ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI VIÊM PHÚC mạc RUỘT THỪA tại KHOA NGOẠI TỔNG hợp BỆNH VIỆN sản NHI NGHỆ AN năm 2018

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI

ĐẬU ANH TRUNG
LÊ TRỌNG THÔNG
TRẦN DOÃN CHUNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT
NéI SOI VI£M PHóC M¹C RUéT THõA T¹I
KHOA NGO¹I
TæNG HîP BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN
N¡M 2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ


NGHỆ AN - 2018
SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI

ĐẬU ANH TRUNG
LÊ TRỌNG THÔNG
TRẦN DOÃN CHUNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT
NéI SOI VI£M PHóC M¹C RUéT THõA T¹I
KHOA NGO¹I
TæNG HîP BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN
N¡M 2018

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ


NGHỆ AN - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

- VRT

: Viêm ruột thừa

- VPMRT

: Viêm phúc mạc ruột thừa

- VFMTT

: Viêm phúc mạc toàn thể

- VFMKT

: Viêm phúc mạc khu trú

- PTNS

: Phẫu thuật nội soi

- HCF

: hố chậu phải

- RT

: ruột thừa

- BCĐN

: bạch cầu đa nhân

- BCLP

: bạch cầu lympho


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý ruột thừa..................................................3
1.1.1. Giải phẫu.......................................................................................3
1.1.2.Sinh lý ruột thừa.............................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẩu và sinh lý phúc mạc.................................................4
1.2.1.Giải phẩu phúc mạc........................................................................4
1.2.2. Sinh lý phúc mạc...........................................................................4
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em............................5
1.3.1.Triệu chứng toàn thân....................................................................5
1.3.2.Triệu chứng cơ năng......................................................................5
1.3.3.Triệu chứng thực thể......................................................................6
1.3.4. Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú..........................................................6

1.4. Cận lâm sàng.........................................................................................6
1.4.1. Công thức máu..............................................................................6
1.4.2. Siêu âm chẩn đoán........................................................................7
1.4.3. X- quang........................................................................................7
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................8
1.4.5. Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán......................................................8
1.5. Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa........................................8
1.5.1. Viêm phúc mạc..............................................................................8
1.5.2. Áp xe ruột thừa.............................................................................9


1.5.3. Đám quánh ruột thừa.....................................................................9
1.6. Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em........................................................9
1.7. Điều trị................................................................................................10
1.8. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi...........................................................11
1.8.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em....11
1.8.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa...................................................12
1.8.3. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa..................13
1.8.4. Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc
mạc ruột thừa..............................................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........15
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................16
2.1.3. Chọn mẫu....................................................................................16
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................16
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................16
2.3.1. Đặc điểm chung..........................................................................16
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................16

2.3.3. Cận lâm sàng...............................................................................17
2.3.4. Kết quả điều trị............................................................................17
2.4. Xử lý số liệu........................................................................................21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................22
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ...........................................22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................22
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính................................................23


3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa điểm...............................................24
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo điều trị trước đến viện..........................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................25
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian được nhập Khoa ngoại và phẫu thuật
...............................................................................................................25
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng............................26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................28
3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính............................................................................28
3.3.2. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng........................29
3.3.3. Kết quả chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị..........................29
3.4. Kết quả đánh giá trong phẫu thuật......................................................29
3.4.1. Tình trạng ổ bụng........................................................................29
3.4.2. Tình trạng ruột thừa....................................................................30
3.4.3. Chẩn đoán trong phẫu thuật........................................................30
3.5. Kết quả phẫu thuật nội soi...................................................................31
3.5.1. Số đường vào ổ bụng dùng để phẫu thuật...................................31
3.5.2. Phương pháp xử trí ruột thừa bằng PTNS...................................31
3.5.3. Phương pháp cắt ruột thừa nội soi..............................................32
3.5.4. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS.............................................32

3.5.5. Xử lý ổ bụng...............................................................................32
3.5.6. Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi........................................33
3.5.7. Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở............................................33
3.6. Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi.........................................33
3.6.1. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi....................................33
3.6.2. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật nội soi...............34
3.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi........................34


