Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tán sỏi bể thận ngược dòng bằng ống soi bán cứng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu
là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, tuổi
thường gặp trong khoảng 30 - 60 tuổi, gặp ở cả hai giới ,.
Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng
đầu. Sỏi thận có thể ở vị trí đài thận, bể thận, có một hoặc nhiều viên. Sỏi
thận trừ một số trường hợp không có triệu chứng và khi được phát hiện nên
điều trị sớm để tránh những biến chứng như viêm đài bể thận, làm mất
chức năng thận ,.
Trên thế giới hiện có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu như tán
sỏi bằng thủy lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi và lấy sỏi. Trên 90%
sỏi tiết niệu được điều trị bằng phương pháp trên. Các phương pháp này được
áp dụng liên quan đến các yếu tố khác nhau tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích
thước, thành phần hóa học của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợp , ,,.
Trong điều trị sỏi thận, tán sỏi ngoài cơ thể được chỉ định với những sỏi
nhỏ hơn 2 cm và tán sỏi qua da đối với sỏi > 2 cm. Đó là những phương pháp
được lựa chọn đầu tiên theo hướng dẫn của hội niệu khoa Hoa Kỳ và Châu
Âu. Với sự ra đời của các phương tiện hiện đại như máy nội soi mềm với
khẩu kính nhỏ, ống bán cứng và hệ thống tán Laser Holmium, đã có nhiều tác
giả đã đưa kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dòng điều trị sỏi thận > 2 cm mà
kết quả tương đương với tán sỏi qua da ,,.
Grasso năm 1998 đã dụng ống soi mềm để điều trị sỏi thận đạt kết quả
sạch sỏi lên tới 91% sau hai lần tán sỏi trong 45 trường hợp sỏi thận và không
gây biến chứng nào ,
Xu hướng điều trị hiện nay là ít xâm lấn, theo đường tự nhiên, giảm
biến chứng. Hiện nay, mới có một số nghiên cứu trong nước đánh giá kết quả


2

ban đầu của tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi bể thận.Để góp phần đánh
giá khả năng thực hiện và hiệu quả của phương pháp trên chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu:”Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tán
sỏi bể thận ngược dòng bằng ống soi bán cứng” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi bể thận được phẫu thuật tán sỏi nội

2.

soi ngược dòng bằng ống soi bán cứng
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi bể thận ngược dòng bằng
ống soi bán cứng

Chương 1
TỔNG QUAN


3

1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN
1.1.1. Hình thể ngoài, kích thước và vị trí
Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt nên có mặt trước và mặt sau, các
bờ trong và ngoài, các cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận
(Hilum of kidney), nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi thận và là nơi bể
thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.
Mỗi thận có kích thước khoảng 11 cm chiều dài, 6 cm chiều rộng và 3
cm chiều dày (chiều trước - sau). Trọng lượng trung bình là 150 gram ở nam
và 135 gram ở nữ.

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài của thận
Các thận nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống thắt lưng. Đầu trên của
thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt
lưng III. Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm, đầu trên của thận


4

phải chỉ ở ngang mức xương sườn XII, đầu trên thận trái ở ngang mức xương
sườn XI. Trục dọc của thận hướng về phía dưới bên và trục ngang (trước sau) hướng về phía sau trong. Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể,
trung tâm rốn thận ở tương đương mặt phẳng ngang qua môn vị cách đường
giữa khoảng 5 cm. Cực trên của thận cách đường giữa 2,5cm, cực dưới cách
đường giữa 7,5 cm. Chiếu lên mặt sau cơ thể, trung tâm rốn thận ở ngang mức
bờ dưới của mỏm gai đốt sống thắt lưng I, cực dưới của thận cách mào chậu
2,5 cm ,, ,.
1.1.2.Hình thể trong
Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung
quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận (renal sinus), ngoài cùng
bọc lấy thận là bao xơ (fibrous capsule).
* Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong khoang
thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức
mỡ đệm. Theo Michel J.R., kích thước của xoang thận có thể xác định giới hạn
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang, NĐTM. Rốn thận là chỗ lõm
của phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim NĐTM.
Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận. Qua phim chụp thì nhu mô của
NĐTM có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận.

* Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi thận có từ
8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.


5

Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận
Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra, ở
vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thùy của
thận về mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận
xung quanh ,,.

Hình 1.2. Hình thể trong của thận (Nguồn: Frank H Netter )
1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân
Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di
dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận
trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm.
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.


6

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngangliên quan với

tuyến thượng thận góc đại tràng phải và ruột non với đoạn II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại tràng
ngang ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôi
tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại tràng trái (ở
ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận
Phía sau:
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: Tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ


7

hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thắt lưngvà cơ thắt lưng.
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11,
12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng túi
cùng màng phổi.

Hình 1.4. Liên quan phía sau thận
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm


8

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30 độ so
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối ,,.
1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn.Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường
nằm ở trước hệ thống đài bể thận.
1.1.4.1. Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)
tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động
mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng
1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía

sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.


9

Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho
tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa,
ĐMT chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành
trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm. Vì vậy, chiều dài trung bình
của ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải dài hơn ĐMT trái khoảng 1cm. (1 1,2 cm ở cả hai bên).
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận
để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận,rồi
chạy xuống dưới gian thuỳ trước.
Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4
động mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận
nhưng ít khi che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch


10

thận phân nhánh một cách bất thường. Đa số các trường hợp thận được một
ĐM duy nhất cấp máu. Những biến đổi về số lượng ĐMT rất phổ biến và
thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của ĐM như về đường đi,
nguyên uỷ, cách phân nhánh.
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐTM

phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu ,.
Phân chia phân thuỳ thận động mạch
Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành
nhỏ hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các
nhánh này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch
liên thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp
thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobula
res) và từ những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó
tạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau chỉ
có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận. Do đó,
nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu
máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.


11

1.1.4.2.Tĩnh mạch thận (TMT)
Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch
sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM liên tiểu thuỳ thận tạo
nên TM cung. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào TM cung. Từ

đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên 2 cung TM là cung TM nông
nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu ôm xung quanh vòm các đài
nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh TM cung để tạo nên 1
TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận (TM bậc 2). Thông
thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau của thận và
phân bố ở ba vùng nhóm đài thận. Hai mạng TM trước và sau hệ thống đài thận
được nối với nhau bởi các nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài
thận (TM bậc 1) và thường đi kèm các nhánh ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc
1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân TMT duy
nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành hai TMT (13,5%).
Khác với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TM
trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau một
cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh
mạch “bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa, những TM liên
tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TM
hình sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận,,,.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại
tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Đồng thời,
mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu
thể thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai
Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận.


12

Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều

dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên
những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,
trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu
biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong
tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 45 độ và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì
vậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể
thận là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận”(l’hemi-basinet). Các đài lớn nhận từ 7-13 đài nhỏ đổ vào. Các đài
nhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳng
trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoài
thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 độ và các đài nhỏ hàng
sau làm thành một góc 70 - 75 độ với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn


13

các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách
đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2,5cm đối với đài

nhỏ lớn cực dưới,,,.

Hình 1.6. Hệ thống đài bể thận
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi Canxi (91,65%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi
(tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat,
cystin. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa
các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau.
Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi
tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng
lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu
tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor….,,.


14

* Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới
dạng có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản
quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm 5 - 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi

Calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1-2%, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người
trẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi .
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như:
Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952). Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật,
dịch tuỵ,nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các
tinh thể và chất keo(hay còn gọi là chất keo che chở).


15

Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin....
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo.Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi
về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể
để kết tụ thành sỏi.
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm
+ Nước tiểu kiềm hoá.
+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường
niệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,
thuyết nhiễm khuẩn,giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của
Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc”:Theo Boyce, Baker, Simon, thuyết bão
hoà quá mức củaLonsdale K (1968), Elliot (1973)...Tuy nhiên, mỗi thuyết chỉ
giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và
đang còn được tiếp tục nghiên cứu.


16

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 - 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên
(từ13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hóc môn
giới tính có ảnh hưởng sự hình thành một số loại sỏi.
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da
đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á.
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gien đã
được nhiều tác giả nghiên cứu (Liughall, 1987). Tuy nhiên các tập quán ăn
uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng.
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như: Hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ
đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn.

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiện
hình thành sỏi niệu như: Béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....
* Yếu tố ngoại sinh:
Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắc
thấp (người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới
lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không
cân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm
theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
Chế độ ăn, uống: Lượng nước uống vào < 1200ml/ ngày sẽ làm tăng
nguy cơ hình thành sỏi. Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay
đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mà


17

nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate,
hoặc calcium, phosphate…
Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải
ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt
độ cao cũng có nguy cơ sỏi niệu ,,.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THẬN CÓ SỎI
Sỏi thận gây thương tổn ở thận và đường tiết niệu theo các phương thức sau
1.3.1. Kích thích
Sỏi thận gây kích thích, cọ sát lên niêm mạc đài bể thận làm tổn thương
viêm niêm mạc gây đau, gây chảy máu.
1.3.2. Tắc nghẽn
Sỏi thận gây tắc nghẽn đường bài xuất cục bộ của đài thận hay toàn bộ
đài bể thận, làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức năng thận suy giảm dần dần

và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng dẫn đến thận
câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.3.3. Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn là do biến chứng từ sỏi thận gây nên, các vi khuẩn
thường gây là Ecoli Proteus, Enterobacter, Klesbsiella, Pseudomonas aerugin
osa, Staphylococus.
Nhiễm khuẩn viêm và sỏi thận thường đan xen phối hợp trong vòng
bệnh kép, mà kết quả thường dẫn đến hậu quả làm thận bị ứ nước nhiễm
khuẩn, ứ mủ đài bể thận, viêm đài bể thận, suy thận có thể dẫn đến tử vong.
1.3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận
Khi có sỏi thận làm thận bị viêm xơ dính, nhu mô thận giãn mỏng do
ứnước, trong trường hợp thận ứ mủ do sỏi thì thận to, cứng chắc. Cũng có
trường hợp viêm thận mãn do sỏi thì thận lại teo nhỏ lại.


18

Quan sát trên vi thể, thấy viêm co thắt mạch vòng cầu thận - thấy trong
lòng ống thận có hình trụ niệu, các biểu mô bị xơ hoá biến dạng teo lại và có
sự xâm nhập các tế bào viêm ,,.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN
Để chẩn đoán sỏi thận, người ta dựa vào:
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ
dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh
dục, kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, nôn ,.
1.4.2.Cận lâm sàng ,.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị chụp thẳng để phát hiện sỏi
cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi, chụp nghiêng khi cần

thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tuỵ, hạch vôi hoá.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) cho thấy chức năng thận bị ảnh
hưởng, hình thể thận đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ
nước thận với các mức độ khác nhau, và có thể phát hiện các dị dạng bẩm
sinh kèm theo.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong các trường hợp sỏi san hô hay
sỏi đài bể thận nhiều viên. Chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo
phương thẳng đứng hay dọc để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các đài sau
trước và phân biệt được các hình sỏi chồng lên nhau vì XQ quy ước chỉ thấy
trên một mặt phẳng, điều này rất cần thiết cho tiến trình tán sỏi.
- Chụp niệu quản ngược dòng (UPR) vừa để chẩn đoán sỏi, các dị
dạng, sự tắc nghẽn đài bể thận
- Siêu âm vùng bụng và thận cho phép xác định sỏi cản quang, đánh giá
mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận, kích thước của sỏi ,,,.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN


19

1.5.1.Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa để phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát:
Bệnh nhân cần uống nước nhiều 1,5lít/ngày. Điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc có dị tật bẩm
sinh, bàng quang thần kinh.
Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và
sử dụng một số thuốc riêng biệt.
-Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn/uống có chứa nhiều canxi,
làm tăng hấp thụ ở ruột dẫn đến tăng canxi máu - canxi niệu thuận lợi cho
quá trình tạo sỏi thận. Ngoài ra không nên ăn mặn các chất chứa nhiều
protein và oxalat.

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate (MAP) cần điều
chỉnh pH nước tiểu để tránh kiềm, sử dụng các kháng sinh tác động đến trực
khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).
- Đối với sỏi axit uric cần hạn chế thức ăn chứa nhiều purin và protein.
Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua nước tiểu.
- Đối với sỏi cystin cần tăng cường lợi tiểu (uống 2 - 3 lít mỗi ngày)
điều chỉnh pH xấp xỉ 7. Thuốc được dùng là D.penicillamin,,.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận và niệu
quản gây ra nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại
khoa để giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị
ngoại khoa bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm
lấn,,.

