Nghiên cứu đột biến gen CDH1 (e cadherin) trên bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

ĐỘT BIẾN GEN CDH1 TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ DẠ DÀY LAN TỎA DI TRUYỀN

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

ĐỘT BIẾN GEN CDH1 TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ DẠ DÀY LAN TỎA DI TRUYỀN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung
Cho đề tài: Nghiên cứu đột biến gen CDH1 (E-cadherin) trên
bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền
Chuyên ngành: Hóa sinh
Mã số: 62720112

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ĐB
SHPT
TLTK
UTDD
Tiếng Anh
EC
EMT
FDGC
HDGC
H.P
IGCLC
NGS
WES
WGS

Đột biến
Sinh học phân tử
Tài liệu tham khảo
Ung thư dạ dày
Tiểu phần ngoại bào
Quá trình chuyển đổi biểu mô – trung mô
Ung thư dạ dày lan tỏa gia đình
Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền

Trực khuẩn Helicobacter Pylori
International Gastric Cancer Linkage Consortium
- Hiệp hội liên kết Ung thư dạ dày thế giới
Next Generation Sequencing – Giải trình tự gen
thế hệ mới
Whole Exome Sequencing – Phương pháp Giải
mã toàn bộ các exon
Whole Genome Sequencing – Phương pháp Giải
mã toàn bộ hệ gen


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư phổ
biến thứ 5 trên thế giới với 1.033.000 trường hợp mắc mới mỗi năm [1]. Hàn
Quốc là nơi có tỷ lệ mắc cao nhất. Tại Việt Nam, 14,5% các trường hợp mắc
ung thư là do UTDD. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 ở cả hai
giới (sau ung thư gan và phổi) [2]. Dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và

điều trị nhưng UTDD vẫn là một trong những bệnh lý quan trọng cần được tập
trung nghiên cứu.
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân dẫn đến UTDD trong đó trực khuẩn
Helicobacter Pylori (gặp ở 90% trường hợp) là một yếu tố nguy cơ quan trọng
[3]. Các yếu tố nguy cơ khác có thể kể đến là tiền sử bệnh lý dạ dày, đồ ăn
hun khói, hút thuốc lá…[4, 5]. Khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có biểu
hiện yếu tố gia đình, tuy nhiên chỉ 1 – 3% gây ra bởi hội chứng ung thư dạ
dày di truyền. Bao gồm: ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), polyp
tuyến gia đình, ung thư đại trực tràng không polyp di truyền, hội chứng polyp
ở người trẻ tuổi...
HDGC được chẩn đoán theo hướng dẫn đồng thuận của Hiệp hội liên kết
Ung thư dạ dày thế giới (International Gastric Cancer Linkage Consortium IGCLC) [6]. Đến nay, đột biến quan trọng nhất xác định được trong bệnh
HDGC là đột biến trên gen CDH1, phát hiện được trên 30-40% số trường
hợp. Đột biến dòng mầm CDH1 được phát hiện đầu tiên bởi Guilford thông
qua phân tích đột biến trên 3 gia đình người Maori (New Zealand) mắc
UTDD lan tỏa khởi phát sớm [7]. Gen này quy định tổng hợp E – cadherin,
một protein đóng vai trò quan trọng trong việc bám dính và liên kết tế bào.
Khi xảy ra đột biến gen CDH1, mức độ biểu hiện của E-cadherin sẽ giảm đi,
từ đó giảm độ liên kết tế bào,dẫn đến di căn của tế bào ung thư.


8

Việc xác định đột biến gen CDH1 cũng như xác định những gia đình có
nguy cơ cao mắc hội chứng HDGC rất quan trọng trong việc quản lý, theo
dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng HDGC. Tuy là một vấn đề thời sự và có ý
nghĩa lớn, tuy nhiên tại Việt Nam, HDGC nhìn chung vẫn chưa được quan
tâm đúng mức trên lâm sàng. Những cá nhân và gia đình có nguy cơ cao mắc
HDGC thường không được quan tâm chẩn đoán và tư vấn đầy đủ. Ngoài ra,
cũng chưa có nhiều nghiên cứu về UTDD di truyền do đột biến gen CDH1.

