ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁ THAI từ 13 đến 22 TUẦN TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có TIỀN sử mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KON KORNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸ THAI Tõ 13 §ÕN 22
TUÇN TR£N NH÷NG THAI PHô Cã TIÒN Sö
Mæ LÊY THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành

: Sản Phụ khoa

Mã số

: 62.72.13.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Văn Du

HÀ NỘI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Kon Korng, cao học khoá 24. Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành
Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2017

Tác giả


DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

ÂĐ

: Âm đạo

BTC

: Buồng tử cung

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CI

: Khoảng tin cậy

CTC

: Cổ tử cung

D&E

: Nong và gắp (Dilatation and Evacuation)

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

MFP

: Mifepriston

MSP

: Misoprostol

PG

: Prostaglandin

PTT

: Phá thai to

TC

: Tử cung

VAS

: Thang điểm đau (Visual Analogue Scale)

VTC

: Vòi tử cung

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi có thai..........................................3
1.1.1. Thân tử cung.....................................................................................3
1.1.2. Cổ tử cung........................................................................................4
1.2. Các phương pháp tính tuổi thai...............................................................4
1.2.1. Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng..................................4
1.2.2. Dựa vào siêu âm...............................................................................5
1.2.3. Dựa vào chiều cao tử cung...............................................................5
1.3. Những thay đổi của cổ tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử
cung ở tuổi thai từ 13 đến 22 tuần...........................................................5
1.3.1. Thay đổi ở cổ tử cung.......................................................................5
1.3.2. Thay đổi của tử cung khi có thai từ tuần 13 đến 22.........................6

1.4. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai.................................7
1.4.1. Cơ chế bong rau và màng rau...........................................................7
1.4.2. Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau...................................8
1.4.3. Cơ chế cầm máu sau khi sổ rau........................................................9
1.4.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau............................................10
1.5. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa...........11
1.5.1. Phương pháp ngoại khoa................................................................11
1.5.2. Phương pháp nội khoa....................................................................13
1.6. Misoprostol và ứng dụng phá thai ba tháng giữa..................................18
1.7. Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP đối với thai ba tháng giữa..22
1.7.1. Trên thế giới...................................................................................22
1.7.2. Tại Việt Nam..................................................................................24


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................28
2.3.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................28
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................29
2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá..................................................................29
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................30
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................32
3.1. Đánh giá hiệu quả các phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở
thai phụ có tiền sử mổ lấy thai..............................................................32

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................32
3.1.2. Đánh giá hiệu quả...........................................................................36
3.2. Xử trí tai biến của các phương pháp phá thai.......................................44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................46
4.1. Đánh giá hiệu quả các phưong pháp pha thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở
thai phụ có tiền sử mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2013 - 2015...........................................................................................46
4.1. 1.Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................46
4.1.2. Tiền sử phá thai và tiền sử đẻ.........................................................49
4.1.3. Hiệu quả của các phương pháp phá thai.........................................50
4.1.4. Phá thai to bằng nong và gắp thai...................................................52


4.1.5. Hiệu quả của các phương pháp phá thai:........................................54
KẾT LUẬN.....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................92
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa................................16
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn
thuần của một số tác giả trên thế giới..................................................22
Bảng 1.3. Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn
thuần của một số tác giả trong nước...................................................24
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu..............................................32
Bảng 3.2. Phân bố tuổi thai của đối tượng nghiên cứu........................................33
Biểu đồ 3.1. Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu.......................................33
Bảng 3.3. Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu............................34

Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..................................34
Bảng 3.5. Phân bố tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu.......................35
Bảng 3.6. Lý do phá thai của đối tượng nghiên cứu............................................35
Bảng 3.7. Tiền sử mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu....................................36
Bảng 3.8. Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tuổi thai.....................................37
Bảng 3.9. Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tuổi sản phụ...............................37
Bảng 3.10. Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tiền sử mổ lấy thai...................38
Bảng 3.11. Kết quả của các phương pháp phá thai.............................................38
Bảng 3.12. Tỷ lệ các nguyên nhân thất bại ở nhóm nội khoa..............................39
Bảng 3.13. Tỷ lệ các phương pháp xử trí thất bại sau điệu trị bằng phương pháp
nội khoa............................................................................................39
Bảng 3.14. Tỷ lệ thành công của phương pháp nội khoa theo đợt.......................40
Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ thành công ở nhóm nội khoa..........40
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ thành công ở nhóm nội
khoa..................................................................................................40
Bảng 3.16. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ thành công ở nhóm nội khoa.........41


