ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ bước đầu điều TRỊ TĂNG sản LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT có bí TIỂU cấp BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nút ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HOC Y H NI

HONG C THNG

ĐáNH GIá HIệU QUả bớc đầu ĐIềU TRị TĂNG SảN
LàNH TíNH
TUYếN TIềN LIệT Có Bí TIểU CấP BằNG PHƯƠNG
PHáP
CAN THIệP NúT ĐộNG MạCH TUYếN TIềN LIệT

LUN VN THC S Y HOC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HOC Y H NI

HONG C THNG

ĐáNH GIá HIệU QUả bớc đầu ĐIềU TRị TĂNG SảN
LàNH TíNH
TUYếN TIềN LIệT Có Bí TIểU CấP BằNG PHƯƠNG
PHáP
CAN THIệP NúT ĐộNG MạCH TUYếN TIềN LIệT

Chuyờn ngnh

: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:
PGS.TS. NGUYN XUN HIN.


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

IPSS

: International Prostate Symptom Score
(Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt)

PSA

: Prostate-specific antigen
(Kháng nguyên đặc hiệu với tuyến tiền liệt)

PVR

: Postvoid residual volume (thể tích nước tiểu tồn dư)

Q max

: Peak urinary flow (lưu lượng dòng tiểu cao nhất)

Qol

: Quality of life (chất lượng cuộc sống)

SA

: Siêu âm

TSLTTTL

: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

TTL

: Tuyến tiền liệt


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn Thạc sĩ, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành và sâu sắc tới đến Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội, Phòng đào
tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch
mai, Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch mai, đã tạo điều kiện hết mức để
em thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cám ơn PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền- người thầy
trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những chỉ dẫn khoa học quý giá
trong suốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài.
Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của
các thầy cô giáo, các Bác sỹ, kĩ thuật viên, điều dưỡng, cán bộ nhân viên
Trung tâm Điện quang- Bệnh viện Bạch mai.
Cám ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt là các học viên Cao
học Chẩn đoán hình ảnh khóa XXV, đã luôn kề vai, sát cánh, sẻ chia cùng em
trong suốt quá trình học tập.
Em cũng xin được gửi lời cảm ơn, tri ân đến các bệnh nhân đã tiếp xúc
trong thời gian làm đề tài cũng như trong suốt quá trình hành nghề, họ là
những người thầy thầm lặng đã cho em những kiến thức và kinh nghiệm quý
báu.
Sau cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình: cám ơn bố mẹ đã
có công sinh thành và dưỡng dục để con có được ngày hôm nay, và người vợ
yêu quý đã luôn bên cạnh, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học
tập cũng như hoàn thành luận văn.


Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018
Học viên

Hoàng Đức Thăng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Đức Thăng, Học viên Cao học khóa XXV, chuyên ngành
Chẩn đoán hình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan
Hoàng Đức Thăng


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) hay u phì đại lành tính
tuyến tiền liệt là sự tăng sản thành phần tế bào biểu mô và mô đệm của
tuyến tiền liệt [1]. TSLTTTL là bệnh thương gặp ở nam giơi cao tuổi, tỷ
lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi. Gần 50% nam giơi ở tuổi 60 m ắc
TSLTTTL, và tỉ lệ này tăng lên 90% ở ngươi trên 85 tuổi [ 2]. Tại Việt
Nam, Trần Đức Hòe cho thấy nam giơi ở tuổi 50 có 50% m ắc TSLTTTL,
đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95% [3].Tuy không nguy hiểm đến
tính mạng nhưng TSLTTTL ảnh hưởng trực tiếp tơi sức khỏe và ch ất
lượng cuộc sống của ngươi bệnh.

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt nếu không được điều tr ị ho ặc
điều trị không đúng, sẽ dân tơi bí tiểu cấp, biến ch ứng này th ương liên
quan tơi nhiễm trùng đương niệu, hay gặp trên những bệnh nhân nhiều
tuổi và tuyến tiền liệt có kích thươc lơn, có nhiều bệnh lý m ạn tính kèm
theo [4].
Về điều trị TSLTTTL có bí tiểu cấp, hiện nay có nhiều phương pháp
như điều trị nội khoa và theo dõi, phâu thuật bao gồm ph âu thu ật n ội
soi và mổ mở, điều trị cắt đốt bằng tia laser và can thiệp nút tắc động
mạch TLT. Mặc dù từ trươc tơi nay phâu thuật nội soi tuyến tiền liệt qua
đương niệu đạo (TURP) vân được coi là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên nó
thương gây các biến chứng như chảy máu, tiểu không tự ch ủ, xuất tinh
ngược (50%), rối loạn cương dương (10%) [5]
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả bước
đầu điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có bí tiểu c ấp bằng
phương pháp can thiệp nút động mạch tuyến tiền liệt” vơi 02 mục
tiêu sau:


10

Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm, công hương tư va chup mach

1.

DSA của các bệnh nhân tăng sản lanh tính tuyến tiền liệt có bí
tiểu cấp.
Đánh giá hiệu quả bươc đâu điều trị tăng sản lanh tính tuyến

2.

tiền liệt có bí tiểu cấp bằng phương pháp can thiệp nút mach.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuyến tiền liệt.

1.1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp
đảo ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dươi, nền ở trên dính vơi cổ
bàng quang. Ở ngươi trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng
3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm. TTL tạo vơi phương thẳng đứng một góc
250.


11

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373)
Mặt trươc
Phẳng, dựng đứng, có các thơ cơ của cơ thắt vân niệu đ ạo dàn
mỏng và tỏa ra ở 2/3 dươi của mặt trươc tuyến. Gi ữa xương mu và m ặt
trươc TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini.
Mặt sau
Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có th ể
sơ thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan t ơi tr ực tràng qua
cân Denonvillier.


12

Hai mặt bên
Lồi, liên quan vơi ngách trươc của hố ngồi tr ực tràng.
Nền
Được chia làm 2 phần:
• Phần hương ra trươc: goi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên
quan chặt chẽ vơi BQ và có các thơ cơ doc của BQ tỏa xuống.
• Phần sau: là phần sinh dục liên quan vơi túi tinh.
Đỉnh
Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở ngươi già thì cứng h ơn, có
thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tơi đỉnh bởi một đoạn niệu
đạo tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh b ởi m ột c ơ
thắt:

Hình 1.2. Cơ thắt niệu đạo ở đỉnh và đáy TTL
(Nguồn Prostate ultrasound current practice and future directions, 2015)
•Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh
ngược.


13

Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL vơi niệu đạo màng là c ơ th ắt
vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen v ơi
các sợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tơi tận ụ núi. Ụ núi là gi ơi h ạn gi ải
phâu rất quan trong trong phâu thuật nội soi TSLTTTL, việc tôn trong ụ
núi và ống niệu đạo phía trươc cho phép đảm bảo một cách hoàn h ảo
việc đi đái tự chủ sau mổ [6].
Theo mô tả giải phâu kinh điển TTL được chia thành 3 thuỳ là thuỳ
phải, thuỳ trái và ngăn cách vơi nhau bởi một thuỳ th ứ 3 g oi là eo TTL

hay thuỳ giữa. Trong lượng trung bình ở ngươi lơn tuyến n ặng 1520gram. Khái niệm này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân
TSLTTTL [7].
McNeal đã phân chia TTL thành các vùng ngoại biên, vùng chuy ển
tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo [8].
Vùng ngoại biên là vùng lơn nhất chứa khoảng 70% mô tuy ến và là
nguồn gốc của phần lơn ung thư TTL. Vùng này bao quanh đoạn xa niệu
đạo, chiếm vùng sau, bên và đỉnh của TTL.
Vùng chuyển tiếp: ở ngươi bình thương chứa khoảng 5% mô tuy ến
tiền liệt. Nó hiện diện lên dươi dạng hai vùng tuyến nh ỏ nằm c ạnh niệu
đạo đoạn gần. Đây là vị trí phát sinh TSLTTTL. Nghiên cứu của Aaranink
René và cộng sự cho thấy có sự liên quan rất ch ặt chẽ (r = 0,921) gi ữa
thể tích quá sản TTL vơi gia tăng số lượng mô vùng chuy ển tiếp [ 9]. Kết
quả cũng tương tự vơi nghiên cứu của Aus. G. và cộng sự trên 159
trương hợp TSLTTTL, vơi hệ số r = 0,91 [10].
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% mô tuyến, nằm ở vùng đáy TTL.
Những ống dân tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống phóng tinh đi xuyên
qua nó. Vùng này tương đối đề kháng vơi quá trình bệnh lý và chỉ là n ơi
phát sinh của 5% ung thư TTL.


14

Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1% thể tích tuy ến.
Chúng bám theo cơ doc của niệu đạo gần, cũng được coi là c ơ th ắt trong
TLT [8].
1.1.2 Giải phẫu mach máu tuyến tiền liệt.
a. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Các kiểu phân chia động mạch chậu trong
Các động mạch chính để xác định cách phân chia động mạch trong
là: động mạch mông trên, động mạch mông dươi, động mạch th ẹn trong.

Ba động mạch này dùng để phân loại các cách chia nhánh c ủa đ ộng
mạch chậu trong [11].
Nhóm A (được tìm thấy khoảng 60% bên khung chậu) chia làm hai
nhánh chính: động mạch mông trên (nhánh sau) và thân chung của đ ộng
mạch mông dươi vơi động mạch thẹn trong (nhánh trươc).
Nhóm B (khoảng 30% bên khung chậu): nhánh sau lơn h ơn vì nó
tách ra động mạch mông trên và động mạch mông dươi, nhánh tr ươc
nhỏ hơn chỉ tách ra động mạch thẹn trong.
Nhóm C (khoảng 10% bên khung chậu): 3 nhánh động mạch mông
trên, động mạch mông dươi và động mạch thẹn trong tách độc lập.
Nhóm D (rất hiếm): động mạch mông trên và động mạch thẹn
trong cùng tách ra từ một nhánh, còn động mạch mông d ươi thì tách
riêng.
Động mạch mông trên có hình cong lõm lên trên, sau khi đi qua l ỗ
ngồi lơn, sẽ đi ra sau, trươc khi vào vùng mông trên sẽ tách ra m ột s ố
nhánh nhỏ cho cơ. Động mạch mông dươi là nhánh lơn th ứ hai, kết thúc
ở mặt dươi của mông, nó tách ra một số nhánh cho cơ. Động m ạch th ẹn
trong thương nhỏ, có thể có những mảng xơ vữa vôi hóa lơn ở những
ngươi bệnh cao tuổi. Nó có đặc điểm điển hình là uốn cong một góc g ần
90 độ khi đi ra và vào lại tiểu khung (đi qua màng c ủa c ơ l ỗ b ịt). Sau đó


15

đi theo quỹ đạo thẳng, bàng hệ vơi một số nhánh của vùng đáy ch ậu
trươc khi kết thúc bằng động mạch của dương vật.

Hình 1.3 Các kiểu phân chia động mạch chậu trong [11]
A. Phân chia đông mach châu trong nhom A
B. Phân chia đông mach châu trong nhom B

C. Phân chia đông mach châu trong nhom C
* Động mạch tuyến tiền liệt
TTL có giàu nguồn cấp máu. Động mạch tuy ến tiền liệt rất thay
đổi: từ số lượng động mạch tuyến tiền liệt đến vị trí xuất phát giữa các
bệnh nhân và giữa các bên khung chậu trên một bệnh nhân. Theo Clegg
EJ, khi nghiên cứu 21 bên khung chậu trên t ử thi, đ ộng m ạch TTL g ồm
hai phần: phần đầu đi giữa phần đáy bàng quang và TTL, ph ần đuôi xu ất
phát thấp hơn và liên quan vơi động mạch trực tràng gi ữa [ 12], [12, 13].
Sau khi vào vỏ của TTL, các phần này chia ra làm 4 nhánh: 2 nhánh tr ươc
và bên của phần đầu, 2 nhánh sau và bên của ph ần đuôi. Theo Tiago
Bilhim và cộng sự, khi nghiên cứu 214 động m ạch TTL (của 75 bệnh
nhân) chỉ có 73 động mạch TTL (chiếm 34,1%) tách ra t ừ động mạch
thẹn trong, có 43 động mạch TTL (chiếm 20,1%) tách ra t ừ đ ộng m ạch
bàng quang, có 38 động mạch TTL (chiếm 17,8%) tách ra từ nhánh tr ươc