Những điều này đã khiến tôi quyết định làm tiểu luận “Đột biến gen CDH1
trên bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền” để giúp mọi người có góc
nhìn đầy đủ về vấn đề này và sau đó là phục vụ cho đề tài “Nghiên cứu đột
biến gen CDH1 trên bệnh nhân ung thư dạ dày lan tỏa di truyền”.


9

1. SƠ LƯỢC VỀ UNG THƯ DẠ DÀY
1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày
Theo GLOBOCAN 2018, UTDD đứng hàng thứ 6 trong số các loại ung
thư phổ biến, với khoảng 1.033.000 ca mắc mới mỗi năm trên thế giới (chiếm
5,7%). Theo ước tính, mỗi năm có 783.000 người tử vong vì UTDD, đứng thứ
3 trong tất cả các loại ung thư [1]. Hàn Quốc là nước có tỷ lệ mắc mới cao
nhất. Ngược lại, Bắc Mĩ, châu Phi và Bắc Âu là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [8].
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới cao gấp 2 lần nữ giới, cụ thể ở nam giới
là 15,7/100.000 và ở nữ giới 7,0/100.000 [1]. Việt Nam cũng nằm trong khu
vực có tỷ lệ mắc UTDD cao. Theo Đoàn Hữu Nghị, tỷ lệ mắc UTDD ở nam
giới là 19,3/100.000 người và con số này ở nữ giới là 9,1/100.000 người [9].
UTDD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [2].
1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
Có nhiều yếu tố gây tăng nguy cơ mắc UTDD. Có thể chia các yếu tố
nguy cơ thành 2 nhóm: môi trường và những biến đổi di truyền.
1.2.1. Môi trường, lối sống
Các yếu tố môi trường, lối sống đã được chứng minh liên quan tới
UTDD là lượng muối tiêu thụ, thức ăn nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế
biến sẵn, các loại thức ăn xông khói, hút thuốc lá [10-12]. Ngược lại, ăn nhiều
rau xanh, trái cây, vitamin C có thể làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Những
bằng chứng này đã nhấn mạnh tầm quan trọng của chế độ ăn uống trong
UTDD.

1.2.2. Trực khuẩn Helicobacter Pylori (H.P)
Trực khuẩn H.P là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây UTDD, gặp trong
90% bệnh nhân UTDD [3]. Bất thường do H.P gây ra có thể là tổn thương
niêm mạc, viêm niêm mạc dạ dày và sau đó là dị sản, loạn sản và ung thư.
Tuy nhiên, có một điều thú vị là tại châu Phi, tỷ lệ UTDD tương đối thấp mặc
dù tỷ lệ nhiễm H.P ở đây lại rất cao [13]. Nghiên cứu sau đó tìm ra khi đồng


10

nhiễm cả giun sán và H.P, hệ miễn dịch đã thay đổi cách đáp ứng từ tế bào T
helper 1 sang T helper 2 là dạng ít gây tổn thương hơn, góp phần giải thích
cho hiện tượng này [14]. Hút thuốc lá cũng làm tăng tác dụng gây ung thư của
vi khuẩn H.P [15].
1.2.3. Yếu tố về di truyền
Hiện nay, tỷ lệ mắc UTDD ở bệnh nhân lớn tuổi đang có xu hướng giảm
dần. Tuy vậy tỷ lệ mắc bệnh ở những người trẻ hay những ung thư dạ dày có
tiền sử gia đình vẫn giữ ở mức khá ổn định. Các nhà khoa học đã xác định
yếu tố di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong UTDD với khoảng 10%
số bệnh nhân [16]. Nhiều gen gây UTDD đã được phát hiện. Trong đó gen
thường gặp nhất trên bệnh nhân UTDD là CDH1, chiếm 25-30% các bệnh
nhân UTDD có tính chất di truyền [17].
1.3. Triệu chứng của ung thư dạ dày
Các triệu chứng của bệnh UTDD trong giai đoạn sớm thường không có
hoặc không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh lành tính
khác. Các triệu chứng hay gặp trong giai đoạn sớm của UTDD là đau bụng
vùng thượng vị, ợ hơi, khó tiêu, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn. Các triệu chứng
toàn thân có thể gặp là giảm cân không rõ nguyên nhân, mệt mỏi, có hoặc
không có thiếu máu. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn thì có thể xuất hiện các
triệu chứng, biến chứng như suy kiệt, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thủng