Bảng 3.17. Liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai với tỷ lệ thành công ở nhóm nội
khoa..................................................................................................41
Bảng 3.18. Phân bố tuổi thai và liều MSP gây sẩy thai ở nhóm nội khoa............42
Bảng 3.19. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian sẩy thai thành công ở
nhóm nội khoa...................................................................................42
Bảng 3.20. Tổng liều MSP gây sảy thai ở nhóm nội khoa...................................43
Bảng 3.21. Liều lượng MSP dùng để làm chín muồi CTC..................................43
Bảng 3.22. Tác dụng phụ của MSP ở nhóm nội khoa.........................................44
Bảng 3.23. So sánh tỷ lệ các tai biến của các phương pháp phá thai....................45
Bảng 4.1 So sánh thời gian trung bình sảy thai với các nghiên cứu khác.............51
Bảng 4.2. Tỷ lệ sảy thai trong vòng 24h của một số nghiên cứu..........................51
Bảng 4.3. So sánh liều MSP gây sảy thai với các tác giả khác............................52

Bảng 4.5. So sánh tác dụng phụ của MSP với một số nghiên cứu khác...............57
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ tai biến với một số nghiên cứu khác...............................64

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của Misoprostol ..................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phá thai to là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm
dứt thai trong tử cung cho thai đến 22 tuần tuổi.
Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung tại Việt Nam là 52%, tỷ lệ phá thai là
83/1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ
(nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần phá thai trong cả cuộc đời sinh đẻ
của mình) [1]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng như không
khuyến khích vì có nhiều tai biến, biến chứng, nhất là đối với phá thai ba tháng
giữa, nhưng với những lý do khác nhau, trong đó có những lý do bệnh lý của
mẹ và thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai ở tuổi thai này.
Có nhiều phương pháp phá thai từ 13-22 tuần tuổi đã và đang được áp
dụng. Những phương pháp cổ điển như: đặt túi nước ngoài buồng ối, bơm
chất gây sẩy vào trong hoặc ngoài buồng ối… hiện nay hầu như không được
áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biến. Phương pháp phá thai ngoại
khoa bằng nong và gắp (D&E) thường chỉ áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần,
chỉ phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị thật tốt và đội ngũ thầy
thuốc có tay nghề cao, có thể gặp những tai biến như: băng huyết, thủng tử
cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận phải can
thiệp…, chiếm hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai.
Trong thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật phá thai, việc
sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén từ 13-22 tuần tuổi đã phát triển một

cách đáng kể. Mifepriston (MFP) và misoprostol (MSP) là những thuốc
thường được sử dụng để gây sẩy thai, được áp dụng trên thế giới từ những
năm 1980, được nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1992 [2].
Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sử
dụng MSP đơn thuần để phá thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, đem lại tỷ lệ
thành công khá cao. Theo một số báo cáo, tỷ lệ thành công đối với phá thai 3
tháng giữa vào khoảng 75% - 95%.


2

Mặt khác, trong những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng,
không chỉ ở Việt nam mà còn ở các nước đang phát triển. Chỉ định mổ lấy thai
ngày càng rộng rãi, bên cạnh các nguyên nhân về sản khoa cũng phải nói tới
các yếu tố xã hội tác động mạnh. Mổ lấy thai không những làm tăng chi phí y
tế mà còn ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.
Việc can thiệp thủ thuật hoặc tiến hành các thăm dò trong buồng tử cung ở
một người phụ nữ có sẹo mổ ở tử cung sẽ làm tăng các nguy cơ tai biến như
chảy máu, nhiễm trùng, thủng, vỡ tử cung.
Dễ dàng nhận thấy việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai cũng sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ
nạo phá thai ở những sản phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung và hệ quả tất yếu sẽ là
việc gia tăng các tai biến trong phá thai, đây cũng là một trong những mối lo
ngại lớn cho bệnh nhân và những người cung cấp dịch vụ y tế.
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ
Y tế ban hành vào năm 2009 thì phá thai bằng thuốc hay phá thai nội khoa đã
được ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương. Phác đồ
phá thai bằng thuốc do Bộ Y tế quy định với thai từ 13-22 tuần đã được thực
hiện bài bản và cho kết quả thành công rất cao. Tuy nhiên việc sử dụng
Misoprostol để phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở những bệnh nhân có sẹo mổ
lấy thai lại được thực hiện một cách dè dặt và thường là dùng với liều thấp

nên hiệu quả không cao, phần lớn bệnh nhân phải chấp nhận mổ lấy thai vì
điều trị nội khoa không có kết quả. Để đánh giá kết quả phá thai từ 13 tuần
đến 22 tuần ở những bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản
trung ương, chúng tôi tiến hành đề nghiên cứu “Đánh giá kết quả phá thai
từ 13 đến 22 tuần trên những thai phụ có tiền sư mổ lấy thai tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả các phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần
ở thai phụ có tiền sư mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2013 - 2015.
2. Nhận xét thái độ xư trí các tai biến của các trưòng hợp phá thai này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và mô học của tư cung khi có thai
Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Hai nội tiết ảnh hưởng trực tiếp
đến giai đoạn này là hormon sinh dục (estrogen, progestin) và hormone hướng
sinh dục (hCG) [3], [4]. Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn
đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của TC.
1.1.1. Thân tư cung
Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai.
Vị trí
Khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai TC lớn
dần lên và tiến vào ổ bụng. TC cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy
ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần gan. Khi TC lên
cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn theo [3], [5], [6].
Cùng với việc TC cao dần lên vào ổ bụng, TC thường lệch sang bên
phải và xoay về phía phải, do đó sừng trái TC thường nhô ra phía trước. Sừng

bên phải chìm sâu xuống do ổ bụng phía đó rộng hơn [6].
Tháng đầu tiên TC còn ở khớp vệ. Từ tháng thứ hai trở đi, trung bình
mỗi tháng TC cao lên trên khớp vệ 4cm. Nhờ tính chất này, người ta có thể
tính tuổi thai theo công thức:
Chiều cao TC
Tuổi thai (tháng) = ----------------------- + 1
4
Cấu tạo
TC gồm ba phần: Thân, eo và CTC. Thành TC gồm ba lớp từ ngoài vào
trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.


4

- Phúc mạc: ở thân TC, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc
mạc có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai vùng là
đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt thân TC và đoạn
dưới TC. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC để có thể che phủ được
phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC.
- Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các
dây chằng của TC.
Lớp trong : là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi trứng
và lỗ trong CTC. Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển
mạnh nhất khi có thai. Khi có thai ở TC có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng
giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích TC.
- Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản
mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và
phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC- rau [6].
Mật độ

Khi không có thai, mật độ cơ TC chắc có tính đàn hồi.Khi có thai TC
mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của progesteron [6].
1.1.2. Cổ tư cung
So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn. Khi chưa có thai CTC rắn chắc,
khi có thai CTC mềm dần theo sự phát triển của thai (mềm từ ngoại vi vào
trung tâm). Ở những tuần thai đầu, khi khám sẽ thấy CTC như cái trụ gỗ bọc
nhung ở ngoài. Sự mềm mại của CTC là do các tổ chức liên kết tăng sinh và
giữ nước.
1.2. Các phương pháp tính tuổi thai
1.2.1. Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng
Được áp dụng đối với thai phụ nhớ chính xác được ngày đầu tiên của
kỳ kinh cuối cùng và chu kỳ kinh đều (28-30 ngày). Từ ngày này dựa vào
vòng tính tuổi thai có thể tính được tuổi thai.


5

1.2.2. Dựa vào siêu âm
Đây là phương pháp được áp dụng rộng rãi hiện nay.
Việc xác định tuổi thai bằng siêu âm có thể dựa vào:
* Đường kính túi ối khi tuổi thai < 8 tuần.
* Chiều dài đầu –mông khi tuổi thai từ 8- tuần 13.
* Đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi khi tuổi thai từ
tuần 14 trở lên
1.2.3. Dựa vào chiều cao tư cung
Phương pháp này được tiến hành đơn giản, hiện đang được tiến hành
tại các phòng khám thai theo công thức đã nêu ở trên. Tuy nhiên phương pháp
này không xác định được chính xác tuổi thai trong các trường hợp thai chậm
phát triển hoặc bất thường về số lượng nước ối.
1.3. Những thay đổi của cổ tư cung khi có thai và một số khác biệt của tư

cung ở tuổi thai từ 13 đến 22 tuần
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi, đặc biệt TC là
tạng có nhiều thay đổi nhất. Giải phẫu kinh điển chia TC làm ba phần: thân,
eo và CTC.
1.3.1. Thay đổi ở cổ tư cung
CTC là một đoạn đặc biệt của TC, nằm dưới vùng eo TC. Nó có hình trụ,
dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ
ngoài. ÂĐ bám vào CTC chếch từ sau ra trước, chia CTC thành 2 phần: phần
trên ÂĐ và phần trong ÂĐ. CTC ở người chưa đẻ có hình trụ tròn đều, mật độ
chắc, lỗ ngoài CTC hình tròn. Sau khi sinh đẻ, CTC dẹt theo chiều trước sau,
mềm hơn, lỗ ngoài CTC rộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môi
trước và môi sau. Các tài liệu kinh điển cho rằng càng sinh đẻ nhiều CTC
càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng sau sinh đẻ CTC thay đổi
chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài. Chiều dài CTC ổn định vào
khoảng 25 mm.


6

Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC. Cơ của CTC
chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ
cơ từ ÂĐ đi lên. CTC có rất ít cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất
ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này làm cho CTC có đặc tính ưu
việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ.
Khi có thai CTC ít thay đổi hơn so với thân TC.
- Bình thường CTC rất chắc. Khi có thai, CTC mềm ra là do mô liên kết ở
CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. CTC của người
con rạ mềm sớm hơn so với người con so.
- Các tuyến trong ống CTC chế tiết rất ít hay ngừng chế tiết. Chất nhầy
CTC đục và đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống CTC. Nút nhầy

CTC ngăn cách BTC với ÂĐ, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai và
không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ đến khi chuyển dạ, CTC
xóa và mở, nút nhầy bị tống ra ngoài thường có lẫn ít máu hồng nên được gọi
là nhầy hồng.
1.3.2. Thay đổi của tư cung khi có thai từ tuần 13 đến 22
Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn nhanh, do đó kích thước TC cũng tăng.
- Thân TC: bình thường lớp cơ thân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 tháng
lớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm. TC có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm. Vào thời điểm tuổi thai được 16
- 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước.
- Đoạn dưới TC chưa hình thành.
- CTC thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra. Ở thời điểm thai 20 - 25 tuần
CTC có độ dài lớn nhất. Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thời
điểm này. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần,


7

vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau tuần 32,
nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [4].
- Có sự cân bằng về các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứng
với các kích thích cơ học và hoá học. Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm
và mở CTC.
Theo kinh điển, thai bị tống ra khỏi TC trước 27 tuần được gọi là sẩy
thai. Gần đây, với sự tiến bộ về nuôi dưỡng sơ sinh non tháng, theo qui định
của WHO, Bộ Y tế đã qui định chuyển dạ từ 22 tuần trở về trước gọi là sẩy
thai. Bản chất của hiện tượng này tương tự như một cuộc chuyển dạ khi thai
chưa đủ tháng. Như vậy phá thai ba tháng giữa được cho phép chỉ định từ tuổi
thai 13 đến 22 tuần.

Với những yếu tố nêu trên, 3 tháng giữa thai kỳ được coi là thời kỳ chung
sống hoà bình giữa thai và và người mẹ, ít khi gặp hiện tượng sẩy thai. Vì vậy
đây cũng là yếu tố khó khăn khi phải đình chỉ thai nghén ở giai đoạn này.
1.4. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai
1.4.1. Cơ chế bong rau và màng rau
Cơ chế bong rau
Sau khi sổ thai, TC co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị co nhỏ lại. Do
bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ TC nên bị rúm lại, dầy lên, lúc
này bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn về lớp xốp. Lớp cơ đan co chặt và
chèn ép vào mạch máu làm cho máu không trở về tuần hoàn mẹ, do đó các
mạch máu lớp xốp bị căng giãn và xung huyết.
Các cơn co TC tiếp theo sẽ làm các mạch máu của lớp xốp căng phồng,
dễ rách nứt, gây chảy máu giữa lớp xốp và mặt bánh rau. Chảy máu ở lớp xốp
mới đầu ít, sau nhiều dần lên tạo cục huyết sau rau. Cục huyết ngày càng to
lên, trọng lượng của cục huyết sau rau kết hợp với cơn co TC làm bong nốt
phần xốp còn lại của bánh rau, khi đó, rau được bong hoàn toàn.


8

Cơ chế bong các màng rau
TC co bóp và co rút sau khi sổ thai làm bong các màng rau.
Tiếp theo do trọng lượng của cục huyết sau rau và máu loãng, trọng
lượng của bánh rau làm bong nốt phần màng rau còn lại.
Bánh rau và màng rau bị bong hoàn toàn rồi bị đẩy xuống đoạn dưới
TC và sổ ra ngoài.
1.4.2. Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau

 Các thời kỳ của sổ rau
Giai đoạn sổ rau được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài qua

đường ÂĐ. Đây là giai đoạn quan trọng do các biến chứng của cuộc đẻ thường
hay xảy ra ở giai đoạn này. Về mặt lâm sàng, giai đoạn sổ rau được chia làm 3
thời kỳ:
- Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý
Sau khi sổ thai, TC co bóp và co rút nhưng sản phụ không có cảm giác
đau như khi sổ thai. TC co lại thành khối tròn. Có thể có một ít nước ối lẫn
máu chảy ra ngoài ÂH. Rau sắp bong hay đang bong nhưng vẫn còn nằm
trong BTC. Thời kỳ này kéo dài 10 - 20 phút.
- Thời kỳ rau bong và rau xuống
TC co bóp mạnh trở lại làm sản phụ thấy đau. Sau khi rau bong, TC co
bóp đẩy rau xuống đoạn dưới TC làm đoạn dưới bị căng ra, đáy TC cao dần
lên, rau được đẩy xuống đoạn dưới và ÂĐ.
Thời kỳ này kéo dài 5 - 10 phút.
- Thời kỳ sổ rau
Rau xuống đến ÂĐ thì màng rau ở đoạn dưới tiếp tục bong nốt. Rau
đẩy phồng âm hộ. TC co bóp chặt tạo khối an toàn. Dây rốn tụt xuống thấp
hơn. Sản phụ rặn và rau sẽ rơi ra ngoài.
Trên lâm sàng người ta thường can thiệp vào giai đoạn này bằng cách
đỡ rau để tránh sổ rau tự động dễ sót rau và màng rau gây chảy máu.


9

 Các kiểu sổ rau
Rau bong kiểu nào sẽ sổ kiểu ấy. Có 2 kiểu sổ rau:
- Sổ rau kiểu màng (kiểu Baudelocque)
Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau. Khi rau và màng rau
bong và rơi xuống ÂĐ, mặt rau về phía thai sẽ ra trước.
Kiểu sổ này ít gây sót rau hoặc màng rau, ít mất máu hơn, chiếm tỷ lệ
75% các trường hợp.

- Sổ rau kiểu múi (kiểu Duncan)
Rau bắt đầu bong từ rìa bánh rau vào trung tâm bánh rau. Khi rau sổ,
mặt rau từ phía mẹ sẽ ra trước.
Kiểu sổ này dễ gây sót rau và màng rau hơn, mất máu nhiều hơn, chiếm
tỷ lệ 25% các trường hợp.

 Các cách sổ rau:
Có 3 cách sổ rau:
- Sổ rau tự động
Cả 3 thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên
không có sự can thiệp của người nữ hộ sinh.
Kiểu sổ này dễ gây sót rau và màng rau.
- Sổ rau tự nhiên
Hai thời kỳ bong rau và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên. Đến thời kỳ sổ
rau thì có thể có sự can thiệp của người hộ sinh để lấy rau và màng rau ra (đỡ rau).
Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và ít sót rau, sót màng rau.
- Bóc rau nhân tạo hoặc nạo rau
Cả 3 thời kỳ sổ rau đều có sự can thiệp của ngư ời thầy thuốc hoặc
hộ sinh. Rau không bong theo cơ chế tự nhiên.
1.4.3. Cơ chế cầm máu sau khi sổ rau
Cơ chế cầm máu được thực hiện nhờ sự co bóp của các sợi cơ TC và cơ
chế đông máu bình thường.
- Sự co bóp của cơ TC: khi TC co lại, các sợi cơ đan co rút, ép các
mạch máu xoắn như một cái kẹp và làm cầm máu.


10

- Cơ chế đông máu: cuối thời kỳ thai nghén, yếu tố đông máu
(fibrinogen yếu tố VII, VIII, IX) tăng. Thromboplastin do rau và TC giải phóng

nhiều khi sổ rau làm tăng đông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho phép đông
máu nhanh, đặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu xoắn.
Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn. Sau khi
rau sổ, TC co lại thành một khối gọi là “khối an toàn”.
1.4.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau
Rối loạn ở thì bong rau
Nguyên nhân: Cơn co TC yếu làm rau không bong hoàn toàn.
Rau bám bất thường: rau bám chặt, rau cài răng lược.
TC bất thường: u xơ TC, dị dạng TC.
Rối loạn ở thì sổ rau
Do cơn co TC yếu làm rau đã bong hoàn toàn nhưng không sổ ra ngoài
được gọi là rau cầm tù, hoặc do TC co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt trong
buồng TC hoặc ở một bên sừng TC.
Rối loạn ở thì cầm máu
- Nguyên nhân tại TC: do chất lượng cơ TC yếu làm các sợi cơ đan
không co thắt lại được để bóp nghẹt vào các mạch máu: đẻ nhiều lần, TC bất
thường, TC giãn quá mức do đa thai, đa ối, viêm màng ối hoặc do chuyển dạ
kéo dài.
- Bệnh lý về các yếu tố đông máu: rối loạn đông máu không tạo thành
cục máu đông để bịt kín đầu các mạch máu.
- Sót tổ chức trong TC: sót màng rau, sót rau, sót thai.
Như vậy, nếu có rối loạn ở các thì của quá trình bong và sổ rau sẽ gây
ra chảy máu sau đẻ hoặc sau sẩy thai. Hầu hết các nguyên nhân dẫn đến
những rối loạn này đều có thể chủ động kiểm soát được để hạn chế đến mức
tối đa tai biến chảy máu sau đẻ và sau sẩy thai.


11

Khi thai trên 5 tháng, sẩy thai thường diễn ra như khi đẻ: thì đầu ra thai,

thì sau ra rau và màng rau. Đối với tuổi thai 3 - 4 tháng, thai nhi đã được hình
thành, khi sẩy thai thường diễn biến thành ba thì: thì đầu ra thai, thì hai ra rau,
thì ba là ngoại sản mạc, vì vậy khi sẩy thai thường dễ bị sót rau và chảy máu
nhiều [8]. Đây là lý do các trường hợp sót rau trước đây ở nước ta đều nạo
BTC ở tuổi thai này và thường được các tác giả đề cập đến.
1.5. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm các
phương pháp phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa. Quyết định chọn lựa một
phương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mang thai,
tiền sử sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề của cán
bộ y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng đóng góp
một vai trò hết sức quan trọng.
1.5.1. Phương pháp ngoại khoa
1.5.1.1. Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần
Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim loại, sau
đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ 12 - 16 mm. Tuy
nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của 3
tháng giữa.
Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khó
khăn và gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thủng TC, tổn
thương các tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đó
dẫn đến vô sinh sau nạo phá thai [7].
1.5.1.2. Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm mềm CTC
Để dễ dàng hơn cho việc nong CTC, người ta sử dụng các biện
pháp làm mềm và mở CTC là các que nong thấm nước hoặc dùng một
số dược phẩm.


12

Que nong thấm nước được sử dụng dưới hai dạng laminaria và dilapan.
Sau khi đặt vào CTC, que nong hút nước từ niêm dịch CTC và tăng đường
kính lên gấp 3 đến 4 lần. Laminaria còn tác động lên CTC để tăng giải phóng
PG, giúp CTC mềm và giãn nở. Ưu điểm của phương pháp này là giúp việc
nong CTC nhẹ nhàng và dễ dàng, ít gây sang chấn. Tuy nhiên các tác dụng
phụ của que nong thấm nước là nổi mề đay ÂĐ, đôi khi khó thở, buồn nôn, tụt
huyết áp, nhiễm khuẩn [8]. Hiện nay MSP được sử dụng rộng rãi để làm mềm
và mở CTC trước khi nong và gắp.
Để nới rộng tuổi thai có thể nong và gắp, các bác sĩ châu Âu như Van
Lith đã sáng chế ra các kẹp gắp thai khỏe và dễ dàng điều khiển hơn để gắp
các mô trong BTC. Phương pháp D & E thực sự được hình thành từ đó [9].
Kể từ đầu thập kỷ 80 thế kỷ trước đến nay, D & E đã trở thành phương
pháp phá thai ba tháng giữa phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Vào năm 1995, 95% các
trường hợp phá thai 3 tháng giữa ở Hoa Kỳ được thực hiện bằng phương pháp
này. Đây cũng là phương pháp được những người cung cấp dịch vụ phá thai
ngoài hệ thống y tế quốc gia ở Anh sử dụng nhiều nhất [9].
1.5.1.3. Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối
Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp chống chỉ
định với phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại. Thuận lợi
nữa của phương pháp này là có thể kết hợp thắt hai vòi TC nếu như thai phụ
không muốn có thai nữa… [9].
Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt không
hoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước. Phương pháp này thường
được áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như: bệnh tim mạch
nặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng. Bằng cách cắt TC cả
khối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng, nhất là nguy cơ
viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá thai.


13

1.5.2. Phương pháp nội khoa
Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TC
giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC. Đây là phương pháp phá
thai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người.
Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2 nhóm:
1.5.2.1. Làm tăng thể tích buồng ối
- Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối
Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm:
dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[10].
Các phương pháp này ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả phá
thai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội chứng đông
máu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tử
vong, tắc mạch ối…
- Phương pháp Kovacs
Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối để kích thích tạo cơn
co TC gây sẩy thai. Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ.
Kết quả thai sẩy chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao, nguy cơ
nhiễm trùng cao. Vì vậy phương pháp này từ lâu đã không được sử dụng để
phá thai nữa [10].
- Đặt túi nước ngoài buồng ối (phương pháp Kovacs cải tiến)
Ở nước ta đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm qua
cho tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs cải
tiến, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai
từ 18 - 24 tuần [7].


14

Dùng 1 ống thông Nélaton cỡ 18 luồn vào trong một bao cao su, buộc cố

định cổ bao vào sonde, đặt vào BTC ngoài màng ối. Bơm vào túi 500 ml
huyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh toàn thân và chờ cơn co TC xuất hiện.
Sau 12 giờ, tháo nước và rút túi. Truyền oxytocin nhỏ giọt để tăng cường cơn
co TC nếu cần thiết. Thai sẽ sẩy tự nhiên giống như một cuộc đẻ. Sau khi thai
và rau ra, kiểm soát lại BTC bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ.
Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ. Tuy nhiên
phương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn do đặt vật lạ
vào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành công không cao lắm.
1.5.2.2. Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC.
Các thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP
(RU 486).
- Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch
Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau
tuyến yên (post - hypophyse). Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin
và đưa vào sử dụng [11], .
Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa.
Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ
(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sử
dụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trường
hợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [12].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ
80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27%. Thời gian gây
sẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [13].


15

Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo
mổ cũ, rau tiền đạo…

- Phương pháp Stein
+ Phương pháp Stein cổ điển:
Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinine trước
khi truyền oxytocin để gây sẩy thai [7].
+ Phương pháp Stein cải tiến :
Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10 mg/ngày, trong 3 ngày liền.
Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co TC. Liều oxytocin
truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền, mỗi
đợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [7].
+ Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu quả cao.
Tuy nhiên có thể gặp một số tác dụng phụ và tai biến do truyền oxytocin tĩnh
mạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC.
- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần
Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy
thai, gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung
tìm hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [14].
Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gây
sẩy thai ba tháng đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ.
Một số PG và các dẫn chất tổng hợp thường được sư dụng
Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làm
thế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mong
muốn. Do hiểu rõ sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chất
tương tự PG để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó.


16

Dưới đây là bảng tổng hợp một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:
Bảng 1.1. Một số PG thường được sư dụng trong sản khoa
Tên gốc và

Tên biệt

CT hoá học
-Gemeprost

dược

(C23H38O5)

Cervagem

(C22H38O5)

Alsoben

- PGE1

Cytotec

- Sulproston
Nalodor

sẩy thai 68%/24h.

1 mg

- MSP đơn thuần: tỷ lệ sẩy

Viên nén:

100 mcg và
200 mcg
Dung

- C23H31NO7S

Cerviprim

- PGE2

Prostin E2
Cervidil

- C20H32O5
- Carboprost
Prostodin

- C21H36O5

dịch,

tiêm bắp, liều

- Viên nang
20 mg

* Các chỉ định

- MSP + MFP: tỷ lệ sẩy thai

Không được sử dụng nữa vì
biến chứng tim mạch cao.
- Ulmsten (1983): cải thiện chỉ
số Bishop/24h [17].
- Col Himadri (2006): tỷ lệ sẩy

-Gel
0,5mg/2,5ml
Dung

dịch,

tiêm

bắp

125mcg/ml,
250mcg/ml

+ Ứng dụng của PG trong sản khoa

thai: 60% - 85% [16].
85% - 99% [16].

250mcg/2h

- Dinopston

- PGF2

Kết quả một số nghiên cứu

Viên đặt ÂĐ - Le Roux (2001) [15]: tỷ lệ

- PGE1
- Misoprostol

- PGE2

Chế phẩm

thai 80%/24h, thời gian sẩy
17,32h.
- Paz (2002) [18]: tỷ lệ sẩy
thai 72%


17

- Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa.
- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng.
- Làm chín muồi CTC trước nạo hút thai.
- Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ối vỡ non.
- Cầm máu sau đẻ.
* Chống chỉ định
- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi
bất thường, TC có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, suy thai.
- Tiền sử nhạy cảm với PG.
- Rối loạn chức năng gan, thận.
- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow.

+ Các tác dụng không mong muốn
PG có một số tác dụng không mong muốn như: sốt, nôn, buồn nôn, tiêu
chảy, đau đầu, rét run… nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và nhanh
chóng mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ [19].
- Gây sẩy thai bằng prostaglandin kết hợp mifepriston (RU 486)
MFP (thường gọi là RU - 486) đã được tìm ra ở Pháp những năm 70 và
80 của thế kỷ trước. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về tác dụng gây sẩy thai
bắt đầu ở Geneva (Thụy sĩ) vào năm 1981. Năm 1985 các nhà nghiên cứu đã
báo cáo rằng sử dụng MFP kết hợp với một chất tương đồng của PG đã làm
tăng tính hiệu quả của phác đồ phá thai này. Năm 1988, Pháp trở thành nước
đầu tiên cho phép sử dụng MFP kết hợp với chất tương đồng của PG để phá
thai sớm.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chứng minh rằng
phương pháp phá thai bằng thuốc đạt hiệu quả nhất trong phá thai 3 tháng đầu
là sử dụng kết hợp MFP và MSP [6], [13]. Đối với phá thai 3 tháng giữa,
phương pháp này cũng đã dần trở nên được ưa chuộng. Vai trò chủ yếu của