16

của động mạch chậu trong [14]. Nghiên cứu cho thấy đương kính của
động mạch TTL 1,6 ± 0,3mm, không có mối liên hệ nào gi ữa đ ương kính
của động mạch TTL vơi thể tích TTL, vơi tuổi bệnh nhân và hàm l ượng
PSA huyết thanh.
Cũng theo Tiago Bilhim, khoảng 60% bên khung ch ậu ch ỉ có m ột
động mạch TTL, 40% bên khung ch ậu có 2 đ ộng m ạch TTL. Đ ộng
mạch TTL có kích th ươc nh ỏ kho ảng dao đ ộng t ừ 1mm đ ến 2mm,
không phụ thuộc vào th ể tích TTL, tuy nhiên nó ph ụ thu ộc vào s ố đ ộng
mạch TTL mỗi bên khung ch ậu: các b ệnh nhân v ơi 1 đ ộng m ạch TTL
có đương kính động mạch l ơn h ơn (kho ảng 2mm), các b ệnh nhân v ơi
2 động mạch TTL có đ ương kính nh ỏ h ơn (kho ảng 1mm) [ 15]. Động
mạch TTL thương tách ra t ừ đ ộng m ạch th ẹn trong (kho ảng 35%), t ừ

thân chung vơi động m ạch bàng quang trên (20%), t ừ thân chung đ ộng
mạch mông – sinh d ục (comon anterior gluteal – pudendal truck)
(15%), từ động mạch bịt (10%), t ừ thân chung đ ộng m ạch TTL – tr ực
tràng (10%). Động m ạch TTL có th ể tách ra t ừ các nhánh khác nh ưng
hiếm hơn đó là: động mạch mông d ươi, đ ộng m ạch mông trên, ho ặc
từ động mạch sinh dục phụ.
Nếu có 2 động mạch TTL riêng biệt: một cuống tách ra ở trên
(cuống động mạch trươc bên), thương tách ra ở thân động m ạch môngsinh dục trươc (the common anterior gluteal-pudendal trunk), cuống này
liên quan chặt chẽ vơi động mạch bàng quang trên [ 11]. Cuống động
mạch sau bên tách ra ở dươi, thương từ động mạch thẹn trong và đ ộng
mạch bịt, liên quan vơi động mạch trực tràng. Trên thực tế chỉ cần gây
tắc một trong hai nhánh trên là đủ vì chúng th ương thông v ơi nhau bên
trong tuyến. Cuống động mạch trươc bên cung cấp máu cho trung tâm
tuyến và các nốt tăng sản, cho nên được ưu tiên gây tắc. Cuống động


17

mạch sau bên cung cấp máu cho vùng ngoại vi, cuống này được th ực
hiện gây tắc khi cuống tr ươc bên không th ể vào đ ược. Cu ống đ ộng
mạch trươc bên th ương khó vào vì chúng th ương tách ra t ừ đ ộng
mạch bàng quang trên v ơi góc h ẹp và m ạch máu ngo ằn ngoèo. Các
mảng xơ vữa gần lỗ vào động mạch TTL gây khó khăn cho vi ệc ti ếp
cận động mạch này. Cuống sau bên th ương d ễ vào h ơn vì nó tách ra
riêng vơi động mạch bàng quang.

Hình 1.4.Động mạch tuyến tiền liệt [15]
Hinh A: Bên khung châu co 2 đông mach tuyên tiên liêt
Hinh B: Bên khung châu co 1 đông mach tuyên tiên liêt
Nếu có một động mạch TTL, thương nó sẽ tách ra độc lập v ơi đ ộng

mạch bàng quang (từ động mạch thẹn trong, động mạch bịt, hoặc nhánh
trươc của thân chung động mạch mông-sinh dục) và sau đó có độ dài
thay đổi, nó sẽ chia thành 2 cuống trươc bên và sau bên [ 11]. Trong
trương hợp này thì nên gây tắc trươc vị trí chia hai nhánh. Lên đến 60%
các trương hợp có sự bàng hệ vơi các nhánh TTL và v ơi các đ ộng m ạch
xung quanh như: động mạch thẹn trong, động mạch đối bên TTL, cùng
bên TTL, vơi động mạch trực tràng, động mạch bàng quang.
b. Tĩnh mạch


18

Tĩnh mạch TTL đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này đ ược
dân lưu từ đám rối Santorini và kết thúc bởi s ự tỏa ra trong tĩnh m ạch
bàng quang cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
c. Thần kinh, bạch huyết
Bó thần kinh-mạch máu nằm phía sau-bên t ương ứng v ị trí 5 và 7
giơ, bao gồm các nhánh đ ộng m ạch, tĩnh m ạch và th ần kinh ch ủ y ếu đi
đến dương vật. Hệ thống bạch huy ết của TTL h ương v ề đám r ối b ạch
huyết quanh TTL đ ược d ân về 4 cuống: cu ống ch ậu ngoài, m ột cu ống
hạ vị, cuống sau về h ạch gốc đ ốt s ống cùng và cu ống d ươi v ề h ạch
nằm doc theo động mạch th ẹn trong.
1.1.3 Chức năng sinh lý của tuyến tiền liệt.
TTL là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giơi. TTL tiết ra
dịch trong đục vơi PH ~ 6,5. Độ PH kiềm hơn dịch âm đạo của dịch TTL,
đóng vai trò quan trong trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng cho
đến khi thụ thai. Lượng dịch do tuyến tiết ra chiếm khoảng 30% th ể
tích tinh dịch phóng ra mỗi lần giao hợp. Dịch TTL chứa nhiều acid citric,
ion Ca²+, nhiều loại enzym, prostaglandin [16].
1.2

Sơ lược về bệnh lý TSLTTTL

1.2.1 Dịch tễ học
Isaacs J. T. và Coffey D. S. đã nghiên cứu trên 10.000 đàn ông trên 40
tuổi ở các nươc Châu Âu và Châu Mỹ về độ tuổi có liên quan đến
TSLTTTL nhận thấy tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng, 50% trên 60 tu ổi
và đạt đỉnh 100% ở tuổi 80 bị TSLTTTL [ 17]. Trong đó khoảng 50% cần
phải điều trị phâu thuật [17], [18].
Ở Việt Nam, Trần Văn Sáng và cộng sự qua xây dựng phác đ ồ đi ều
trị TTL trên 796 trương hợp, tuổi trung bình là 72, 100% có ch ỉ đ ịnh đi ều


19

trị có độ tuổi trên 60 [19]; Nguyễn Phú Việt, Nguyễn Đức Trung và cộng
sự nghiên cứu ở 467 bệnh nhân TSLTTTL từ năm 1999-2002 tại Bệnh
viện 103 thì tuổi vào viện điều trị từ 54-90 tuổi, trung bình là 69 tu ổi
[20].
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh.
Có nhiều giả thuyết để giải thích bệnh nguyên của TSLTTTL nhưng
hiện nay một số các yếu tố chính sau đây được nhiều tác giả xem là có
liên quan đến bệnh lý TSLTTTL:
Tuổi già là yếu tố được đề cập trươc hết TSLTTTL thương bắt đ ầu
xuất hiện ở tuổi trên 40 và có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi và bệnh lý
TSLTTTL [21]. Bệnh nhân thương có những triệu chứng lâm sàng khi
trên 55 tuổi, vơi đỉnh cao là 65-75 tuổi [22].
Vai trò của tinh hoàn và giả thuyết hormon vơi vai trò của
Dihydrotestosteron (DHT) và vai trò của đồng vận estrogen/androgen.
Yếu tố tăng trưởng peptid như EGF (Epiderman Growth Facter),

KGF (Keratin Growth Facter), FGF (Fibroblast Growth Facter) [16], [23],
[24].
1.2.3 Tiến triển của bệnh
TSLTTTL là bệnh tiến triển chậm và âm thầm. Thơi điểm bắt đầu
có những triệu chứng khó tiểu nhẹ cho đến khi các triệu ch ứng tr ở nên
rõ ràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng nh ư khách quan: quá
trình tiến triển của bệnh, vị trí của TSLTTTL, sự xuất hiện của các biến
chứng và sự thích ứng của cơ thể bệnh nhân [23], [25], [26].
Theo nghiên cứu của Lý Văn Quảng trên 44 bệnh nhân TSLTTTL,
thơi gian mắc bệnh đến khi vào viện trong khoảng từ 1 đến 3 năm là hay
gặp nhất. Trong đó lý do vào viện là vì các bi ến ch ứng nh ư bí ti ểu c ấp
hay nhiễm trùng đương tiết niệu [27].


20

1.2.4 Đặc điểm sinh lý bệnh, ảnh hương của tăng sản lanh tính
tuyến tiền liệt
1.2.4.1. Ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyên tiên liêt lên bàng quang
TSLTTTL gây nên hội chứng tắc nghẽn đương tiểu dươi, làm bàng
quang tăng cương co bóp. Ngươi ta chia sự đáp ứng của bàng quang làm
3 giai đoạn:
Giai đoạn kích thích: bàng quang chống lại s ự tắc nghẽn của
TSLTTTL trở thành bàng quang chống đối. Cơ bàng quang bắt đầu tăng
sản, các thơ cơ phì đại tạo thành các bè.
Giai đoạn bù trừ: thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thơ
cơ.
Giai đoạn mất bù: đã có những thay đổi trầm trong ở thành bàng
quang. Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn trươc đã trở thành các túi th ừa ở
thành bàng quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và quanh chóp niệu đ ạo

bắt đầu phì đại. Bàng quang giãn, trương lực bàng quang gi ảm đáng k ể,
chức năng bài xuất nươc tiểu của bàng quang suy yếu một cách tr ầm
trong [16], [23], [28].
Thương giai đoạn đầu chỉ có triệu chứng cơ năng nh ư tiểu không
kiểm soát, tiểu rắt và sự thay đổi về mặt hình thái h oc trên siêu âm
không đặc hiệu. Giai đoạn sau xuất hiện các triệu ch ứng nh ư ti ểu khó,
tiểu rắt, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, hay tiểu máu và bắt đầu có sự
thay đổi rõ rệt hình thái, chức năng của bàng quang trên siêu âm v ơi
những biểu hiện như thành bàng quang dày, thể tích n ươc tiểu tồn l ưu
tăng, có các biến chứng như sỏi, túi thừa bàng quang [ 23], [28], [29],
[30].
1.2.4.2. Ảnh hưởng lên hê tiêt niêu trên


21

Sự gia tăng áp lực mạn tính trong lòng bàng quang cùng vơi sự suy
giảm trương lực cơ bàng quang gây ra sự trào ngược nươc tiểu, hậu quả
làm giãn niệu quản và cuối cùng là giãn đài bể thận. Chính sự tắc nghẽn
này và kết hợp vơi những đợt nhiễm trùng tiết niệu sẽ đưa đến suy thận
mạn [23], [28].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Dũng trên 50 bệnh nhân
TSLTTTL, ghi nhận có 7 trương hợp có biến chứng phát hiện qua siêu âm
gồm 4 trương hợp có đài bể thận giãn và tất cả đều có urê và crêatinin
máu tăng trên mức bình thương [31].
1.2.5 TSLTTTL va bí tiểu cấp
Ở các bệnh nhân TSLTTTL, bí tiểu có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí
tiểu cấp tính) hoặc có thể xuất hiện từ từ (bí tiểu mạn tính) sau một thời gian
tiểu khó [32].
Cơ chế gây bí tiểu cấp trong tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- TSLTTTL phát triển các thuỳ to ra, chèn ép làm tắc đường lưu thông
của niệu đạo, gây ra bí tiểu cấp. Ngoài ra còn do các thương tổn kèm theo
như: Nhiễm khuẩn (viêm, áp xe tuyến tiền liệt); nhồi máu làm cho thể tích của
tuyến to lên, do phù nề ở các vùng xung quanh chỗ nhồi máu, làm cho dễ bị bí
tiểu cấp.
- Tác động của hệ thần kinh giao cảm và các tiếp nhận (recepteur α) của
giao cảm, làm cho căng các sợi cơ trơn ở niệu đạo, tuyến tiền liệt và bao xơ
của nó. Trong khi đó cơ Detrusor của bàng quang suy giảm, không có đủ sức
để co bóp tống nước tiểu ra ngoài, dẫn đến bí tiểu cấp.
- Sự gia tăng sức cản ở niệu đạo: có thể xảy ra làm tăng sức co bóp của
hệ giao cảm, hoặc có thể do người bệnh uống một vài thứ thuốc gây ra co thắt
mạnh ở vùng cổ bàng quang và niệu đạo.
- Suy giảm sức co bóp của cơ Detrusor [32]


22

1.3

Các phương pháp đánh giá, theo dõi TSLTTTL có bí ti ểu

cấp.
1.3.1 Thăm khám lâm sang.
1.3.1.1. Cơ năng
Triệu chứng cơ năng trong TSLTTTL chủ yếu là những triệu chứng của
rối loạn về bài xuất nước tiểu. Những triệu chứng này là hậu quả của mức độ
lớn và chèn ép đường thoát nước tiểu từ trong bàng quang của TSLTTTL [33],
[28]. Được đánh giá qua chỉ số IPSS, Qol, Qmax, PVR.
Hội chứng kích thích bàng quang: vì luôn phải tăng cường sức co bóp để
chống đối với sức cản gây nên do TSLTTTL, nên bàng quang trở nên nhạy

cảm hơn so với bình thường.
+ Tiểu rắt nhiều lần, lúc đầu tiểu rắt về đêm sau đó cả ban ngày.
+ Tiểu khẩn cấp, buồn tiểu phải đi ngay, đôi khi tiểu són vì vội.
Hội chứng tắc nghẽn:
+ Tiểu khó ngập ngừng lúc khởi động tiểu, có thể ngừng tiểu đột ngột.
+ Tiểu không hết, tia tiểu yếu, dòng tiểu nhỏ và nhỏ giọt cuối bãi.
+ Có nước tiểu tồn lưu thể hiện qua triệu chứng: có cảm giác chưa tiểu
hết sau khi đi tiểu xong, hoặc đi tiểu lại trong vòng 2 giờ.
Các triệu chứng khi có biến chứng:
+ Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối loạn tiểu tiện hoặc có khi
khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.
+ Tiểu không tự chủ thường xảy ra ở giai đoạn mất bù.
+ Tiểu máu thường gặp tiểu máu đầu bãi, có khi toàn bãi và có máu
cục. Đây là triệu chứng thường xuất hiện do các biến chứng mà tăng sản
LTTTL hay gây ra như: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi bàng quang…
1.3.1.2. Thực thể


23

Rối loạn tiểu tiện, cần đánh giá sự khó khăn của sự đi tiểu và hình thái
của rối loạn [25], [33]. Theo nghiên cứu của Tubaro A. và Carlo V. trên 802
bệnh nhân TSLTTTL nhận thấy không có sự liên quan chặt chẽ giữa độ trầm
trọng của các triệu chứng rối loạn tiểu tiện với thể tích TTL [34].
Thăm trực tràng là một động tác thăm khám không thể thiếu, thực hiện
tốt sau khi cho bệnh nhân đi tiểu. Thăm khám trực tràng sẽ thấy TTL tăng thể
tích, tạo một khối lồi trong lòng trực tràng, to đều, nhẵn, hơi tròn, mật độ
chắc, đàn hồi, không đau, mất rãnh giữa và ranh giới rõ ràng [35], [33]. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên 103 bệnh nhân TSLTTTL, thăm
khám trực tràng ghi nhận TTL nhẵn, mất rãnh giữa và không đau chiếm

100%, chỉ có 1 trường hợp có nhân rắn khi thăm khám chiếm 0,98% [36].
1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Siêu âm 2D và siêu âm doppler
Hình ảnh điển hình của TSLTTTL thể hi ện bằng sự gi ảm âm, tăng
thể tích cân đ ối vơi đương viền rõ và đều, đẩy phần còn lại c ủa tuyến
lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ đi ển là quả tr ứng nằm trong vỏ. Còn siêu
âm Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho kh ối u.


24

- Ưu điểm:
+ Xác định được hình thể, vị trí c ủa tuyến tiền liệt tăng sản, đặc
biệt là thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy.
+ Đánh giá được thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL.
+ Đánh giá được ảnh hưởng của TSLTTTL lên bàng quang: thành
bàng quang dày lên (bàng quang chiến đấu), túi thừa bàng quang, s ỏi
bàng quang,… Nếu phát hiện sỏi bàng quang thì cần phải cho bệnh nhân
đi tán sỏi rồi mơi tiến hành can thiệp.
+ Xác định lượng nươc tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố
rất quan trong trong chỉ định điều trị và theo dõi sau đi ều trị TSLTTTL.
+ Dùng phổ biến vì có giá trị chẩn đoán và theo dõi sau đi ều tr ị
TSLTTTL.
+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần,
không gây hại cho bệnh nhân.
- Nhược điểm:
+ Phụ thuộc vào trình độ ngươi làm và máy siêu âm.
+ Đối vơi TTL to, đo thể tích không chính xác.
1.3.2.2 Siêu âm qua đường trực tràng
Siêu âm đương trên xương mu không có vai trò đ ể đánh giá nhu mô

tuyến tiền liệt, nó dùng để làm bilan đánh giá s ự xâm l ấn bụng và ti ểu
khung. Siêu âm qua đương tầng sinh môn sử dụng khi không có đ ầu dò
đương trực tràng. Trên thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đ ương
trên xương mu và qua đương trực tràng.
Siêu âm qua đương trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuy ến.
Sử dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lơp c ắt d oc (c ổ
bàng quang, đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đ ối x ứng). Trong
mặt phẳng trục tuyến giảm âm, tuyến ngoài tăng âm, cấu trúc đồng âm
và đối xứng. Nghiên cứu của Harada chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ
chức xơ cơ trươc, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đ ạo. Tuy ến


25

ngoài bao gồm vùng trung tâm và ngoại vi. Tuy ến tiền li ệt bao quanh b ởi
viền mỏng tăng âm đều, tương ứng vơi lơp mỡ quanh tuyến tiền liệt.
1.3.2.3Chụp công hưởng từ tuyên tiên liêt
Cộng hưởng từ hiện nay là một phương tiện đang được s ử d ụng
phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý vùng chậu nói chung và TTL nói riêng.
Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, đặc biệt là nh ững máy CHT có t ừ l ực
mạnh trên 1 Tesla. CHT có thể khảo sát cả hình thái, kích th ươc, cấu trúc
và phân vùng TTL [21]. Do đó, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao trong
bệnh lý ung thư TTL. Trên hình ảnh CHT giúp phân biệt được vùng tuy ến
lành và ung thư, phát hiện những khối u có kích th ươc nh ỏ, ngoài ra có
thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thư TTL [26], [37].
Hiện nay cộng hưởng từ đã tr ở thành m ột kỹ thuật hình ảnh mạnh
nhất để đánh giá TTL[ 38]. Đây là một phương pháp đánh giá nhiều mặt
phẳng, không xâm lấn, không bị nhi ễm xạ, cho phép đánh giá c ấu trúc vị
trí hình thái, thể tích TTL r ất tốt, đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của
tuyến [39]. Ngoài ra, cộng hưởng từ TTL còn là ph ương pháp đánh giá

khách quan, không phụ thu ộc vào kinh nghiệm ngươi làm và máy siêu
âm như phương pháp siêu âm qua trực tràng (phương pháp đánh giá khá
tốt hình ảnh tuyến tiền liệt). Vì các lý do trên, chúng tôi ch on cộng
hưởng từ là ph ương pháp đánh giá trươc và sau điều trị TSLTTTL b ằng
phương pháp nút động mạch TTL.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cộng hưởng từ được sử dụng để loại
trừ tổn thương ác tính đặc biệt khi giá trị sàng loc ung thư TTL của PSA
không còn chính xác (tăng do động tác đặt sonde tiểu), đánh giá mức độ
ngấm thuốc của tuyến để tiên lượng hiệu quả can thiệp, so sánh thể tích
khách quan trươc và sau can thiệp, đánh giá vùng nhồi máu sau can thiệp.