3.6.4. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi..................................35
3.6.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi.................................35
3.7. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi......................................................36
3.7.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi......................................36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................37
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.................................................37
4.1.1. Tuổi.............................................................................................37
4.1.2. Giới tính......................................................................................37
4.1.3. Phân bố địa điểm.........................................................................37
4.1.4. Tỷ lệ điều trị trước vào viện........................................................37
4.1.5.Thời gian bị bệnh đến khi nhập khoa Ngoại................................37
4.1.6. Đặc điểm lâm sàng......................................................................38
4.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................38
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi...................................................................39
4.2.1. Chỉ định PTNS............................................................................39
4.2.2. Tình trạng ổ bụng........................................................................40
4.2.3. Xử lý ruột thừa............................................................................40
4.2.4. Tưới rửa và dẫn lưu ổ bụng.........................................................41
4.2.5. Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi........................................41
4.3. Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi.............................41
4.3.1. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi....................................41

4.3.2. Số lần dựng giảm đau sau phẫu thuật nội soi..............................42
4.3.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi.................................42
4.4. Biến chứng sau phẫu thuật, sử dụng khỏng sinh.................................42
KẾT LUẬN.....................................................................................................44
KIẾN NGHỊ....................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị bệnh đến khi được nhập
khoa Ngoại.......................................................................................25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi vào khoa Ngoại đến khi
được phẫu thuật...............................................................................26
Bảng 3.3. Triệu chứng đau...............................................................................26
Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân......................................................................27
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể........................................................................27
Bảng 3.6. Hình ảnh siêu âm ổ bụng.................................................................29
Bảng 3.7. Tình trạng ổ bụng............................................................................29
Bảng 3.8. Tình trạng ruột thừa.........................................................................30
Bảng 3.9. Chẩn đoán trong phẫu thuật.............................................................30
Bảng 3.10. Số Trocar dùng cho ca phẫu thuật.................................................31
Bảng 3.11. Phân loại bệnh nhân dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT........................31
Bảng 3.12. Phương pháp cắt ruột thừa nội soi.................................................32
Bảng 3.13. Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS...............................................32
Bảng 3.14. Phương pháp xử lý ổ bụng trong PTNS........................................32
Bảng 3.15. Phân loại theo thời gian PTNS......................................................33
Bảng 3.16. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi......................................33
Bảng 3.17. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật nội soi.................34

Bảng 3.18. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi..........................34
Bảng 3.19. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi....................................35
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi....................................35
Bảng 3.21. Biến chứng sớm sau PTNS............................................................36



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................23
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính................................................24
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa điểm................................................24
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo điều trị trước đến viện..........................25
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu................................28
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.........28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, bệnh cảnh
đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu. Do vậy,
việc chẩn đoán VRT vẫn là một thử thách đối với các thầy thuốc. Ngày nay,
tuy hiểu biết về viêm ruột thừa và các phương tiện chẩn đoán ngày càng hoàn
thiện nhưng tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa trẻ em ở nước ta
vẫn còn ở mức rất cao. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên
nhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT). Trẻ càng
nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ VPM càng lớn [1],[2],[4].
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trên
lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo các

báo cáo trong và ngoài nước:
- Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006).
- Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là 47%
(1999 – 2002).[3],[4]
- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006).[1],
[7],[10]
- Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003)[11]
Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định. Mục
đích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng sinh
sau mổ để điều trị viêm phúc mạc. Leap và Ramenfrky là người đầu tiên đề
xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắt
ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 1981.
Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự bùng nổ phẫu thuật nội soi lan
nhanh trên toàn thế giới thì cắt RT viêm bằng nội soi cũng phát triển theo. Tuy
nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT thì còn nhiều quan điểm chưa thống


2
nhất. Cho đến những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ về dụng cụ và
sự tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị
VPMRT ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện và đều nhận
thấy hiệu quả của nó không khác gì so với mổ mở cộng thêm với các ưu
điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có.
Ở Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điều
trị VPMRT ở người lớn đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Đỗ Minh
Đại, Nguyễn Hoàng Bắc là 96% (năm 2003)[3]. Đối với trẻ em, cũng đã có
một số công trình nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị VRT như của Lê Dũng
Trí, Phạm Như Hiệp và cộng sự (1999 – 2006) [7] [20], tại Bệnh viện Trung
ương Huế, của Vũ Thanh Minh (2001 – 2003) tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Tuy nhiên, những nghiên cứu tại nhiều trung tâm để rút ra những tổng

kết lớn, có thể đưa ra các chỉ định và quy trình kỹ thuật thống nhất trong cả
nước vẫn còn nguyên giá trị khoa học và thực tiễn… Xuất phát từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc
mạc ruột thừa tại khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm
2018”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột thừa
tại khoa Ngoại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa
Ngoại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý ruột thừa
1.1.1. Giải phẫu
- Hình dạng ruột thừa: ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài
thay đổi từ 2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung bình là 0,5-1 cm,
dung tích là 0,1- 0,6 ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ em. Ở trẻ sơ
sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp. Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ
sau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹp
hơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc và viêm ruột thừa [15].
- Vị trí ruột thừa: nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi
manh tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọc

của manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau
trong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải.
Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh
tràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái...
- Cấu tạo ruột thừa: ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp:
+ Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
+ Lớp dưới niêm mạc: có nhiều nang lympho.
+ Lớp cơ: gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Lớp thanh mạc: mỏng và dính vào lớp cơ.
- Mạc treo ruột thừa: mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống ở
sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm
giữa. Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng [15].
1.1.2.Sinh lý ruột thừa


4
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức
năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn
dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA [1].
1.2. Sơ lược giải phẩu và sinh lý phúc mạc
1.2.1.Giải phẩu phúc mạc [16]
- Lá phúc mạc: phúc mạc là một màng trơn láng, lót mặt trong thành
bụng, bao bọc che kín hay che phủ một phần các tạng trong ổ bụng. Tùy theo
vị trí và chức năng mà phúc mạc được chia thành lá thành, lá tạng và các nếp
phúc mạc.
- Ổ phúc mạc: là một khoang ảo chứa khoảng 75 - 100 ml dịch màu vàng
giàu protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Ở nam ổ phúc mạc là một
khoang kín nhưng ở nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ của vòi trứng.
Ổ phúc mạc chia làm hai tầng bởi mạc treo đại tràng ngang:
+ Tầng trên mạc treo đại tràng ngang lại được chia thành:

* Khu trên gan phải, qua rảnh đại tràng thông với hố chậu phải.
* Khu trên gan trái, thông với khu quanh lách rồi qua mạc treo hoành đại
tràng trái thông với tầng dưới mạc treo đại tràng.
+ Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang được chia thành khu trái và khu
phải bởi rễ mạc treo tiểu tràng, nhưng sự phân cách này không rõ ràng.
Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều phần rất có ý nghĩa trong bệnh lý
học. Khi ổ phúc mạc có dịch, máu, mủ chúng có thể lan khắp ổ phúc mạc gây
viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể.
1.2.2. Sinh lý phúc mạc
- Phúc mạc có chức năng bài tiết và hấp thu nước, điện giải và các
protein từ huyết tương vào ổ phúc mạc.


5
- Chức năng bảo vệ: mỗi khi trong xoang phúc mạc có tình trạng viêm
nhiễm, mạc nối lớn và các quai ruột sẽ đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết
ra một chất dịch trong đó có nhiều albumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc.
- Cảm giác phúc mạc: thần kinh chi phối cảm giác của phúc mạc là thần
kinh của thành bụng tương ứng, riêng phần phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành
do thần kinh hoành chi phối. Mọi viêm nhiễm của các tạng trong ổ bụng đều
kích thích phần phúc mạc lân cận và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác
đau. Sự đáp ứng này vô cùng quan trọng vì nó là cơ sở cho việc khám và chẩn
đoán tình trạng viêm trong ổ phúc mạc.
1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em [11]
1.3.1.Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38 oC, mạch 90-100 lần/phút.
Nếu sốt cao 39-40oC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm
phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1].
1.3.2.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau

ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải
hay lan khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc
đầu đau ít sau đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào
ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt.
- Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên
có bệnh nhân bị viêm ruột thừa không nôn.
- Các biểu hiện khác:
+ Có khi bệnh nhi không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc
thức ăn hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang.


6
1.3.3.Triệu chứng thực thể
- Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu
phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là
điểm Mac Burney.
- Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do
thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng
thì nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh.
- Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ
nổi lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, bệnh nhân có
cảm giác rất đau.
- Phản ứng dội ( dấu hiệu Blumberg ): phúc mạc khi bị kích thích bằng
biểu hiện phản ứng dội dương tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì
không nên làm phản ứng dội vì bệnh nhân rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu
Rovsing, dấu cơ thắt lưng…
- Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm

điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ
dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn.
1.3.4. Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú
Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú rất hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Diễn tiến
nhanh và biểu hiện nặng. Triệu chứng không điển hình và khó xác định, nên
dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng khác. Trường hợp này rất cần đến siêu âm,
X - quang để có thêm thông tin giúp chẩn đoán xác định. Viêm ruột thừa ở trẻ
nhũ nhi thường được chẩn đoán muộn với biểu hiện viêm phúc mạc ruột thừa.
1.4. Cận lâm sàng
1.4.1. Công thức máu


7
- Đa số các trường hợp viêm ruột thừa đều có bạch cầu tăng trên 10 x 10
G/L trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.
- Vẫn có những trường hợp số lượng bạch cầu bình thường ( 16% theo
thống kê của Valayer, 27% của Nguyễn Thanh Liêm). Thậm chí 5% bệnh nhi
có số lượng bạch cầu giảm.
- Nếu số lượng bạch cầu trên 18 x 10 9/L thì thường đã có biến chứng
thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc.
1.4.2. Siêu âm chẩn đoán
Hiện nay siêu âm được sử dụng rất phổ biến và là công cụ đắc lực hỗ trợ
cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào
kinh nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng của máy siêu âm, tuy nhiên
không phải quá khó khăn để tìm được hình ảnh viêm ruột thừa trong đa số các
trường hợp trên siêu âm.
Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau:
- Kích thước ruột thừa > 6 mm và không bị xẹp khi đè nén.
- Thành ruột thừa dày > 3 mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tình
trạng viêm.

- Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc
thành ruột thừa.
- Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa.
- Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm
phúc mạc ruột thừa.
- Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như:
sỏi phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo
vùng lân cận.
1.4.3. X- quang


8
Hình ảnh trên X – quang bụng không chuẩn bị không dặc hiệu nên ít có
giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính
Đối với trẻ nhỏ chụp cắt lớp vi tính ít chính xác hơn so với người lớn và
chi phí cho chụp cắt lớp vi tính còn khá cao.
1.4.5. Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của các dụng cụ tinh xảo và kỹ thuật nội soi, nội
soi ổ phúc mạc là một phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ
quan trong ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp trên các tạng. Hơn thế nữa,
phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi
chẩn đoán.
1.5. Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa
1.5.1. Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng
trong ổ phúc mạc, gặp trong đa số trẻ nhỏ. Viêm ruột thừa tiến triển thành viêm
phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
- Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng
đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng

nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
- Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không được chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các
dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình
trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng
nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng.
- Viêm phúc mạc ba thì: viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ
áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.


9
1.5.2. Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạc
nối lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau
giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng giảm đi,
vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 109/L.
1.5.3. Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt và
thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt. Thông
thường đám quánh ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.
Bệnh nhân vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám
bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ ràng.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ
hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều trị
với kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa “nguội”.
1.6. Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của viêm ruột thừa cấp không được
chẩn đoán và điều trị sớm đưa đến các biến chứng hoại tử hoặc thủng gây
viêm phúc mạc. Một số ít trường hợp viêm phúc mạc là do nhiễm khuẩn tiến

triển cực kỳ nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể tức thì. Có nhiều
yếu tố liên quan đến biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo
Nguyễn Thanh Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt
chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp
nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị
trí đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm
phúc mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng hố chậu phải có
nguy cơ bị viêm phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng hố


10
chậu phải. Bệnh nhân ở vùng nông thôn, gia đình có điều kiện kinh tế thấp
cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc mạc cao hơn.
Triệu chứng bao gồm các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp ban đầu,
sau đó tình trạng nhiễm trùng trở nên trầm trọng hơn với sốt cao, biểu hiện
nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
- Trẻ nằm yên tư thế gấp đùi vào bụng, sợ đi lại vì rất đau.
- Bệnh nhân thường thở nhanh nông vì khi hít vào sâu sẽ làm cho bệnh
nhản rất đau.
- Triệu chứng nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng.
- Nhiều bệnh nhân có biểu hiện ỉa chảy làm dễ nhầm lẫn với tình trạng
viêm dạ dày ruột cấp. Trong viêm phúc mạc ruột thừa, bệnh nhân thường tiêu
chảy có ít nước nhưng có nhầy do trực tràng và đại tràng xích ma bị kích
thích bởi dịch viêm.
- Bụng chướng ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triển
của bệnh.
- Khám bụng phản ứng rõ, co cứng thành bụng theo từng mức độ của
tình trạng viêm phúc mạc. Ở trẻ nhỏ khi thăm khám thường thấy co cứng
khắp bụng nhưng ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ khu trú ở hố chậu phải hoặc nửa
bụng phải trong thời gian đầu.

- Trong các trường hợp viêm phúc mạc khu trú, khi thăm khám sờ nắn có
thể sờ thấy một khối căng đau ở vùng hố chậu phải hay hạ vị.
- Thăm trực tràng thấy túi trực tràng căng và đau.
- Đôi khi vào viện trong tình trạng shock nhiễm trùng.
1.7. Điều trị


11
Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc
biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám
quánh và áp xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là
nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế quá
trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những
trường hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho
trường hợp viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết
toàn bộ và làm sạch được ổ phúc mạc.
- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi.
Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính ưu việt của
nó như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh
và có tính thẩm mỹ cao…
1.8. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
1.8.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
- Nội soi đã có từ thời Hyppocrates nhưng mãi đến cuối thế kỷ XVIII
đầu thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển.
- Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ 3 bước đột phá khoa
học kỹ thuật quan trọng:

+ Sự phát minh ra bong đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison
và sự phát triển hệ thống kính soi vào các thập niên 1870 và 1880.
+ Sự phát minh ra hệ thống hình que của Hopkins vào cuối thập niên
1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán ( Computer
Chip Video Camera ) vào thập niên 1980.


12
- Năm 1971, Stephan Gans sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý
viêm ruột thừa ở trẻ em.
- Năm 1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên đã thực hiện cắt ruột
thừa nội soi ở trẻ em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ.
- Năm 1983, Kurt Semm cũng như Fleming J. và Wilson B. thựa hiện
phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em với kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ
bụng. Sau đó phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em ngày càng phát triển
rộng rãi khắp nơi trên thế giới.
- Năm 1987, Phillipe Mouret ( Lyons – Pháp ) lần đầu tiên thực hiện
phẫu thuật nội soi ổ bụng qua màn hình video. Và sau đó phẫu thuật nội soi
được phát triển mạnh nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình.
- Tháng 2 năm 1999, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em được thực
hiện tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng cho viêm phúc
mạc ruột thừa ở trẻ em.
- Khoảng tháng 2 năm 2007, bệnh viện Nhi Nghệ An tiến hành PTNS
cho VRT cấp và sau đó là VPMRT.
1.8.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Có 3 phương pháp cắt ruột thừa nội soi:
- Cắt ruột thừa bên ngoài ổ bụng: mạc treo và ruột thừa được đưa ra
ngoài và cắt qua đường rạch ở hố chậu phải hay dưới rốn.
- Cắt ruột thừa phối hợp: cầm máu và giải phóng mạc treo bên trong ổ

bụng và ruột thừa được đưa ra cắt ở ngoài.
- Cắt ruột thừa bên trong ổ bụng: cắt mạc treo và ruột thừa bên trong
ổ bụng.
Kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy
nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó hơn.


13
1.8.3. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
1.8.3.1. Biến chứng do chọc kim hay trocart [5]
Gồm các tổn thương sau:
- Mạch máu trong ổ bụng.
- Quai ruột và các tạng trong ổ bụng.
- Chảy máu thành bụng ở chỗ đặt trocart.
- Thoát vị qua lỗ đặt trocart do đóng thành bụng không kỹ.
1.8.3.2. Biến chứng do cắt ruột thừa [5], [11]
- Chảy máu sau mổ: nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ
mạch máu mạc treo ruột thừa. Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau
mổ. Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý.
- Nhiễm trùng vết mổ: theo Trần Bình Giang và Tôn Thất Bách thì tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, nhưng biến chứng cao hơn ở các trường hợp
viêm phúc mạc ruột thừa. Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấy ruột
thừa làm tiếp xúc với thành bụng. Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làm
sạch vết thương.
- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa không kỹ một
viêm phúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa, do tổn thương ruột non hay
đại tràng trong mổ không phát hiện ra. Biểu hiện bằng dấu hiệu viêm phúc
mạc. Cần mổ lại để tìm nguyên nhân xử lý, rửa lau sạch và dẫn lưu ổ bụng
rộng rãi.
- Áp xe tồn dư sau mổ: chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùng

Douglas hay giữa các quai ruột vì rửa hút không kỹ. Biểu hiện bằng sốt dao
động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện ổ áp xe. Xử lý bằng cách dẫn
lưu ra ngoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe.