NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI THÔNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ HAI BẰNG SIÊU ÂM 3D QUA THỰC QUẢN TRƯỚC KHI BÍT LỖ THÔNG BẰNG DỤNG CỤ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

VI TH NGA

NGHIÊN CứU HìNH THáI THÔNG LIÊN NHĩ
Lỗ THứ HAI
BằNG SIÊU ÂM 3D QUA THựC QUảN
TRƯớC KHI BíT Lỗ THÔNG BằNG DụNG Cụ
Chuyờn ngnh

: Tim mch

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn th Thu Hoi
2. GS.TS. Doón Li


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đại cương....................................................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa [1],[5].................................................................................................................3
1.1.2. Phôi thai học [33],[35],[30],[36],[43]..................................................................................3
1.1.3. Giải phẫu bệnh [1],[6],[14],[20],[26]...................................................................................5
1.1.4. Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30].................................................................................................9
1.2. Chẩn đoán TLN..........................................................................................................................10
1.2.1. Lâm sàng [1],[6],[20],[26]..................................................................................................10
1.2.2. Cận lâm sàng [1],[6],[31],[34],[37]....................................................................................10
1.3. Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán TLN........................................................................13
1.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực:[9],[10],[12],[13].................................................................13
1.3.2. Siêu âm tim qua thực quản 2D [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found].[22],[27],[29],[33]..........................................................................................17
* Trên thế giới..............................................................................................................................18

- Các bệnh van tim .......................................................................................19
- Bệnh lý động mạch chủ ngực.....................................................................19
- Các khối u, huyết khối trong tim ..............................................................19
- Bệnh lý vách liên nhĩ ..................................................................................19
- Các bệnh tim bẩm sinh ..............................................................................19
- Đánh giá chức năng thất trái, vận động cơ tim .......................................19
- Thông tim: nong van, bít các lỗ thông ......................................................19


- Theo dõi trong mổ tim, hồi sức..................................................................19
1.3.3. Siêu âm tim 3D qua thực quản..........................................................................................23
1.3.4. Điều trị [Error: Reference source not found],[1],[Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found]...........................................................................................25
1.3.5. Một số nghiên cứu về hình thái và kích thước lỗ TLN bằng SA tim.................................30

..........................................................................................................................................................33

Chương 2.......................................................................................................34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................34
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................................................34
2.2. Chọn đối tượng nghiên cứu.....................................................................................................34
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................35
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu......................................................................................35
2.3.3. Các bước nghiên cứu.........................................................................................................35
2.3.4. Các bước tiến hành siêu âm tim.......................................................................................37
- Địa điểm: phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam..........................................37
- Tư thế BN: nằm ngửa, hơi nghiêng về bên trái trong trạng thái nghỉ ngơi..............................37
- BS làm siêu âm ngồi bên phải BN tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy
siêu âm.........................................................................................................................................37
- Các kỹ thật siêu âm cần thực hiện: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler và Doppler
màu...............................................................................................................................................37
- Các thông số cần đo:..................................................................................................................37
- Dd (mm).........................................................................................................................................37
- Ds (mm)..........................................................................................................................................37
- %D (%)............................................................................................................................................37


- EF (%)..............................................................................................................................................37
- Di động VLT....................................................................................................................................37
- Đường kính TP (mm)......................................................................................................................37
- HoHL...............................................................................................................................................37
- HoBL...............................................................................................................................................37

- ALĐMP (mmHg).............................................................................................................................37
- Vị trí lỗ thông.................................................................................................................................37
- Số lượng lỗ thông..........................................................................................................................37
- Đường kính lỗ TLN (mm)...............................................................................................................37
- Shunt..............................................................................................................................................37
- Gờ TMCT (mm)..............................................................................................................................37
- Gờ TMCD (mm)..............................................................................................................................37
- Gờ TMP (mm).................................................................................................................................37
- Gờ ĐMC (mm)................................................................................................................................37
- Gờ van nhĩ thât (mm)................................................................................................................37
* Địa điểm: Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam...............................................38
Phương tiện: Máy siêu âm tim có đầu dò siêu âm qua thực quản................................................38
* Địa điểm: Phòng siêu âm tim: Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam.............................................39
* Phương tiện: Máy siêu âm EPIQ 7C của hãng Philips sản xuất tại Hoa Kỳ..................................39
* Người làm siêu âm: Bs được đào tạo về siêu âm tim qua thực quản.........................................39
- Kích thước lỗ thông tại:.................................................................................................................40
2.3.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.................................................................................43
2.3.6. Quy trình thu thập số liệu.................................................................................................44
2.4. Quản lý và phân tích số liệu......................................................................................................44
2.5. Sai số và cách khống chế...........................................................................................................44
2.5.1. Sai số..................................................................................................................................44


2.5.2. Cách khống chế..................................................................................................................44
2.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................45

Chương 3.......................................................................................................46
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................46
3.1.1. Đặc trưng cá nhân theo tuổi.............................................................................................46

3.1.2. Đặc trưng cá nhân theo giới..............................................................................................48
..........................................................................................................................................................48
3.1.3. Một số chỉ số nhân trắc.....................................................................................................49
3.2. Đặc điểm lâm sàng....................................................................................................................49
3.2.1. Hoàn cảnh phát hiện bệnh................................................................................................49
3.2.2. Một số triệu chứng cơ năng..............................................................................................49
3.2.3. Một số triệu chứng thực thể.............................................................................................50
3.3. Đặc điểm CLS của đối tượng nghiên cứu.................................................................................50
3.3.1. Đặc điểm điện tim.............................................................................................................50
3.3.2. Đặc điểm X quang ngực.....................................................................................................52
3.3.3. Một số đặc điểm kích thước và chức năng tim trên SA...................................................52
3.3.4. Mối tương quan giữa kích thước TLN với đường kính thất phải và áp lực ĐMP............59

Nhận xét:........................................................................................................61
So sánh nhóm SATQTQ 2D, SATQTQ 3D/4D và Sizing dụng cụ bít TLN,
nhận thấy độ chênh lệch trên siêu âm và Sizing dụng cụ ở nhóm làm
SATQTQ 3D/4D thấp hơn so với nhóm 2D, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).........................................................................................61
Chương 4........................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................................................62


4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................................................62
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................................................63
4.1.3. Một số chỉ số nhân trắc.....................................................................................................64
4.1.4. Một số dấu hiệu lâm sàng.................................................................................................64
4.1.5. Dấu hiệu cận lâm sàng.......................................................................................................66
4.1.6. Ảnh hưởng của TLN lên cấu trúc và chức năng tim..........................................................67
4.1.7. Đặc điểm đường kính lỗ thông trên SATQTN và SATQTQ 2D............................................70

4.2. Đánh giá kích thước lỗ TLN và các gờ trên SATQTQ 3D...........................................................71
4.2.1. Về kỹ thuật.........................................................................................................................71
4.2.2. Kết quả về kích thước lỗ TLN và các gờ trên SATQTQ 3D.................................................72
4.2.3. Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển tim..........................................72
4.2.4. Đối chiếu kích thước lỗ TLN trên SATQTQ 3D và SATQTQ 2D với sizing của dụng cụ bít lỗ
thông liên nhĩ...............................................................................................................................73

KẾT LUẬN....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=58)................................47
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=58)...........................................48
Bảng 3.3: Một số chỉ số nhân trắc................................................................49
Bảng 3.4. Hoàn cảnh phát hiện bệnh...........................................................49
Bảng 3.5. Một số triệu chứng cơ năng BN TLN.........................................49
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu........................50
Bảng 3.7: Đặc điểm điện tim (n=58)............................................................50
Bảng 3.8: Đặc điểm trên phim chụp X quang ngực thẳng (n=58)............52
Bảng 3.9: Một số thông số về kích thước và chức năng tim trên SA (n=58)
.........................................................................................................................52
Bảng 3.10. Di động vách liên thất và mức độ hở van hai lá, ba lá (N = 58).
.........................................................................................................................52
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa kích thước TLN với đường kính thất
phải và áp lực ĐMP.......................................................................................59
Bảng 3.12: So sánh kích thước các gờ quanh lỗ TLN giữa SATQTN và
SATQTQ 3D...................................................................................................59
Bảng 3.13. Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển

tim...................................................................................................................60
Bảng 3.14: Đối chiếu kích thước lỗ TLN trên SATQTQ 3D và SATQTQ
2D với Sizing dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ (n = 92 )..................................61
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình của BN với các nghiên cứu khác........63
Bảng 4.2: So sánh kích thước lỗ TLN trên SATQTN, SAQTQ 2D với
thông tim........................................................................................................71
Bảng 4.3. Đường kính lỗ TLN đo trên SATQTQ 3D theo chu chuyển tim.
.........................................................................................................................72


Bảng 4.4: Đối chiếu kích thước lỗ TLN trên SATQTQ 3D và SATQTQ 2D
với sizing của dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ.................................................73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..................................................47
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...................................................48


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ..................................................................2
Hình 1.2: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ............4
Hình 1.3: Các dạng thông liên nhĩ.................................................................5
Hình 1.4: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát...........................................6
Hình 1.5: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát......................7
Hình 1.6: TLN thể xoang tĩnh mạch.............................................................8
Hình 1.7: TLN thể xoang vành.......................................................................8
Hình 1.8: Hình ảnh X quang ngực BN TLN..............................................10

Hình 1.9: Hình ảnh điện tim BN TLN........................................................11
Hình 1.10: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục dọc.........................13
Hình 1.11: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van
động mạch chủ...............................................................................................14
Hình 1.12: Hình ảnh SATQTN mặt cắt 4 buồng từ mỏm và cạnh ức trục
ngang, ngang thất trái...................................................................................14
Hình 1.13: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng từ mỏm.....................15
Hình 1.14: Hình ảnh SATQTN mặt cắt bốn buồng và Doppler màu trong
TLN.................................................................................................................15
Hình 1.15: Hình ảnh “rửa bọt cản âm” trong nhĩ phải.............................16
Hình 1.16: Hình ảnh siêu âm tim của lỗ TLN trên SATQTQ 2D............17
Hình 1.17: Góc quay chính để thăm dò lỗ TLN (RA: nhĩ phải, RV: thất
phải, LA: nhĩ trái, SVC: tĩnh mạch chủ trên)............................................23
Hình 1.18. Hình ảnh lỗ TLN trên 3D qua thực quản [Error: Reference
source not found]...........................................................................................24
Hình 19: hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu góc quét rộng –Full
Volume............................................................................................................25


Hình 3.20: Bít TLN qua da bằng dụng cụ Amplatzer................................29
Hình 3.21: dụng cụ Amplatzer.....................................................................30
Hình 1.22. Đo kích thước eo bóng dụng cụ bít lỗ TLN..............................41
Hình 1.23: Hình ảnh bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da cho người
bệnh................................................................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh là những dị dạng bất thường của tim xuất hiện ngay

từ khi đứa trẻ mới sinh ra. Bất kỳ một cơ quan nào trong cơ thể cũng có nguy
cơ bị dị dạng hay bất thường về cấu trúc nhưng những bất thường về cấu trúc
tim mạch là những bất thường đáng chú ý nhất..
TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồng
tim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải. Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt
nhau bởi một vách được gọi là vách liên nhĩ. Nếu vách này bị khiếm khuyết
hoặc không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn
với máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại. Điều này có thể dẫn đến
máu động mạch cung cấp cho não, các cơ quan và các mô có nồng độ oxy
thấp hơn bình thường ,[3].
TLN chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh, hay gặp
nhất ở người lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2:1.[1].
Phần lớn các BN TLN không có triệu chứng cơ năng, nếu có thì các triệu
chứng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót cho đến tuổi trưởng thành làm giảm
sức lao động và tuổi thọ của người bệnh do các biến chứng gây ra như rối
loạn nhịp, tăng ALĐMP, suy tim phải… [1].
Có bốn dạng thông liên nhĩ thường gặp: TLN lỗ thứ hai, TLN lỗ thứ
nhất, TLN thể xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.[1],.
Trong đó: TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn thương
hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp TLN, lỗ thông
nằm ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN), vị trí ở gần lỗ oval.[1].
TLN có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu lỗ thông được đóng kín, bệnh
chưa tiến triển có biến chứng. Trước đây, đóng lỗ TLN thường được thực hiện
bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể. Từ năm 2001, với tiến bộ
của khoa học kỹ thuật, đặc biệt sự ra đời của dụng cụ Amplatzer đã cho phép
đóng lỗ TLN qua đường ống thông với tỷ lệ thành công cao cho những TLN
lỗ thứ hai [4],[19].


2

Tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, hiện nay đóng TLN bằng dụng
cụ qua da đang ngày càng trở thành một chọn lựa thay thế cho phẫu thuật,
phương pháp đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da đã được áp dụng khá thường
quy, việc đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, vị trí lỗ thông và mối liên
quan giải phẫu với các tổ chức xung quanh trên siêu âm tim đóng vai trò quan
trọng trong việc lựa chọn dụng cụ bít phù hợp.[8],[11].
Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam cũng như các cơ sở y tế khác đã sử
dụng các biện pháp như: SATQTN, SATQTQ 2D, thông tim… Đặc biệt để
phục vụ cho siêu âm được chính xác nhất, đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh
nhân, Viện Tim mạch Việt Nam đã trang bị thêm máy siêu âm tim 3D qua
thực quản, trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu hình
thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3D qua thực quản trước khi bít
lỗ thông bằng dụng cụ ”. Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 3D qua thực quản.
2. Đối chiếu kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 3D qua thực
quản và siêu âm 2D qua thực quản với đường kính eo của dụng cụ bít lỗ
thông liên nhĩ.

Hình 1.1: Hình ảnh thông lên nhĩ
LA: Nhĩ trái RA: Nhĩ phải
LV: Thất trái RV: Thất phải


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
1.1.1. Định nghĩa [1],[5].

TLN là một dạng bệnh tim bẩm sinh làm cho máu chảy giữa hai buồng
tim được gọi là nhĩ trái và nhĩ phải. Bình thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt
nhau bởi một vách được gọi là VLN. Nếu vách này bị khiếm khuyết hoặc
không có, máu giàu oxy có thể chảy trực tiếp từ bên trái của tim để trộn với
máu kém oxy ở bên phải của tim và ngược lại.
1.1.2. Phôi thai học [33],[35],[30],[36],[43].
Trong quá trình phát triển của thai sự hình thành VLN là kết quả của quá
trình hình thành và phát triển từ các thành phần: vách nguyên phát và vách
thứ phát, các gờ nội tâm mạc lưng và bụng.
Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thủy thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiến
hành bằng cách tại ra hai vách ngăn, vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứ
phát. Tuy nhiên trong suốt thời kỳ phôi thai, hai vách ngăn này ngăn không
hoàn toàn để lại một lỗ thông nhỏ cho phép máu lưu thông giữa hai tâm nhĩ
tạo điều kiện cho tuần hoàn phôi thai.
Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ tư phát triển từ nóc của
khoang tâm nhĩ về phía vách ngăn ống nhĩ thất để chia buồng nhĩ làm hai
buồng nhĩ phải, nhĩ trái và một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát nằm giữa
vách nguyên phát đang phát triển và vách ngăn ống nhĩ thất. Tuy nhiên trước
khi lỗ nguyên phát được bịt kín, đoạn trên của vách nguyên phát bị tiêu hủy
tạo ra một lỗ gọi là TLN lỗ thứ hai hay còn gọi là lỗ thứ phát.
Vách thứ phát cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằm
bên phải của vách nguyên phát, vách thứ phát không bao giờ trở thành một
vách ngăn hoàn toàn, nó có một bờ tự do (bờ dưới). Cuối cùng bờ dưới tự do
của vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa hai buồng nhĩ trở
thành một khe chéo từ dưới lên trên và từ trái qua phải khe đó được gọi là lỗ
bầu dục


4

Trong thời kỳ bào thai lỗ bầu dục đóng vai trò như một hệ thống van một
chiều mà vòng van là viền của lỗ bầu dục và lá van là vách thứ nhất, van này
mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ trái
cao hơn nhĩ phải, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái góp
phần tạo nên tuần hoàn thai nhi.
Khi trẻ chào đời lúc này tuần hoàn bắt đầu hoạt động, khi đó áp lực nhĩ
trái cao hơn áp lực nhĩ phải, vách nhĩ phải bị đẩy sát vào vách thất phải để bịt
lỗ bầu dục đó là sự khép kín về mặt chức năng, có thể gặp 10-35% lỗ bầu dục
hay còn gọi là lỗ PFO, cần phân biệt với TLN thật sự.[1,22,43,50].
Sự khép kín giải phẫu chỉ xảy ra khi trẻ 6-10 tháng tuổi do vậy bất kỳ
một sự khuyến khuyết nào trong quá trình hình thành VLN đều tạo ra lỗ TLN
kể cả tật còn lỗ bầu dục, TLN do rối loạn quá trình phát triển VLN gồm vách
nguyên phát, vách thứ phát, gờ nội tâm mạc, TLN do bất sản hoàn toàn VLN
(tật tim 3 ngăn thường kèm theo dị tật khác), cần chú ý là khoảng trên 20 25% có hiện tượng đóng tự nhiên lỗ TLN ở trẻ dưới 1 tuổi.[43].

Hình 1.2: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ


5

1.1.3. Giải phẫu bệnh [1],[6],[14],[20],[26]
Có bốn dạng TLN:
+ TLN lỗ thứ hai
+ TLN lỗ thứ nhất
+ TLN thể xoang tĩnh mạch
+ TLN thể xoang vành

Hình 1.3: Các dạng thông liên nhĩ
Trong đó:
- TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát:

Là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN), di
tích lỗ bầu dục được giới hạn bởi mô viền trước, trên và phía sau, van lỗ bầu
dục ở giữa viền trên và nền hố bầu dục, nền hố bầu dục chính là phần vách
nguyên phát.
Kích thước và hình thái tổn thương của lỗ TLN, phụ thuộc vào mức độ
thiểu sản của các mô viền trước, trên sau và nền.


6

Hình 1.4: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát
- TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát
Chiếm 15% đến 20% các trường hợp, lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi
vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).
Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất
và vách liên thất. Khi có thông liên nhĩ lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở van
hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá. Lúc đó, bệnh lý này được
phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung),
có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác.


7

Hình 1.5: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát
- TLN thể xoang tĩnh mạch
Là loại thông liên nhĩ ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của vách liên nhĩ, ở sát dưới chỗ đổ của
TMC trên vào nhĩ phải, phần lớn phối hợp với bất thường TMP do vậy rất hay
gặp hiện tượng TMP đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải, bờ dưới của lỗ thông

thường tạo cạnh liền của VLN, trong khi bờ trên không có VLN, lỗ thông liên
tiếp với thành TMC trên ở phía sau và liên tiếp với trần nhĩ trái. TMC trên
thường cưỡi ngựa lên VLN đôi khi lệch về phái nhĩ trái, ngoài ra có thể gặp
các thể rất hiếm của TLN như TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TMC
dưới nó nằm ngay sát với TMC trên hay bất thường TMP. Ngoài ra có thể gặp
các thể rất hiếm của thông liên nhĩ như: thông liên nhĩ nằm ở rất thấp phía
dưới sát với TMC dưới (phía sau và dưới của VLN).


8

Hình 1.6: TLN thể xoang tĩnh mạch
- TLN thể xoang vành
Là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành,
do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào “cấu trúc” này, tổn thương này
hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, TMC trên
đổ lạc chỗ.

Hình 1.7: TLN thể xoang vành


9

1.1.4. Sinh lý bệnh [1],[6],[7],[30].
Ở những người bình thường, các buồng tim bên trái có áp lực cao hơn
các buồng tim bên phải, điều này do thất trái tạo đủ áp lực để bơm máu đi
khắp cơ thể trong khi thất phải chỉ tạo áp lực vừa đủ để bơm máu lên phổi.
Trong trường hợp TLN có shunt trái - phải, máu sẽ chảy từ nhĩ trái sang
nhĩ phải, lượng máu tăng thêm từ nhĩ trái có thể gây tăng gánh thể tích cho cả
nhĩ phải và thất phải, nếu không được điều trị, tình trạng này có thể gây giãn

tim phải và cuối cùng suy tim.
Bất cứ quá trình nào làm tăng áp lực thất trái có thể làm nặng thêm tình
trạng shunt trái - phải. Quá trình này bao gồm tăng huyết áp, gây tăng áp lực
thất trái để mở van động mạch chủ trong quá trình tâm thu thất và bệnh động
mạch vành làm tăng độ cứng của thất trái, do đó tăng áp lực đổ đầy của thất
trái trong quá trình tâm trương thất. Shunt trái - phải tăng áp lực đổ đầy của
thất phải (tiền tải) và lực thất phải để bơm nhiều máu hơn thất trái. Sự tăng tải
liên tục này của tim phải sẽ gây tăng tải toàn bộ mạch máu phổi, cuối cùng
gây tăng áp lực phổi.
Tăng áp phổi sẽ làm cho thất phải chịu tăng hậu tải, thất phải sẽ tạo áp
lực cao hơn để cố gắng vượt qua tăng áp phổi, điều này có thể dẫn đến suy
thất phải (giãn và chức năng tâm thu thất phải giảm).
Khi áp lực nhĩ phải tăng bằng áp lực nhĩ trái, sẽ không còn độ dốc
(gradient) áp lực giữa các buồng tim này và đường nối (shunt) trái - phải giảm
hoặc ngừng.
Nếu TLN không được điều trị, tăng áp phổi tiến triển và áp lực phía bên
phải của tim sẽ lớn hơn phía bên trái của tim, sự đảo ngược gradient áp lực
này qua TLN gây shunt đổi chiều, shunt phải - trái tồn tại, hiện tượng này
được gọi là hội chứng Eisenmenger.


