ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ gãy TRẬT KÍN CỔ CHÂN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VN HI

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị GãY TRậT KíN Cổ CH
ÂN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KHX

: Kết hợp xương

MCM

: Mộng chày mác

MCN

: Mắt cá ngoài

MCS

: Mắt cá sau

MCT

: Mắt cá trong

TMCM : Toác mộng chày mác


MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHUƠNG 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân............................3
1.1.1. Cấu tạo xương.....................................................................................4
1.1.2.Hệ thống dây chằng và baokhớp..........................................................5
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân......................................................................7
1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổchân.....................................................11
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học..............................................12
1.2.1. Phân loại...........................................................................................13
1.3. Lâm sàng và Xquang................................................................................17
1.3.1 Lâmsàng.............................................................................................17
1.3.2 X-quang..............................................................................................17

1.4. Các phương pháp điều trị gãy trật kín cổchân..........................................20
1.4.1. Điều trị bảotồn..................................................................................20
1.4.2. Điều trị phẫu thuật............................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựachọn..........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loạitrừ.............................................................................24
2.1.3. Địa điểm nghiêncứu.........................................................................24
2.2. Phuơngphápnghiêncứu.............................................................................24
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu..........................................................................25
2.2.2. Nghiên cứu tiếncứu...........................................................................25
2.2.3 .Các chỉ tiêu nghiêncứu......................................................................30
2.2.4 Đánh giá kếtquả.................................................................................30


2.3. Phân tích và xử lý sốliệu.......................................................................33
2.4. Khía cạnh đạo đức nghiêncứu...............................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. Thông tin chung....................................................................................34
3.1.1. Tổng số bênh nhân..........................................................................34
3.1.2. Tuổi.................................................................................................34
3.1.3 .Giới.................................................................................................35
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................35
3.1.5.Nguyên nhân chấn thương và giới...................................................36
3.1.6. Nguyên nhân chấn thương và vị trí chân gãy.................................36
3.1.7. Sơ cứu trước khi vào viện...............................................................37
3.2. Đặc điểm tổn thương.............................................................................37
3.2.1. Triệu chứng lâmsàng.......................................................................37
3.2.2. Phân loại tổn thương xương............................................................38
3.2.3. Phân loại cơ chế chấn thương.........................................................38

3.2.4 Đánh giá trật xương sên trên X-quang............................................39
3.2.5 Phân loại gãy xương theo Danis-Weber..........................................39
3.3. Phương pháp điềutrị..............................................................................40
3.3.1.Thời điểm phẫu thuật gãy trật kín cổchân.......................................40
3.3.2 Phương pháp kết hợp xương trong gãy trật kín cổ chân..................40
3.3.3. Cố định mộng chày mác.................................................................41
3.3.4 .Các phương pháp KHX MCN va đầu dưới xương mác.................41
3.3.5 Các phương pháp KHX MCT..........................................................42
3.3.6 Các phương pháp KHX MCS..........................................................42
3.3.7 Kết quả điều trị.............................................................................42
3.3.8. Kết quả xa.......................................................................................43


3.3.9. Kết quả xa theo Olerud-Molander.................................................44
3.3.10. Liên quan giữa kết quả chung và một số yếu tố...........................44
3.3.11. Kết quả chung và thời điểm phẫuthuật.........................................45
3.3.12.Kết quả chung và phân loại tổn xương..........................................45
3.3.13. Kết quả chung và phân loại gãy theo Danis – Weber...................46
3.3.14. Kết quả chung và phân loai trật xương sên...................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................49
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng............................................................49
4.1.1 Tuổi và giới......................................................................................49
4.1.2.Giới..................................................................................................49
4.1.3.Tuổi..................................................................................................49
4.1.4.Nguyên nhân chấn thương...............................................................49
4.1.5. Bàn luận cơ chế chấn thương.........................................................50
4.1.6. Vị trí chân gãy và nguyên nhân chấn thương.................................51
4.1.7. Bàn luận về xử trí trước phẫu thuật................................................51
4.1.8. Bàn luận về triệu chứng cơ năng và thực thể..................................52
4.2.Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng ......................................................52

4.2.1 Đặc điểm tổn thương xương...........................................................52
4.2.2. Bàn luận về TMCM trên hình ảnh Xquang...................................52
4.2.3. Trật xương sên................................................................................53
4.2.4 Hình thái đường gẫy.......................................................................54
4.2.5. Bàn về CT-Scanner.........................................................................54
4.3. Bàn luận về phương pháp và kết quả điều trị.......................................54
4.3.1. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật.......................................................54
4.3.2. Bàn luận về các phương pháp điều trị............................................55
4.3.2. Biến chứng sau mổ.........................................................................57


4.3.3. Bàn luận về phục hồi giải phẫu khớp.............................................58
4.4. Bàn luận về kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị...................................................................................................60
4.4.1 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị...................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCY


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..............................................................34
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương và giới......................................................36
Bảng 3.3: nguyên nhân chấn thương...................................................................36
Bảng 3.4: sơ cứu chấn thương trước khi vào viện...............................................37
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng..........................................................................37
Bảng 3.6: Phân loại tổn thương xương................................................................38
Bảng 3.7. Phân loại cơ chế chấn thương.............................................................38
Bảng 3.8. Hình ảnh trật xương sên......................................................................39
Bảng 3.9. Phân loại gãy theo Danis - Weber.......................................................39
Bảng 3.10: Thời gian từ khi bị nạn đến khi được phẫu thuật..............................40

Bảng 3.11: Phương pháp kết hợp xương trong gãy trật kín cổ chân...................40
Bảng 3.12. Cố định mộng chày mác...................................................................41
Bảng 3.13: Kết hợp xương mắt cá ngoài và đầu dưới xương mác......................41
Bảng 3.14: kết hợp xương mắt cá trong..............................................................42
Bảng 3.15: Kết hợp xương mắt cá sau................................................................42
Bảng 3.16: Phân bố BN theo thời gian theo đánh giá kết quả xa........................43
Bảng 3.17: Kết quả xa theo Olerud-Molander....................................................44
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị...................................44
Bảng 3.19: Kết quả chung và thời điểm phẫu thuật............................................45
Bảng 3.20: Kết quả chung phân loại tổn thương xương......................................45
Bảng 3.21: Kết quả chung phân loại gãy theo Danis - Weber.............................46
Bảng 3.22. Kết quả chung và phân loai trật xương sên.......................................46
Bảng 3.23. Liên quan phương pháp điều trị và kết quả điều trị..........................47
Bảng 3.24. Liên quan phương pháp KHX mộng chày mác và kết quả điều trị........48
Bảng 3.25: Liên quan phục hồi chức năng và kết quả điều trị...........................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại độ tuổi.............................................................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân..............................................................4
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong................................................6
Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân..................................6
Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới......................................................7
Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài..................................13
Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng............................................13
Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài................................13
Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép..........................................14

