NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và ĐáNH GIá kết QUả điều TRị VIÊM PHổI BệNH VIệN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA tại BệNH VIệN BạCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN C NGHA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI
BệNH VIệN
DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA TạI BệNH
VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 62722050
LUN VN TT NGHIP THC S
Ngi hng dn:
PGS. TS. NGUYN HI ANH


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
- GS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc
Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi, chỉ bảo và
đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề

cương và thực hiện đề tài.
- PGS.TS. Nguyễn Hải Anh – Nguyên phó giám đốc Trung tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Các thầy, cô, các anh chị bác sỹ Trung tâm Hô Hấp, Khoa Thần Kinh,
Khoa Hồi Sức Tích Cực đã tạo điều kiện và hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt
tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
- Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng cho tôi, những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ,
động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2017


Học viên Nguyễn Đức Nghĩa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hải Anh. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì
công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Đức Nghĩa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE II Bảng điểm đánh giá sức khỏ dài hạn và các thông số
sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản 2
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute respiratory distress syndrome)

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CPIS

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn tại phổi
Clinical Pulmonary Infection Score

ESBLs

Vi khuẩn tiết Beta – lactamases phổi rộng
Extend Spectra Beta-Lactamases

IDSA

Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ
Infectious Diseases Society of America

HSTC

Hồi sức tích cực

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin
(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKQ

Nội khí quản

PTC

Procalcitonin

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy

SOFA

Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan với tình
trạng nhiễm khuẩn
Sepsis related organ failure assessment score


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện
từ 48 giờ hoặc hơn mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện [1]. VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 –
50%) trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. VPBV gặp ở 0,5 – 1% trên tổng số bệnh
nhân nhập viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực. Đặc biệt trên
bệnh nhân thở máy, VPBV xảy ra ở tỉ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [2].
Việc chẩn đoán VPBV tương đối khó khăn vì không có triệu chứng đặc
hiệu nào cho chẩn đoán VPBV, người ta có thể chẩn đoán nhầm với các tình
trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác. VPBV thường do vi khuẩn gây nên, hiếm
khi nguyên nhân là virus và nấm trừ khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Các
yếu tố nguy cơ gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc
các bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương ở các cơ quan khác (xơ gan, suy tim,
suy thận, đái tháo đường…) hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị như đặt
NKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm… Tại Việt Nam, tỉ lệ VPBV còn cao là do điều kiện cơ sở vật chất của ngành
y tế còn nhiều hạn chế, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt.
Pseudomonas aeruginosa được xem là trực khuẩn Gram âm gây bệnh
thường gặp trong các vi khuẩn gây VPBV, có khả năng kháng thuốc cao và đã
được báo động trên toàn thế giới và có thể trở thành vi khuẩn siêu kháng

thuốc. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh (2010) tại Trung tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ vi khuẩn Gram âm trong VPBV chiếm 84,9%, P.
aeruginosa chiếm tỉ lệ cao nhất (30,3%) [3]. Theo nghiên cứu của Lã Quý
Hương về tình hình vi khuẩn trong VPBV tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai (2012) cho thấy P. aeruginosa là một trong ba căn nguyên hàng đầu
thường gặp nhất gây VPBV [4]. Hơn nữa, tỉ lệ kháng thuốc của P. aeruginosa


11

ngày một tăng, kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh hậu quả tăng tỉ lệ thất
bại trong điều trị, chi phí điều trị cho kháng sinh cao. Theo kết quả nghiên
cứu từ 4 bệnh viện tại Hà Nội từ năm 2005 – 2008 thấy P. aeruginosa phân
lập từ

các bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng sinh như

tetracycline (92,1%), ceftriaxone (58,5%), kháng imipenem là 15,8% [5].
Theo Bùi Hồng Giang nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi
Sức Tích Cực – Bệnh Viện Bạch Mai năm 2011-2012 P. aeruginosa kháng
với meropenem và imipenem lần lượt là 66,7% và 73,7% [6]. Một nghiên cứu
của Trung Quốc về VPBV từ năm 2008 – 2010 cho thấy tỉ lệ nhiễm P.
aeruginosa là 22% và tỉ lệ kháng với meropenem và imipenem lần lượt là
48.8% và 70.7% [7]. Như vậy tỉ lệ kháng với thuốc kháng sinh của P.
aeruginosa ngày càng tăng và kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh hơn.
Khảo sát đặc điểm viêm phổi và tính kháng thuốc của P. aeruginosa là
điều cần thiết nghiên cứu này sẽ góp phần giúp phòng ngừa viêm phổi bệnh
viện, chẩn đoán sớm và lựa chọn kháng sinh phù hợp cải thiện tỉ lệ tử vong do
VPBV. Vì vậy chúng tôi xin được thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện

do Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do
P. aeruginosa tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa và đánh
giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện do P. aeruginosa tại Bệnh
viện Bạch Mai.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [8].
Về lâm sàng, viêm phổi là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu: sốt, gai
rét, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đờm, tăng hoặc hạ thân nhiệt, thở
nhanh, gõ đục, ran phế quản, ran nổ, khò khè, kết hợp với tổn thương trên
Xquang ngực [9].
Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Trong những năm gần đây, người ta ghi
nhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm bệnh viện
nhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có liên quan
đến viêm phổi bệnh viện trước đó. Dựa trên nguồn nhiễm viêm phổi, có thể
phân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau. Mỗi nhóm có một số đặc
tính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh điều trị khác: viêm phổi cộng đồng,
viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y
tế [10].
Năm 2005, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1], [2]:
- Viêm phổi cộng đồng

- Viêm phổi không phải từ cộng đồng, bao gồm 3 phân nhóm:
+ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra ≥48 giờ sau khi nhập viện
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện.
+ Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt nội
khí quản.


13

+ Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi ở những bệnh nhân
không nằm bệnh viện nhưng có tiếp xúc với chăm sóc y tế.
Nhưng năm 2016 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Truyền Nhiễm Hoa Kỳ
phân chia viêm phổi không từ cộng đồng gồm 2 nhóm [11].
- Viêm phổi bệnh viện.
- Viêm phổi liên quan tới máy thở.
Trong đó viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế là một trong những yếu tố
nguy cơ của viêm phổi bệnh viện.
1.1.

Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện

từ 48 giờ hoặc hơn mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện [1].
Căn cứ vào thời gian xuất hiện VPBV, phân biệt [1]:
- VPBV sớm: khởi phát trong vòng 5 ngày đầu nằm viện, phổ nhiễm
khuẩn gần giống viêm phổi cộng đồng nên có ý kiến cho rằng bệnh viêm phổi
khởi phát sớm này là do lây nhiễm vi khuẩn từ bệnh nhân khác hoặc từ các
nhân viên y tế của khu điều trị.

- VPBV muộn: khởi phát sau 5 ngày nằm viện, phổ nhiễm khuẩn từ các
chủng vi khuẩn mọc trong bệnh viện, hầu hết là trực khuẩn gram âm như
Pseudomonas, Enterobacter…
VPBV khởi phát sớm trong vòng 5 ngày đầu nằm viện có tiên lượng tốt
hơn viêm phổi khởi phát muộn – thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc
[12]. Nghiên cứu tại châu Âu từ năm 2013-2014 thấy rằng tỉ lệ tử vong sau 30
ngày của nhóm VPBV đến sớm và đến muộn lần lượt là 19,2% và 32,2%, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [13]. Tuy nhiên, VPBV khởi
phát sớm mà bệnh nhân được đã được sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày
trước đó thì cũng có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và nên được


14

điều trị như viêm phổi khởi phát muộn. Tỉ lệ tử vong của VPBV phụ thuộc
vào nhiều yếu tố như việc dùng kháng sinh không hợp lý, ARDS, độ nặng
của viêm phổi, thời gian mắc bệnh và tác nhân gây bệnh v.v…[ 14], [15]. Tỉ
lệ tử vong của VPBV cao từ 30% đến 70%, tỉ lệ này còn có thể cao hơn
nữa tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh, đặc biệt là P. aeruginosa và A.
baumanii [16], [17].
1.1.1. Dịch tễ
VPBV chiếm 0,5% - 1% bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng gây tử
vong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7 - 9 ngày. Tử vong tăng lên 76%
nếu do tác nhân đa kháng thuốc, và điều trị kháng sinh không hiệu quả [1].
VPBV đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số các trường hợp nhiễm trùng
bệnh viện thường gặp ở Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm. VPBV
chiếm tỉ lệ 5–10/1000 các trường hợp nhập viện và nguy cơ tăng lên 6–20 lần
ở các trường hợp có thở máy [2], [18]. Tại các khoa hồi sức tích cực, VPBV
chiếm 25% trường hợp nhiễm trùng và trên 50% các trường hợp cần phải sử
dụng kháng sinh. Trong đó trực khuẩn P. aeruginosa chiểm 21% [19]… Tại

Châu Á, VPBV cũng chiếm đa số trong các nhiễm trùng bệnh viện. Nghiên
cứu tại Malaysia (2005) cho thấy VPBV chiếm 21% các trường hợp nhiễm
trùng bệnh viện [20]. Ở Hồng Kông, một điều tra cắt ngang trong một ngày
tại bệnh viện, trên 1042 bệnh nhân, có 4,1% trường hợp nhiễm trùng bệnh
viện và 33% trong số này là VPBV [21].
Tại Việt Nam theo điều tra của Bộ Y Tế Việt Nam: Năm 2001 tỉ lệ
nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và VPBV là nhiễm khuẩn
thường gặp nhất (41,8%) [22]. Năm 2005, NKBV chiếm 5,7%, trong đó
VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,4% [23]. Giang Thục Anh nghiên cứu tại
khoa HSTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường
hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV [24].


15

Trong các tác nhân gây VPBV thì chủ yếu gặp Gram (-). Tác nhân gây
NKBV tùy thuộc vào từng vùng khí hậu từng vùng. Theo một khảo sát các tác
nhân gây viêm phổi bệnh viện tại 73 bệnh viện ở 10 quốc gia tại Châu Á từ
2008 - 2009, P. aeruginosa đứng đầu trong nhóm ba tác nhân gây viêm phổi
bệnh viện thường gặp nhất [25]. Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa
trung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc cho thấy tác nhân gây VPBV phổ
biến nhất là P. aeruginosa là 31,5% [26]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài
Anh (2010) tại Trung tâm Hô Hấp tỉ lệ vi khuẩn Gram âm trong VPBV chiếm
84,9%, P. aeruginosa chiếm tỉ lệ cao nhất (30,3%) [3]. Trong các nguyên
nhân gây tỉ lệ tử vong do VPBV cao, có sự góp phần không nhỏ của tình hình
đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh, đặc biệt là P. aeruginosa là
một trong 3 vi khuẩn có tỉ lệ kháng thuốc cao. Theo Bùi Hồng Giang nghiên
cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh Viện Bạch
Mai năm 2011-2012 P. aeruginosa kháng với meropenem và imipenem lần
lượt là 73,7% và 66,7% [6]. Năm 2014, theo Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự

nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa được phân lập
trên các mẫu bệnh phẩm tại viện Pasteur, P. aeruginosa đã kháng lại tất cả các
loại kháng sinh đặc biệt đã kháng với imipenem (46,2%) và thử nghiệm
Hodge test với 17,9% số chủng có khả năng sản xuất carbapenemase [27]. Tại
Nhật Bản một nghiên cứu công bố năm 2008, 37,5% P. aeruginosa kháng
imipenem, 18,3% kháng meropenem [28]. Một nghiên cứu của Trung Quốc
về viêm phổi bệnh viện từ năm 2008 – 2010 cho thấy tỉ lệ nhiễm P.
aeruginosa là 22% và tỉ lệ kháng với meropenem và imipenem lần lượt là
48.8% và 70.7% [7]. Như vậy, tỉ lệ P. aeruginosa đã kháng với thuốc kháng
sinh ngày càng gia tăng và là một vấn đề nghiêm trọng, làm tăng tỉ lệ tử vong
và tăng chi phí điều trị.


16

1.1.2. Yếu tố nguy cơ [29]
- Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy giảm hệ thống miễn dịch,
đáp ứng kém với kháng sinh, thường có nhiều bệnh mạn tính và
thường phải nhập viện nhiều lần hơn lứa tuổi khác [2].
- Bệnh lý nền:
• COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêm
mạc đường hô hấp.
• Đái tháo đường: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt.
• Bệnh lý thần kinh: giảm khả năng bảo vệ đường thở bằng sự khép mở
dây thanh, phản xạ ho khạc đờm kém.
• Hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì.
• Ung thư.
• Suy tạng.
• Suy giảm miễn dịch.
- Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, sonde dạ

dày, sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày làm tăng nguy cơ VPBV [30]
- Sử dụng một số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, thuốc kháng giảm
tiết axít, sử dụng kháng sinh trước nhập viện [31], [29].
- Sonde dạ dày cản trở nhu động và sự co thắt của thực quản, làm tăng
nguy cơ hít sặc vi khuẩn từ dạ dày.
- Ống nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV, làm tăng
nguy cơ VPBV lên 3 – 21 lần [31].
- Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng từ hầu họng là yếu tố nguy cơ quan
trọng gây nên VPBV [32]. Hít sặc là một hiện tượng thường gặp, thậm
chí đối với cả những bệnh nhân không nằm viện, thường gặp 50%
trong khi ngủ bình thường và 70% ở những bệnh nhân có sử dụng


17

thuốc an thần hay ức chế thần kinh. Hít sặc ở bệnh nhân nằm viện càng
nghiêm trọng hơn và là thường là nguyên nhân gây nhiễm trùng bởi khi
hút dịch tiết từ hầu họng và đem cấy, thường phân lập được các vi
khuẩn gây bệnh chứ không phải là vi trùng thường trú. Thông thường
trong vòng 4 ngày đầu nhập viện, 35% bệnh nhân có tình trạng bệnh
trung bình có các vi khuẩn gram âm thường trú vùng hầu họng của và
73% trường hợp nếu tình trạng bệnh nặng, nguy kịch.
- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều
nhất, phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất
cả các vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [33].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
− Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua ba đường chính:
• Hít dòng vi khuẩn mũi hầu
• Hít hạt khí dung nhiễm trùng
• Lan theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn nơi khác

− Ở BN nhập viện, nhiều yếu tố làm tăng tần số và số lượng dịch hít vào :
• Rối loạn ý thức.
• Nuốt bất thường.
• Mất phản xạ ho hay đóng thanh quản.
• Giảm nhu động ruột.
− Sự cư trú của trực trùng Gr (-) hiếu khí được tạo thuận lợi bởi:
• Hôn mê.
• Hạ huyết áp.
• Nhiễm toan huyết.
• Urê huyết cao.
• Nghiện rượu.


18

• Đái tháo đường.
• Tăng bạch cầu và giảm bạch cầu.
• Bệnh phổi như giãn phế quản…
• Sonde dạ dày.
• Đặt nội khí quản và sử dụng kháng sinh.
− Dạ dày là một nơi chứa vi khuẩn có khả năng gây viêm phổi bệnh viện.
− Đặt nội khí quản thở máy là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của viêm
phổi bệnh viện vì gây:
• Viêm xoang và chấn thương mũi hầu.
• Trở ngại nuốt chất tiết.
• Nơi chứa vi khuẩn.
• Tăng dính và cư trú vi khuẩn vào đường hô hấp.
• Thiếu máu nuôi do áp lực của bóng chèn.
• Tổn thương biểu mô trụ lông và phản xạ ho.
• Rò rỉ chất tiết quanh bong chèn, cần súc rửa thường xuyên để giải

phóng chất tiết.
• Máy thở và dụng cụ bị nhiễm.
• Dịch hay nước bị lây nhiễm.
− Sự lây truyền chéo giữa các bệnh nhân qua trung gian bác sĩ, điều
dưỡng, người thăm …
Khi những hàng rào bảo vệ bị vượt qua hoặc những vi sinh vật nhỏ đến
mức có thể bị hít vào tận phế nang, các đại thực bào với sự hỗ trợ của các
protein tại chỗ (chất surfactant A, D), các vi nhung mao của niêm mạc, hệ
lympho sẽ tiêu diệt và loại bỏ các mầm bệnh. Chỉ khi khả năng thực bào của
đại thực bào phế nang bị quá giới hạn, chúng sẽ khởi phát đáp ứng viêm để
bảo vệ đường thở dưới, khi đó các dấu hiệu viêm phổi trên lâm sàng xuất


19

hiện. Đáp ứng viêm của cơ thể giải phóng các yếu tố gây viêm trung gian như
IL1, TNF, kích hoạt các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi như sốt, ho đờm
mủ, ho ra máu, nghe phổi có ran, X quang thấy thâm nhiễm v.v… Tăng thông
khí trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây kiềm hô hấp. Giảm sức đàn
hồi của phổi do thoát dịch ở mao mạch, giảm oxy, tăng thông khí, tăng tiết
nhầy và thỉnh thoảng có co thắt phế quản, tất cả những yếu tố này làm cho
bệnh nhân khó thở. Khi đáp ứng viêm đủ nghiêm trọng có thể gây thay đổi
thông khí ở phổi, làm giảm thể tích phổi, giảm sức đàn hồi và gây ra các shunt
trong phổi, điều này có thể khiến bệnh nhân tử vong [10].
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không.
Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41°C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38 –
38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề

kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch, suy kiệt, người già, trẻ nhỏ, mắc
các bệnh mạn tính kèm theo. Hơn nữa một bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong
hoặc ngoài phổi có thể không xuất hiện sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnh
nhân đã và đang dùng kháng sinh, thuốc hạ sốt. Đôi khi có những bệnh nhân
nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể có hạ nhiệt độ.
- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tím môi,
đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể thấy da xanh
tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn.
- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức.


20

1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng.
- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng, thường
ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Đờm thường có mầu trắng đục, các
trường hợp khác đờm có mầu vàng hoặc mầu xanh. Đờm có thể có mùi hôi,
thối.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trường hợp
đau rất dữ dội.
- Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợp nặng
bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khám phổi ít có ý nghĩa trong chẩn đoán VPBV. Khám có thể thấy hội
chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm,
ran nổ ở phổi.
- Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên:
+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí

nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần.
+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.
+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc
nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, áp lực tĩnh
mạch trung tâm thấp.
+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn mủ màng phổi.
1.2.2. Cận lâm sàng.
1.2.2.1. X Quang phổi thường quy.
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám
mờ, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.


21

- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung hay
rải rác trường phổi.
- Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên.
- Hình rãnh liên thùy dày.
- Tổn thương khoảng kẽ.
- Tổn thương trên Xquang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển
Ở các bệnh nhân có tổn thương phổi từ trước, tổn thương trên X quang
ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế nang…) vì vậy sẽ
gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có chẩn đoán VPBV. Điều
này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không bị
viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là
phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48h [10], [34].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán

được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót.
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế
quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
- Tràn dịch màng phổi.
- Hình rãnh liên thùy dày.
- Dày tổ chức kẽ của phổi.
1.2.2.3. Công thức bạch cầu
- Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên.
- Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV khi BC máu ngoại vi trên 11G/l
hoặc dưới 4G/l. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm
phổi và cũng giống như sốt, BC có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại
các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy giảm


22

miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu … BC có thể
không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng. Như vậy số lượng BC
khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi hay không.
1.2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu
- Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ.
- Tăng nồng độ protein C trong máu, lactac.
- Tăng Procalcitonin trong máu.
Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2. Giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn
đoán và tiên lượng VPBV. Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có
bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, hen phế quản nặng...[35].
1.2.2.5. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản

Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ (KSĐ)
giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp:
-

Cấy máu: khi sốt trên 38º5, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ số lượng. Cấy
máu có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng viêm phổi bệnh viện nhưng độ nhạy
chỉ ở mức 8% - 20%, vì thế vai trò của cấy máu trong chẩn đoán viêm phổi bệnh
viện còn hạn chế.

-

Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh, hướng dẫn
bệnh nhân lấy đờm đúng cách. Nếu bệnh nhân đang thở máy thì cần lấy đờm
bằng hệ thống hút đờm kín để đảm bảo vô khuẩn và không bị tạp nhiễm từ
bên ngoài.

-

Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa lòng
phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy hô hấp
nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim.


23

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo ATS và
IDSA (2005) thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập
viện trên 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]:
− Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X

quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp lồng ngực.
− Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C
+ Tăng BC (BC máu >11G/l) hoặc giảm BC (BC máu <4G/l)
+ Tăng tiết đờm
+ Suy hô hấp
1.2.4. Tính chất vi sinh học
Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và
chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu bệnh nhân
không bị suy giảm miễn dịch [18]. Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp:
Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter
baumannii. Nhóm MRSA (S.aureus kháng methicillin), nhóm vi khuẩn Gram
dương như Staphylococcus aureus. Bên cạnh đó, một số vi khuẩn thuộc các
chủng Streptococci, Staphylococci coagulase, Neisseria và Corynebacterium
hội sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh. Những vi khuẩn này có thể
gây nhiễm khuẩn trên các bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch, khi hàng rào miễn
dịch của vật chủ bị tổn thương.
1.3. Vi Khuẩn Pseudomonas aeruginosa [36].
P. aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất trong họ Pseudomonas, gây
bệnh cho người, còn gọi là trực khuẩn mủ xanh, hiện diện nhiều nơi trong môi
trường. Vi khuẩn này đã phân lập từ dung dịch nhỏ mắt, mỹ phẩm, thậm chí


24

trong dung dịch sát khuẩn như zepheran, xà bông có hexachlorophene, nước
trong chậu cắm hoa, nhiệt kế ngậm miệng, kìm, máy hút ẩm, máy thở, tấm
trải giường ở bệnh viện.
1.3.1. Tính chất vi sinh học

P. aeruginosa là trực khuẩn gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có đơn mao
ở một đầu và nhờ vào đó mà vi khuẩn có khả năng di động.
Kích thước 0,6x2µm, hiếu khí tuyệt đối. Mọc dễ trên hầu hết các môi
trường thông dụng, nhiệt độ trong khoảng 5ºC– 42ºC, mọc tốt trong khoảng
37ºC – 42ºC, có thể phát ra mùi thơm giống mùi nho.
Thử nghiệm oxidase dương tính, catalase dương tính, gây tiêu huyết β
trên thạch máu và không lên men glucose.
P. aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố: Pyocyanin (xanh lơ),
Pyoverdin (xanh lá cây), Pyorubin (mầu đỏ xẫm), Pyomelanin (mầu nâu đen),
trong đó Pyocyanin là đặc trưng, bất cứ trực khuẩn gram âm nào tiết ra
Pyocyanin là P. aeruginosa.
1.3.2. Khả năng gây bệnh
P. aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội, ít khi gây bệnh ở những
người khỏe mạnh. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn, cơ chế bảo vệ
tự nhiên như da, niêm mạc bị tổn thương hoặc cơ thể bị suy giảm hay mất khả
năng đề kháng.
P. aeruginosa tiết ra nhiều độc tố và enzym khác nhau: hemolysin,
lipase, esterase, elastinase, deoxyribonuclease, phospholipase, độc tố ruột, nội
độc tố. Vi khuẩn gây bệnh khi có các điều kiện thuận lợi như:
- Suy giảm sức đề kháng của cơ thể (nhiễm virus, đái tháo đường, dùng
kháng sinh trước đó …).
- Niêm mạc, mô da bị tổn thương (bỏng, loét da …).


25

- Sử dụng các dụng cụ y khoa: ống nội khí quản, mở khí quản, sonde
tiểu v.v…).
- Hóa xạ trị liệu.
1.3.3. Khả năng đề kháng

P. aeruginosa chết ngay ở 100 độ. Trong môi trường ẩm thoáng và
không có ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp, chúng sống được hàng tuần,
trong môi trường có dinh dưỡng tối thiểu 5 độ C, chúng sống được hơn 6
tháng [37].
Vai trò của màng ngoài tế bào
Màng ngoài tế bào được xem như là một rào cản nhằm hạn chế sự thẩm
thấu những phân tử ái nước có kích thước nhỏ và ngăn chặn những phân tử ái
nước có kích thước lớn. P. aeruginosa tạo ra vài loại porin khác nhau, trong
đó oprF, oprD là những loại chính. OprD là loại porin chuyên biệt có nhiệm
vụ cụ thể là thu nhận những amino acid mang điện tích dương như lysin.
Imipenem muốn xâm nhập được qua màng tế bào vi khuẩn phải đi qua
porin D, do đó đột biến mất oprD thông thường liên quan đến sự đề kháng
imipenem. Đột biến mất oprD làm tăng MIC từ 1-2mg/L lên thành 8-32
mg/L, và ghi nhận trong quá trình sử dụng imipenem có 17% sinh ra đột
biến này. Khi đột biết gen này thì tỉ lệ kháng với imipenem là 98,2% [38].
Tuy nhiên, meropenem lại không bị ảnh hưởng bởi việc mất oprD, nghĩa là
Carbapenem đã đi qua màng tế bào vi khuẩn thông qua một kênh khác.
Aminoglycoside và colistin có cách xâm nhập vào màng tế bào bằng
cách tương tác với lớp lipopolysaccharide ở mặt ngoài màng tế bào vì vậy sự
đề kháng aminoglycoside và colistin là do sự xuất hiện quá mức các protein
oprH ở màng ngoài tế bào, ngăn chặn kháng sinh bám vào lớp
lipopolysaccharide [37].