Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ ở trẻ emvới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm amydan là bệnh khá phổ biến trong chuyên nghành Tai Mũi Họng,
Nhi, Nội. Theo một vài thống kê tại Mỹ nó chiếm khoảng 15 triệu bệnh nhân/năm
[1]. Bệnh ảnh hưởng không ít đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày vì đa số
người mắc bệnh này ở lứa tuổi học tập, lao động và là bệnh được chỉ định
dùng kháng sinh nhiều nhất trong NKHH cấp ở trẻ em, làm tiêu tốn từ 224 539 triệu USD/năm (Mỹ) [2].
Viêm amydan có nhiều nguyên nhân, trong đó nhiễm khuẩn là một trong
những nguyên nhân thường gặp đặc biệt nếu do liên cầu nhóm A tan huyết β
có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như áp xe quanh amydan, viêm cầu
thận, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng huyết…Theo WHO thì có
từ 12 – 20 triệu trẻ em thấp tim (0.5 triệu tử vong) hàng chục triệu trẻ di
chứng tổn thương van tim. Tỷ lệ thấp tim lứa tuổi học đường ở Việt Nam
(năm 80 - 90) là: 4.5‰ [1].
Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau gây viêm amydan cấp mủ như liên cầu
khuẩn, phế cầu, H.I… Chúng luôn thay đổi về độ nhạy với kháng sinh cũng
như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc đã được đề cập rất
nhiều, song bao giờ cũng là vấn đề thời sự trong việc điều trị các nhiễm khuẩn
Tai Mũi Họng. Sử dụng kháng sinh hợp lý để phát huy hiệu quả điều trị và
hạn chế vi khuẩn kháng kháng sinh là rất cần thiết.
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại kháng sinh, thêm vào đó việc
sử dụng kháng sinh tùy tiện không có đơn của bác sỹ, không đúng thuốc,
không đủ liều, không đủ thời gian điều trị… Đã làm gia tăng tình trạng kháng
kháng sinh của nhiều loại vi khuẩn. Vì vậy sử dụng kháng sinh dựa trên kết
quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết để
lựa chọn đúng thuốc cho từng bệnh nhân riêng biệt.


2

Để góp phần nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị viêm
amydan cấp mủ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ
ở trẻ em với 2 mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh trong viêm amydan cấp mủ.
Phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất kháng sinh thích hợp
trong viêm amydan cấp mủ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Năm 1929, Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát
minh ra loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là: Penicillin. Tuy nhiên phải
đến năm 1939 Ernst Clain và Howard Florcy mới tách chiết thành công hoạt
chất penicillin sử dụng điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong chiến tranh thế
giới thứ II [4].
Năm 1944, phân lập được 7 chủng tụ cầu vàng có biểu hiện bất hoạt
penicillin tương tự E.coli.
Năm 1948, 50% các chủng tụ cầu phân lập được tại một số bệnh viện
đã kháng kháng sinh và tỷ lệ này tăng tới 80% vào năm 1957 [5].
Năm 1982, Meryhoff W và Gienlink G tổng kết những vi khuẩn thường
gặp nhất của đường hô hấp trên [6].
Tới những năm đầu thập niên 90, WHO đã chính thức dùng hình thức

dùng hệ thống thông tin toàn cầu để theo dõi mức độ kháng kháng sinh của vi
khuẩn [5].
Năm 1992, đề án Alexander được thành lập với sự tham gia của nhiều
quốc gia theo dõi tính nhạy cảm của 16 kháng sinh. Đề án này cho thấy mức
độ toàn cầu ở từng quốc gia và tại địa phương của vấn đề kháng thuốc trong
nhiễm khuẩn hô hấp tại cộng đồng và có thể làm cơ sở cho việc lựa chọn
kháng sinh thích hợp [23].
1.1.2. Việt Nam
Năm 1976, Nguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn lần đầu tiên đưa ra
những vi khuẩn thường gặp trong viêm tai giữa và mức độ nhạy cảm của
chúng đối với kháng sinh [7].


4

Năm 1981, Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thủy đã công bố công trình
nghiên cứu về NKHH ở trẻ em tại 1 số vùng ở Việt Nam [8].
Từ thập kỷ 90, Bộ Y tế bắt đầu hoạt động giám sát đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế tại
8 viện đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam [9].
Năm 1996, Nguyễn Hoàng Sơn đưa ra những nghiên cứu về nhiễm
khuẩn hô hấp trên ở trẻ em tại một số vùng ở Việt Nam [11].
Năm 2000, Hoàng Thu Thủy và Phạm Công Cường đã chỉ rõ
Moraxella Catahalis là vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh viêm nhiễm
đường hô hấp trên [10].
Những năm sau đó, thông tin về độ nhạy của vi khuẩn với nhiều loại
kháng sinh đã được khảo sát ở nhiều khu vực trong cả nước và là những chỉ
dẫn tốt trong việc kê đơn của bác sỹ và cũng là tiếng chuông cảnh tỉnh về thực
tế đáng lo ngại cho việc điều trị trong tương lai do tỷ lệ kháng thuốc cao của
vi khuẩn đối với nhiều kháng sinh thông dụng [9], [12].

1.2. Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý họng amydan [3],[13],[14]
1.2.1. Sơ lược giải phẫu
Amydan (amydan khẩu cái) là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch
huyết Waldeyer. Amydan nằm trong hốc amydan, thành bên họng thuộc phần
họng miệng. Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu amydan tôi xin trình bày
sơ lược về họng miệng.
1.2.1.1. Họng miệng.
Phía trên của họng miệng là một bình diện nằm đi ngang qua bờ dưới
màn hầu thông với họng mũi, phía dưới là bình diện nằm thứ hai đi ngang qua
bờ trên xương móng thông với họng thanh quản. Kích thước vùng này là cao
5cm, chiều ngang 5cm, chiều sâu là 4cm. Họng miệng có 4 mặt.


5

- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây: Màn
hầu, amydan khẩu cái và nền lưỡi.
- Mặt sau: Mặt này tiếp tục với mặt sau của họng mũi, bao gồm niêm
mạc, cân họng cơ khít và cân bao họng. Giữa cân bao họng và cơ trước cột
sống là khoảng cách Henke trong đó có những hạch bạch huyết tên là hạch
Gillete. Mặt sau này ngang tầm đốt sống cổ thứ hai.
- Hai mặt bên: Ở mỗi bên có amydan khẩu cái nằm trong hốc amydan,
rãnh lưỡi amydan. Trụ trước là một cái nẹp mỏng gồm có niêm mạc và cơ
lưỡi màn hầu. Còn trụ sau khá dày, gồm cơ họng – màn hầu và niêm mạc.
Liên quan:
- Vùng hàm dưới: Thành bên của họng liên hệ với khoảng cách hàm –
họng. Khoảng cách này giáp giới bên ngoài với xương hàm dưới và cơ trâm
bướm, bên trong thành họng. Các cơ trâm - họng, trâm - lưỡi, cơ trâm - móng,
dây chằng trâm - móng, dây chằng trâm - hàm chia khoảng cách này ra làm 2
phần.

+ Khoảng trước trâm gồm có vùng tuyến mang tai và vùng cạnh amydan.
Vùng tuyến mang tai chứa đựng tuyến mang tai, động mạch cảnh ngoài và tĩnh
mạch cảnh ngoài. Vùng cạnh amydan chứa đựng dây thần kinh răng hàm dưới,
dây thần kinh lưỡi, động mạch mặt và động mạch khẩu cái lên.
+ Khoảng sau trâm hay khoảng cách sau và dưới mang tai trong đó có
động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh giao cảm, thần kinh
số IX, số X, số XI, số XII, hạch giao cảm cổ.
- Vùng xương móng: Thành bên của họng miệng còn liên hệ với:
+ Động mạch cảnh ngoài đang uốn vòng trước khi vào tuyến mang tai.
+ Các động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, xuất phát
từ động mạch cảnh ngoài.


6

+ Động mạch cảnh trong ở gần sát thành bên họng cách trụ sau amydan
khoảng trên 1cm. Bên cạnh động mạch cảnh trong còn có tĩnh mạch cảnh
trong, thần kinh số X, thần kinh XII.
1.2.1.2. Giải phẫu amydan

1. Trụ sau; 2. Trụ trước; 3. Khe liên hầu; 4. Ngách khẩu cái;
5. Xoang Tourtual; 6.Nếp tam giác; 7. Nếp bán nguyệt
Hình 1.1: Giải phẫu amydan [3]
+ Vị trí
Amydan là hai khối lympho hình bầu dục nằm ở hai bên họng miệng,
trong hố amydan có hai cạnh là trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung
khẩu cái hầu). Hai mặt là mặt trong (mặt tự do) và mặt ngoài (liên kết với cơ
khít hầu lên).
-

Đỉnh của hố amydan: Trụ trước và trụ sau cùng xuất phát từ màn hầu chỗ tách
xa nhau tạo nên như một cái vòm có niêm mạc che phủ, đó gọi là hố trên
amydan. Nếu cực trên không lấn vào hố, để lại một hố thông thoáng đổ vào họng
miệng. Nếu cực trên phát triển mạnh đội hố phồng lên lấn sâu vào màn hầu tạo


7

nên thành màn hầu của amydan và chỉ để lại một ống thông hẹp với họng miệng.
Thông thường thì cực trên phát triển vượt để lại một nghách đổ vào đỉnh của
-

amydan, đó là xoang Tourtual.
Đáy của hố amydan: Chính là rãnh lưỡi amydan thường thì cực dưới cách
rãnh này bởi hố amydan có khi cực dưới kéo dài tới tận đáy lưỡi như liên tiếp
với vòng amydan lưỡi.
+ Hình thể, kích thước
Amydan là những khối tổ chức lympho, có vỏ bọc hình hạnh nhân,
trung bình to bằng đầu ngón tay út, nằm ở giữa trụ trước và trụ sau của màn
hầu. Trên mặt amydan có nhiều khe ăn sâu vào nhu mô có khi xuyên từ mặt
trong đến sát bọc ngoài.
Tiêu chuẩn của một amydan bình thường về là: Amydan tràn qua phía
trong của trụ trước độ vài milimet, nhưng còn cách bờ tự do của trụ sau cũng
độ vài milimet.
Tùy theo hình dáng của amydan người ta phân ra làm nhiều loại:
Amydan có cuống là những amydan phát triển nhiều về phía trong, làm
cho eo họng hẹp lại. Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan tiến đến gần nhau
và chạm vào nhau. Loại này thường làm cho chúng ta tưởng rằng amydan phì
đại, nhưng thực ra nó không lớn vì ổ amydan rất nhỏ.
Amydan che kín là những amydan bị các trụ trước, trụ sau và nẹp His

bao bọc làm cho tiết nhầy và mủ trong các khe khó mà thoát được. Loại này
thường bé nhưng hay gây ra biến chứng.
Amydan trong màn hầu là loại amydan phát triển về phía màn hầu
và được các trụ che phủ. Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan đội phồng
màn hầu lên thành hai cục cân đối ở hai bên lưỡi gà. Loại này cũng hay
gây biến chứng.


8

Amydan chìm là những amydan phát triển nhiều về phía rãnh lưỡi
amydan. Cực dưới của amydan lớn hơn cực trên. Đôi khi chúng ta thấy tổ
chức lympho quá sản nối liền amydan khẩu cái với amydan lưỡi. Loại này dễ
mọc lại sau khi cắt, nếu chúng ta để lại mỏm cụt lớn.
+ Mạch máu
- Động mạch: Nuôi dưỡng amydan là một hệ thống khá nhiều động mạch và
đều là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amydan là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh
ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amydan và tưới
máu cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amydan xuất phát trực tiếp
từ động mạch mặt.
+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới amydan.

1. Động mạch cảnh trong; 2. Động mạch cảnh ngoài; 3. Động mạch mặt
4. Động mạch lưỡi; 5. Động mạch họng trên; 6. Động mạch khẩu cái xuống
7. Động mạch khẩu cái
Hình 1.2. Các nguồn động mạch cho amydan [3]

9

- Nhóm mạch cực trên amydan, gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho amydan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amydan.
Tất cả các động mạch của amydan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amydan rồi vào amydan qua cuống của
nó. Tại amydan chúng làm thành một đám rối rồi phân phối ra toàn amydan
qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu amydan có thể chảy từ hai hệ thống:
♦

Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amydan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc
tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.

♦

Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối amydan bị
rách vỡ hoặc cắt amydan còn sót lại.
- Tĩnh mạch:

Hình 1.3. Các tĩnh mạch nuôi amydan [3]
1. Thân tĩnh mạch chung Giáp – Lưỡi – Mặt; 2. Tĩnh mạch cảnh trong;
3. Tĩnh mạch cuống chính; 4. Tĩnh mạch cảnh ngoài; 5. Tĩnh mạch cực trên


10

+ Thần kinh:

-

Cảm giác: dây X (màn hầu, thành sau họng), dây IX (nền lưỡi và phần ba

-

dưới của amydan), dây V (hàm ếch, màn hầu).
Vận động: Đám rối quanh họng cấu tao bởi dây X và dây XI phụ trách các cơ
khít và cơ dọc. Thần kinh hàm dưới chi phối cơ màn hầu ngoài. Thần kinh
mặt chi phối cơ màn hầu trong.
+ Bạch mạch:
Thu nhận bạch mạch cả vùng amydan có từ bốn đến sáu cái thoát qua
thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng rồi đổ vào hạch dưới cơ nhị thân
(Kuttner) nằm ở sau dưới góc hàm. Đó là hạch đầu tiên bị xâm nhập trong
ung thư amydan, sau đó hạch lại đổ vào hạch ngực và ống ngực.
1.2.2. Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amydan
1.2.2.1. Cấu tạo mô học của amydan
Dưới kính hiển vi amydan có 3 thành phần gồm: Tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amydan.
Amydan được chia ra làm nhiều tiểu thùy do các vách của tổ chức liên
kết ngăn cách. Vách này là các bè từ vỏ tiến vào làm cái sườn chống đỡ cho
các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amydan và các
đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy hình chữ U có một khe ổ ở giữa vây
quanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ
sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do của amydan như niêm mạc che phủ
các trụ được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên.
Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ chạy
ngoằn ngèo từ mặt tự do của amydan tiến vào trung tâm có khi vào tận vỏ bọc
của amydan. Càng đi sâu khe ổ biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rời
nhau để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ.

Amydan phát triển mạnh từ khi 3 - 4 tuổi đến năm 12 - 13 tuổi, sau đó
sẽ thoái triển dần đến năm 30 tuổi.


11

1.2.2.2. Sinh lý amydan và chức năng của vòng Waldeyer
Ngày nay chức năng miễn dịch đặc hiệu của các tổ chức biểu mô
lympho của vòng Waldeyer đã được xác định. Người ta đã chứng minh qua
thực nghiệm là khi đặt các chất lạ thuộc dạng kháng nguyên trong các khe của
amydan. Các kháng nguyên đó có thể qua lớp biểu mô lưới lọt vào nhu mô
của amydan. Mặt khác, các tế bào bạch cầu đa nhân, các mảnh tế bào bị thải
ra bởi nhu mô của amydan với khối lượng khá lớn qua lớp biểu mô lưới vào
các khe của amydan từ đó vào họng.
Như vậy chức năng miễn dịch được thực hiện qua lớp biểu mô lympho
ở các khe của amydan. Chức năng này chủ yếu được thực hiện ở amydan
khẩu cái.
Với cấu trúc các khe ăn sâu vào trong amydan thành các nhánh làm bề
mặt hoạt động miễn dịch của amydan tăng lên. Bề mặt hoạt động trong diện
tích lớp biểu mô của các khe của amydan khẩu cái tới khoảng 300 cm. Trong
khi ở VA chỉ là các rãnh không vượt qua lớp niêm mạc.
Cũng cần nhớ là các amydan của vòng Waldeyer được tách ra từ bào
thai nhưng các cấu trúc miễn dịch đặc hiệu chỉ xuất hiện 3 tháng sau đẻ, nghĩa
là sau khi tiếp xúc trực tiếp với nguồn sinh bệnh của môi trường. Các cấu trúc
này tăng lên về kích thước từ năm đầu đến năm thứ 3 với đỉnh ở khoảng giữa
năm thứ 3 tới năm thứ 7 rồi bắt đầu thoái triển ở tuổi dậy thì. Như vậy cùng
với hệ thống lympho nó teo dần theo tuổi, nhưng thay đổi khác biệt theo từng
cá nhân.
Cũng như các tổ chức lympho khác, lớp biểu mô lympho của amydan
cũng sinh ra tế bào lympho có khả năng miễn dịch type B và T.

Các hiểu biết hiện thời về chức năng của vòng Waldeyer mà chủ yếu là
amydan khẩu cái có thể tóm tắt như sau:


12

-

Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các yếu tố bệnh lý dạng kháng
nguyên của môi trường để đảm nhận thu nhận các thông tin miễn dịch sinh

-

học, qua đó cho phép thích ứng với môi trường nhất là ở trẻ em.
Sản sinh ra các lympho bào.
Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyên mới và sản

-

sinh ra các lympho bào truyền tin và các lympho bào ghi nhớ đặc hiệu.
Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào. Lưu ý tất cả các type

-

miễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amydan.
Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng và đường tiêu

-

hóa.

Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịch trong

-

máu và bạch mạch.
Như vậy sự tăng tổ chức biểu mô lympho của amydan trong những năm đầu
phát triển ở trẻ em được giải thích bởi sự đáp ứng cung cấp miễn dịch sinh
học.
1.3. Bệnh học viêm amydan cấp mủ [3], [15]

Hình 1.4. Viêm amydan cấp mủ 2 bên [16]
1.3.1. Dịch tễ học
-

Bệnh thường hay gặp vào mùa đông và mùa xuân.
Hay gặp ở trẻ nhỏ và trẻ ở lứa tuổi học đường.
Dễ lây lan đặc biệt ở nhà trẻ và trường học.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng


13

-

Đau họng, ngứa họng 1 bên hoặc cả 2 bên, đau tăng khi nuốt, thường lan lên

-

tai có khi kèm nuốt vướng.
Khó nuốt.

Thở khò khè, ngáy to (nếu amydan quá phát).
Nếu viêm nhiễm lan xuống vùng dưới thanh quản có thể gây ho, có đờm,

-

khàn tiếng, đau tức ngực.
Hơi thở hôi.
1.3.3. Toàn thân

-

Sốt: Thường sốt cao 39 – 40 ºC, có thể co giật, li bì đặc biệt là ở trẻ em.
Người mệt mỏi khó chịu, lúc nóng lúc rét có khi đau nhức xương khớp.
Hạch góc hàm: Có thể sờ thấy.
Ở trẻ nhỏ: Còn có bỏ bú, quấy khóc, nôn hay đi ngoài.
1.3.4. Thực thê

-

Niêm mạc họng đỏ, nề.
Hai amydan sưng đỏ.
Bề mặt amydan đỏ, nề có nhiều chấm mủ và chất hoại tử bã đậu mùi hôi đặc
biệt trong các hốc, có khi thành đám như giả mạc nhưng lấy ra dễ dàng, tan
trong nước (đây là đặc điểm cơ bản phân biệt viêm amydan do virus và viêm

-

amydan do bạch hầu).
Trụ trước xung huyết thành đỏ rực.
Trụ sau cũng đỏ, nề dầy lên.

1.3.5. Cận lâm sàng

-

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu nhóm bạch cầu đa nhân trung
tính.

-

Máu lắng tăng cao.

-

CRP tăng.

-

Quệt họng định danh vi khuẩn và nuôi cấy làm kháng sinh đồ.

-

Có thể cho xét nghiệm nước tiểu (Tìm hồng cầu niệu, protein niệu), làm phản
ứng Osle.


14

1.3.6. Chẩn đoán
- Lâm sàng: Cơ năng, toàn thân, khám họng bằng nội soi.
- Xét nghiệm: Quệt họng tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ.

- Yếu tố thuận lợi:
+ Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...).
+ Ô nhiễm môi trường, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém.
+ Sức đề kháng kém, thể dị ứng.
+ Có các ổ viêm nhiễm ở khoang miệng: Viêm lợi, viêm VA, viêm
amydan nhiều hốc khe kẽ là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn.
- Nguyên nhân gây viêm amydan cấp mủ thường gặp là H. influenzae, phế cầu
(Streptococcus pneumoniae), liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococus)…
Thông thường không có triệu chứng đặc trưng nào để phân biệt giữa các loại vi
khuẩn với nhau. Vì vậy phương pháp chính xác nhất để phân biệt nguyên nhân
gây viêm amydan cấp mủ và giúp lựa chọn kháng sinh để điều trị đúng, hợp lý là
nuôi cấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
1.3.7. Tiến triên, biến chứng
-

Nếu bệnh nhân được điều trị đúng, kịp thời thì bệnh thường sẽ khỏi sau 1 tuần. 3
- 4 ngày đầu thì bệnh nhân hết sốt, các triệu chứng cơ năng giảm dần. Nhưng
nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng sau:
+ Tại chỗ: Áp xe amydan, áp xe quanh amydan
+ Biến chứng gần: Viêm tai giữa, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch dưới
hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng, viêm thanh quản, viêm phổi…
+ Biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm tim… Đặc biệt nếu do
liên cầu tan huyết β nhóm A thì có thể gây thấp tim, viêm cầu thận cấp…
1.3.8. Điều trị
1.3.8.1. Nguyên tắc chung
- Điều trị triệu chứng.
- Chống nhiễm trùng.


15

- Phòng các biến chứng và phát hiện biến chứng sớm kịp thời để điều trị.
- Phòng lây nhiễm.
1.3.8.2. Điều trị cụ thê
+ Chống nhiễm trùng: Chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh khi khẳng định
chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ (lâm sàng: đau họng, sốt cao, có thể có
hạch góc hàm nổi; Khám nội soi họng thấy bề mặt amydan có chấm mủ; Xét
nghiệm có bạch cầu tăng tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; Cấy
vi khuẩn dương tính). Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
Trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ chúng ta có thể sử dụng kháng sinh
theo một trong những phác đồ sau:
-

Penicillin V: trẻ em với liều 250mg 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày; người lớn
250mg dùng 4 lần/ngày hoặc 500mg dùng 2 lần/ngày. Sử dụng trong 10

-

ngày.
Amoxicillin: 50 mg/kg cân nặng 1 lần/ngày (tối đa là 1000mg hoặc 25mg/kg cân

-

nặng (tối đa là 500mg) dùng 2 lần mỗi ngày. Sử dụng trong 10 ngày.
Benzathine Penicilline G nếu bệnh nhân dị ứng Penicilline: Nếu < 27kg: 600

-

000 U; Nếu ≥ 27kg: 1200000 U sử dụng 1 liều duy nhất.
Cephalexin: Dùng 20mg/kg/liều 2 lần/ngày (tối đa 500mg/lần sử dụng trong

-

10 ngày.
Cefadroxil: 30mg/kg/lần. Ngày dùng 1 lần (tối đa 1g). Sử dụng trong 10 ngày.
Clindamycin: 7mg/kg/lần. Ngày dùng 3 lần (tối đa 300mg/liều). Sử dụng

-

trong 10 ngày.
Azythromycin: 12mg/kg/lần. Ngày dùng 1 lần (tối đa 500mg). Sử dụng trong

-

5 ngày.
Clarythromycin: 7,5mg/kg/liều. Ngày dùng 2 lần (tối đa 250 mg/liều). Sử
dụng trong 10 ngày.
+ Điều trị triệu chứng:

-

NSAIDs: Nên dùng phối hợp.
Aspirin: Không khuyến cáo dùng.
Corticosteroid: Không khuyến cáo dùng.


16

+ Tại chỗ:
-

Súc họng bằng dung dịch kiềm như dung dịch Kaliclorat 1% và nước muối

-

ấm ngày nhiều lần. Kết hợp chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý.
Lấy giả mạc mủ trên bề mặt amydan.
Trích rạch nếu có áp xe amydan hay ápxe quanh amydan.
+ Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng như viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, viêm cầu thận cấp… Do liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra.
+ Phòng lây nhiễm.

-

Hạn chế tiếp xúc khi bị nhiễm (24h).
Vệ sinh cá nhân: Rửa tay, đeo khẩu trang.
Cải thiện điều kiện sống.
+ Cắt amydan chỉ khi:

-

Viêm nhiễm nhiều lần.
Gây biến chứng.
Quá phát gây tắc nghẽn đường thở hoặc cắt amydan sau 1 tháng nếu có biến
chứng áp xe amydan.
1.4. Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm amydan cấp mủ [17]
Bình thường trong khoang miệng có các loại vi khuẩn như
Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis,
H. influenzae, nấm (Candidaspp), các lạo vi khuẩn kỵ khí như (cầu khuẩn
Gram dương, trực khuẩn Gram âm…). Ở người suy giảm miễn dịch, suy

dinh dưỡng, đặc biệt là ở người đã dùng kháng sinh còn có enterobacteria
(E. coli, Klepsiella) và các vi khuẩn không lên men khác như
Pseudomonas cùng với sự tăng sinh của S. aureus và nấm Cadida.
Mặc dù bình thường chúng không gây ra viêm họng nhưng có thể
gây bệnh nếu gặp điều kiện thuận lợi hoặc đi tới vị trí khác và gây bệnh ở
đó như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết…
Hiện nay các loại vi khuẩn gặp trong viêm amydan cấp mủ là:
1.4.1. Haemophilus influenzae


17

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính và viêm
màng não ở trẻ nhỏ, bệnh thường khởi phát sau nhiễm virus cúm.
Richard Pfeiffer đã làm phân lập H. influenzae lần đầu tiên vào năm
1982 từ bệnh phẩm của một bệnh nhân chết trong vụ cúm năm đó. Cho đến
năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm thì người ta mới xác định H. influenzae
là vi khuẩn bội nhiễm sau nhiễm virus cúm.
H .influenzae là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3 x 0,5 x 0,5μm có thể gặp
dạng dài và mảnh ở điều kiện môi trường nuôi cấy không chuẩn. Bắt màu Gram
âm, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không. Vỏ của nó có thể
chống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt sau khi thực bào.
H. influenzae ký sinh bắt buộc trên niêm mạc đường hô hấp ở người
bình thường. Bệnh do H. influenza thường là thứ phát sau sởi, cúm… Gồm:
Viêm màng não, viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm
đường hô hấp dưới. H. influenzae có tính kháng thuốc mạnh do đó việc điều
trị những nhiễm trùng do nó gây ra phải dựa vào kháng sinh đồ.
Theo nghiên cứu của Lê Công Định [20] trước đó thì H. influenzae
kháng với ampicillin, chloramphenicol, tetracylin, penicillin chỉ nhạy cảm với
gentamycin, kanamycin.

1.4.2. Streptococcus
-

Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, không di động, thường xếp thành
chuỗi dài ngắn khác nhau. Có vỏ hoặc không có vỏ, đường kính khoảng 0,6 1μm. Liên cầu lần đầu tiên được mô tả bởi Billroth vào năm 1874 từ mủ các

-

tổn thương vòm, vết thương nhiễm trùng.
Năm 1919, Brown đã sắp xếp lại các loại liên cầu dựa trên hình thái tan máu
khác nhau như nuôi cấy trong môi trường thạch máu như tan máu β, tan máu

-

α…
Sherman dựa vào tính chất sinh hóa xếp liên cầu thành các nhóm :


18

-

+ Streptococcus pyogenes.
+ Streptococcus viridans.
+ Enterococcus faecalis.
Trong đó khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy
hiểm nhất gây thấp tim, viêm cầu thận… Tùy từng type huyết thanh học mà
chúng gây nên các thể lâm sàng khác nhau. Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ
như: Viêm họng, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm tai giữa… Còn có khả
năng gây nhiễm khuẩn thứ phát: Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim,

-

viêm cầu thận…
Tỷ lệ viêm họng cấp do liên cầu ở trẻ em (5 - 15 tuổi) khoảng 20-30%, trong

-

khi đó ở người lớn tỷ lệ này là 5 - 15% [18].
Viêm họng – Amydan do liên cầu nguy hiểm vậy nhưng có tới 5 – 35% điều
trị thất bại với kháng sinh nhóm Beta lactamase [19].
1.4.3. Streptococcus pneumoniae

-

Streptococcus pneumoniae được Louis Pasteur phân lập đầu tiên ở pháp vào
năm 1880 từ mủ áp xe. Năm 1910, người ta đã định type được bằng huyết

-

thanh và đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị.
Phế cầu là những cầu khuẩn Gram dương, dạng ngọn nến, không di động,
không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin, có
vỏ, thường xếp thành đôi, đường kính vào khoảng 0,5 – 1,25μm. Trong môi

-

trường nuôi cấy chúng thường xếp thành chuỗi ngắn.
Phế cầu hay gây bệnh ở đường hô hấp trên, thường gặp ở vùng tỵ hầu (40 –
70%) cư trú nhưng không gây bệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh, mà

chỉ gây bệnh trên: Trẻ em, người già, người suy giảm miễn dịch… Các bệnh
phế cầu khuẩn xâm lấn bao gồm: Viêm tai giữa, viêm màng não, viêm màng
tiếp hợp… Các type thường gây bệnh là type 1, 2, 3 (đối với người lớn) và

-

type 16, 14 (ở trẻ em) các type có thể thay đổi tùy từng vùng.
Theo nghiên cứu của Lê Công Định thì thấy phế cầu kháng lại tetracylin,
penicillin nhạy cảm với ampicillin, kanamycin [20].
1.4.4. Tụ cầu


19

Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn gây bệnh được
ghi nhận sớm nhất, vào đầu năm 1880 do Louis Pasteur phân lập.
Trong nghiên cứu tôi chỉ đề cập đến tụ cầu vàng là vì chúng thường gặp
trong nhiễm khuẩn Tai Mũi Họng. Đó là những cầu khuẩn đường kính 0,8 1μm, và đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông,
không sinh nha bào và thường không có vỏ. Tụ cầu vàng dễ nuôi cấy, phát
triển ở 10 - 45ºC, muối 10%, vừa kị khí vừa hiếu khí.
Tụ cầu thường ký sinh ở vùng mũi họng hay da và niêm mạc khác,
chúng có nhiều yếu tố độc lực nên có thể gây ra nhiều loại bệnh như: Viêm
đường hô hấp trên, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn huyết…
Ngày nay tụ cầu vàng kháng lại với hầu hết các loại kháng sinh thường
dùng. Theo Lê Công Định [20], tụ cầu kháng lại ampicillin, cloramphenicol,
penicillin, tetracylin, chỉ nhạy cảm với gentamycin, kanamycin.
1.4.5. P. aeruginosa
P. aeruginosa là vi khuẩn Gram âm, hiếu khí, hình que với khả năng di
chuyển một cực. Chúng tồn tại trong đất, nước, cơ thể người và động vật.
Ngày nay, trực khuẩn mủ xanh là tác nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện.

Ngoài ra chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khó điều
trị do chúng kháng nhiều loại kháng sinh.
Là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể mắc các bệnh cấp
tính hay mạn tính, suy giảm miễn dịch, dùng lâu dài kháng sinh, corticoid,
chất chống ung thư thì dễ mắc các bệnh nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn
mủ xanh [17].
Theo Nguyễn Văn Hưng (2006), trực khuẩn mủ xanh đã kháng với nhiều
loại kháng sinh như 100% kháng với nhóm macrolid, nhóm tetracyclin, các
cephalosporin thế hệ 1,2 và 85% kháng với nhóm cephalosporin thế hệ 3 [54].
1.5. Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh điều trị viêm
amydan cấp mủ và sơ lược tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay.


20

1.5.1. Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh
điều trị viêm amydan cấp mủ
Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong việc điều tri viêm amydan cấp
mủ có thể được chia làm các nhóm nguyên nhân sau:
-

-

Các yếu tố dịch tễ:
+ Môi trường đông đúc làm tăng nguy cơ lây nhiễm: Trường học, nhà trẻ.
+ Do tái nhiễm nhiều lần.
Do vi khuẩn
+ Một số vi khuẩn có khả năng sinh men Co - Pathogens, sinh men
Beta-lactamase như: S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, vi khuẩn yếm
khí….

+ Do chúng kích thích miễn dịch quá mức giải phóng ra lymphokin [21].
+ Do chúng có khả năng sản xuất ra màng Biofilms. Đây là màng ngoại
bào polysaccarit, chúng bao quanh vi khuẩn có tác dụng làm kháng sinh
không xâm nhập qua; Đại thực bào khó tiêu vi khuẩn trong biofilms; Tăng
sức đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh làm các kháng sinh thông thường
và thuốc sát khuẩn ít có tác dụng.
Theo một nghiên cứu khác ta thấy tỷ lệ vi khuẩn có màng Biofilms trong
viêm amydan mạn tính là khá cao như của RE. Kania có 17/24 (70.8%) amydan
có Biofilms [22].
1.5.2. Sơ lược về tình hình vi khuẩn kháng thuốc trong và ngoài
nước
- Năm 1941, penicillin là kháng sinh đầu tiên được sử dụng trên lâm
sàng, tới năm 1947 có khoảng 30% các chủng Staphylococcus aureus đã
kháng penicillin và tới nay tỷ lệ này là 90% [23].
- Tại Việt Nam một số thống kê cho thấy: Trong số các nước thuộc
mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) thì Việt
Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất (71.4%) và kháng erythromycin
(92.1%) [24]. 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở
lên [25]. Theo kết quả nghiên cứu công bố 2009 cho thấy 42% các chủng


21

Enterobacteria đề kháng với ceftazidine, 63% kháng với gentamycin và 74%
kháng với acid nalidixic. Tỉ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏe
mạnh trong cộng đồng [26].
Hậu quả của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là nó gây ảnh hưởng
nhiều đến quá trình điều trị, tái phát nhiều lần, nguy cơ tử vong cao hơn, chi phí
điều trị tăng cao đồng thời xuất hiện ổ dịch do vi khuẩn kháng thuốc gây nên.
Để khắc phục tình trạng này cần biết chon lọc và sử dụng kháng sinh

một cách đúng đắn thì cách duy nhất là nuôi cấy - phân lập vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ.
1.5.3. Khuyến cáo của CLSI 2017 cho việc lựa chọn kháng sinh để làm
kháng sinh đồ.
Theo khuyến cáo của CLSI [47] các kháng sinh cần lựa chọn cho thử
nghiệm kháng sinh đồ tùy thuộc từng loại vi khuẩn gây bệnh và được xếp
thành các nhóm A, B, C.
-

Nhóm A là những kháng sinh được ưu tiên hàng đầu, luôn phải thử

-

nghiệm và báo cáo kết quả.
Nhóm B bao gồm những kháng sinh thuộc hàng đầu nhưng báo cáo có
chọn lọc cho bác sỹ lâm sàng; Ví dụ chủng được thử đề kháng kháng

-

sinh cùng lớp ở nhóm A.
Nhóm C gồm những kháng sinh thay thế hoặc bổ sung, cần được thử
nghiệm ở những cơ sở có thể có những chủng gây dịch, đề kháng nhiều
thuốc hàng đầu, nhất là đề kháng các kháng sinh cùng lớp – (ví dụ beta
– lactam hoặc aminoglycosid).
Theo CLSI 2017 các kháng sinh cần lựa chọn cho thử nghiệm kháng

sinh đồ như sau:
Với H. Influenzae:
+ Nhóm A: Ampicillin.

22

+ Nhóm B: Ceftriaxone, cefotaxime, meropenem, ampicillin/sulbactam,
ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
+ Nhóm C: Cefixime, cefuroxime, amoxicilin/acid clavulanic, azithromycin
hoặc clarythromycin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol, cloramphenicol.
Với Streptococcus:
+ Nhóm A: Penicillin hoặc ampicillin, clindamycin
+ Nhóm B: Cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, vancomycin
+ Nhóm C: Cloramphenicol, levofloxacin hoặc ciprofloxacin, azythromycin.
Với S. Pneumoniae:
+ Nhóm A: Penicillin, trimethoprim/sulfamethoxazol, erythromycin.
+ Nhóm B: Clindamycin, doxycylin, cefepime, cefotaxime, ceftriaxone,
meropenem.
+ Nhóm C: Cloramphenicol, amoxicilin/acid clavulanic.
Với P. Aeruginosa:
+ Nhóm A: Ceftazidime, pipe/tozobactam
+ Nhóm B: Aminoglycosid, amikacin, cefepime, meropenem, ciprofloxacin
hoặc levofloxacin.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân từ 0 - 18 tuổi được
khám và chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ và được quệt họng và lấy bệnh

phẩm tại bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân từ 0 - 18 tuổi có đau họng, sốt, khám họng thấy bề mặt amydan có

-

mủ.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn và
được sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc kết thúc dùng trong 7 ngày
trước khi lấy mẫu nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trư

-

Bệnh nhân > 18 tuổi.
Không có đầy đủ bằng chứng chẩn đoán viêm amydan cấp mủ dựa vào lâm
sàng và xét nghiệm công thức máu.


24

-

Bệnh nhân viêm amydan cấp do virus, viêm amydan do nấm, hay bệnh nhân
bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) dựa vào lâm sàng và xét nghiệm để

-

loại trừ.
Bệnh nhân đang dùng kháng sinh hay mới ngừng thuốc trong 7 ngày gần nhất.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

-

Bộ dụng cụ khám Tai Mũi Họng thông thường.
Dụng cụ nội soi tai mũi họng: bộ nội soi tai mũi họng Karl Stortz gồm ống
nội soi đường kính 2,7mm loại 0º, 70º, dây sáng, nguồn sáng lạnh 150W

-

halogen, camera và màn hình.
Tube vô khuẩn chứa tăm bông vô trùng để lấy bệnh phẩm.
Vật liệu, môi trường để nuôi cấy và phân lập định danh vi khuẩn.
Các khoanh giấy kháng sinh cần làm kháng sinh đồ.
2.2.3. Biến số nghiên cứu

-

Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, lý do đến khám.
Đặc điểm lâm sàng:
+ Tiền sử bị bệnh.
+ Thời gian đến khám từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
+ Toàn thân: Sốt, hạch góc hàm.
+ Cơ năng: Đau họng, ngứa họng, nuốt vướng, ho.

+ Thực thể: Họng, amydan, áp xe quanh amydan.
+ Biến chứng: Chúng tôi chỉ đề cập tới biến chứng viêm tấy hoặc áp xe
quanh amydan.
+ Bệnh lý cơ quan lân cận kèm theo: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm tai

-

giữa, viêm thanh quản.
Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu.
Kháng sinh đồ:
+ Nghiên cứu vi khuẩn: Tỉ lệ bệnh phẩm dương tính; Tỉ lệ các loại vi
khuẩn; Đối chiếu loại vi khuẩn với lâm sàng.
+ Phân tích kháng sinh đồ: Kết quả kháng sinh đồ.


25

2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân viêm amydan cấp mủ
(sốt, đau họng, có mủ ở bề mặt amydan)
Mục tiêu 1
Nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn

Âm tính

Dương tính

Làm kháng
sinh đồ

Ngừng theo dõi

Mục tiêu 2
Đề xuất kháng
sinh thích hợp
theo KSĐ