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber...........................................15
Hình 1.10: Các kiểu gãy theo phân loại AO........................................................16
Hình 1.11: Khe chày- mác...................................................................................18
Hình 1.12: Độ chồng chày –mác.........................................................................18
Hình 1.13: Góc đùi-sên.......................................................................................19
Hình 1.14: Khe khớp bên trong...........................................................................19
Hình 1.15 : Độ nghiêng xương sên.....................................................................20
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác..............................................26
Hình 2.2. Các phương pháp cố định ổ gãy xương mác.......................................26
Hình 2.3. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT.......................................................27
Hình 2.4. Các phương pháp cố định ổ gãy mắt cá trong.....................................27
Hình 2.5. Kỹ thuật cố định gãy mắt cá sau..........................................................28
Hình 2.6. Nghiệm pháp Cotton và cố định khớp chày mác dưới........................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cổ chân là một khớp phức tạp được cấu tạo bởi khớp giữa xương chày và
xương mác, giữa xương chày và xương sên và hệ thống dây chằng cổ chân. Về
mặt giải phẫu và chức năng, xương sên nằm gọn trong mộng chày mác và khớp
cổ chân chịu toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi lại khoảng 1/6 sức nặng là do
xương mác chịu, 5/6 sức nặng là do xương chày chịu, diện tỳ của khớp cổ chân
tương đối rộng so với khớp háng và khớp gối. Gãy trật cổ chân là gãy mắt cá
kèm theo trật 1 phần xương sên ra ngoài so với trần khớp chày, thương tích này
rất nặng và nguyên nhân phần lớn do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt. Khi
gãy trật kín cổ chân, cổ chân nhanh chóng bị sưng to, nốt phỏng nước nhiều do
rối loạn dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến kết quả điều tri. Quan trọng nhất trong
phẫu thuật là đặt đúng lại khớp chày sên, khi xương sên lệch ra ngoài 1mm diện
tiếp xúc giảm 42%, lệch 3mm ra ngoài, diện tiếp xúc giảm trên 60%. Khớp chày

sên khi không được đặt về giải phẫu một cách hoàn hảo sẽ dẫn đến hỏng diện
khớp, viêm khớp, đau khớp kéo dài. Do đó khi gãy xương vùng cổ chân cần
phải điều trị sớm, phục hồi hoàn hảo cả về dây chằng và xương bị tổn thương
để làm vững lại khớp cổ chân.
Hiện nay có hai phương pháp điều trị gãy trật cổ chân là điều trị bảo tồn
và phẫu thuật KHX. Điều trị bảo tồn bằng bó bột kinh điển, tuy đơn giản nhưng
khó nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định không chắc và hay di lệch thứ
phát. Điều trị phẫu thuật KHX bên trong nhằm phục hồi lại độ vững chắc của
mộng chày mác ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc
điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật loại gãy trật kín cổ chân được
công bố như công trình của Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và
O’connor (1987); Broos P.L, Bisschop A.P (1991); Breederveld R.S et al (1988),
[22],[72],[21],[20].


2

Ở Việt Nam cũng có các báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long
(1973); Đoàn Lê Dân (1986); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc
(2003); Bùi Trọng Danh (2008) [7], [2], [10], [3]...Các báo cáo này cũng cho
thấy những kết quả khả quan.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức hiện tại có nhiều bệnh nhân gãy trật cổ
chân được điều trị bằng phương pháp KHX bên trong. Tuy nhiên, cho đến thời
điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu tổng kết về kết quả điều trị loại gãy
này một cách có hệ thống, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng và kết quả điều trị gãy trật kín cổ chân tại
bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân gãy trật
kín cổ chân tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy trật kín cổ chân tại bệnh viện hữu nghị
Việt Đức


3

CHUƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước Công
nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gãy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên mắt
cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương sên ra
ngoài. Ông cũng đã nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu cẳng chân sau.
- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên thực
nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào năm 1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thuật gẫy mắt cá, sử dụng đinh và vis,
kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ thuật
mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley (1965),
Ali, Mc Laren và O’Connor (1987). [22]. [72]. .. đã thực hiện phẫu thuật KHX
vùng cổ chân và cho kết quả tốt.
- Trong nước : qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Quang Long (1973),
Đoàn Lê Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997), Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi
Trọng Danh ( 2008) [27], [3], [4]. [14]... , đã điều trị KHX cho một số trường hợp
gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm

phục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổ
chân, hạn chế các di chứng chấn thương.


4

Cổ chân liên quan đến gãy trật cổ chân và điều trị
Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương
Đầu dưới xươngchày
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và phía
sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn
gọi là MCS, mắt cá thứ ba củaDestot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là MCT mặt ngoài mắt
cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau MCT để cho gân cơ
chày sau, cơ gấp chung các ngón chạyqua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xươngmác.
Phần dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài
từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy. Đầu
dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong1cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên. Phía sau có rãnh
cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [13]

5

Xươngsên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần : chỏm sên, cổ sên và thân xương
sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày, phía dưới là
xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tươngứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên : khớp với đầu dưới xương chày và xương
mác tạo nên một ròng rọcsên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp: trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về
phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng2mm.
1.1.2.Hệ thống dây chằng và bao khớp
Baokhớp
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên thành
các dây chằng.
Hệ thống dâychằng
- Dây chằng bên trong : còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dưới tới xương sên,
xương gót và xương ghe. Gồm có các phần:
. Phần chày sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chày ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần như chạy ngang
bám vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.


6

Phần sâu Chày sên trước

Dây chằng

Dây chằng Chày
gót
Phần sâu Chày sên
sau

Dây chằng
Chày ghe

LỚP SÂU
LỚP NÔNG

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta )[42]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.
Dây chằng
chày

Dây chằng

Dây chằng mác
sên

Dây chằng mác gót

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [42]


7

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
MCS s đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên, dây
chằng ngang ở dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.
Màng gian

Dây chằng
Chày mác sau

Dây chằng
Ngang dưới

Dây chằng Chày
mác trước
NHÌN TỪ SAU

NHÌN TỪ NGOÀI

Dây chằng

Chày mác sau

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới [42]
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo,
bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trước và
đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai


8

mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu
chân. Ở trên, động mạch chạy qua khe giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung
ngón chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới dây chằng vòng và áp ngay vào da.
Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ
chân động mạch chày trước tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài.
Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân
ngoài. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh mắt cá trong của động mạch chày
sau và nhánh mắt cá ngoài của động mạch mác tạo thành vòng động mạch quanh
mắt cá. Tùy hành theo động mạch chày trước là tĩnh mạch chày trước và dây
thần kinh chàytrước.
+ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới
cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đường thẳng từ
giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dưới cẳng chân thì hơi
chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia
làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
Động mạch nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu của khu cẳng chân sau, xuống dưới
động mạch chạy sau mắt cá trong, nằm giữa hai gân: gân cơ gấp chung nông ở
ngoài và ở trước, gân cơ gấp dài ngón cái ở trong và sau. Động mạch nằm cách

đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau.
Thần kinh chày saunằm ngoài động mạch. Động mạch tách ra nhánh mắt cá
trong nối với động mạch mắt cá trước trong của động mạch chày trước và các
động mạch cổ chân trong của động mạch muchân tạo thành mạng mạch mắt
cátrong.
+ Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ 2 - 3cm dưới cơ khoeo.
Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp
dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho
các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày
sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trướcngoài của động mạch
chày trước.


9

*Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung
tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá
trong 1 - 2cm, dọc theo phía trong cẳng chân, gối và đùi rồi đổ vào tĩnh mạch
đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn. Nó có giá trị đối với dẫn lưu tĩnh mạch của bàn
chân bị chấn thương và nên bảo tồn nếu cóthể.
+ Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và
tĩnh mạch mu ngoài ngón út. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá
ngoài, theo bờ ngoài của gân gót, rồi đi chếch dần vào giữa mặt sau cẳng chân
lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo.
*Thần kinh:
Thần kinh vùng cổ chân: có các nhánh tận của thần kinh hiển ở trong,
nhánh gót trong của thần kinh chày đi xuống ở sau mắt cá trong, các ngành tận
của thần kinh mác nông ở trước ngoài, các nhánh gót ngoài và nhánh tận của
thần kinh bắp chân vòng qua sau mắt cá ngoài để xuống mu chân chi phối cảm

giác cho da mặt ngoài gót và giữa bàn chân. Thần kinh hiển trong và thần kinh
bắp chân có nguy cơ lẫn trong vùng phẫu thuật hoặc sẹo chấn thương, hậu quả
tạo nên dính thần kinh và đau, cần bảo vệ nếu không được thì cắt bỏ cao cách xa
vết mổ tránh gây đau saumổ.
*Gân cơ vùng cổ chân:
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài các
ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia vào động
tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt
sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.


10

Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân cơ
cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia động
tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
Một số cấu trúc khác vùng khớp cổ chân cũng cần được chú ý:
+ Ở nông phía sau, ngay dưới là gân Achille làm động tác gấp gan chủ yếu
của khớp cổ chân. Gân cơ gan chân gày chạy dọc bờ trong gân Achille và bám
vào xương gót ngay phía trong nó, đường kính gân này nhỏ có thể được dùng
sửa chữa dây chằng hoặc gân ghép trong vùng cổ chân hoặc nơi khác.
+ Ở mặt ngoài cổ chân, gân cơ mác ngắn ở trước và mác dài ở sau hơn,
chạy vòng quanh mặt sau của mắt cá ngoài, được giữ ở đó bởi mạc giữ gân cơ
mác trên mà điểm bám sụn liên kết của nó có thể bị giật đứt từ xương mác và
làm cho gân đi lệch ra trước. Gân cơ mác dài bắt chéo về phía gan chân dưới
gân cơ mác ngắn và đi ngang bàn chân dưới dây chằng gan chân dài để bám vào

đầu gần xương bàn I và xương chêm I. Gân cơ mác ngắn bám vào nền xương
bàn V và có thể bị giật ra với một mảnh xương nhỏ trong chấn thương lật sấp.
+ Ở mặt trong cổ chân, nhiều cấu trúc quan trọng nằm sau mắt cá trong,
được giữ ở đó bởi mạc giữ gân gấp chạy từ mặt sau dưới của mắt cá đến mặt
trong củ xương gót. Lần lượt từ trước ra sau có gân cơ chày sau, gân cơ gấp
chung các ngón chân, động mạch chày sau và các tĩnh mạch đi kèm với thần
kinh chày, rồi đến gân cơ gấp dài ngón cái bắt chéo mặt sau khớp mắt cá.
Mỗi gân nằm trong một đường hầm. Nếu một gân bị đứt, nó có thể tụt xa
khỏi vùng phẫu thuật; do đó thương tổn có thể không được nhận biết. Gân chày
sau thường bị xé rách cùng với gãy mắt cá trong.


11

+ Ở mặt trước cổ chân có dây chằng vòng giữ các gân duỗi. Mạc giữ gân
duỗi trên chạy từ mặt trước trong đầu dưới xương chày tới mặt trước ngoài của
đầu dưới xương mác. Mạc giữ gân duỗi dưới hình chữ Y đi từ bờ ngoài xương
gót vòng qua trước cổ chân chia làm 2 chẽ, chẽ trên bám vào mắt cá trong, chẽ
dưới hòa lẫn với mạc của bờ trong gan chân. Như vậy mạc giữ gân duỗi dưới
nằm phía trước bao khớp cổ chân. Dưới nó từ ngoài vào trong là gân cơ mác
trước, gân cơ duỗi chung ngón chân, thần kinh mác sâu, động mạch chày trước
(trở thành động mạch mu chân), gân cơ duỗi dài ngón cái và gân cơ cẳng chân
trước chạy hơi chéo đến bám vào xương chêm thứ nhất và nền xương bànI.
1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổchân
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xương chày với trần
xương sên, xương sên - mắt cá trong, xương sên - mắt cá ngoài. Mộng chày mác
bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết
với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ởgiữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm tỳ
vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất nhỏ

của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và
đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp cổchân.
- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một trục
chếch đi qua hai mắt cá. Giới hạn hai động tác là700.
 Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 50 0. Các cơ tham
gia gấp cổ chân gồm cơ tam đầu cẳng chân, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân, cơ
mác bên dài và cơ mác bênngắn.
 Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200. Các cơthamgia
duỗi cổ chân là cơ chày trước, cơ mác trước và các cơ duỗi ngón chân.


12

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như :
+ Xoay ngoài - xoay trong.
+ Dạng - khép.
+ Sấp - ngửa.
Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào gọng
mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ chun của
dây chằng chày mác. Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của xương sên chui
vào gọng mộng làm MCN tách xa xương chày. Do vậy xương sên luôn được giữ
chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự vận động gấp, duỗi của khớp cổ chân
được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo được vững chắc.
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học
- Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá, đó là
hướng lực làm xoay ngoài bànchân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực chấn
thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gãy MCT, gãy thân xương
mác, tổn thương dây chằng chày mác dưới, ông cũng mô tả trật xương sên ra
ngoài gây doãng mộng chàymác.

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gãy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gãy xương mác ở 1/3
dưới đến 1/3trên.
- Sự ra đời của tia X và những ứng dụng trong y học đã giúp cho nhiều tác
giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương vùng cổ chân
như: Ashurst - Brommer (1922), Lauge - Hansen (1948), AO (1958), Danis Weber (1966).[55],[59].


13

1.2.1.Phân loại
1.2.1.1 Phân loại theo Lause- Hansen (Theo cơ chề chấnthương)

Hình 1.5. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [42]
+ Cơ chế sấp xoay ngoài: Dây chăng Delta ở MCT bị rách hay gãy MCT
kèm theo gãy chéo xoắn cao xương mác ở trên khớp cổ chân

Hình 1.6. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế sấp dạng [42]
Cơ chế sấp - dạng: Gãy ngang MCT và gãy chéo ngắn MCN, tại đây ở
MCN đường gãy gần như nằm ngang

Hình 1.7. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [42]
Cơ chế ngửa –xoay ngoài: (hay gặp nhất) cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gãy
chéo đàu dưới xương mác và rách dây chằng Delta ở MCT hay gãy ngang MCT


14

Hình 1.8. Hình ảnh gãy mắt cá do cơ chế ngửa khép [42]
Cơ chế ngửa khép: Cổ chân bị vẹo vào trong làm gãy ngang đầu dưới

xương mác và gãy chéo, gãy đứng dọc MCT
1.2.1.2 Phân loại theo Danis-Weber
Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác và mô tả chính xác
mức độ trầm trọng của thương tổn. Sự phân loại củaDanis- Weber có ích hơn
trong việc quyết định phương pháp điều trị thích hợp.
Weber phân chia gãy các mắt cá thành 3 loại:
Kiểu A: cổ chân bị khép, bàn chân xoay trong gây gãy ngang MCN tại
ngang hay dưới trần xương sên. Có hoặc không gãy MCT.
Kiểu B: cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gãy chéo MCN tại
ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gãy MCT hay
rách dây chằng Delta.
Kiểu C: bao gồm:
C1: gãy dạng cổ chân làm xương mác gãy chéo, trên dây chằng chày mác
dưới. Dây chằng này thường bị đứt.
C2: gãy dạng và xoay ngoài làm xương mác gãy cao hơn nữa, màng gian
cốt bị rách. MCT có thể gãy hoặc rách dây chằngDelta.


15

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber [52]
1.2.1.3 Phân loại theo AO (chủ yếu theo nơi gãy xương mác)
- Kiểu A: Gãy xương mác ở dưới dây chằng chày mác của gọng chày mác
chia ra
A1: Gãy đơn thuần
A2: Gãy kèm MCT
A3: Gãy MCS
- Kiểu B: Gãy xương mác ngang với mức dây chằng chày mác
B1: Gãy xương mác đơnthuần
B2: Kèm theo tổn thương bên trong gãy kèm theo MCT hoặc đứt dây chằng

B3: Có tổn thương bên trong kèm theo gãy xương chày và đầu dưới phía
sau ngoài
- Kiếu C: Gãy xương mác trên dây chằng chày mác
C1: Gãy thân xương mác đơnthuần
C2:Gãy thân xương mác phức tạp
C3: Gãy cao đầu trên xương mác


16

Hình 1.10: Các kiểu gãy theo phân loại AO [49].
Cách phân loại theo Lauge -Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis -Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được cơ
chế và các tổn thương khác.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:
+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong.
+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM.
+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn thươnglà:
gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày mác
dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫyMCT.