ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT điều TRỊ các BIẾN CHỨNG cấp TÍNH của UNG THƯ đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN k từ 2012 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ NGC VNG

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị
các biến chứng cấp tính của ung th đại
tràng
tại bệnh viện K từ 2012 - 2017
Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: CK 62722301

LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.Kim Vn V

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy tham gia trong hội đồng khoa
học chấm luận văn tốt nghiệp:
 PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện

K, Nguyên Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, Giám
đốc bệnh viện E trung ương, Chủ tịch hội đồng khoa học
 PGS. TS. Phạm Đức Huấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh
viện Việt Đức, Nhận xét luận văn 1
 TS. Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K,
Nhận xét luận văn 2
 TS. Lê Chính Đại, Giáo vụ Bộ môn Ung thư trường Đại học
Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm Ung bướu và Y học hạt
nhân bệnh viện Bạch Mai, Ủy viên thư ký
 TS. Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Ngoại D bệnh viện K,
Ủy viên hội đồng.
Các nhà khoa học đã có những nhận xét tỉ mỉ, quý báu và vô cùng bổ ích
cho việc hoàn chỉnh luận văn và cũng đã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức về
phương pháp luận khoa học và cả về chuyên môn.
Những kiến thức và kinh nghiệm của các thầy sẽ giúp cho tôi có một
hành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên môn
sau này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Kim Văn Vụ, Trưởng Bộ môn
Phẫu Thuật thực nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tổng
hợp Quán Sứ bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc, tận tình
hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.


Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân thành
cảm ơn:
● Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấp
thông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu
● Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư - Đại
học y Hà Nội đã chỉ dẫn về phương pháp nghiên cứu khoa học và các thủ tục

tiến hành bảo vệ luận văn
● Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp,
Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tập
thuận lợi cho tôi
● Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hưng Yên
đã tạo điều kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội
● Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá
trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, là
hậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn những
năm học tập tại Hà Nội.


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐT

: Đại tràng

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

HST

: Huyết sắc tố

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

VPM

: Viêm phúc mạc

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU........................................................................3
1.1.1. Phôi thai học.....................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu đại tràng...........................................................................3
1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng.......................................................7
1.1.4.Mạch bạch huyết................................................................................9
1.1.5.Thần kinh...........................................................................................9
1.1.6. Mô học............................................................................................10
1.2. SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG...............................................................10
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG...........................12
1.3.1. Tổn thương đại thể..........................................................................12

1.3.2. Hình ảnh vi thể...............................................................................13
1.3.3. Tiến triển tự nhiên của UTĐT........................................................14
1.4. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN.................................................................15
1.4.1. Phân loại Dukes..............................................................................16
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến.................................................................16
1.4.3. Phân loại TNM...............................................................................16
1.5.PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM...................................18
1.6. CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG...............................................................................................18
1.6.1. Tắc ruột...........................................................................................18
1.6.2. Xuất huyết tiêu hóa thấp.................................................................21
1.6.3. Thủng đại tràng...............................................................................24
1.6.4. Áp xe quanh u.................................................................................25


1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG.......26
1.7.1. Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng.............................................26
1.7.2. Điều trị viêm phúc mạc do ung thư đại tràng.................................27
1.7.3. Điều trị áp xe quanh u do ung thư đại tràng...................................27
1.7.4. Điều trị chảy máu do ung thư đại tràng..........................................28
1.8. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT UNG
THƯ ĐẠI TRÀNG......................................................................................28
1.8.1. Biến chứng tại chỗ..........................................................................28
1.8.2. Biến chứng toàn thân......................................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu.....................35
2.2.2. Thu thập thông tin..........................................................................35
2.2.3. Xử lí số liệu....................................................................................44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................46
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................46
3.1.2.Đặc điểm về giới.............................................................................46
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...............................................................47
3.1.4. Đặc điểm về địa dư sống................................................................48
3.1.5. Tiền sử bệnh nhân...........................................................................48
3.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT...................49
3.2.1. Lý do vào viện................................................................................49
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng.................................49
3.2.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.............50
3.2.4. Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện..................50


3.2.5. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện.................................................50
3.2.6. Chẩn đoán và xử trí UTĐT biến chứng tắc ruột............................53
3.2.7. Tổn thương trong mổ......................................................................54
3.2.8. Tính chất của khối u.......................................................................55
3.2.9. Kết quả giải phẫu bệnh...................................................................56
3.2.10. Điều trị phẫu thuật........................................................................58
3.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG......................63
3.3.1. Lý do vào viện:100% bệnh nhân vào viện vì đau bụng.................63
3.3.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng thủng.......................63
3.3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.............63
3.3.4. Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng thủng đại tràng đến
khi vào viện...................................................................................63
3.3.5. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện.................................................63
3.3.6. Chẩn đoán.......................................................................................65
3.3.7. Tình trạng toàn thân khi mổ...........................................................65
3.3.8. Tổn thương trong mổ......................................................................66

3.3.9. Tính chất của khối u.......................................................................67
3.3.10. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................68
3.3.11. Điều trị phẫu thuật........................................................................70
3.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU U ĐẠI TRÀNG....71
3.4.1. Lý do vàoviện: 100% bệnh nhân vào viện vì ỉa máu và 60% đau bụng.71
3.4.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng.................................71
3.4.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.............72
3.4.4. Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng đến khi vào viện:.....72
3.4.5. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện.................................................72
3.4.6. Chẩn đoán:......................................................................................74
3.4.7. Tình trạng toàn thân khi mổ...........................................................74


3.4.8. Tổn thương trong mổ......................................................................74
3.4.9. Tính chất của khối u.......................................................................75
3.4.10. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................76
3.4.11. Điều trị phẫu thuật........................................................................78
3.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP XE QUANH U..........79
3.5.1. Lý do vào viện:...............................................................................79
3.5.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng.................................79
3.5.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.............80
3.5.4. Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng đến khi vào viện:.....80
3.5.5. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện.................................................80
3.5.6. Chẩn đoán.......................................................................................82
3.5.7. Tình trạng toàn thân khi mổ...........................................................82
3.5.8. Tổn thương trong mổ......................................................................83
3.5.9. Tính chất của khối u.......................................................................84
3.5.10 Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................85
3.5.11. Điều trị phẫu thuật........................................................................87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................89

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................89
4.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................89
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...............................................................90
4.1.4. Địa dư.............................................................................................90
4.2. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TẮC
RUỘT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG........................................................90
4.2.1. Lý do vào viện................................................................................90
4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng
tắc ruột...........................................................................................90
4.2.3 Thời gian bắt đầu có dấu hiệu bị bệnh trước khi có tắc ruột...........91
4.2.4. Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện..................91


4.2.5. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................92
4.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................92
4.2.7. Điều trị UTĐT biến chứng tắcruột.................................................97
4.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG CỦA UNG
THƯ ĐẠI TRÀNG....................................................................................102
4.3.1. Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng thủng......................102
4.3.2. Thời gian từ khi có dấu hiệu thủng đến khi vào viện...................102
4.3.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng............................................102
4.3.4. Giải phẫu bệnh..............................................................................103
4.3.5. Điều trị UTĐT biến chứng thủng.................................................105
4.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU CỦA
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG...........................................................................107
4.4.1. Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng
chảy máu.....................................................................................107
4.4.2. Thời gian từ khi có dấu hiệu chảy máu đến khi vào viện.............107
4.4.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng...........................................107

4.4.4. Giải phẫu bệnh..............................................................................108
4.4.5. Điều trị UTĐT biến chứng chảy máu...........................................111
4.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP XE QUANH U
CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG..................................................................112
4.5.1. Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng
áp xe............................................................................................112
4.5.2. Thời gian từ khi có dấu hiệu biến chứng áp xe đến khi vào viện. 113
4.5.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.............................................113
4.5.4. Giải phẫu bệnh..............................................................................114
4.5.5. Điều trị UTĐT biến chứng áp xe quanh u....................................116
4.6. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật các biến chứng cấp tính.........119
KẾT LUẬN..................................................................................................120


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................46
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân...........................................................................48
Bảng 3.3: Phân bố lý do vào viện theo phân loại tắc ruột...............................49
Bảng 3.4:Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng theo
phân loại tắc ruột.............................................................................49
Bảng 3.5. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.............50
Bảng 3.6. Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện..................50
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng......................................................................51
Bảng 3.8: Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa máu..........................52
Bảng 3.9: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm phát hiện được.........................53
Bảng 3.10: Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột...................................53
Bảng 3.11. Tình trạng ổ bụng khi mổ..............................................................54
Bảng 3.12. Vị trí tổn thương đại tràng............................................................54
Bảng 3.13. Kích thước khối u.........................................................................55
Bảng 3.14. Tính chất của khối u......................................................................55

Bảng 3.15. Tình trạng xâm lấn di căn.............................................................56
Bảng 3.16. Hình ảnh đại thể............................................................................56
Bảng 3.17: Phân bố TNM................................................................................57
Bảng 3.18. Hình ảnh vi thể..............................................................................57
Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện...........................59
Bảng 3.20. Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột do u đại tràng phải............60
Bảng 3.21. Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột do u đại tràng trái..............61
Bảng 3.22. Các tai biến và biến chứng trong điều trị tắc ruột do u đại tràng..62
Bảng 3.23: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng..63
Bảng 3.24. Triệu chứng lâm sàng....................................................................64


Bảng 3.25. Tình trạng toàn thân khi mổ..........................................................65
Bảng 3.26. Tình trạng ổ bụng khi mổ..............................................................66
Bảng 3.27. Vị trí tổn thương đại tràng............................................................66
Bảng 3.28. Kích thước khối u.........................................................................67
Bảng 3.29. Tính chất của khối u......................................................................67
Bảng 3.30. Tình trạng xâm lấn di căn.............................................................67
Bảng 3.31. Hình ảnh đại thể............................................................................68
Bảng 3.32: Phân bố TNM................................................................................68
Bảng 3.33. Hình ảnh vi thể..............................................................................69
Bảng 3.34. Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện...........................70
Bảng 3.35. Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do u đại tràng phải......70
Bảng 3.36. Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do u đại tràng trái..70
Bảng 3.37: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng..71
Bảng 3.38. Triệu chứng lâm sàng....................................................................72
Bảng 3.39: Số lượng hồng cầu........................................................................73
Bảng 3.40. Tình trạng ổ bụng khi mổ..............................................................74
Bảng 3.41. Vị trí tổn thương đại tràng............................................................74
Bảng 3.42. Kích thước khối u.........................................................................75

Bảng 3.43. Tính chất của khối u......................................................................75
Bảng 3.44. Tình trạng xâm lấn di căn.............................................................76
Bảng 3.45. Hình ảnh đại thể............................................................................76
Bảng 3.46: Phân bố TNM................................................................................77
Bảng 3.47. Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện...........................78
Bảng 3.48. Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng phải.........78
Bảng 3.49. Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng trái...........78
Bảng 3.50: Lý do vào viện..............................................................................79
Bảng 3.51: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng..80


Bảng 3.52. Triệu chứng lâm sàng....................................................................81
Bảng 3.53. Tình trạng ổ bụng khi mổ..............................................................83
Bảng 3.54. Vị trí tổn thương đại tràng............................................................83
Bảng 3.55. Kích thước khối u.........................................................................84
Bảng 3.56. Tính chất của khối u......................................................................84
Bảng 3.57. Tình trạng xâm lấn di căn.............................................................85
Bảng 3.58. Hình ảnh đại thể............................................................................85
Bảng 3.59: Phân bố TNM................................................................................86
Bảng 3.60. Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện...........................87
Bảng 3.61. Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng phải.........87
Bảng 3.62. Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng trái...........88
Bảng 4.1 So sánh kết quả triệu chứng lâm sàng đầu tiên của nghiên cứu với
một số tác giả..................................................................................91


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nam và nữ......................................................................47
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp...................................................................47
Biểu đồ 3.3. Phân bố địa dư sống....................................................................48

Biểu đồ 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM...........................................58
Biểu đồ 3.5: Các phương pháp phẫu thuật chung...........................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.Cấu tạo của đại tràng..........................................................................3
Hình 1.2: Các động mạch của đại tràng............................................................7
Hình 1.3: Bạch huyết của đại tràng...................................................................8
Hình 1.4. Phân loại giai đoạn Dukes và TNM................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp
nhiều ở các nước phương Tây trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng. Tại
Pháp UTĐTT đứng vị trí thứ nhất trong các loại ung thư, chiếm tỷ lệ 15%. Tại
Hoa Kỳ UTĐTT đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ chết do ung
thư. Tại các nước Đông Âu và các nước công nghiệp mới, tỷ lệ mắc UTĐTT
ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở các nước Châu Phi và Châu Á. Tại Việt
Nam ghi nhận ung thư ở Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng thứ 5 ở cả 2 giới sau
ung thư phổi, dạ dày, gan và vú[1].
UTĐT tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn.
Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40- 60%. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh. Tỷ lệ sống 5 năm, giai đoạn I > 90%[2]. Tuy nhiên, vì là bệnh tiến triển
chậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình nên bệnh nhân thường
đến viện muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe,
chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh[3]. Theo một số tác giả nước
ngoài, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có nhiều
phương tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc[4].

Phẫu thuật điều trị các biến chứng do UTĐT thường phức tạp và khó
khăn do vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở
giai đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao
hơn so với phẫu thuật có kế hoạch. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao 23%
trong những năm 90 cho đến nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẫn còn cao 5% so với nhóm được mổ
phiên. Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó
khăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh luận và là thách


2

thức với các phẫu thuật viên: lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, một
thì hay nhiều thì[5].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trịcác biến chứng của
UTĐT, nhưng chủ yếu là tắc ruột do UTĐT [6],[7],[8]. Ở Việt Nam, các tác
giả như Trịnh Hồng Sơn (1996), Trần Hiếu Học (2015),Lê Quốc Tuấn
(2009), … đã có những nghiên cứu về chẩn đoán, chỉ định và xử trí các
trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng [9],[10],[11]. Các nghiên cứu về biến
chứng chung của UTĐT ít được đề cập đến mặc dù cho đến nay vẫn là thách
thức với các phẫu thuật viên,chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư
đại tràng tại bệnh viện K từ 2012 - 2017" với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến
chứng cấp tính trong ung thư đại tràng.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị nhóm bệnh nhân nghiên
cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Phôi thai học
Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồm
quai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngành
trên và dưới. Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột. Ngành
dưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh
tràng biến thành manh tràng. Phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đại
tràng lên và đại tràng ngang. Đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn và
phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệu
chạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [12].
1.1.2. Giải phẫu đại tràng[13]

Hình 1.1.Cấu tạo của đại tràng
Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 267 trang 289.
(Nhà xuất bản Y học 2004)


4

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp như một khung chữ U
ngược là phần tiếp theo của ống tiêu hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (van
Bauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng. Đại tràng được

chia thành đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng phải bao gồm: manh
tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang phải. Phần còn lại là
đại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng.
* Manh tràng:
- Cao 6 cm, rộng 6 - 8 cm, mặt trước manh tràng liên quan với thành
bụng trước
- Có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại là chỗ bám của
ruột thừa.
- Bướu phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
-Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng
đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng: Đó là mốc thực tế để tìm ruột thừa.
- Manh tràng màu xám còn tiểu tràng màu hồng.
* Đại tràng lên: dài 15cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp theo manh tràng từ
góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng
phải (flexura coli dextra)
- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu.
- Liên quan: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào chậu
cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa. ở dưới nó nằm
tương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, lách giữa
gan ở trước và thận ở sau. Vậy liên quan cụ thể:
+ Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,
mạc chậu và cơ vuông thắt lưng


5

+ Ở ngoài: tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một rãnh cạnh đại tràng phải
+ Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.

+Ở trước: với thành bụng trước và mặt tạng của thùy gan phải (góc
phải đại tràng ấn vào gan tạo thành một ấn đại tràng ở mặt tạng gan)
Mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ở trên bởi
rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểu tràng.
* Góc ĐT phải:là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng
600- 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái, liên quan:
+ Ở sau với phần dưới mặt trước thận phải
+ Ở trước với thùy phải gan
+ Ở trong với phần xuống tá tràng
Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên
quan trực tiếp với mạc thận.
* Đại tràng ngang:
Dài 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng
hạ sườn trái, tới đầu trước tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại
tràng trái (flexura coli sinistri).
Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõm
lên trên và ra sau. Còn 2 góc thì khá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lên
tận xương sườn 10-11.
- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, 3 dải cơ dọc là dải trước, dải sau
trên và dải sau dưới
Liên quan: + Mặt trước và trên có mạc nối lớn hay dây chằng vị đại
tràng che phủ và dính vào. Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràng ngang liên
quan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày và đầu
dưới của tỳ.