1.5.2.1. Các phẫu thuật kinh điển


20

Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến nhưng vẫn còn vị trí quan trọng ở các
nước đang phát triển.
- Lấy sỏi thận qua mở bể thận.
- Phương pháp mở rộng bể thận và mở rộng bể thận trong xoang (Gil
Vernet) có thể lấy sỏi to trong thận.
- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.
- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một
phẫu thuật lớn, cần được tiến hành dưới hạ thể nhiệt tại chỗ và cầm máu tỉ mỉ.
- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lại
không tác dụng, khi thận ứ mủ do sỏi, mất hết chức năng cần phải cắt bỏ thận
toàn bộ ,.

1.5.2.2. Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận
* Tán sỏi ngoài cơ thể -TSNCT (ESWL)
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên
nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm với một áp lực cao làm vỡ sỏi
thành các mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài ,.
 Chỉ định:
+ Kích thước sỏi thận nhỏ hơn 20 mm.
+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các sỏi
vụn xuống bàng quang.
+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên
sỏi định tán.
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.
 Chống chỉ định:
+ Sỏi có đường kính quá lớn, không tán sỏi có kích thước lớn hơn 3 cm.
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.


21

+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Bệnh nhân nữ mang thai, trẻ nhỏ dưới 10 tuổi và người già trên 60 tuổi.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,
các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.
 Biến chứng: Có thể gặp cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết
niệu do sỏi di chuyển sau tán , , , .
* Lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc
 Chỉ định
Chỉ định phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong và

ngoài phúc mạc bao gồm:
- Bệnh nhân đã điều trị sỏi thận bằng các phương pháp như TSNCT,
TSQD hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
- Sỏi thận trên thận có bất thường về giải phẫu như hẹp khúc nối bể
thận, thận móng ngựa, thận lạc chỗ.
- Sỏi quá cứng (sỏi cystine) không tán vỡ được.
 Chống chỉ định
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu hay nhiễm khuẩn toàn thân chưa điều
trị ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu.
- Bệnh nhân sốc do mất máu
- Bệnh nhân có tiền sử mổ tiết niệu cũ và cơ quan tiêu hoá cùng bên.
Bệnh nhân có lao phúc mạc sẽ viêm dính, hoặc bệnh nhân quá béo, bụng
chướng hơi sẽ gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật.
- Bệnh nhân có phồng động mạch chủ bụng ,.
* Tán sỏi thận qua da (TSTQD)


22
 Chỉ định: ,.
- Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể lấy được bằng đường
qua da.
- Với sỏi có kích thước nhỏ hơn 2cm, TSNCT là sự lựa chọn hàng đầu
trong điều trị sỏi thận.
- Sỏi thận có kích thước lớn hơn (2 - 3cm), với vị trí và thành phần hoá
học của sỏi là sự lựa chọn thích hợp với chỉ định TSTQD hiện tại bao gồm:
- Sỏi trong túi thừa đài thận
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận có thể can thiệp
phẫu thuật nội soi qua da chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5cm), sỏi thận

nhiều viên.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ
định tán sỏi ngoài cơ thể.
 Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu, lao tiết niệu chưa ổn định.
- Bệnh nhân có thai.
- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: Già yếu, nhiều bệnh kết hợp.
- Những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận
dị dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định
TSQD cần thận trọng ,,,,.
* Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng .
Thời đại của các phương tiện nội soi bắt đầu kể từ khi Max Nitze đã sử
dụng một cuộn platin phát sóng được nhiễm điện như là một nguồn phát sóng
được nối vào đầu máy nội soi bàng quang được sử dụng đầu tiên năm 1877.
Năm 1883 David Newman ở Glasgow đã lắp một đèn Edison vào máy nội soi


23

bàng quang. Sự truyền hình ảnh qua kính được giới thiệu từ năm 1928 nhưng
mãi đến năm 1950 thì phát minh này mới được áp dụng nguồn sáng nội soi với
sợi cáp quang thuận lợi rất lớn cho nội soi. Mãi đến năm 1981 máy nội soi bàng
quang mới được trang bị forcep và hệ thống tưới rửa. Năm 1990 Otis đã sáng
chế ra một ống kính cải tiến với các sợi cáp quang được hãng Wappler sản xuất.
Cải tiến của ngành nội soi đã cho phép cải tiến quá trình nội soi niệu
quản từ năm 1961 (Masshall,1964) và từ ống kính có độ lệch bị động thành
độ lệch chủ động, từ đường kính 13 F thành đường kính nhỏ (9 và 7.5 F),
từ chỗ không có hệ thống tưới rửa đến chỗ có hệ thống tưới rửa và hệ thống
hoạt động ,,,.

