NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH NHỒI máu não DO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH não TRÊN CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH
MạCH NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V ng Lu

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn tới:
GS.TS Phạm Minh Thông thầy là tấm gương sáng về đạo đức và sự tận tâm
trong công việc. Thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể cho chúng em trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Vũ Đăng Lưu, thầy đã luôn luôn tận tình chỉ bảo và truyền đạt những
kinh nghiệm quý báu cho em trong học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận

văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh
viện Bạch Mai, các bạn đồng nghiệp của cao học 22, 23, 24 và nội trú các khoá,
những người đã sát cánh cùng chúng em trong hai năm học tập, cho chúng em môi
trường làm việc thân thiện, cởi mở và luôn động viên, cổ vũ tinh thần cho em trong
suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bưu điện
Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tập tập trung
và hoàn thành khóa học.
Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình, những
người thân yêu đã luôn đồng hành, giúp đỡ con cả về vật chất lẫn tinh thần trong
suốt thời gian học tập. Đặc biệt con cảm ơn bố, người thầy đầu tiên của con về chẩn
đoán hình ảnh, bố đã luôn động viên, lo lắng cho con trong mọi bước đường. Xin
cảm ơn về tất cả!
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên lớp Cao học khóa 23. Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

2D

: Hai chiều (Two – Dimension)

3D

: Ba chiều (Three - Dimension)

ADC

: Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient)

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTV

: Cắt lớp vi tính tĩnh mạch

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)

DWI

: Ảnh trọng khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging)

FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery

GRE

: Gradient Recalled Echo

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch não
ISCVT

: Hội nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não
(International study on cerebral venous thrombosis)

MIP

: Hình chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection)

TOF

: Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ.........................................2
1.1.1. Hệ thống tĩnh mạch não....................................................................2
1.1.2. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não...............................................3
1.2. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não....................4
1.2.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.....4
1.2.2. Tổn thương nhu mô trong HKTMN.................................................5
1.2.3. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch não trên CHT.................................6
1.3. Chẩn đoán xác định HKTMN trên cộng hưởng từ.................................8
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.............................................9
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........10
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................10
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................10
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................10
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................10
2.2.2. Chọn mẫu.......................................................................................10
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................11
2.2.4. Các biến số nghiên cứu..................................................................12
2.2.5. Thu thập số liệu..............................................................................15
2.2.6. Xử lý số liệu...................................................................................15
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................15

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................16
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................16
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới bệnh nhân...............................................16
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện................................................17
3.2. Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla 18
3.2.1. Vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên CHT......................................18
3.2.2. Các dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2*.......19
3.2.3. Các thay đổi nhu mô não của bệnh nhân HKTMN........................19
3.2.4. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung...........................20
3.3. So sánh giá trị của hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm và TOF 2D...........23
3.3.1. Sự hiện hình của các xoang và tĩnh mạch vỏ não trên hai chuỗi
xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.....................23
3.3.2. Giá trị của chuỗi xung TOF 2D trong chẩn đoán huyết khối tĩnh
mạch não.........................................................................................24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................28
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................28
4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................28
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và giai đoạn lâm sàng khi vào viện.............28
4.2. Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla..29
4.2.1. Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não...........................................29
4.2.2. Các dấu hiệu trực tiếp của HKTMN trên ảnh T1 3D sau tiêm và T2*..30
4.2.3. Các thay đổi nhu mô não................................................................30
4.2.4. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho............31
4.2.5. Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung T2*..........................................32
4.3. So sánh giá trị của hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc và TOF 2D. 32
KẾT LUẬN....................................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ sọ não.............................11
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................16
Bảng 3.2. Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não...........................................18
Bảng 3.3. Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2* .............19
Bảng 3.4. Các thay đổi nhu mô não................................................................19
Bảng 3.5. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho............20
Bảng 3.6. Hiệu ứng nhạy từ trên T2*..............................................................21
Bảng 3.7. Sự phù hợp giữa tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung
thường quy và giai đoạn bệnh trên lâm sàng..................................22
Bảng 3.8. Sự phù hợp giữa hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
và TOF 2D trong chẩn đoán HKTMN............................................23
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch/ xoang của TOF 2D.........24
Bảng 3.10. Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung TOF 2D........27
Bảng 3.11. Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung T1 3D sau tiêm. 27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện.......................................17

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ...........................................................2
Hình 1.2. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu .....................................................3
Hình 1.3. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não được phủ màu
tương ứng .........................................................................................4
Hình 1.5. Vị trí huyết khối tĩnh mạch ..............................................................7

Hình 1.6. Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D
sau tiêm thuốc...................................................................................8
Hình 4.1. Hiện hình các xoang tĩnh mạch trên chuỗi xung TOF 2D...............34
Hình 4.2. Sự thoái triển của cục huyết khối trên phim CHT sau điều trị........35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh lí huyết
khối của hệ thống tĩnh mạch não bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng
và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não. Bệnh thường gặp ở
người trẻ dưới 50 tuổi và chiếm khoảng 0,5-1% số bệnh nhân đột quỵ mỗi năm [1].
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính trong chẩn đoán bệnh [2]. Chẩn đoán
hình ảnh HKTMN gồm các phương pháp không xâm lấn (chụp cắt lớp vi tính và
cộng hưởng từ mạch não) và phương pháp xâm lấn (chụp mạch não số hoá xoá nền
DSA) [1]. Trong đó, CHT là một phương pháp có độ chính xác cao, hạn chế được
nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân (chụp CLVT) cũng như tai biến trong
thủ thuật xâm lấn (chụp DSA), đang được sử dụng rộng rãi hiện nay như một tiêu
chuẩn tham chiếu của bệnh HKTMN [3-7]. Hai chuỗi xung cơ bản đánh giá hình
thái hệ tĩnh mạch não chính là chuỗi xung tĩnh mạch não (TOF 2D) và T1 3D sau
tiêm thuốc đối quang từ, đặc biệt chuỗi xung T1 3D sau tiêm cho hình ảnh với độ
phân giải và độ tương phản cao giữa các xoang tĩnh mạch với các cấu trúc lân cận,
hạn chế được nhiễu ảnh.
Ở Việt Nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyết khối
tĩnh mạch đã được đưa vào thường quy nhưng chưa có nghiên cứu nào mô tả một
cách hệ thống về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu do huyết khối tĩnh
mạch não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ
1.5 Tesla” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não.
2. So sánh giá trị hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang
từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ
1.1.1. Hệ thống tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch não có đặc điểm khác với các tĩnh mạch khác là không có van,
thành mỏng, không có mô cơ [5]. Chúng dẫn lưu máu từ nhu mô não đổ vào các
xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Hệ thống tĩnh mạch não được
chia thành ba nhóm: hệ thống tĩnh mạch nông, hệ thống tĩnh mạch sâu và các xoang
tĩnh mạch màng cứng [2], trong đó cac xoang tĩnh mạch màng cứng được xem là
con đường dẫn lưu chính của hệ thống tĩnh mạch não.

 Các xoang tĩnh mạch màng cứng:
Các xoang tĩnh mạch màng cứng nằm giữa hai lá của màng não cứng, dẫn lưu
máu cho não và các xương sọ. Máu trong các xoang cuối cùng đều đổ về tĩnh mạch
cảnh trong. Có thể chia các xoang màng cứng thành hai nhóm:

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ
 Các xoang của nhóm sau trên: gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng
và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoang sigma dẫn
máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.
 Các xoang nhóm trước dưới: gồm xoang hang (là đám rối tĩnh mạch lớn
nằm ở 2 bên thân xương bướm), xoang bướm đỉnh, xoang đá trên, xoang đá dưới và
đám rối nền.

3

 Các tĩnh mạch não nông:
Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh của vỏ não, có nhiệm vụ dẫn
lưu máu từ vỏ não và chất trắng đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng, được đặt
tên theo vùng nhu mô não mà chúng dẫn lưu [2]. Các tĩnh mạch vỏ não vùng trán,
đỉnh và chẩm đổ vào xoang dọc trên, còn các tĩnh mạch não giữa dẫn lưu vào các
xoang bên, những tĩnh mạch não giữa chạy dọc khe Sylvius thì dẫn lưu vào xoang
bướm đỉnh và xoang hang. Tĩnh mạch Labbe đi phía dưới thuỳ thái dương dọc theo
rãnh thái dương chẩm, nối kết tĩnh mạch não giữa với xoang hang. Các tĩnh mạch
này giống nhau vì không có lớp cơ và van nên chúng không thể giãn ra, và hướng
của dòng máu sẽ đảo ngược nếu như xoang tĩnh mạch bị tắc [6].
 Các tĩnh mạch não sâu:
Hệ thống tĩnh mạch não sâu bao gồm tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não trong,
tĩnh mạch nền, tĩnh mạch vân đồi, tĩnh mạch vách. Các tĩnh mạch não sâu dẫn lưu
chất trắng sâu và hạch nền vào tĩnh mạch não trong.

1.
2.
3.
4.

Tĩnh mạch thể vân
Tĩnh mạch vách
Tĩnh mạch não trong
Tĩnh mạch nền

5. Tĩnh mạch Galen

Hình 1.2. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu [2]
1.1.2. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phần lớn
nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên.
- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô não thuỳ
thái dương hai bên.


4

- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch
não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên.
 Màu đỏ: vùng dẫn
lưu của xoang dọc trên.
 Màu xanh lá: vùng
dẫn lưu của xoang
ngang hai bên.
 Màu

xanh

nước

biển: vùng dẫn lưu của
xoang sigma hai bên.
 Màu vàng: vùng dẫn
lưu của các tĩnh mạch
não sâu
Hình 1.3. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não

được phủ màu tương ứng [7]
1.2. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho độ nhạy
và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán HKTMN. Nó được cho là tiêu chuẩn vàng [4-5-30]
và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA [8]. Ưu điểm của CHT là giúp
đánh giá nhu mô não tốt hơn CLVT, không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai
(đối tượng nguy cơ hay gặp của bệnh lí HKTMN) và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, CHT cũng
có nhược điểm là thời gian thăm khám lâu hơn so với CLVT và không chụp được
với những bệnh nhân có vật liệu cản từ trong cơ thể.
1.2.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não
- T1 Weighted, T2 Weighted, FLAIR: giúp đánh giá thay đổi tín hiệu nhu mô
não và trong lòng các xoang tĩnh mạch não (dấu hiệu dòng trống).
- Diffusion: giúp đánh giá phù não do vận mạch hay do độc tế bào, xác định
giai đoạn nhồi máu não.
- GRE T2*: Giúp đánh giá tổn thương chảy máu trong nhu mô, trong khoang


5

dưới nhện và cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch não.
- TOF 2D: với hình ảnh tái tạo MIP cho cái nhìn tổng quan về hệ thống tĩnh
mạch não.
- T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá hình thái các xoang và
tĩnh mạch vỏ não, phân biệt các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang, cho dấu
hiệu trực tiếp của cục huyết khối (dấu hiệu delta trống).
1.2.2. Tổn thương nhu mô trong HKTMN
 HKTMN sâu: Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, hoặc

xoang thẳng chiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não [37-38].
Hầu hết các bệnh nhân này biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và nhanh

chóng dẫn tới hôn mê [39-40]. Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch não sâu
là phù não (đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, có
hoặc không hạn chế khuếch tán trên DWI) vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng
nhân đuôi và chất trắng sâu. Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm [10].
Nhồi máu do HKTMN giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W,
FLAIR và hạn chế khuếch tán trên DWI. Diện nhồi máu tương ứng với vùng dẫn
lưu của TM bị tắc.
 HKTM vỏ đơn độc: Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc (không có tắc xoang)
là tình trạng rất hiếm gặp, có khoảng 20 ca được báo cáo trong y văn [2]. Hầu hết
các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bất thường
các yếu tố đông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnh viêm ruột [12].
Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máu vùng vỏ não
(hình ảnh trống tín hiệu trên GRE T2*).


6

Hình 1.4. Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen [11]
A. Ảnh T2W cắt ngang: tăng tín hiệu vùng đồi thị hai bên do nhồi máu.
B. Ảnh T1 3D sau tiêm thuốc: huyết khối tĩnh mạch Galen (mũi tên).
C.D Sau điều trị nội khoa: không còn phù não vùng đồi thị trên ảnh T2W và tái
thông hoàn toàn trong lòng tĩnh mạch Galen.
1.2.3. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch não trên CHT

 Vị trí huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch não:
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu lớn nhất từng được công bố (624 bệnh nhân)
của Saposnik và cộng sự [1], huyết khối tĩnh mạch hay gặp nhất ở xoang dọc trên
(62%), tiếp đến là xoang ngang phải và trái (44,7% và 41,2%), xoang thẳng (18%),
tĩnh mạch vỏ não (17,1%), hệ thống tĩnh mạch sâu (10,9%), tĩnh mạch tiểu não
(0,3%).

7

Tĩnh mạch vỏ não
Tĩnh mạch trán sau
Tĩnh mạch Trolar
Tĩnh mạch trán trước

Xoang dọc trên
Tĩnh mạch não sâu
Xoang thẳng
Xoang ngang
Xoang Sigma

Tĩnh mạch
cảnh trong

Hình 1.5. Vị trí huyết khối tĩnh mạch [1]
 Hình ảnh huyết khối trong các chuỗi xung SpinEcho: Cục máu đông có thể

có tín hiệu khác nhau theo thời gian của huyết khối, thoái hoá qua các giai đoạn
oxyhemoglobin → deoxyhemoglobin → methemoglobin → hemosiderin. Tiêu
chuẩn của huyết khối trên CHT thường quy là mất tín hiệu dòng trống trên chuỗi
xung SpinEcho và nhìn thấy tín hiệu của cục huyêt khối tuỳ thuộc vào hiệu ứng
thuận từ của sản phẩm thoái hoá hemoglobin [9]. Ở giai đoan cấp (từ 0 đến 5 ngày),
mạch máu tắc đồng tín hiệu trên ảnh T1W, giảm trên ảnh T2W, có thể nhầm với tín
hiêu dòng trống đưa đến chẩn đoán sai. Ở giai đoạn bán cấp (từ ngày 6 đến ngày
15), tín hiệu cục máu đông tăng trên T1W, T2W. Là giai đoạn dễ phát hiện huyết
khối nhất. Giai đoạn mạn tính (>15 ngày), tín hiệu cục huyết khối không đồng nhất

do tái lập dòng chảy, tín hiệu trên CHT thay đổi, cục huyết khối thường đồng hoặc
tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
Trên hình ảnh GRE T2*, tín hiệu trống của các sản phẩm giáng hoá thuận từ
(deoxyhemoglobin, methemoglobin) thường rõ ràng ở giai đoạn cấp và bán cấp, giai
đoạn mạn tính thường không rõ ràng.
 Hình ảnh huyết khối trên chuỗi xung TOF 2D: HKTM được nhìn thấy là

một vùng mất tín hiệu trên ảnh TOF 2D. Tuy nhiên hạn chế của TOF 2D là không
thể phân biệt được huyết khối với thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch và nhiễu
ảnh do mất tín hiệu trong lòng mạch trên mặt phẳng qua các vị trí mạch ngoằn


8

nghèo. TOF 2D cũng ít nhạy hơn với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch vỏ
đơn độc. Hạn chế này được khắc phục bằng kĩ thuật dựng hình 3D trên xung T1W
sau tiêm thuốc đối quang từ [14].
 Hình ảnh huyết khối trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ: có
giá trị tương đương với DSA và tốt hơn TOF 2D trong việc đánh giá cấu trúc tĩnh
mạch bình thường [4]. Nó cũng giúp cho việc mô tả các cấu trúc bình thường trong
xoang như các vách xơ và lồi hạt màng nhện vào trong thành xoang một cách rõ
ràng hơn so với ảnh DSA. [4]. Một ưu điểm khác của T1 3D sau tiêm thuốc đối
quang so với TOF 2D và DSA là khả năng đồng thời mô tả xoang tĩnh mạch, nhu
mô não và những tổn thương kèm theo như u, apxe [4]. Tuy nhiên trong giai đoạn
mạn tính của cục huyết khối tĩnh mạch não và/hoặc kèm theo sự tái thông dòng
chảy có sự ngấm thuốc của xoang tĩnh mạch dễ gây ra chẩn đoán âm tính giả [15].

Hình 1.6. Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau
tiêm thuốc
a. Không thấy hiện hình xoang ngang bên trái trên ảnh TOF 2D.

b. Xoang ngang trái hiện hình nhưng kích thước nhỏ hơn bên phải (thiểu sản)
trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc.
1.3. Chẩn đoán xác định HKTMN trên cộng hưởng từ
Chẩn đoán HKTMN trên cộng hưởng từ dựa vào sự phối hợp giữa các chuỗi
xung thường quy, chuỗi xung TOF 2D và T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ [3].


9

- Mất tín hiệu dòng trống trên các chuỗi xung Spinecho.
- Trên chuỗi xung TOF 2D huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy là một
vùng mất tín hiệu của đoạn xoang tĩnh mạch bị huyết khối.
- Hình ảnh HKTMN trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ là dấu
hiệu khuyết thuốc trong lòng xoang nhưng vẫn hiện hình thành xoang tĩnh mạch
(dấu hiệu delta trống). Và trên hình ảnh chụp lại theo dõi sau điều trị sẽ thấy sự thay
đổi tín hiệu của cục huyết khối theo thời gian trong đoạn xoang bị huyết khối.
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của
HKTMN trên cộng hưởng từ. Năm 2000, nghiên cứu của Liauw và cộng sự [16] đã
tiến hành nghiên cứu để đánh giá độ nhạy của hình ảnh CHT. Kết quản cho thấy kết
hợp kĩ thuật chụp CHT thường quy với CHT mạch máu chẩn đoán được HKTMN
trong các trường hợp với độ nhạy riêng của chụp CHT thường quy là 90%, chụp
CHT mạch máu 100%. Năm 2015, Sari và cộng sự [17] tiến hành nghiên cứu với
mục đích so sánh giá trị của chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc, TOF 2D và các
chuỗi xung thường quy trong chẩn đoán huyết khối xoang/tĩnh mạch não. Kết quả
cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác của các chuỗi xung thường quy là
83,6%, 95,3% và 92,7%; của chuỗi xung TOF 2D là 89.6%, 91.8% và 91.3%; của
chuỗi xung T1 3D là 92.5%, 100% và 98.3%. Các trường hợp có huyết khối tĩnh
mạch vỏ thì hay gặp nhồi máu và chảy máu nhu mô hơn.
Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đã công bố mô tả

một cách hệ thống đặc điểm tổn thương nhu mô não do HKTMN và so sánh giá trị
của hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.


10

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HKTMN tại
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán HKTMN trên lâm sàng, xét nghiệm và phim
cộng hưởng từ. Trong đó xác định huyết khối tĩnh mạch não dựa trên CHT bao gồm
mất tín hiệu dòng chảy trên các chuỗi xung thường quy, không thấy tín hiệu dòng
chảy trên ảnh TOF 2D và không thấy ngấm thuốc bên trong xoang hay tĩnh mạch
trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
- Phim chụp cộng hưởng từ với đầy đủ các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR,
T2*, DWI, TOF 2D, T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
- Hình ảnh rõ nét.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Phim chụp cộng hưởng từ không đủ xung và không đảm bảo chất lượng
- Bệnh án không đầy đủ.
- Có tổn thương nhu mô não nhưng không thấy tắc tĩnh mạch não trên CHT.
- Không đưa vào nghiên cứu:
 Các xoang thuộc nhóm trước dưới do các xoang này thuộc vùng nền sọ, kích
thước lại nhỏ nên khó đánh giá
 Các trường hợp tắc xoang do xâm lấn u, dị dạng mạch kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.


11

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bệnh nhân được chụp CHT trên các máy có từ lực 1.5T tại Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai gồm Avanto hoặc Essenza (Siemens), Ingenia hoặc
Achieva (Phillips), Echelon (Hitachi). Thuốc đối quang từ sử dụng: Gadovist 1
mmol/ml, Dotarem 0,5 mmol/ml.
Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được chụp phim cộng
hưởng từ sọ não với các chuỗi xung:
Bảng 2.1. Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ sọ não

Chuỗi xung

T1SE
sagittal

T2SE axial

FLAIR axial

T2*GRE
axial

TR/TE (ms)

500-550/11-14

4000-5000/9785

7000-80009000/101-105

Góc lật
(FA)

90 độ

90 độ

Trường
nhìn FOV

Ma trận

(mm)
172x230 và
230x230

220x230 và
230x230

Độ phân

Độ dày lát

giải đơn vị

cắt / Bước

diện tích

nhảy (mm)

0,95x0,9

5/1,5

0,95x0,9

5/2

0,95x0,9

5/1,5

0,95x0,9

5/2

144x320
và
135x512
273x448
và
145x512

360x512

90 độ

220

và
112x512
245x512

800/26

20 độ

220

và
112x512

TOF 2D
sagittal

26-40/7,15-9,8 60 độ

250x250

256x256

-

3 /-

250x250

320x320

-

1/-

chếch 15 độ
T1 3D C+

7/1,3

35 độ

Chẩn đoán xác định có huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ:
chúng tôi thực hiện phân tích hình ảnh phối hợp trên các chuỗi xung thường quy,


12

chuỗi xung TOF 2D và chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ để lập thành
tiêu chuẩn tham chiếu cho nghiên cứu này như sau:
 Trên cộng hưởng từ thường quy (T1W, T2W, FLAIR): mất dấu hiệu dòng
trống trong các xoang tĩnh mạch sọ được xác định là tăng hoặc đồng tín hiệu trên
các chuỗi xung, giảm tín hiệu rộng trên ảnh T2* (Susceptibility Efects).
 Trên chuỗi xung TOF 2D tái tạo MIP: mất hình tăng tín hiệu hoặc khuyết tín
hiệu trên ảnh MIP tái tạo.

 Chuỗi xung T1W tiêm thuốc tái tạo trên 3 mặt phẳng: khuyết hoàn toàn hoặc
bán phần sự lấp đầy thuốc đối quang từ trong lòng các xoang tĩnh mạch não trong
khi vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh sau tiêm.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKTMN khi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn ở
trên. Nếu xoang nhỏ hoặc thiểu sản thì phải có tiêu chuẩn trên T1 3D tiêm thuốc.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Giới tính: nam và nữ
Tuổi: gồm dưới 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi và trên 50 tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, co giật, yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ, rối
loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn ý thức, hội chứng màng não.
2.2.4.2. Biến số về đặc điểm hình ảnh trong nhồi máu não do tắc hệ tĩnh mạch.
 Vị trí huyết khối xoang và tĩnh mạch vỏ não: xoang dọc trên, xoang dọc
dưới, xoang thẳng, hội lưu, xoang ngang phải, xoang ngang trái, xoang sigma phải,
xoang sigma trái, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch vỏ não.
 Các tổn thương nhu mô não:
+ Phù não chất trắng hoặc nhồi máu não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh
T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và FLAIR vùng chất trắng dưới vỏ.
+ Chảy máu nhu mô: tín hiệu thay đổi tuỳ giai đoạn trên ảnh T1W, T2W có
viền giảm tín hiệu trên ảnh T2*.


13

+ Chảy máu khoang dưới nhện: tăng tín hiệu trên ảnh FLAIR, giảm tín hiệu
trên ảnh T2* trong các rãnh cuộn não.
+ Dấu hiệu ngấm thuốc nhu mô não, màng não vùng tổn thương.
 Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung
+ Trên chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR chia thành 3 mức tín hiệu: tăng tín hiệu,

đồng tín hiệu và giảm tín hiệu so với chất xám. Nếu một đoạn xoang tĩnh mạch bị
huyết khối có hai mức tín hiệu khác nhau thì phân loại tín hiệu huyết khối theo phần
huyết khối có thể tích lớn hơn. Mất dấu hiệu dòng trống trên các chuỗi xung thường
quy được xác định không thấy tín hiệu dạng dòng chảy giảm mạnh trên các ảnh
T1W, T2W, FLAIR.
+ Trên chuỗi xung GRE T2* đánh giá:
. Có hiệu ứng nhạy từ : giảm tín hiệu so với chất xám
. Không có hiệu ứng nhạy từ : đồng/ tặng tín hiệu so với chất xám
+ Dấu hiệu Delta trống trên T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ: được xác định
là sự khuyết thuốc trong lòng xoang trong khi vẫn hiện hình thành xoang tĩnh mạch.

 Giai đoạn lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não được xác định như sau:
+ Giai đoạn cấp tính: 0 đến 5 ngày.
+ Giai đoạn bán cấp: từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 15.
+ Giai đoạn mãn tính: từ ngày thứ 16 trở đi.
Ngày đầu tiên được xác định là thời điểm xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên.

 Giai đoạn của cục huyết khối trên hình ảnh CHT :
+ Giai đoạn cấp tính: đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W.
+ Giai đoạn bán cấp: tăng tín hiệu trên ảnh T1W và T2W
+ Giai đoạn mạn tính: đồng tín hiệu trên T1W, đồng/ tăng tín hiệu trên T2W.
2.2.4.3. Biến số về xung TOF 2D và xung T1 3D sau tiêm thuốc trong đánh giá
huyết khối tĩnh mạch não

 Sự hiện hình dòng chảy xoang tĩnh mạch trên chuỗi xung TOF 2D (đánh
giá trên ảnh MIP và ảnh nguồn):
+ Hiện hình toàn bộ
+ Hiện hình một phần

14

+ Không hiện hình

 Sự lấp đầy thuốc trong lòng xoang tĩnh mạch trên chuỗi xung T1W tái tạo 3
mặt phẳng sau tiêm thuốc đối quang từ.
+ Lấp đầy toàn bộ
+ Lấp đầy một phần
+ Không lấp đầy thuốc
 Kết quả xác định huyết khối trên CHT được đọc độc lập: tín hiệu dòng chảy
trên xung thường quy, dòng chảy trên TOF 2D, tình trạng lấp đầy thuốc trên T1 3D,
và kết quả đọc độc lập gồm phối hợp tất cả các hình ảnh trên CHT

 So sánh giá trị cho mục tiêu 2:
+ Các trường hợp không hiện hình hoặc hiện hình bán phần xoang/tĩnh mạch
trên ảnh TOF 2D được xem là có huyết khối
+ Các trường hợp không lấp đầy thuốc hoàn toàn hoặc bán phần trên ảnh T1
3D sau tiêm được xem là có huyết khối
+ Đối chiếu các tiêu chuẩn huyết khối trên TOF 2D và T1 3D sau tiêm với các
tiêu chuẩn xác định có huyết khối trên CHT trong tiêu chuẩn tham chiếu để xác
định giá trị và so sánh giữa hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm.
Các chỉ số để đánh giá giá trị chẩn đoán được tính như sau:
Tiêu chuẩn tham chiếu

TOF 2D hoặc
T1 3D C+

Tổng

Có

Không

Có

A

B

A+ B

Không

C

D

C+D

A+ C

B+D

A+B +C+D

Tổng
- Độ nhạy: Sn = A/(A+C)
- Độ đặc hiệu: Sp= D/(B+D)

- Trị số tiên đoán dương tính: PPV = A/(A+B)

- Trị số tiên đoán âm tính: NPV = D/(C+D)
- Độ chính xác = (A+D)/(A+B+C+D)
2.2.5. Thu thập số liệu
Thông tin về hành chính, tình hình bệnh cả các thông tin sẽ được nhập vào


15

máy tính để lưu giữ và phân tích.
2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Thống kê mô tả:
- Với các biến số định tính: trình bày dưới dạng tần số và phần trăm.
- Với các biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.
Thống kê phân tích:
- Kiểm định 2 được sử dụng để so sánh các tỉ lệ.
- Kiểm định t-test và ANOVA một chiều được sử dụng để so sánh trung bình.
- Kiểm định Kappa được sử dụng để tính độ phù hợp trong chẩn đoán
HKTMN của hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác.
Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, hỗ trợ chẩn
đoán và điều trị, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được
đảm bảo bí mật.


16

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 35 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định HKTMN. Nghiên cứu 11
đoạn xoang/tĩnh mạch trên mỗi BN, tổng số xoang/tĩnh mạch nghiên cứu là 385.
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới bệnh nhân
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Đặc điểm

Nhóm
tuổi

Nam (n=16)

Nữ (n=19)

Chung (n=35)

n

%

n

%

n

%

 20 tuổi

0

0

2

10.5

2

5.7

21-30 tuổi

4

25

5

26.3

9

25.7

31-40 tuổi

6

37.5

7

36.8

13

37.1

41-50 tuổi

3

18.8

2

10.5

5

14.3

Trên 50 tuổi

3

18.8

3

15.8

6

17.1

16

100.0

19

100

35

100

Chung
Tuổi TB (ĀSD)
(min-max)

39.38  12.27

36.79  12.33

37.97±12.19

(Min:23, Max:62) (Min:18, Max 66) (Min:18, max 66)

Nhận xét:
35 bệnh nhân phân bố tuổi từ 18 đến 66 tuổi, trung bình 37.97. Nhóm tuổi 3140 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở cả nam và nữ, ở nữ là 36,8%, ở nam là 37,5%.
Trong nghiên cứu có 16 BN nam và 19 BN nữ, chiếm tỷ lệ lần lượt là
45,7% và 54,3%.
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện


17

Triệu chứng
Hội chứng màng não

11.4

Rối loạn ngôn ngữ

11.4

Rối loạn cảm giác

11.4
5.7

Rối loạn ý thức

17.1

Liệt dây thần kinh sọ

42.8

Yếu liệt chi
17.1

Co giật

100

Đau đầu
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Nhận xét:
Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất thường liên quan đến tăng áp lực nội sọ,
trong đó đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất (100%), thường kết hợp với nôn và
buồn nôn (45,7%), 42,8% bệnh nhân có yếu liệt chi, triệu chứng co giật, liệt dây
thần kinh sọ và hội chứng màng não cùng chiếm tỷ lệ 17,1%. Có 4 bệnh nhân rối
loạn ngôn ngữ và rối loạn cảm giác (11,4%), 2 bệnh nhân có rối loạn ý thức (5,7%).