6

+ Mặt sau của 1/3 phải của ĐT ngang là đoạn cố định, dính vào mặt
trước thận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, được

bọc toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởi
mạc treo đại tràng ngang.
+ Mặt sau liên quan với quai ruột non.
- Mạc treo ĐT ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng
sau, giữa 2 lá chính của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch bờ đại
tràng, tạo nên do nối tiếp của các động mạch đại tràng phải và trái, nhiều khi
còn có động mạch đại tràng giữa tách từ động mạch mạc treo tràng trên
*Góc đại tràng trái (góc lách) là nếp gấp khúc giữa đại tràng ngang và
đại tràng xuống, liên quan đầu trên với đầu trước của tỳ và đuôi tụy và ở trước
với thận trái., góc khoảng 40-50 độ, góc đại tràng trái thường cao vá sâu hơn
góc đại tràng phải.
* Đại tràng xuống:
Từ góc đại tràng trái đi dọc thành bụng bên tới mào chậu thì cong xuống
dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma,
dài khoảng 25cm(theo Gray)
- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp, chỉ
có hai dải cơ dọc (Đỗ Xuân Hợp), không có bướu.
- Liên quan: ĐT xuống nằm rất sâu lọt trong rãnh giữa thành bụng bên
và thận trái, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruột
non che phủ phía trước.
- Phúc mạc: phủ mặt trước và hai bên, còn mặt sau dính vào thành bụng sau.
- Mạc treo: dính vào thành bụng sau
* Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn
thành một quai hình chữ sigma(S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, có
thể tới 80cm), do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên ổ bụng.


7

- ĐT sigma không có bướu, có nhiều bờm mỡ.

- Liên quan:
+ Ở ngoài với mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ,ống
dẫn tinh ở nam, thành chậu bên.
+ Ở sau: động mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rối
thần kinh cùng bên trái.
+ Ở dưới: bàng quang ở nam và tử cung ở nữ.
+ Ở trên với các quai hồi tràng.
1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

Hình 1.2: Các động mạch của đại tràng
Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 287 trang 309 (Nhà xuất bản
Y học 2004)


8

* Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi các động mạch: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp
máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: động mạch ĐT phải, động mạch ĐT
giữa, động mạch hồi kết tràng.
Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu
cho ĐT trái thông qua các nhánh: động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma.
Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngành
lên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánh
vào nuôi thành ĐT, các cung viền nối với nhau tạo nên các cung Drummond.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đi
kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc

tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

Hình 1.3: Bạch huyết của đại tràng
Frank H. NETTER. MD. Atlas giải phẫu người. Hình 301 trang 323
(Nhà xuất bản Y học 2004)


9

1.1.4.Mạch bạch huyết
Bạch huyết ĐT: hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt
chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
Chặng hạch trong thành ĐT: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và
dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào
các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt các hạch
thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT Sigma.
Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT,
đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT Sigma,
nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma.
Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạch
trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo
tràng cung cấp máu cho các phần ĐT tương ứng.
Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vào
hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết
từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, rồi
tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.
1.1.5.Thần kinh
Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng

và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phân
phối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải. ĐT
trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ
các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối
với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theo
động mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT.


10

Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế
vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phối
cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,
III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho các
nhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma.
1.1.6. Mô học
Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp chính từ ngoài vào trong bao gồm:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp
cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi
Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.
Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng
khi xuống đến trực tràng các thớ cơ dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo
thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày [13].
1.2. SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. Mỗi

đoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau. ĐT tiếp tục các công việc của hồi
tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa
lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tống
phân ra ngoài.
- Vận động của đại tràng: có ba loại nhu động và có sự khác nhau giữa
đại tràng phải và đại tràng trái.


11

Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phản
hồi ở phần đầu của đại tràng làm dễ dàng việc lưu trữ và hấp thu nhưng lại tạo
ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc
tống phân ra ngoài được dễ dàng:
+ Nhu động phản hồi: chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía
miệng, là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải. Vận động này có tác
dụng quấy trộn các thức ăn trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và
đại tràng lên.
+ Nhu động cắt đoạn: là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
đại tràng ngang và đại tràng xuống. Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn
tiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để được tăng hấp thu.
+ Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng. Là
một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn đại tràng,
vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trong
đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng Sigma và trực tràng. Khi
phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện.
- Hấp thu của đại tràng: Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước
và Na+, và một số khoáng chất. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm
nhiệm, chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đại
tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi

tràng đi vào đại tràng, đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch thể tạo ra
khoảng 200-250ml chất phân nửa rắn.
Niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu
một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicacbonnat. Ngòai ra đại tràng còn hấp thu các
chất có lactose, một vài protein. Một số acid béo, acidamin và một số vitamin.