Nghiên cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nhãn cầu hở là vết thương đi hết chiều dày
thành nhãn cầu (giác mạc - củng mạc) làm mở thông các môi
trường nội nhãn với bên ngoài nhãn cầu. Chấn thương nhãn
cầu hở là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị
lực trầm trọng, thậm chí dẫn đến mù lòa. WHO ước tính có
khoảng 750.000 ca chấn thương nhãn cầu nhập viện điều trị
hàng năm, trong đó có khoảng 200.000 ca chấn thương nhãn
cầu hở trên toàn thế giới [1].
Chấn thương nhãn cầu hở rất thường gặp, là loại chấn thương nặng,
những tổn thương do vết thương gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉ
gặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết hợp với các tổn
thương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể thủy tinh (TTT), thể mi, dịch
kính, hắc võng mạc...gây nên những rối loạn sâu sắc về giải phẫu và sinh lý
nhãn cầu. So sánh với chấn thương nhãn cầu kín thì chấn thương nhãn cầu hở
có kết quả điều trị thị lực kém hơn rất nhiều.
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi thị
lực của mắt bị chấn thương nhãn cầu hở đã được đề cập trong
y văn như: thị lực ban đầu, cơ chế chấn thương, hình thái
chấn thương, vị trí vết thương nhãn cầu, chấn thương phần
mềm, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, bong võng mạc,
phòi kẹt hắc võng mạc, xuất huyết dịch kính, tổn thương thủy
tinh thể, can thiệp phẫu thuật muộn, số lần cần can thiệp
phẫu thuật… Hiểu rõ những yếu tố này sẽ giúp tiên lượng
bệnh tốt hơn cho bản thân bệnh nhân và gia đình người bệnh.
Tuy nhiên, việc có quá nhiều các yếu tố được cho là ảnh


2

hưởng đến kết quả thị lực này làm việc khảo sát và tiên lượng
gặp nhiều khó khăn.
Chính vì vậy, năm 2002 Kuhn và cộng sự đã đề xuất ra chỉ
số công thức OTS (Ocular Trauma Score) nhằm tiên lượng thị
lực của mắt chấn thương nhãn cầu hở. Kuhn và cộng sự đã
phân tích trên 2500 mắt chấn thương nhãn cầu hở và khảo
sát trên 100 yếu tố khác nhau nhằm mục đích xác định yếu tố
tiên lượng theo thị lực sau điều trị. Sau đó tác giả đã thu lại
một số yếu tố chính ảnh hưởng đến thị lực sau điều trị chấn
thương nhãn cầu hở như sau: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ
nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn
cầu, bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành khảo
sát giá trị của thang điểm OTS đến thị lực cuối cùng của bệnh
nhân cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
phục hồi thị lực của bệnh nhân sau chấn thương nhãn cầu.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên
cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị
lực trong chấn thương nhãn cầu hở” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu
hở.

2. Đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn
cầu hở theo thang điểm OTS.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chấn thương nhãn cầu hở
1.1.1. Định nghĩa và phân loại chấn thương nhãn cầu
Theo Kuhn F (2009), chấn thương mắt chia làm 2 loại: chấn
thương nhãn cầu kín (closed globe injuries) và chấn thương
nhãn cầu hở (open globe injuries). Chấn thương nhãn cầu hở
là chấn thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn
cầu. Chấn thương nhãn cầu hở gồm: Vết thương xuyên nhãn
cầu và vỡ nhãn cầu. Trong vết thương xuyên nhãn cầu gồm có
vết thương xuyên nhãn
(VTXNC)
vật nội nhãn và vết
Chấn cầu
thương
nhãn có
cầudịhở
thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn, vết thương
xuyên thấu nhãn cầu.
Vỡ nhãn cầu

VTXNC
có dị vật
nội nhãn

Vết thương xuyên nhãn
cầu

VTXNC

không
có dị vật
nội nhãn

Vết
thương
xuyên
thấu
nhãn
cầu


4

Vỡ nhãn cầu: Vết thương đi hết chiều dày thành nhãn cầu.
Tác nhân gây sang chấn thường là đầu vật tù lực tác động
mạnh lên nhãn cầu, gây vỡ nhãn cầu tại những điểm yếu như
vùng rìa, xích đạo, quanh gai.
Vết thương xuyên thấu nhãn cầu là vết thương đi qua
thành nhãn cầu, có một lỗ vào và một lỗ ra.
Dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu, người ta
phân chia chấn thương nhãn cầu thành 3 vùng.
Vùng I : Giác mạc
Vùng II: Từ rìa giác mạc đến ra sau củng mạc cách rìa
5mm
Vùng III: Từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực
Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết
thương ở vùng I và vùng II.
Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là những vết thương
ở vùng III.

1.1.2 Bệnh học chấn thương nhãn cầu hở
1.1.2.1 Dịch tễ học

 Tuổi


5

Thường gặp ở những người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều. Theo
Oluyemi F (2011) [2] có 83,7% VTXNC gặp ở trẻ em và người ở độ tuổi lao
động < 30 tuổi. Smith D (2002) [3] có 88% người bị VTXNC 50 tuổi. Tại
Việt Nam, nghiên cứu của Đặng Xuân Ngọc (2009) [4] có 74,6% BN tuổi từ
16 - 45.

 Giới
VTXNC gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới. Nam giới thường là đối
tượng hoạt động nhiều, làm công việc tay chân nhiều hơn, trẻ trai thì
thường hiếu động hơn trẻ gái. Theo Oluyemi F (2011) [2] tỉ lệ nam: nữ
trong số bị VTXNC là 4:1, tỉ lệ này với tác giả Cruvinel Isaac(2003) [5] là
6:1. Các nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam như Đặng Xuân Ngọc
(2009) [4] 94% nam 6% nữ; Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) [6] tỉ lệ nam: nữ là
3,61: 1, Đỗ Long và Phan Văn Năm (2013) [4] tỉ lệ nam: nữ là 4,22: 1.

 Tác nhân chấn thương
Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ…
Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi…
Do thể thao: hay gặp do chơi cầu lông, bóng đập vào mắt kính…
Do tai nạn giao thông.
Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài…
Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch…

 Hoàn cảnh chấn thương
Hoàn cảnh xảy ra chấn thương gồm: tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạo giao thông, tai nạn khi chơi thể thao…

 Nghề nghiệp
CTXNC có thể xảy ra với bất cứ nghề nghiệp nào, tuy nhiên, gặp nhiều
với đối tượng là học sinh, công nhân, những người lao động chân tay…


6

1.1.3.Cơ chế
CTNC hở là một chấn thương rất nặng nề với nhãn cầu,
không chỉ bị chấn thương tại chỗ do tác nhân chấn thương
gây ra mà còn gây rối loạn môi trường trong suốt, nguy cơ
nhiễm trùng cao, dễ gây biến chứng tăng sinh dịch kính võng
mạc, có thể dẫn đến mất chức năng và teo nhãn cầu cao.
Với tác nhân chấn thương là những vật sắc nhọn, đâm
xuyên với quán tính lớn, không chỉ gây tổn thương ở thành
nhãn cầu mà còn gây tổn thương các thành phần nội nhãn:
xuất huyết dịch kính, rách hắc võng mạc, bong hắc võng mạc,
dị vật nội nhãn….
Với tác nhân là vật đầu tù thì chấn thương nhãn cầu hở
còn kèm theo những tổn hại do cơ chế đụng dập. Trước khi tác
nhân gây vỡ thành nhãn cầu thì nhãn cầu đã chịu một lực ép
cơ học rất mạnh trong một thời gian ngắn làm tăng áp lực nội
nhãn đột ngột, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương các
thành phần nội nhãn ( trích dẫn).
Ngay sau chấn thương hở, nhãn cầu đáp ứng bằng phản

ứng viêm trong nội nhãn, đặc biệt khi có sự trộn lẫn của dịch
kính và máu, chất thể thủy tinh, hay phản ứng viêm của dị vật
nội nhãn hoặc có sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài,
kèm theo các yếu tố gây viêm, sự di thực và tăng sinh của các
tế bào trong buồng dịch kính. Chính cấu trúc khung sườn của
dịch kính giúp cho các tế bào này bám vào và tăng sinh theo,
từ đó hình thành các dải và màng tăng sinh như màng thể mi,
màng dịch kính, màng trước và dưới võng mạc. Cuối cùng, các
màng này co kéo lên bề mặt võng mạc, gây bong võng mạc


7

co kéo ( trích dẫn).
1.1.4 Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.4.1 Lâm sàng
A.Triệu chứng cơ năng
BN đến viện thường do sau chấn thương mắt nhìn mờ, đau, chảy máu…
B. Triệu chứng thực thể

 Tổn thương giác mạc
Giác mạc có thể bị rách ở mọi vị trí. Tuy nhiên những vết rách ở vị trí
trung tâm thường gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thị lực của BN.
Những vết rách đơn giản: vết rách nhỏ, bờ sắc gọn, sạch, nghiệm pháp
Seidel (-) nếu BN đến sớm, có thể tự liền. Chỉ cần điều trị nội khoa mà không
cần phải can thiệp ngoại khoa.
Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn hoặc có thương
tổn phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, đục vỡ thể thủy tinh…) thì phải
can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt để tránh bội nhiễm và hoại tử các

thành phần phòi kẹt. Nếu BN đến muộn, tổn thương phức tạp, tình trạng viêm
mủ xảy ra thì thường gây khó khăn trong quá trình điều trị và gây ảnh hưởng
trầm trọng đến khả năng nhìn của BN.

 Tổn thương giác củng mạc
Vết thương củng mạc có thể nằm song song với vùng rìa giác củng mạc
hoặc đi từ vùng rìa hướng ra phía sau. Kích thước vết thương tùy thuộc tác
nhân gây chấn thương. Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm vì có
nguy cơ cao gây nhãn viêm giao cảm. Vết thương củng mạc có thể gây vỡ
nhãn cầu ở phía sau với biểu hiện lâm sàng : nhãn cầu mềm, tiền phòng sâu
bất thường, mống mắt ngả sau

 Tổn thương tiền phòng


8

Trong chấn thương nhãn cầu hở thường có hiện tượng thoát thủy dịch
gây xẹp tiền phòng. Tuy vậy, với những vết thương nhỏ, tự khép kín được thì
tiền phòng vẫn có thể duy trì. Với những VTXNC làm vỡ các vòng mạch máu
lớn, các nhánh hắc mạc hồi quy hoặc các tĩnh mạch thể mi có thể làm xuất
huyết tiền phòng [8]. Có thể có ngấn mủ TP đặc biệt ở những trường hợp BN
đến muộn là những dấu hiệu của nhiễm trùng nội nhãn, tiên lượng rất nặng.

 Tổn thương mống mắt thể mi
Khá thường gặp trong VTXNC. Với những vết rách nhỏ thì mống mắt
bịt kín phía sau không phòi ra ngoài nhưng với những vết rách lớn mống mắt
có thể phòi ra kẹt trong mép rách.
Tổn thương thể mi ít gặp, tổn thương tách thể mi khi thể mi tách khỏi
chỗ bám của nó vào cựa củng mạc tạo một khe hở. Khi soi góc khe này nằm ở

chỗ nối tiếp cựa củng mạc và giải thể mi. Khi tách thể mi có thể làm tăng
lượng thủy dịch chảy qua màng bồ đào củng mạc và giảm tiết thủy dịch dẫn
đến nhãn áp thấp mạn tính và phù hoàng điểm.
Với những VTXNC có thương tổn mống mắt thì thường có những tổn
thương phối hợp khác làm cho thương tổn mống mắt thêm nặng nề hơn, và
nguy cơ biến chứng cũng cao hơn.

 Tổn thương thể thủy tinh
Trong VTXNC, TTT có thể bị tổn thương dưới nhiều hình thái khác nhau,
tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vỏ bao TTT. Bao gồm:
+ Đục TTT rách bao trước: vết rách bao nhỏ, TTT đục khu trú, ít gây
biến chứng.
+ Đục vỡ TTT nhân trương: vết rách bao rộng, TTT ngấm nước đục
nhanh, tăng thể tích gây biến chứng xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, cần được
phẫu thuật lấy TTT sớm.


9

+ Đục vỡ TTT chất nhân bung vào trong tiền phòng: vết rách quá rộng
làm chất nhân thoát khỏi bao thủy tinh phóng thích vào tiền phòng có thể gây
viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp.
+ Đục vỡ TTT rách bao sau: tác nhân gây chấn thương xuyên qua cả
bao trước và bao sau làm thoát dịch kính ra tiền phòng. Khi đó chất nhân cũng
sẽ rơi vào dịch kính gây viêm màng bồ đào sau và tổ chức hóa dịch kính.
+ Đục TTT nhân tiêu: đục TTT không gây biến chứng và không được
điều trị sau một thời gian chất nhân bị hấp thụ một phần, phần còn lại thường
bị vôi hóa, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn.
+ Đục lệch TTT: Khi dây Zinn đứt trên 25% thì sẽ dẫn đến lệch TTT.
TTT có thể nằm lệch ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, hoặc ra ngoài nhãn

cầu nằm dưới kết mạc.TTT có thể vẫn nằm ở bình diện mặt sau mống mắt
nhưng lệch lên trên hoặc xuống dưới, tùy theo vị trí đứt của dây Zinn. Thường
kèm theo hiện tượng rung rinh mống mắt, dịch kính ra tiền phòng.

 Tổn thương dịch kính
Dịch kính có thể bị tổn thương trong VTXNC, tổn thương dịch kính có
thể gặp: thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính, viêm mủ dịch kính và dị vật
dịch kính.
Mức độ xuất huyết dịch kính phụ thuộc vào tác nhân gây thương tổn,
nếu xuất huyết ít máu có thể tự tiêu, nhưng nếu xuất huyết nhiều máu tiêu
chậm làm cho các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu gây độc đối với các tế
bào cảm thụ của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu ngày dẫn tới tổ chức hóa
dịch kính, có thể tạo thành dây chằng co kéo gây bong võng mạc.

 Tổn thương võng mạc
Trong VTXNC võng mạc có thể bị rách, bong. Bong võng mạc thường
xảy ra trong những năm đầu sau chấn thương, khi có những yếu tố thuận lợi


10

như cận thị, thoái hóa võng mạc thì bong võng mạc xảy ra sớm hơn.
1.1.4.2 Cận lâm sàng
Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích đánh giá
tổn thương mà bằng mắt thường không phát hiện được, đặc biệt với những vết
thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn. Bao gồm:
+ X-quang: Chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng để xác định có dị vật
cản quang trong hốc mắt
Với những dị vật phần trước nhãn cầu có thể dùng phương pháp chụp
điện không xương Vogt. Phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần

trước nhãn cầu, kể cả những dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp.
Để xác định vị trí khu trú của dị vật phần sau nhãn cầu có thể chụp
bằng phương pháp khu trú Baltin. Phương pháp này có ưu điểm phát hiện khá
chính xác kích thước và vị trí của dị vật, sẵn có hầu hết ở cơ sở y tế, rẻ tiền,
nhưng nhược điểm là không xác định được dị vật không cản quang và khó
đánh giá được tổn thương mô mềm.
+ Siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được
ứng dụng rộng rãi, có độ chính xác cao. Siêu âm có thể giúp đánh giá các tổn
thương, dị vật trong hốc mắt. Ngoài ra còn đánh giá được tình trạng dịch kính
và hắc võng mạc.Với những vết thương xuyên nhãn cầu thì siêu âm là phương
tiện giúp đánh giá tốt, đặc biệt khi không soi được đáy mắt (do giác mạc phù,
đục vỡ thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính..). Siêu âm mắt còn có thể xác định
được có vỡ nhãn cầu hay không sơ bộ bằng mất liên tục thành nhãn cầu.
+ CT sanner: Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiện đại mới phát
triển trong những năm gần đây, cũng là phương pháp tốt nhất hiện nay có thể
phát hiện được những dị vật nội nhãn nhỏ mà bằng phương pháp chụp
Xquang hay siêu âm không phát hiện được [9]. Chụp cắt lớp vi tính còn cho
phép phát hiện cả những dị vật không phải kim loại mà bằng những phương


11

pháp thông thường khác không phát hiện được.
1.1.5. Điều trị chấn thương nhãn cầu hở
Một khi đã chẩn đoán là CTNC hở thì nguyên tắc là phải đóng kín vết
thương càng sớm càng tốt, kết hợp với nội khoa bao gồm kháng sinh, chống
viêm tích cực để làm giảm nguy cơ viêm nhiễm. Với những vết thương ở phía
trước việc phát hiện và khâu kín thường dễ dàng hơn, tuy nhiên với những
trường hợp vết thương nằm ở phía sau, càng gần hậu cực thì việc quan sát,
đánh giá tổn thương càng khó khăn, đặc biệt nguy cơ kẹt các tổ chức nội nhãn

như dịch kính, hắc mạc, võng mạc cũng cao hơn nếu không xử trí tốt thì đây
chính là một yếu tố gây tăng sinh dịch kính võng mạc.
Khác với xử trí thì đầu đóng kín vết thương nhãn cầu, chỉ định và thời
điểm tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính tùy thuộc vào từng trường hợp. Tuy
nhiên khi nào tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính trong nhiều năm nay vẫn còn
đang tranh cãi. Tồn tại hai quan điểm trái chiều, một số tác giả cho rằng nên
phẫu thuật cắt dịch kính sớm để giảm nguy cơ nhiễm trùng và tăng sinh dịch
kính võng mạc, hai biến chứng nặng nề sau CTNC hở. Trong khi đó các tác
giả khác lại ủng hộ quan điểm cắt dịch kính có trì hoãn để có thời gian lành
vết thương và phải chờ cho dịch kính sau bong hoàn toàn, quá trình tăng sinh
dịch kính võng mạc lắng xuống, vì thế phẫu thuật thuận lợi và ít biến chứng
hơn (trích dẫn).
Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong CTNC hở bao gồm
+ Vết thương xuyên củng mạc có
- Kẹt dịch kính ở vết thương và xuất huyết dịch kính mức độ vừa và nặng.
- Kẹt dịch kính ở vết thương và chất thể thuy tinh rơi trong buồng dịch kính.
- Kẹt võng mạc ở vết thương
+ Vết thương xuyên giác mạc có
- Xuất huyết dịch kính dày đặc.
- Có tổn thương bán phần sau: bong võng mạc, bong hắc mạc…


12

+ Vết thương xuyên thấu nhãn cầu.
+ Vết thương xuyên nhãn cầu có viêm mủ nội nhãn tồn lưu.
+ Bong võng mạc, bong hắc mạc toàn bộ hoặc tổn thương bán phần sau
(viêm mủ nội nhãn, chất thể thủy tinh rơi buồng dịch kính,…).
Thời điểm cắt dịch kính sau chấn thương nhãn cầu hở được chỉ định tùy
vào từng trường hợp, nhưng nhìn chung, đối với những trường hợp có dị vật

nội nhãn hoặc có tình trạng viêm nhiễm trong nội nhãn, hay khi phát hiện có
tình trạng nặng như bong võng mạc, phẫu thuật cần thực hiện càng sớm càng tốt.
Các trường hợp còn lại phẫu thuật cắt dịch kính có thể trì hoãn từ 4-7 ngày.
Căn cứ vào tổn thương nhãn cầu trong từng trường hợp mà phẫu thuật
viên sẽ quyết định trình tự phẫu thuật và những phẫu thuật phối hợp khác.
Nếu có tổn thương thể thủy tinh (đục, vỡ, chất thủy tinh thể rơi vào buồng
dịch kính) không thể bảo tồn được thì việc lấy thể thủy tinh sẽ tiến hành phối
hợp. Mục tiêu của phẫu thuật cắt dịch kính là làm sạch buồng dịch kính, lấy
được hết các tổ chức như máu, mủ hoặc chất thể thủy tinh.
Trong quá trình phẫu thuật, khi đã loại bỏ được dịch kính đục, máu và
các thành phần khác trong buồng dịch kính, nhờ có camera nội nhãn có thể
đánh giá được chính xác các tổn thương mà trước khi phẫu thuật có thể không
quan sát được như bong võng mạc, rách võng mạc, bong hắc mạc, tăng sinh
dịch kính võng mạc… để từ đó đưa ra quyết định xử trí đúng. Đối với trường
hợp bong võng mạc, nguyên tắc là phải áp được võng mạc trở lại, phải phát
hiện ra toàn bộ vết rách võng mạc, sau đó dùng laser, hoặc lạnh đông để đóng
tất cả vết rách. Việc dùng chất độn nội nhãn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ
thể, có thể dùng khí nở hoặc dầu silicon.
1.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tiên lượng thị lực
Ở bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở, kết quả điều trị biểu hiện trên
thị lực và nhãn áp khi ra viện không chỉ phụ thuộc vào phương pháp điều trị


13

mà còn phụ thuộc vào những yếu tố liên quan khác. Các yếu tố này bao gồm
1.2.1 Hình thái chấn thương
Theo Yu Meng và cộng sự (2015) [10] trong chấn thương
nhãn cầu hở vỡ nhãn cầu là một yếu tố tiên lượng thị lực xấu
cho bệnh nhân do trong nghiên cứu có đến 70,5% số mắt

chấn thương vỡ nhãn cầu có thị lực cuối cùng < 20/200. Trong
những mắt bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu có 31,82% số
mắt có thị lực cuối cùng thấp hơn 20/200, và 68,18 % số mắt
có thị lực cuối cùng là 20/200 hoặc tốt hơn. Trong những mắt
bị vết thương xuyên nhãn cầu có 60,4% có thị lực cuối cùng
<20/200.
1.2.2 Hình thái chấn thương
Dị vật nội nhãn là một bệnh lý nặng, đặc biệt khi dị vật
nằm ở phía sau nhãn cầu. Dị vật nội nhãn không những phá
hủy cấu trúc của nhãn cầu mà còn gây biến chứng trầm trọng
như: nhiễm khuẩn nội nhãn, nhiễm kim loại nhãn cầu, bong
võng mạc… Theo nghiên cứu thống kê 287 bệnh nhân có dị
vật nội nhãn tại 5 năm viện mắt TW thì có tới 65,5% số mắt
có thị lực mù (thị lực < ĐNT 3m), trong đó có 4,2% mắt mất
chức năng [11]. Những dị vật nội nhãn bán phần sau nhãn
cầu nhất là vị trí gần hoàng điểm có tiên lượng thị lực tồi do
tổn thương vùng hoàng điểm gây ra một ám điểm trung tâm
lớn và gây ra mất thị lực trung tâm.
1.2.3 Thị lực ban đầu
Theo đa số các nghiên cứu thì thị lực ban đầu khi vào
viện là yếu tố tiên lượng đến thị lực cuối cùng. Thị lực ban đầu


14

tốt thì thị lực cuối cùng cũng sẽ tốt và thị lực lúc vào viện xấu
thì thị lực ra viện sẽ tồi.
Kết quả nghiên cứu của Chang [12] đã cho thấy nếu thị
lực ban đầu < 10/200 thì đến 83% có thị lực ra viện < 10/200
và chỉ có 14,2% đạt thị lực ra viện ≥ 20/40. Ngược lại, ở nhóm

thị lực ban đầu ≥ 20/40 thì chỉ 5% thị lực ra viện là <10/200 và 90% thị
lực ra viện ≥ 20/40.
Theo kết quả nghiên cứu của Cruvinel Isaac [5] những bệnh nhân có thị
lực kém trước mổ có nguy cơ thị lực cuối cùng kém cao gấp 5,8 lần so với
nhóm có thị lực tốt trước phẫu thuật.
1.2.4 Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD: Relative Afferent
Pupillary Defect)
Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm là một rối loạn dải thị hướng
tâm của con đường đáp ứng ánh sáng đồng tử.
Tổn thương phản xạ hướng tâm đồng tử gây ra bởi tín hiệu vào tới nhân
Edinger-Westphal không đối xứng do cấu trúc dải thị hướng tâm.
Nghiên cứu Rahman và cộng sự [13] cho thấy có 48% mắt tổn hại phản
xạ đồng tử hướng tâm bị bỏ mắt trong khi không có bệnh nhân nào bị bỏ mắt
nếu không bị tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm.
1.2.5 Bong võng mạc
Bong võng mạc là một trong những yếu tố đánh giá thi lực ra viện khi
mà trong nghiên cứu của Al-Mezaine HS và cộng sự [14] có đến 86,6% mắt bị
bong võng mạc có thị lực cuối cùng là kém hơn ĐNT, trong đó có 53,5% thị
lực kém hơn BBT. Ngược lại thì đến 57,5 % mắt không bị bong võng mạc có
thị lực cuối cùng ≥ 20/200.
Trong một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị BVM


15

sau chấn thương do Thẩm Trương Khánh Vân và Đỗ Như Hơn tiến hành vào
năm 2004 [15] cho thấy 100% BVM do vết thương xuyên có tổn thương phối
hợp kèm theo, tại cuối thời điểm theo dõi 6 tháng tỷ lệ võng mạc áp tốt là
83,5%. Không có sự cải thiện về thị lực tại thời điểm ra viện, thị lực chỉ bắt
đầu cải thiện 1 tuần và dần ổn định tại thời điểm 1 tháng. Tại cuối thời điểm

theo dõi, không có bệnh nhân nào ở nhóm BVM đạt thị lực trên ĐNT 3m dù
rằng có tới 82,3% bệnh nhân có thể ĐNT ở các mức độ khác nhau.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi có bong võng mạc mặc dù đã điều trị
tích cực và được phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp với các phương pháp khác
nhưng cũng chỉ thành công về mặt giải phẫu, còn mặt chức năng thì hạn chế.
1.2.6 Viêm mủ nội nhãn
Viêm mủ nội nhãn là một tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn đáp ứng
với sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh, dẫn đến phá hủy các thành phần dịch
kính, võng mạc, hắc mạc…và đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề của mắt.
Điều trị viêm mủ nội nhãn gặp nhiều khó khăn do:
+ Nồng độ kháng sinh ngấm vào nội nhãn khi dùng đường toàn thân rất
thấp, chỉ từ 2 - 3 % nồng độ huyết thanh.
+ Nhãn cầu là một khoang kín làm cho sự dẫn lưu các yếu tố độc hại (vi
khuẩn, độc tố của vi khuẩn, các sản phẩm viêm, hoại tử và thoái hóa) khó khăn.
+ Các tổ chức của nhãn cầu dễ bị tổn thương do kháng sinh và hóa chất
liều cao.
+ Nhiễm trùng nhiều khi được chữa khỏi nhưng những biến đổi về giải
phẫu cũng có thể làm mất chức năng nhãn cầu.
Theo Yu Meng và cộng sự [10], nếu có viêm mủ nội nhãn thì có đến 80%
mắt thị lực khi ra viện kém hơn 20/200, trong khi không có viêm mủ nội nhãn
thì thì lực khi ra viện tốt và xấu không khác nhau nhiều.
1.3 Thang điểm OTS


16

và ứng dụng
Năm 2002 Kulhn và cộng sự

[16] đã phát triển thang

điểm chấn thương mắt OTS (ocular trauma score) để tiên
lượng thị lực sau điều trị cho bệnh nhân chấn thương nhãn
cầu. Họ đã phân tích hơn 2500 mắt chấn thương từ Mỹ và
Hungary, và phân tích hơn 100 biến để dự đoán thị lực ra
viện. Thang điểm OST được tính điểm dựa trên 6 biến: Thị lực
ban đầu, chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết
thương xuyên thấu nhãn cầu, bong võng mạc và RAPD.
Cách tính thang điểm OTS: trước tiên dựa vào thị lực ban
đầu của bệnh nhân khi đến khám sẽ tương ứng với số điểm
nhất định. Sau đó dựa vào các triệu chứng mà bệnh nhân có
như: chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương
xuyên thấu nhãn cầu, bong võng mạc và RAPD mà trừ đi số
điểm tương ứng, triệu chứng nào không có sẽ là 0 điểm. Kết
quả thang điểm OTS sẽ là tổng số điểm của các biến, được
chia thành 5 độ để đánh giá tiên lượng thị lực có thể đạt được
sau điều trị. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có
OTS độ 1 và có thị lực ban đầu thấp sẽ có nguy cơ thị lực cuối
cùng kém hơn so với những bệnh nhân có OST độ 5 và có thị
lực ban đầu tốt.


17

Bảng 1. Thang điểm OTS và các biến số
Biến số

Điểm

Thị lực ban đầu

ST (-)

60

ST(+)/ BBT

70

1/200 – 19/200

80

20/200 – 20/50

90

≥ 20/40

100

CT vỡ NC

- 23

VMNN

- 17

VTXTNC

- 14

BVM

- 11

Tổn hại phản xạ đồng tử
hướng tâm

- 10

Cách tính thang điểm OTS rất đơn giản, nếu như biến số
không có trên bệnh nhân thì biến số sẽ nhận giá trị 0 điểm. Và
chúng ta cũng dễ dàng thấy rằng những thông tin cung cấp
bởi thang điểm OTS thì sẽ chính xác và tổng hợp hơn là nếu
như ta quyết định tiên lượng thị lực cuối cùng chỉ dựa vào một
biến đơn thuần ví dụ như thị lực ban đầu.
Thang điểm OTS hiện tại được coi là một hệ thống dùng
để chẩn đoán tiên lượng bởi vì nếu ta biết và hiểu cách sử
dụng nó, giá trị của việc chẩn đoán là định tính chứ không


18

phải định lượng, giá trị này đạt được từ những biến đơn giản,
có thể tính toán được và hệ thống này thì hữu dụng có thể
dùng lại được [17]. Giá trị của thang điểm OTS có thể tính
được từ số liệu ban đầu hoặc ngay lập tức sau lần phẫu thuật
đầu tiên để đưa cho chúng ta những thông tin có giá trị về
tiên lượng [16].

Cách tính toán thang điểm OTS rất đơn giản và có thể
tính toán cho hầu hết bệnh nhân, ai cũng có thể tự tính được
như bác sỹ nhãn khoa, những chuyên gia nghiên cứu sức khỏe
về cộng đồng, hoặc những nhà khoa học có sở thích nghiên
cứu về mắt chấn thương. Việc có bảng OTS ở phòng khám sẽ
giúp ích cho bác sỹ trong việc tiên lượng thị lực của bệnh
nhân cũng như đưa ra những khuyến cáo thích hợp.
Một điểm đáng ghi nhận ở thang điểm OTS là thang điểm
này là một công cụ đáng tin cậy để tiên lượng thị lực trong
chấn thương nhãn cầu hở cho bệnh nhân nhi kể cả khi không
xác định rõ ràng được RAPD [18].
Bảng 1.2. Chuyển đổi từ điểm sang OTS và tiên lượng
mức thị lực
có thể đạt được
Tổng
điểm

OTS

ST (-)

ST (+) /
BBT

1/20019/200

20/20020/50

≥ 20/40

0-44

1

74%

15%

7%

3%

1%

45-65

2

27%

26%

18%

15%

15%

66-80

3

2%

11%

15%

31%

41%

81-91

4

1%

2%

3%

22%

73%

92-100

5

0%

1%

1%

5%

94%


19

Nhìn vào bảng trên ta thấy Nếu thang điểm OTS ở mức 1
tương ứng với điểm 0-44 thì có đến 74% khả năng thị lực cuối
cùng sẽ là ST (-), trong khi đó nếu OTS ở mức 5 thì tiên lượng
thị lực rất tốt khi có đến 94% thị lực cuối cùng sẽ > 20/40.
Nghiên cứu của Burak Turgut [28] trên 114 bệnh nhân phải phẫu thuật
do chấn thương nhãn cầu đã kết luận thang điểm OTS là một hệ thống có ích
cho cả bác sĩ nhãn khoa và bệnh nhân để cung cấp những thông tin về kết quả
chấn thương và tiên lượng. Chỉ với bảng phân loại thị lực ngay sau khi chấn
thương đã có thể quyết định tại thời điểm ban đầu ở phòng khám để tiên
lượng chức năng cuối cùng của đến 70-80%. Với những giá trị OTS cao giúp
cho chúng ta tiên lượng thị lực tốt hơn.
Nhờ sự tiện lợi và cách tính điểm dễ dàng của thang
điểm OTS đã cho phép bác sỹ, y tá ở những trình độ kinh
nghiệm khác nhau có thể đưa ra những hiểu biết chung về
tiên lượng bệnh cho bệnh nhân và gia đình. Tuy nhiên thang
điểm OTS cũng không thể thay thế những đánh giá của những
nhà lâm sàng

giỏi và có kinh nghiệm, thêm vào đó thang

điểm OTS chỉ có giá trị nếu tất cả những dữ liệu được cung
cấp một cách chính xác để quản lý tình trạng chấn thương
nhãn cầu.
1.4 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới
Nghiên cứu của Phan Đức Khâm và cộng sự (2005), trên 33 mắt bị đục
thể thủy tinh do vết thương xuyên có dị vật nội nhãn, nhận thấy thị lực dưới
0,1 của mắt bị vết thương xuyên có dị vật nội nhãn chiếm 12,5%. Chấn
thương xuyên có dị vật nội nhãn là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến thị
lực, đặc biệt là dị vật ở bán phần sau nhãn cầu [20].
Kết quả nghiên cứu của Trần Quyết (2015) chỉ ra một số yếu tố ảnh


20

hưởng đến kết quả thị lực: tuổi bệnh nhân càng nhỏ, thị lực vào viện ban
đầu kém, kích thước vết thương lớn trên 5mm, vị trí vết thương, sự có mặt
của bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn là những yếu tố tiên lượng thị
lực kém sau điều trị [21].
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về OTS.
Theo nghiên cứu của Yu Wai Man [22] độ nhạy cảm để
dự đoán thị lực ra viện ST(+) hoặc tốt hơn của thang điểm
OTS là 97,4%. Để dự đoán mất thị lực cuối cùng (ST(-) hoặc
bỏ mắt) thì độ đặc hiệu của OTS là 100%.
Có chung kết quả gần giống như vậy, trong nghiên cứu
của Q. Islam [23] độ nhảy cảm của thang điểm OTS để tiên
lượng thị cuối cùng ST(+) là 94,80%, và độ đặc hiệu của
thang điểm OTS với thị lực cuối cùng là ST(-) hoặc bỏ mắt là

100%.
Nghiên cứu của Yu Meng [10] cho thấy những mắt OTS
độ 1 chỉ có 16,98% có thị lực cuối cùng ≥ 20/200, trong khi đó
có tới 30,19% có thị lực cuối cùng là ST(-). Ngược lại ở những
mắt OST độ 5 thì 100% thị lực cuối cùng đạt được ≥ 20/40.
Nghiên cứu của Hossain [24] với những trẻ từ 4 – 16 tuổi thì thang
điểm OTS mức 1 có tiên lượng thị lực rất xấu với 93,3% có thị lực cuối cùng
là ST(-), và những bệnh nhân có điểm OTS ở mức 5 có tiên lượng tốt khi
89,6% bệnh nhân ở nhóm này có thị lực cuối cùng > 20/200.
Shah [25] nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thị lực ở tuần
thứ 6 và thị lực dự đoán của thang điểm OTS trong chấn thương đục TTT.
Nghiên cứu này cũng kết luận rằng dùng thang điểm OTS để tiên lượng thị
lực cuối cùng trong chấn thương đục TTT là đáng tin cậy.
Trong một nghiên cứu khác của Ozec at al [26] đã tính chỉ số OTS của 125
bệnh nhân và đã kết luận rằng thị lực cuối cùng sau 1 năm tương ứng với tiên lượng
thị lực của thang điểm OTS. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng thang điểm


21

OTS có liên quan mật thiết đến thị lực cùng của bệnh nhân [27], [28].
Thang điểm OTS là một công cụ để đánh giá tiên lượng thị lực trong
các chấn thương nhãn cầu với các cơ chế chấn thương khác nhau bao gồm cả
vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn. Nghiên cứu của Zhu [29] trên
nhóm bệnh nhân bị nhiễm sắt do dị vật nội nhãn đã chỉ ra rằng kết quả thị lực
cuối cùng tương đương với kết quả dự đoán ở thang điểm OTS. Qua đó tác
giả đưa ra kết luận thang điểm OTS có thể đưa ra những tiên lượng thị lực của
bệnh nhân nhiễm sắt do dị vật nội nhãn sau phẫu thuật. Mức OTS cao có xu
hướng định hướng đến tiên lượng thị lực tốt hơn và đó là cơ sở quan trọng có
thể dựa vào để đưa ra những khuyến cáo cho bệnh nhân và gia đình.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở đã được điều trị
tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 8/2017
đến 8/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương nhãn
cầu hở đã điều trị tại khoa Chấn thương, có hồ sơ bệnh án lưu
tại Bệnh viện Mắt Trung ương không có chỉ dịnh bỏ nhãn cầu.
- Có điều kiện theo dõi thường xuyên.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử bệnh lý nhãn cầu trước đó.
- Thông tin thị lực không rõ ràng (ví dụ bệnh nhân quá
nhỏ), bệnh nhân già yếu, bệnh toàn thân nặng, không phối
hợp thăm khám


22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu
Trong đó: n: cỡ mẫu (đơn vị là mắt)
P: tỷ lệ chấn thương nhãn cầu hở từ nghiên
cứu trước

1-p: là đối tượng không có bệnh
: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số
mẫu và tham số quần thể, chọn = 0,1
α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Z: giá trị Z thu được ứng với giá trị α
với α = 0,05 thì Z = 1,96
Lấy p = 0,707 theo nghiên cứu của Wang
[30], từ công thức trên tính ra n ≈ 79,58 nghiên cứu của chúng
tôi có n = 90
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn thể liên tục các bệnh nhân bị chấn
thương nhãn cầu hở đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn của
nghiên cứu
2.2.4. Phương tiện nghiện cứu
+ Bảng thị lực snellen
+ Nhãn áp kế Maclakov
+ Kính sinh hiển vi


23

+ Kính soi đáy mắt Volk 90D
+ Compas đo kích thước vị trí vết thương nhãn cầu hở
+ Máy siêu âm B, máy chụp Xquang
2.3. Các bước tiến hành
2.3.1. Hỏi bệnh
+ Hành chính: Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ
+ Thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn
+ Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: chặt cây, nện búa…
+ BN tự làm hay người khác gây ra cho bệnh nhân…

+ Tiền sử bệnh lý mắt và toàn thân
+ Cơ chế gây sang chấn có thể gợi ý một dị vật nội nhãn
 Nghi ngờ DVNN:
+ Tính chất của dị vật (độc tính cho nhãn cầu)
+ Nguồn gốc dị vật (mảnh kim loại, mảnh thủy
tinh…)
+ Khả năng có 1 hay nhiều dị vật
+ Khoảng cách, hướng đi, tốc độ, kích thước… của
dị vật
+ Khả năng nhiễm bẩn của dị vật…
2.3.2. Khám lâm sàng
- Đánh giá tình trạng toàn thân, phát hiện chấn thương
sọ não (nếu có), các tổn thương cơ quan khác phối hợp.
- Khám đánh giá các tổn thương của nhãn cầu: hình thái, vị
trí, kích thước.
- Đo thị lực nhìn xa bằng bảng Snellen.
- Đo nhãn áp khi vết thương xuyên đã lành sẹo.


24

- Ghi nhận các biến OTS: Vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội
nhãn, vết thương xuyên nhãn cầu, bong võng mạc, tổn hại
phản xạ đồng tử hướng tâm.
2.3.3. Khám cận lâm sàng
- Chụp XQ để xác định dị vật nội nhãn.
- Chụp cắt lớp vi tính (nếu cần).
- Siêu âm mắt: tìm tổn thương thành nhãn cầu và phần
sau nhãn cầu.
- Các xét nghiệm cơ bản.

2.3.4. Theo dõi
Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá hàng ngày trong
thời gian nằm và điều trị tại Khoa Chấn thương.
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau ra viện 1 tuần, 1
tháng, 2 tháng và 3 tháng.
2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Thông tin chung
- Tuổi, giới, mắt chấn thương, nghề nghiệp.
2.4.2. Thông tin về chấn thương
- Địa điểm xảy ra chấn thương
- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương
- Tác nhân gây chấn thương
- Xử trí ban đầu
- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện
2.4.3. Đặc điểm chấn thương nhãn cầu hở
- Hình thái chấn thương nhãn cầu hở : Vết thương xuyên
nhãn cầu có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên nhãn cầu
không có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãn


25

cầu.
- Thị lực
- Vị trí
- Kích thước
- Phòi kẹt tổ chức nội nhãn
- Tổn thương TTT
- Tổn thương tiền phòng
- Tổn thương mống mắt (RAPD)

- Tổn thương dịch kính
- Tổn thương võng mạc
- Tổn thương hắc mạc
- Tổn thương mống mắt - thể mi
- Dị vật nội nhãn
- Đặc biệt ghi nhận các biến số trong thang điểm OTS
2.5. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Đánh giá đặc điểm chung
+ Theo độ tuổi, chia 4 mức: 6 -15, 16 -35, 36 – 55, >55 tuổi
+ Theo giới tính: Nam và nữ
+ Theo nghề nghiệp: Học sinh, lao động tay chân, trí thức, hưu trí.
+ Nguyên nhân gây chấn thương: Sinh hoạt, lao động,thể thao, tai nạn
giao thông.
+ Hoàn cảnh và địa điểm chấn thương: Tại nơi làm việc, tại trường
học, tại nhà, ngoài đường và khác.
+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện:
Trước 24 giờ, 24 - 48 giờ, 48 - 72 giờ, > 72 giờ.
+ Mắt chấn thương: Mắt phải, trái, hai mắt.
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng
 Thị lực: Chia ra 5 mức theo bảng OTS cho chấn thương nhãn cầu