Từ “LASER” viết tắt của từ Light Amplification buy Stimulated
Emission of Radiation có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích
thích phát ra. Nhờ vào các ứng dụng rộng rãi trong công nghiệp mà dần dần
từ “LASER” được dùng như một từ nguyên nghĩa. Lý thuyết cơ bản của laser
được Einstein mô tả lần đầu tiên vào năm 1917, sau đó năm 1960 Maiman sắp
xếp và xây dựng để tạo ra ruby laser. Từ 1960, laser mới thật sự phát triển và
có nhiều ứng dụng thực tiện cho đến ngày nay .
Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ được tóm tắt như sau: nguồn phát xạ
laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của các
proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích. Sự kích thích này tạo ra
một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn. Trong y học
nguồn phát LASER thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba pha),
cường độ dòng điện 30-50 ampere, phát xung theo nhịp. Có nhiều loại laser
được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy thuộc
vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại được dùng: Nd:
YAG(bước sóng 1064, công suất 40-100W, cường độ dòng điện 20-40


24

ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP (là một dạng của Nd: YAG, bước
sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2
(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER (bước sóng 577nm) và Holmium
(bước sóng 2-2,1 micromet)....
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.
Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử
dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm
của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi.
Nhược điểm này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser phát
xung theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng

hiệu quả phá sỏi.
Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có
nhiều ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho
viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp
cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được
nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng
trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản. Có
nhiều loại máy phát Holmium laser tùy theo từng hãng, và mỗi loại có ưu
điểm và nhược điểm riêng .
Mục đích của TSNS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới
2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ
khá cao TSNS lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ.
Đặt thông NQ sau TSNS: sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lại
trong NQ, và xem xét xem có chỉ định đặt thông NQ lưu hay không. Nếu thao tác
đặt máy soi vào NQ khó khăn, NQ bị phù nề nhiều, có chấn thương ở vị trí tán sỏi
thì nên đặt thông NQ lưu khoảng 24 đến 48 giờ, thông được đặt đến bể thận qua vị


25

trí tổn thương. Sau khi đặt thông NQ rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông
bàng quang. Nếu không có các dấu hiệu trên không cần đặt thông NQ lưu.
 Chỉ định: ,.
- Đối với sỏi bể thận đơn giản và nhỏ < 25mm.
- Sỏi thận được điều trị bằng TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định TSNCT.
- Sỏi thận ở những bệnh nhân cần lấy hết sỏi như bệnh nhân chuẩn bị
ghép tạng, phi công, người đi làm ở hải đảo biên giới, những phụ nữ đang
định có thai.
- Chỉ định TSNS ống mềm đối với sỏi thận nằm ở những vị trí mà khi
TSNCT khó có khả năng đào thải sỏi như có hẹp đường tiết niệu trong thận,

sỏi nằm trong túi thừa, trong đài dưới thận.
- Với ống nội soi mềm và hệ thống máy tán sỏi hiện đại (Lazer) việc tán
sỏi thận qua nội soi mềm niệu quản ngược dòng được chỉ định cho sỏi thận <
20mm, đang được nhiều tác giả áp dụng và cạnh tranh với TSNCT
 Quy trình kỹ thuật: ,,.
Dụng cụ phẫu thuật:
- Ống nội soi niệu quản bán cứng cỡ 6,5F - 7,5F.
- Nguồn sáng, màn hình, camera, dây dẫn sáng.
- Các loại máy tán sỏi Laser.
- Các dụng cụ khác như dây dẫn mềm (guide wire, các ống thông, dụng
cụ gắp sỏi.
- Hệ thống tưới rửa liên tục bằng huyết thanh mặn đẳng trương vô khuẩn.
Cách tiến hành:,.
- Bệnh nhân nằm ngửa dạng chân theo tư thế sản khoa.
- Đặt máy nội soi bàng quang, luồn dây dẫn mềm lên niệu quản bên có
sỏi, trường hợp lỗ NQ hẹp có thể mở rộng lỗ NQ trước khi luồn dây dẫn lên.
- Đưa máy nội soi theo dây dẫn lên vị trí có sỏi bể thận.