thông túi mật.
+ Năm 1941, Mc Iver (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quang
học. Đó là ống cứng quẹo sang phải, gồm một nguồn sáng và kênh tưới nước.
Riêng đoạn quẹo sang phải để đưa vào lòng đường mật dài 70mm, đường
kính 5mm.
Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống soi đường mật mới kèm theo
một ống cao su có đường tưới nước và đường truyền ánh sáng, với góc quẹo 60
độ, dài 70mm. Wildegans cũng mô tả giá trị của soi đường mật trong việc xác

định vị trí sỏi trong gan và OMC. Trong những năm tiếp sau, ống soi này phát
triển mạnh bao gồm dụng cụ sinh thiết và đốt điện. Ông báo cáo 200 bệnh nhân
trong đó 94 bệnh nhân tìm thấy sỏi, 1 trường hợp sót sỏi.
Ống soi đường mật của Wildegans được rất nhiều phẫu thuật viên sử
dụng. Rất nhiều báo cáo có giá trị về dụng cụ này ở Mỹ (Shore và Lippman,
1962,1963). Ở châu Âu (Guderley-1958, Griessman-1959, Jelinek-1959 ở
Scandinavia (Brocks-1960) và ở Úc (Berci-1961) báo cáo chi tiết về sử dụng
NSĐM trong mổ, coi chụp đường mật trong mổ và soi đường mật như những
phương pháp bổ trợ trong mổ mật (Schein-1963).
Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965 do tính năng mềm và bố
trí thuận tiện nên sử dụng rất hiệu quả. Ống soi mềm CHF của Olympus được
giới thiệu từ năm 1970, được cải tiến rất nhiều về thấu kính quang học và khả
năng vận hành nên được rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng.
Từ khi được đưa vào sử dụng, NSĐM đã chứng tỏ là một phương pháp


21

chẩn đoán trong mổ khá chính xác và an toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ sót sỏi.
Theo báo cáo của Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 bệnh nhân
không có trường hợp nào sót sỏi.Fourtanier.G (Pháp) tiến hành NSĐM cho 98
bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp sót sỏi. Shore và cộng sự (Mỹ) mổ 100 trường
hợp có 3 trường hợp sót sỏi, Longland có 2 trường hợp sót sỏi trên tổng số 27
bệnh nhân, Ottinger W. có 1 trường hợp sót sỏi trong 30 ca mổ. Tuy nhiên, tỷ
lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%.
Các báo cáo cũng cho thấy NSĐM trong mổ là phương pháp an toàn,
không gây sang chấn đường mật, không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng.Tuy nhiên
có một số ít các trường hợp không tiến hành NSĐM được do OMC quá
nhỏ,ống soi không đưa vào được.
Ống soi mềm còn được sử dụng sau mổ ở bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr,

ống được đưa qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi. NSĐM còn được sử
dụng qua da, hoặc qua đường ERCP để lấy sỏi,các phương pháp này hiện
được ứng dụng rộng rãi ở châu Á và Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ sỏi trong gan
rất cao.
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi trong gan
1.6.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển:
1.6.1.1. Mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr
Mổ mở qua đường bụng tìm OMC, mở OMC đưa dụng cụ lấy sỏi (kìm
Raldan hoặc Minizzi) lấy sỏi. Bơm rửa đường mật qua sonde sau đó đặt ống
dẫn lưu Kehr [52].
1.6.1.2. Mở OMC lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu
trong gan
- Đây là kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên
thực hiện là Goetle.O vào năm 1957
- Kỹ thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan ở nhiều vị trí và nằm


22

sâu, kẹt chặt trong các nhánh của hạ phân thùy, có khi ngay sát bề mặt của nhu mô
gan mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.
- Ưu điểm:Lấy được sỏi mà qua chỗ mở OMC không lấy được, hạ thấp
tỷ lệ sót sỏi và tránh mổ lại nhiều lần [4]. Nguyễn Tiến Quyết thông báo tỷ lệ
sạch sỏi là 68% [4]. Đỗ Kim Sơn thông báo tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm này là
84,2% [53]
- Nhược điểm: biến chứng chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe
dưới hoành, hoại tử nhu mô gan [4], [30]
1.6.1.3. Mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt gan
- Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắt
gan do sỏi và bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [4], [4], [5], [30], [41].

- Cắt gan cho phép lấy được sỏi tối đa trong các trường hợp lấy sỏi
đường dưới không thực hiện được. Cắt gan còn cho phép loại bỏ được các tổn
thương hẹp đường mật mà đây chủ yếu là nguyên nhân hình thành sỏi mậy.
Ngoài ra nó con cho phép loại trừ được yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào
biểu mô đường mật [5]
- Tuy nhiên việc cắt gan trong điều trị sỏi đường mật trong gan cũng có
một số khó khăn nhất định: Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắm
chắc giải phẫu gan và kỹ thuật cắt gan. Ngoài ra còn gây một số biến chứng
như chảy máu diện cắt gan, rò mật, áp xe dưới hoành…
1.6.1.4. Mở OMC lấy sỏi kết hợp nối mật ruột
- Kỹ thuật này được chỉ định với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theo
chít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp Oddi, nang OMC phối hợp mà không có
điều kiện cắt bỏ, khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được, bệnh
nhân già, mổ nhiều lần, có nguy cơ phẫu thuật –gây mê cao.
- Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo đường lưu thông nhân tạo


23

rộng rãi để sỏi có thể đào thải qua miệng nối, dịch mật lưu thông dễ dàng,
tránh ứ đọng dịch mật. Do vậy hạn chế được sỏi mật tái phát và tránh cho
bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [2], [4], [6], [52]
- Các kỹ thuật nối mật ruột được áp dụng:
+ Nối OMC – tá tràng
+ Nối OMC – hỗng tràng trên quai Omega
+ Nối OMC – tràng trên quai chữ Y
1.6.2. Lấy sỏi trong gan bằng phương pháp can thiệp qua da
1.6.2.1. Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da
- Kỹ thuật: trước khi đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân phải được chụp
đường mật bằng nội soi tá tràng. Phẫu thuật viên phân tích kỹ tình trạng

đường mật và vị trí sỏi để tìm đường vào. Sau khi đã xác định đường vào thì
tiến hành đặt dẫn lưu qua da, xuyên gan vào đường mật. Ba ngày sau đặt dẫn
lưu, bắt đầu nong đường mật cho tới khi đưa ống nong cỡ 16 - 18 F. Một đến
hai tuần sau khi nong, đường và giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi. Đây
là kỹ thuật ít xâm hại tỉ lệ sạch sỏi cao, xong còn có nhiều biến chứng: nhiễm
trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, dò mật, tụ máu gan [36]
[25], [26], [29]
1.6.2.2. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33], [55]
- Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hoặc nội soi đã tạo ra con đường
tiếp cận với đường mật dễ dàng.
- Kỹ thuật: dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm của Kehr
đã được nong rộng để lấy sỏi và tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser.
Sau mỗi lần lấy sỏi đặt một ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để tiến
hành kiểm tra và lấy tiếp cho đến khi hết sỏi.
- Đây cũng là kỹ thuật ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ tiến hành, tỷ lệ hết


24

sỏi khá cao. Tuy nhiên cũng có biến chứng: nhiễm trùng đường mật, chảy
máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở...
1.6.2.3. Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da
- Năm 1977 FagKan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật ruột
kiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường
vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ [8].
- Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới
da trên 29 trường hợp cho tỷ lệ thành công từ 25-60% [6]
1.7. Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ
1.7.1. Nội soi đường mật trong mổ
Năm 1941, Melver là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mật

bằng ốn soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể nhưng còn hạn chế
với sỏi mật trong gan [17], [56]
Năm 1965 M.Shore người Mỹ áp dụng kỹ thuật nội soi đường mật bằng
ống soi mềm [57], Với những ưu điểm tốt nên kỹ thuật này nhanh chóng
được các phẫu thuật viên trên thế giới áp dụng trong phẫu thuật nội soi
đường mật trong mổ để chẩn đoán và hỗ trợ điều tri các bệnh lý của sỏi mật
với các ưu điểm:
+ Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩn
đoán được các thương tổn của đường mật: viêm , xuất huyết niêm mạc, chảy
máu, mủ, giả mạc, tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng cơ Oddi, u
đường mật, hướng dẫn tốt cho việc sinh thiết chẩn đoán.
+ Nội soi chẩn đoán xác định sỏi, dị vật trong đường mật.
+ Nội soi xác định tức thì sỏi mật sót để từ đó dùng các dụng cụ lấy sỏi.
+ Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết
định và chiến thuật xử trí: cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật ruột hay khâu
kín OMC [58]
1.7.2. Tán sỏi điện thuỷ lực (Electrohydraulic Lithotripsy EHL)


25

Nguyên lý về phá đá và sỏi bằng điện thuỷ lực đã được khám phá và thử
nghiệm từ thế kỷ 19 [72] tuy nhiên cho tới những năm 1950, TSĐTL mới được
đưa vào sử dụng lần đầu tiên ở Liên Xô cũ để phá đá trong khai mỏ.
Năm 1968, TSĐTL được Reuter và Tessler [160] được ứng dụng trong y
học để phá sỏi bàng quang (hình 1.31) :

Hình 1.31. TSĐTL dưới hướng dẫn của nội

Hình 1.32. TSĐTL qua

soi bàng quang của Reuter HJ [160]

đường hầm Kehr

của Burhenne.HJ. [72]
Năm 1975, Burhenne.HJ [72] báo cáo sử dụng TSĐTL thành công in
vitro cho 7 sỏi/11 sỏi lấy ra từ 11 bệnh nhân. Đồng thời tác giả cũng báo cáo
trường hợp đầu tiên TSĐTL qua đường hầmKehr cho bệnh nhân nữ 48 tuổi
sót sỏi kích thước 2cm phần thấp OMC sau mổ. Thủ thuật tiến hành 5 tuần
sau mổ qua đường hầm Kehr, sau khi sỏi phần thấp OMC được đẩy lên vị trí
chỗ nối giữa đường hầm Kehr và OMC,TSĐTL được tiến hành nhiều lần phát
xung phá vỡ sỏi với thời gian phát xung 1s (hình 1.32).
Năm 1977, TSĐTL được Koch sử dụng để phá sỏi OMC qua nội soi mật