ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI QUA PHÚC mạc lấy THẬN GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG VN QUN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI QUA
PHúC MạC
LấY THậN GHéP TRÊN NGƯờI CHO SốNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trng Thnh

H NI 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
BQ
ĐMC
TMC
ĐMT
TMT

ĐM
TM
NQ
PM
PTV
TL
TK
TH
NC
P
T
NSOB
MSCT
RLDN
OLDN
LLDN
HALDN

Phần viết đầy đủ
Bàng quang
Động mạch chủ
Tĩnh mạch chủ
Động mạch thận
Tĩnh mạch thận
Động mạch
Tĩnh mạch
Niệu quản
Phúc mạc
Phẫu thuật viên
Thắt lưng

Thần kinh
Trường hợp
Nghiên cứu
Phải
Trái
Nội soi ổ bụng
Multi Slices Computer Tomography
Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy
Open Living Donor Nephrectomy
Laparoscopic Living Donor Nephrectomy
Hand assited Living Donor Nephrectomy

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN - NIỆU QUẢN..............................................3
1.1.1. Giải phẫu học thận............................................................................3
1.1.2. Giải phẫu học niệu quản..................................................................12


1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI...................................14
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi thế giới..................................................14
1.2.2. Lịch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam..........................................15
1.3. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN.....................................................16
1.3.1. Lịch sử ghép thận thế giới...............................................................16
1.3.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam............................................................16
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ CẮT THẬN ĐỂ GHÉP. 17
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống để ghép .......................17
1.4.2. Phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép [24].........................................20
1.5. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG LẤY THẬN

TỪ NGƯỜI CHO SỐNG.......................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26
2.3. TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ MỔ..............................................26
2.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG CẮT THẬN........26
2.5. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU.............................................29
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người sống hiến thận được
phẫu thuật nội soi qua phúc mạc.......................................................29
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép.........31
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................33
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................34


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CHO THẬN........................................................35
3.1.1. Tuổi, giới tính người cho thận.........................................................35
3.1.2. Quan hệ người cho- người nhận......................................................36
3.1.3. BMI (chỉ số khối cơ thể).................................................................37
3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG LỰA CHỌN THẬN GHÉP.....37
3.2.1. Kích thước thận trên siêu âm..........................................................37
3.2.2. Chọn vị trí lấy thận dựa vào kết quả chụp ĐMT trên MSCT.........38
3.2.3. Mức lọc cầu thận lượng giá qua đồng vị phóng xạ và vị trí thận
chọn lấy.............................................................................................40
3.2.4. Vị trí chọn thận để lấy.....................................................................41

3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................42
3.3.1. Các biến số của cuộc mổ nội soi lấy thận.......................................42
3.3.2. Khảo sát mạch máu thận sau khi lấy ra...........................................45
3.3.3. Tình trạng thận ghép sau khi rửa và ngay sau khi mở kẹp mạch máu 47
3.4. DIỄN BIẾN HẬU PHẪU NGƯỜI CHO THẬN..................................48
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CHO THẬN........................................................50
4.1.1. Tuổi, giới tính người cho thận.........................................................50
4.1.2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận..................................51
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể ..........................................................................51
4.1.4. Lựa chọn vị trí lấy thận ghép..........................................................52
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA PHÚC MẠC
LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG.....................................58
4.2.1. Vị trí, số lượng trocar và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể......58
4.2.2. Phương pháp xử lý mạch máu cuống thận......................................61
4.2.3. Thời gian mổ...................................................................................64


4.2.4. Thời gian thiếu máu nóng...............................................................65
4.2.5. Đặc điểm kích thước mạch máu thận sau lấy.................................67
4.2.6. Biến chứng trong mổ lấy thận ghép................................................69
4.2.7. Tai biến sau mổ với người cho thận................................................70
4.2.8. Các biến số về thời gian..................................................................71
4.2.9. Kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có bàn tay hỗ trợ lấy thận
ghép từ người cho sống.....................................................................72
KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận.....................15
Bảng 3.1: Quan hệ người cho và người nhận..................................................36
Bảng 3.2: Kích thước thận trên siêu âm..........................................................37
Bảng 3.3: Số lượng ĐM thận trên phim chụp MSCT và vị trí lấy thận..........38
Bảng 3.4: Số lượng TM thận trên phim chụp MSCT......................................38
Bảng 3.5: Đặc điểm kích thước mạch máu thận trên phim chụp MSCT........39
Bảng 3.6: Số lượng các nhánh bên TM thận...................................................40
Bảng 3.7: So sánh sự khác biệt giữa độ thanh lọc cầu thận và vị trí lấy thận để ghép..40
Bảng 3.8: So sánh sự bài tiết của từng thận qua đồng vị phóng xạ.................40
Bảng 3.9: Lý do chọn bên lấy thận..................................................................41
Bảng 3.10. Số trocar và vị trí lấy thận.............................................................42
Bảng 3.11: Thời gian mổ.................................................................................42
Bảng 3.12: Thời gian thiếu máu nóng.............................................................43
Bảng 3.13: Lượng máu mất trong mổ.............................................................43
Bảng 3.14: Kẹp cắt ĐM thận...........................................................................44
Bảng 3.15: Kẹp cắt TM thận...........................................................................44
Bảng 3.16: Tai biến trong mổ lấy thận ghép từ người cho sống.....................45
Bảng 3.17: Chiều dài mạch thận.....................................................................45
Bảng 3.18: Đường kính mạch máu thận..........................................................46
Bảng 3.19: Xử lý mạch máu thận sau lấy........................................................46
Bảng 3.20: Bên lấy thận và phân nhánh sớm..................................................47
Bảng 3.21: Tình trạng thận ghép sau rửa........................................................47
Bảng 3.22: Tình trạng thận ghép hoạt động ngay...........................................47
Bảng 3.23: Các biến số về thời gian................................................................48
Bảng 3.24: Tai biến sau mổ.............................................................................48


Bảng 3.25: Kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận............49
Bảng 4.1. So sánh chỉ số BMI, thời gian thiếu máu mổ và thời gian thiếu máu nóng. 51

Bảng 4.2. So sánh kết quả đồng vị phóng xạ thận giữa các tác giả.................53
Bảng 4.3. Liên quan giữa bất thường động mạch thận và kết quả phẫu thuật......56
Bảng 4.4. Liên quan giữa vị trí lấy thận và kết quả phẫu thuật.......................57
Bảng 4.5. So sánh vị trí lấy thận với các tác giả.............................................58
Bảng 4.6. So sánh thời gian mổ với các tác giả khác......................................64
Bảng 4.7. Liên quan giữa vị trí lấy thận và thời gian thiếu máu nóng............67
Bảng 4.8. Liên quan giữa chiều dài mạch máu và vị trí thận lấy....................67
Bảng 4.9. So sánh thời gian nằm viện với các tác giả khác............................72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Giới tính của người cho thận......................................................35
Biểu đồ 3.2: Tuổi của người cho thận.............................................................36
Biểu đồ 3.3. BMI người cho thận....................................................................37
Biểu đồ 3.4: Vị trí lấy thận ghép.....................................................................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mặt trước thận phải...........................................................................3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2 ....................................5
Hình 1.3: Liên quan mặt trước thận..................................................................6
Hình 1.4. Động mạch và tĩnh mạch thận ..........................................................8
Hình 1.5. Động mạch thận................................................................................9
Hình 1.6. Một số dị dạng động, tĩnh mạch thận .............................................10
Hình 1.7. Bất thường ĐM- TM thận ..............................................................10
Hình 1.8. Phẫu tích bộc lộ cuống thận trái .....................................................18
Hình 1.9. Cắt niệu quản, kẹp cắt cuống mạch máu thận ................................19
Hình 1.10. Đường rạch chọn vị trí lấy thận ....................................................21
Hình 2.1. Tư thế và vị trí trocar trong mổ nội soi lấy thận ghép ....................27
Hình 2.2. Phẫu tích bộc lộ thận, niệu quản ....................................................28

Hình 2.3. Kẹp cắt mạch máu thận bằng máy khâu cắt tự động ...........................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị suy thận mạn giai
đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao cho người bệnh [1].
Trên thế giới ghép thận trên người đã được thực hiện thành công vào những
năm đầu của thập niên 50 của thế kỷ XX.
Qui trình ghép thận bao gồm: lấy thận (nguồn thận có thể lấy từ người
cho sống, người cho chết não và người cho tim ngừng đập), rửa, bảo quản
thận và ghép thận. Đối với những trường hợp lấy thận từ người sống vấn đề
lựa chọn thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc mổ
cũng như sự thành công của thận ghép là rất quan trọng. Bởi vì người cho
thận là một cá thể hoàn toàn khỏe mạnh, tự nguyện hiến tặng một phần bộ
phận cơ thể cho người khác.
Về kỹ thuật mổ lấy thận trên người cho sống, trước đây các phẫu thuật
viên ghép tạng sử dụng đường mổ qua ổ bụng, sau đó chuyển sang đường
hông lưng sau phúc mạc. Mổ mở lấy thận đã được sử dụng trong thời gian
dài, tuy nhiên kỹ thuật này có một số hạn chế: đường mổ dài, xâm lấn nhiều,
vấn đề đau sau mổ,vấn đề thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài và chi phí điều trị
cao… [2], [3], [4], [5].
Với sự tiến bộ của khoa học vào đầu thập niên 90 của thế kỷ trước, phẫu
thuật nội soi ra đời là bước ngoặt lớn trong lĩnh vực ngoại khoa nói chung và
trong ngành ghép tạng nói riêng [6]. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm như:
đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, ít tai biến- biến chứng, ít đau hơn, tăng khả năng
hồi phục và có tính thẩm mỹ cao… đó là lý do giải thích tại sao những năm
gần đây người cho thận sống trên thế giới có khuynh hướng gia tăng [6].
Phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB- laparoscopy) cắt thận thực nghiệm

được thực hiện bởi Clayman RV và cộng sự vào tháng 6 năm 1990 [7]. Một
năm sau đó (1991) cũng tác giả này báo cáo trường hợp cắt thận đầu tiên trên
một bệnh nhân u thận [8]. Cắt thận để ghép qua nội soi ổ bụng được thực hiện


2

đầu tiên vào năm 1995 bởi Ratner LE và Kavoussi LR [9], [10]. Cho đến nay
kỹ thuật này đã trở thành thường qui tại các trung tâm ghép thận lớn trên thế
giới [11], [12]. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thận để ghép trên người cho
sống ngày càng được khẳng định qua trường hợp thứ 1000 của Hoa Kỳ, báo
cáo tại Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 ở Boston [13].
Tại Việt Nam ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1992. Nhu cầu
ghép thận là rất lớn, nguồn thận ghép chủ yếu vẫn là từ người cho sống (các
nguồn thận khác từ người cho chết não hay tim ngừng đập còn gặp phải rào
cản về pháp lý hoặc tập tục duy tâm). Phẫu thuật lấy thận để ghép phần lớn
vẫn áp dụng kỹ thuật mổ mở. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy
thận ghép trên người cho sống theo xu hướng phát triển của y học thế giới và
phù hợp với điều kiện Việt Nam là rất quan trọng và cần thiết giúp giảm sang
chấn với người cho thận. Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng có hỗ trợ bằng tay
được thực hiện trên cơ sở phẫu thuật nội soi kết hợp đưa bàn tay phẫu thuật
viên vào ổ bụng trong quá trình mổ. Kỹ thuật này như là một giải pháp thay
thế mổ nội soi thông thường để giảm thời gian mổ, giảm thời gian thiếu máu
nóng do nhanh chóng đưa thận ra khỏi ổ bụng, giảm thiểu các nguy cơ phẫu
thuật đặc biệt là nguy cơ chảy máu. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu
tiến hành phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép từ người sống cho
thận từ tháng 12/2015.
Tuy nhiên để đánh giá nội soi qua phúc mạc lấy thận để ghép có thật sự
an toàn đối với người cho thận. Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao?
Đó là những vấn đề cần quan tâm trong nghiên cứu này. Trong khi đó chưa có

nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép trên
người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người sống hiến thận được

2.

phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua phúc mạc lấy thận ghép trên
người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016- 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN - NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu học thận
Thận là một cơ quan đôi, nằm trong hố sườn thắt lưng ở hai bên cột
sống, ngang với đốt sống D12, L1, L2, L3, có vai trò quan trọng trong việc
duy trì thăng bằng nước điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc với cơ
thể ra ngoài qua sự thành lập và bài tiết nước tiểu, do đó thận được xem như
một tuyến ngoại tiết. Tuy nhiên thận còn có vai trò nội tiết có ảnh hưởng đến
sự điều chỉnh huyết áp và tạo hồng cầu.
1.1.1.1 Hình thể ngoài của thận (hình 1.1)
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ,bề mặt trơn láng, nhờ được bọc trong bao
xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng. Mỗi thận có:
- Hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng.

- Hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và phần dưới, phần giữa
bờ trong lõm vào sâu gọi là rốn thận nơi động mạch thận đi vào thận, tĩnh
mạch (TM) và niệu quản (NQ) đi ra khỏi thận.
- Hai cực: trên và dưới.

Hình 1.1: Mặt trước thận phải [14].
 Kích thước


4

Kích thước trung bình ở người trưởng thành, thận cao khoảng 12cm,
rộng 6cm, dầy 3cm. Cân nặng khoảng 150gram, thận ở nữ nhẹ hơn ở nam.
 Vị trí
Thận nằm sau phúc mạc (PM), trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng (TL), ngay phía trước cơ TL. Trục lớn của thận chạy chếch từ
trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận phải (P) thấp hơn
thận trái (T) khoảng gần 2cm, vị trí thận có thể hơi thay đổi theo nhịp thở và
tư thế. Ở tư thế nằm thì:
- Rốn thận phải ở ngang mức môn vị và cách đường giữa 4 cm.
- Rốn thận trái hơi cao hơn mức này.
Nếu đối chiếu lên thành sau cơ thể:
- Rốn thận trái ở ngang mức mỏm ngang đốt sống TL I hay ở giao điểm
giữa bờ ngoài khối cơ dựng cột sống và bờ dưới xương sườn XII.
- Đầu trên thận trái ngang bờ trên xương sườn XI. Đầu dưới cách điểm
cao nhất mào chậu khoảng 5cm.
- Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương sườn XI. Đầu dưới cách
điểm cao nhất mào chậu khoảng 3cm.
 Mạc thận
Mỗi thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc

gọi là mạc thận. Giữa thận và tuyến thượng thận, mạc thận có một trẽ ngang
ngăn cách hai cơ quan này. Mạc thận gồm hai lá, một lá trước và một lá sau.
Mạc thận ngăn cách với bao xơ của thận bởi một lớp mỡ gọi là lớp mỡ
quanh thận, còn lớp mỡ ngoài thận gọi là lớp mỡ cạnh thận (hình 1.2).


5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng 2 [14].

Liên quan
- Phía trước (hình 1.3):
+ Thận P nằm gần hết trong tầng trên mạc treo đại tràng ngang nhưng
sau phúc mạc. Đầu trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng
thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan với đoạn II của tá tràng. Bờ này
cũng gần TM chủ dưới nên khi cắt thận P có thể gây tổn thương cho tá tràng
và TM chủ dưới. Một phần lớn mặt trước thận P liên quan với vùng gan ngoài
PM, phần còn lại liên quan với góc đại tràng P và ruột non. Lá PM thành nối
giữa phần cân Gerota bao bọc cực trên thận P và phần sau gan được gọi là dây
chằng gan- thận [15], [16], [17].
+ Thận T nằm một nửa ở tầng trên, một nửa ở tầng dưới mạc treo đại
tràng ngang, có rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo phía trước, phía sau
phúc mạc. Đầu trên và phần trên bờ trong cũng liên quan với tuyến thượng
thận trái. Phía trước trên liên quan với lách, các mạch máu của lách, túi mạc
nối và dạ dày. Phía trước dưới liên quan với đoạn trên của đại tràng xuống và
ruột non. Phía trước giữa liên quan với đuôi tụy, mạc treo đại tràng ngang và
đại tràng góc lách. Lá phúc mạc thành nối giữa phần cân Gerota phủ cực trên
thận T và phần dưới bao lách gọi là dây chằng lách thận [15], [16], [17].

6

Hình 1.3: Liên quan mặt trước thận [14].
- Phía sau: mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII nằm
chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên, tầng thắt
lưng ở dưới.
+ Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, XII, cơ hoành và
ngách sườn hoành của màng phổi.
+ Tầng TL: từ trong ra ngoài liên quan với cơ vuông TL và cơ ngang bụng.
- Phía trong: thận liên quan trực tiếp với cuống thận, động tĩnh mạch
thượng thận, động tĩnh mạch sinh dục, động tĩnh mạch chủ và niệu quản.
 Thận phải:
Phía trên liên quan với một phần tuyến thượng thận phải và động mạch
thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận phải, ở giữa tiếp nối với cuống
thận phải tại rốn thận, có tĩnh mạch chủ dưới (TMC dưới) chạy sát ngay phía
bên trong cuống thận. Phía dưới có đoạn đầu niệu quản phải chạy từ chỗ khúc
nối với bể thận xuống dưới, các động tĩnh mạch sinh dục phải xuất phát từ
động tĩnh mạch chủ (ngang mức với phía trên cực dưới thận phải) chạy hơi
chếch ra ngoài và xuống dưới [15], [16], [17].
 Thận trái:


7

Phía trên liên quan với một phần tuyến thượng thận trái, động mạch
thượng thận dưới và tĩnh mạch thượng thận đổ vào tĩnh mạch thận trái (đôi
khi có cả tĩnh mạch hoành dưới đổ vào tĩnh mạch thận trái cùng với tĩnh mạch
thượng thận), ở giữa là cuống thận, có tĩnh mạch thắt lưng thứ hai bên trái
thường nối thông giữa tĩnh mạch thắt lưng lên ở phía sau với tĩnh mạch thận
trái ở phía trước. Phía dưới cũng liên quan với niệu quản và các động tĩnh

mạch sinh dục trái, tĩnh mạch sinh dục trái thường chạy thẳng lên đổ vào bờ
dưới tĩnh mạch thận trái [15], [16], [17].
1.1.1.2. Cuống thận
Cuống thận được giới hạn bởi phía ngoài là rốn thận, phía trong là tĩnh
mạch chủ dưới (bên phải) hay động mạch chủ bụng (bên trái). Trong cuống
thận có các thành phần: động tĩnh mạch thận, thần kinh, bạch huyết, bể thận
hay đoạn đầu niệu quản và lớp mỡ bao quanh. Các thành phần chính trong
cuống thận (động mạch thận, tĩnh mạch thận và bể thận) khi xếp theo bình
diện trước sau thường thấy: phía trước nhất là tĩnh mạch thận, tiếp sau là động
mạch thận, và sau cùng là bể thận.
Vị trí các thành phần chính trong cuống thận có thể lệch lên trên hay
xuống dưới so với nhau, nhưng động mạch thường đi ở phía sau trên và bể
thận thường ở phía sau dưới so với tĩnh mạch. Các mạch máu thận nằm trong
cuống có thể có nhiều nhánh trong trường hợp phân nhánh sớm, hay chỉ có
một thân duy nhất khi phân nhánh muộn. Các mạch máu thận dài thì cuống
thận dài, các mạch máu thận ngắn thì cuống thận sẽ ngắn.


8

Hình 1.4. Động mạch và tĩnh mạch thận [14].
- Động mạch thận (ĐMT): xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay dưới
động mạch mạc treo tràng trên 1cm, ngang mức sụn đốt sống L1, L2. Động
mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. Mỗi động mạch
nằm sau tĩnh mạch tương ứng. Khi tới gần rốn thận (cách mép rốn thận 13cm) mỗi động mạch chia làm 2 nhánh: nhánh trước bể và nhánh sau bể. Các
nhánh trước cung cấp cho một khu rộng hơn nhánh sau, giữa hai khu có một
vùng vô mạch gọi là đường Hyrtl. Các nhánh cho các động mạch phân thùy đi
vào 5 phân thùy thận và hầu hết các động mạch phân thùy không tạo vòng nối
với nhau như các tĩnh mạch.

9

Hình 1.5. Động mạch thận [14]
Chiều dài của ĐMT phải 55mm, của ĐMT trái 48,36mm và đường kính
của mỗi động mạch từ 4,2-4,34mm; 12,9% có động mạch cực trên thận xuất
phát từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45%
có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải,
4,8% cùng lúc có động mạch cực dưới ở cả 2 bên thận. Động mạch bất
thường, thường xuất hiện ở cực trên thận nhiều hơn là cực dưới. Có 25-40%
bất thường về số lượng động mạch và tĩnh mạch thận ( có thể có từ 1-5 động
mạch) xuất phát từ động mạch chủ, thường gặp bên trái nhiều hơn bên phải,
có thể vào rốn thận hoặc thẳng trực tiếp vào nhu mô thận [18].
Như vậy ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực trên hay cực dưới
[18]. Đặc biệt động mạch cực dưới có thể chèn ép khúc nối bể thận- niệu quản.
- Tĩnh mạch thận (TMT): bắt nguồn từ vỏ và tủy thận. Các TM ở cả 2
vùng thận sau đó đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy,
TMT và cuối cùng đổ về TM chủ dưới.


10

Thường có một thân TMT duy nhất (86,5%), có nhiều TMT ít gặp hơn
nhiều ĐMT. TMT phải dài 15- 30 mm, TMT trái dài 41- 70 mm, đường kính
TMT từ 0,8- 1,5 cm. Có thể gặp các bất thường TMT như: TMT trái tạo vòng
ôm lấy động mạch chủ bụng hay TMT trái đi phía sau động mạch chủ bụng
[15], [16], [17]. Hai vấn đề quan trọng trong phẫu thuật có liên quan đến sự
bất thường về số lượng của động mạch hay TMT:
+ Các nhánh bên của TM đổ về đám rối TM dưới bao thận, thông với
mạch máu quanh thận, đổ vào TM thận.

+ Nếu có sự ứ đọng từ từ sẽ giãn thành u máu hay huyết khối, thường
gặp bên thận trái.
Do đó nếu thắt TM thận ngay tại gốc vẫn không có vấn đề nghiêm trọng,
nhưng nếu thắt mất một nhánh của động mạch thận thì sẽ gây thiếu máu nuôi
phần nhu mô do mạch máu đó cung cấp máu.

Hình 1.6. Một số dị dạng động, tĩnh mạch thận [19].

Hình 1.7. Bất thường ĐM- TM thận [20]
(1.Thận trái nhìn từ sau, 2.Thận phải nhìn từ sau, 3.Thân chung TMT trái (chia 3 TM đổ
vào 3 vị trí trên TMC, 1 nhánh trước ĐMC và 2 nhánh sau ĐMC5), 4.Tĩnh mạch chủ,
6.Động mạch chủ).


11

- Bạch mạch: chủ yếu đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận.
- Thần kinh: Thận được phân bố TK từ các nhánh của đám rối thận
thuộc hệ TK tự chủ đi dọc theo động mạch thận. Hầu hết là các TK vận mạch,
còn các TK giảm đau chủ yếu ở bể thận đi vào tủy gai qua các TK tạng.
1.1.1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt thận nội soi
- Thận phải
Khi nhìn từ trong phúc mạc, thận phải nằm sau đại tràng lên, ở phía dưới
gan và phía trước cơ thắt lưng chậu. Bước đầu tiên muốn tiếp cận thận thì
phải hạ đại tràng lên khỏi mặt cân Gerota, hạ mạc treo đại tràng góc gan và
cắt qua dây chằng gan - thận (đôi khi phải cắt cả dây chằng tam giác). Trong
phẫu thuật nội soi, việc nhận biết lớp cân Gerota được tách ra từ lớp mỡ mạc
treo là tương đối dễ dàng. Bờ của đoạn II tá tràng có thể dính liền vào cân
Gerota, vì vậy khi giải phóng tá tràng khỏi bề mặt cân Gerota cần tránh đốt
điện nhiều do có thể gây tổn thương nhiệt đến tá tràng. Tĩnh mạch sinh dục và

niệu quản nằm trực tiếp trên cơ thắt lưng chậu, nhưng tĩnh mạch sinh dục nằm
phía sau giữa hơn so với niệu quản, cũng cần lưu ý có một số trường hợp bất
thường tĩnh mạch sinh dục đổ vào TMT phải. TMT thường thấy ở phía trước
ĐMT, cho nên nếu dùng ống kính soi 30 0 thì có thể xoay đến vị trí 9 giờ để
nhìn rõ ĐMT và TMT [18], [21].
- Thận trái
Thận trái nằm ở phía sau đại tràng xuống, trước cơ thắt lưng chậu và sau
dưới lách. Lách dính liền vào cực trên thận, vì vậy nên giải phóng lách sớm
khỏi thận để tránh gây tổn thương lách. TMT nằm ở phía trước ĐMT, mặc dù
không thường xuyên thấy động mạch mạc treo tràng trên nhưng cũng phải
luôn lưu tâm (động mạch này chạy ở phía trước giữa nhất của TMT trái). Liên
quan của động mạch mạc treo tràng trên và TMT trái được thấy rõ nhất trong
cắt thận trái nội soi để ghép, khi đó muốn lấy dài TMT trái thì nên kẹp cắt ở
khu vực giữa động tĩnh mạch chủ. Tĩnh mạch sinh dục đổ vào TMT trái ở


12

phía ngoài hơn chỗ đổ của tĩnh mạch thượng thận. Tĩnh mạch thắt lưng đổ
vào mặt sau TMT (thường hay gặp đối với TMT trái). Vị trí tĩnh mạch thắt
lưng liên quan với tĩnh mạch sinh dục thường hay biến đổi hơn, tĩnh mạch
thắt lưng được thấy rõ nhất khi kéo nhẹ clip kẹp tĩnh mạch sinh dục ra phía
trước [18], [21].
1.1.2. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), niệu
quản nằm sau PM dọc 2 bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Đường kính niệu quản khi căng khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ
ba chỗ hẹp:
+ Khúc nối bể thận – niệu quản
+ Niệu quản bắt chéo động mạch chậu

+ Niệu quản nằm trong thành BQ
Chiều dài niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí của
thận và BQ. Trung bình niệu quản dài từ 25-28 cm và chia làm 2 đoạn: đoạn
bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5-14 cm. Niệu quản trái dài
hơn niệu quản phải vì thận trái cao hơn và ở nam dài hơn ở nữ.
1.1.2.1. Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận đến cung xương chậu, niệu quản
này đi xuống dưới và vào trong và liên quan:
- Phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản bắt chéo ở trên với TK sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu
ngoài (bên P) động mạch chậu chung (bên T). Cả 2 niệu quản lúc bắt chéo với
các động mạch chậu đều cách đường giữa độ 4-5cm.
- Phía trước: niệu quản được PM che phủ, có động mạch tinh hoàn hay
động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên P, phần trên niệu quản và
bể thận còn liên quan đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang và các
nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên T, phần trên niệu quản cũng liên quan
với rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động mạch đại tràng trái.
- Phía trong: niệu quản phải liên quan với TMC dưới, niệu quản trái liên
quan với động mạch chủ bụng.


13

1.1.2.2. Niệu quản đoạn chậu hông: Đi từ cung xương chậu tới BQ. Niệu
quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chậy chếch ra ngoài và ra
sau theo thành bên chậu, tới nền chậu chỗ gai ngồi niệu quản vòng ra trước và
vào trong để tới BQ.
Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải thường đi
trước động mạch, niệu quản trái thường đi phía sau và trong động mạch.
Ngoài ra niệu quản còn liên quan với:
- Phía sau: khớp cùng chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch TK bịt bắt

chéo phía sau niệu quản.
- Phía trước: liên quan khác nhau giữa nam và nữ:
+ Ở nam: khi niệu quản rời thành bên chậu, chạy ra trước và vào trong để
tới BQ thì đoạn cuối niệu quản lách giữa mặt sau BQ và túi tinh rồi cắm vào BQ.
Ở đây niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh (ống dẫn tinh ở trước niệu quản).
+ Ở nữ: khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng, khi
tới phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung,
chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8-15mm. Động
mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản nhưng ở đây thì đi vào trong
và bắt chéo trước niệu quản.
Khi 2 niệu quản tới cắm vào BQ, chúng cách xa nhau 5cm lúc BQ rỗng.
Đoạn niệu quản nội thành BQ dài khoảng 2cm. Hai niệu quản mở vào BQ
bằng 2 khe nhỏ gọi là miệng niệu quản. Hai miệng niệu quản cách xa nhau
2,5cm khi BQ rỗng.
1.1.2.3. Cấu trúc của niệu quản
Thành niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo 3 lớp:
- Lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc BQ ở dưới.
- Lớp cơ gồm 3 lớp: lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ
chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài bao bọc bên ngoài.
1.1.2.4. Mạch máu và thần kinh


14

- Động mạch: niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều
mạch máu:
+ Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên
niệu quản.
+ Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi

dưỡng cho phần trên đoạn niệu quản bụng.
+ Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu
quản bụng.
+ Nhánh của động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch
trực tràng giữa nuôi dưỡng đoạn niệu quản chậu.
- Tĩnh mạch: máu trở về từ niệu quản đổ vào các tĩnh mạch tương ứng
đi kèm động mạch.
- Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết thắt lưng và bạch huyết dọc
theo động mạch chậu trong.
- Thần kinh: các TK đến niệu quản từ đám rối thận và đám rối hạ vị,
gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các
sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.2. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.2.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi thế giới
Năm 1974, Sommerkamp sinh thiết thận bằng kỹ thuật nửa mở dùng
máy nội soi hông lưng. Whickham (1979) lần đầu tiên bơm hơi vùng khoang
phúc mạc để mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc với một máy nội
soi ổ bụng tiêu chuẩn.
Hald và Ramussen (1980) thực hiện nội soi chậu sau phúc mạc trong các
trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến. Wurtz (1985) và Mazeman
(1986) báo cáo kinh nghiệm nạo hạch chậu- bịt qua ngả sau phúc mạc.
Đặc biệt giữa những năm 1990 có một cuộc cách mạng khi chuyển từ
phẫu thuật mổ mở kinh điển sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, trong đó


15

Calayman RV và cộng sự thực hiện thành công cắt thận tận gốc qua nội soi
qua phúc mạc một bệnh nhân có u thận kích thước 3cm trong thời gian 7giờ
tại Đại học Washington và nhanh chóng phát triển những kỹ thuật mổ nội soi

phức tạp hơn trong lĩnh vực Tiết niệu.
Bảng 1.1: Các dấu mốc quan trọng của phẫu thuật nội soi thận
Tác giả
Năm
Sự kiện
Clayman RV
1991
Cắt thận tận gốc qua NSOB
Gaur DD
1992
Nội soi sau phúc mạc cắt thận
Clayman RV
1992
Nội soi cắt thận- niệu quản
Morgan
1992
Nội soi cắt chỏm nang thận
Schuessler
1993
Nội soi tạo hình khúc nối niệu quản- bể thận
Winfield
1993
Cắt thận bán phần qua NSOB
Kavoussi LR
1995
Cắt thận để ghép qua NSOB
Tanake K
2001
Nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
Horgan S

2002
Nội soi cắt thận để ghép với Robot hỗ trợ
1.2.2. Lịch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt túi mật đầu tiên được
thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cường (1993). Năm 2003 Nguyễn Hoàng Bắc, Vũ
Lê Chuyên và cộng sự là những người tiên phong tiến hành nội soi qua phúc
mạc cắt thận [5], [22], [23]. Trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi qua phúc
mạc đầu tiên được thực hiện vào năm 2004 với sự giúp đỡ của chuyên gia Dr.
Christophe Vaessen đến từ Pháp, sau đó Trần Ngọc Sinh và cộng sự liên tiếp
thực hiện 15 trường hợp nữa.
1.3. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP THẬN
1.3.1. Lịch sử ghép thận thế giới
Ghép thận có khởi đầu từ thập niên 20 thế kỷ trước và được phát triển
mạnh mẽ từ những năm 50 [1], [24].
- 1902 Ullman thành công trong ghép thận thực nghiệm trên chó, lấy
thận chó ghép vào động mạch cổ của chính nó và thận này đã hoạt động.
- 1906 Jabouly người đầu tiên trong ghép thận trên người. Jalouly dùng
thận lợn ghép vào cánh tay và đùi của bệnh nhân suy thận mạn nhưng thận chỉ


16

hoạt động được trong vòng một giờ. Sau đó cũng có rất nhiều tác giả thực
hiện ghép thận nhưng không thành công vì những hiểu biết về sinh hóa miễn
dịch còn rất hạn chế.
- 1912 Giải thưởng Nobel về ghép thận thực nghiệm trao cho Carrel.
- 1933 Voronoy thành công đầu tiên khi ghép thận cùng loài ở người.
- 1950- 1953 ghép thận cùng loài ở người không dùng thuốc ức chế miễn
dịch được thực hiện bởi Dubost ở Paris và Hume ở Boston.
- 1954 ghép thận giữa anh em sinh đôi cùng trứng được tiến hành thành

công ở Boston (Hoa Kỳ) do hai nhà ngoại khoa J.E Murray và J.H Harrison
kết hợp với nhà thận học J.P Merrill. Thận đã hoạt động sau thời gian thiếu
máu nóng là 82 phút và người nhận thận đã sống được 8 năm. Tiếp sau đó
nhiều trường hợp ghép như vậy đã được tiến hành thành công ở Boston, trong
đó có những người vẫn sống đến thập niên 90.
- Phần lớn các nước khác bắt đầu ghép thận trong những năm đầu thập
niên 70 như Nhật Bản (1964), Đài Loan (1968), Cuba (1970), Thái Lan
(1976)… [25].
1.3.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam
- Ngày 04/6/1992, ca ghép thận trên người đầu tiên của Việt Nam đã
thực hiện thành công tại Học viện Quân Y 103 do GS. Chu Shu Lee người
Đài Loan hỗ trợ và sự tham gia của các bệnh viện: Việt Đức, Chợ Rẫy, Trung
ương Huế, Bạch Mai, Hữu Nghị và bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [26].
- Tháng 12/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, hai trường hợp tiếp theo cha mẹ
cho con được tiến hành ghép với kết quả thành công [26].
- Tiếp sau đó vào các năm 2000, 2001, 2002 lần lượt các bệnh viện Việt
Đức, bệnh viện nhân dân Gia Định, bệnh viện Trung ương Huế cũng đã tiến
hành những ca ghép thận đầu tiên.
- Tháng 5/2004 tại bệnh viện Nhi Trung ương- Hà Nội tiến hành ghép
thận cho trẻ em đầu tiên. Một tháng sau ngày 14/6 bệnh viện Nhi Đồng 2Thành phố Hồ Chí Minh cũng ghép 1 trường hợp cháu bé 12 tuổi với người
cho là mẹ ruột. Mổ lấy thận để ghép trong 2 trường hợp này đều là mổ mở
kinh điển.