10

1.2. Chẩn đoán TLN
1.2.1. Lâm sàng [1],[6],[20],[26]
Biểu hiện của thông liên nhĩ phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, đa số
các bệnh nhân TLN có triệu chứng cơ năng nghèo nàn, có thể có các triệu
chứng như: khó thở khi gắng sức, tức ngực, đau ngực, viêm phế quản phổi
nhiều lần hoặc chậm lớn,…
Lâu dài, bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng tim

phải như rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân), tăng
áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi, hậu quả tất yếu là dẫn đến suy
tim phải.
1.2.2. Cận lâm sàng [1],[6],[31],[34],[37].
- X quang:
Tim to vừa phải với giãn cung động mạch phổi, đôi khi thấy dấu hiệu
giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải, tăng tuần hoàn phổi.

X quang BN TLN đơn thuần

X quang BN TLN có tăng ALĐMP

Hình 1.8: Hình ảnh X quang ngực BN TLN


11

- Điện tâm đồ
+ RSR hay rSR ở V1.
+ QRS lớn hơn 0,11 giây.
+ Trục phải.
+ Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp, hay
gặp ở các bệnh nhân thông liên nhĩ mang tính chất gia đình).

Hình 1.9: Hình ảnh điện tim BN TLN
- Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định
TLN cũng như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN.
- Thông tim: [Error: Reference source not found],[43],[45].
Thông tim được coi là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định
cũng như đánh giá những thay đổi huyết động trong các bệnh tim bẩm sinh

trong đó có TLN.
Forssman (năm 1929) là người đầu tiên phát kiến ra phương pháp thông
tim. Mãi đến những năm 40 thì phương pháp này mới được phát triển rộng
rãi. Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 60 tại Bệnh viện
Bạch Mai.


12

Tại Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông
tim xác định chính xác mức độ chiều dòng shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung
lượng Qp/Qs (lưu lượng phổi/lưu lượng chủ) và đặc biệt là sức cản mạch phổi
có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không.
Với các biện pháp thở oxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những
nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động
mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không.
Khi thông tim sẽ thấy:
- Độ bão hoà Oxy trong NP tăng hơn 10% so với TMCT có giá trị chẩn đoán.
- Đo được độ bão hoà oxy ở TMP, ĐMC, ĐMP và máu tĩnh mạch đã trộn
lẫn (trong NP), ta có thể tính được tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng chủ mà không
cần đo tiêu thụ oxy theo công thức:
Qp/Qs = [SaO2 - SvmO2]/ [SvpO2 - SapO2]
Trong đó:
SaO2

: Độ bão hoà Oxy ở động mạch chủ (%)

SvmO2

: Độ bão hoà Oxy ở nhĩ phải (%)

SvpO2

: Độ bão hoà Oxy ở tĩnh mạch phổi (%)

SapO2

: Độ bão hoà Oxy ở động mạch phổi (%)

- Đường đi của sonde qua VLN không phải là tiêu chuẩn đầu tiên khẳng định
TLN vì 30% người bình thường có lỗ bầu dục thông. Những BN TLN lỗ thứ hai,
sonde thường đi dễ dàng lên TMP gây hình ảnh giả TMP đổ lạc chỗ vào NP.
- Chụp buồng tim: [43],[45].
Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp
buồng tim.
Khi có dấu hiệu của TMP đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh
rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ
thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20° - 45° nghiêng đầu 25°,
ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.


13

Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và
mức độ hở VHL. Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối
hợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60°-70°,
chếch đầu khoảng 25°
1.3. Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán TLN
1.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực:[9],[10],[12],[13]
Là thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định, và định hướng phương

pháp điều trị thích hợp cho BN.
* Mặt cắt cạnh ức trục dọc :
– Dãn buồng tim phải
– Đánh giá hở van hai lá đi kèm

Hình 1.10: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục dọc
* Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ:
– Dãn động mạch phổi


14

Hình 1.11: Hình ảnh SATQTN mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van
động mạch chủ
*Mặt cắt 4 buồng từ mỏm và cạnh ức trục ngang, ngang thất trái
– Dãn buồng tim phải, tăng gánh thể tích thất phải
– Thất trái nhỏ
– Vách liên thất vận động nghịch thường

Hình 1.12: Hình ảnh SATQTN mặt cắt 4 buồng từ mỏm và cạnh ức trục
ngang, ngang thất trái
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm :
– Dãn buồng tim phải
– Khuyết trung tâm vách liên nhĩ
– Khảo sát các tĩnh mạch phổi có đổ về nhĩ trái hay không ?