dạ dày hay biểu hiện do di căn như hạch thượng đòn trái, cổ chướng...
1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày
Nội soi kết hợp bấm sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ làm mô bệnh
học được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư dạ dày, đồng thời
tránh bỏ sót ung thư sớm. Các bất thường có thể được phát hiện bởi nội soi có
thể là viêm, vết loét, hình ảnh tổn thương ung thư hoặc ổ xuất huyết…
Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD dựa chủ yếu vào cắt lớp vi tính và siêu
âm nội soi. Việc xác định sự xâm nhập của ung thư vào thành dạ dày và lan


11

truyền đến các hạch bạch huyết là rất quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn,
điều trị và tiên lượng bệnh.
1.5. Các phương pháp điều trị của ung thư dạ dày
Cho tới nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị UTDD chủ yếu,
đóng vai trò triệt căn. Các phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày bao gồm
[18, 19]:
-

Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2
Cắt dạ dày không chuẩn: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch thay đổi tùy

-

theo đặc điểm khối u.
Cắt dạ dày biến đổi: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch giảm nhẹ hơn so

-

với phương pháp cắt dạ dày chuẩn.
Cắt dạ dày mở rộng: (1) Căt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận (2) cắt
dạ dày + vét hạch quá D2.
Phẫu thuật thường được chỉ định cho những bệnh nhân ở giai đoạn I-III
và điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn. Nếu bệnh nhân UTDD phát hiện
sớm được điều trị bằng phẫu thuật thì tỷ lệ sống trên 5 năm sẽ cao. Tuy nhiên,
hầu hết các bệnh nhân UTDD phát hiện muộn, khi khối u đã xâm lấn vào lớp
sâu thành dạ dày hoặc đã xâm lấn vào các hạch bạch huyết.
Hóa trị giữ vai trò khá quan trọng trong điều trị bổ trợ UTDD. Chúng
được chỉ định với mục đích giảm tái phát bằng cách tiêu diệt các tế bào u còn sót
lại sau phẫu thuật triệt căn. Các nghiên cứu đã chứng minh hóa chất bổ trợ có
hiệu quả cho UTDD giai đoạn II, III (trừ T1). Các phác đồ kinh điển được áp
dụng trong điều trị đều chủ yếu dựa trên thuốc 5FU như FAM, EOX,
XELOX, FOLFOX… [20] Ngoài ra, hóa chất còn đóng vai trò là phương
pháp điều trị chính cho các trường hợp tái phát, di căn bằng các phác đồ như
CF, ECX, FOLFIRI…[21]
Xạ trị là dùng tia phóng xạ năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư,
gây phá hủy cấu trúc DNA của tế bào, đặc biệt là các tế bào đang phân chia
nhanh như tế bào ung thư. Tuy nhiên trên thực tế xạ trị chưa có nhiều tác dụng


12

trong điều trị ung thư dạ dày. Chỉ định của phương pháp khá hạn chế và ít
được áp dụng tại Việt Nam.
Ngoài ra, một số phương thức điều trị mới cho bệnh UTDD, như vai trò
của liệu pháp miễn dịch, vai trò của các yếu tố tăng trưởng biểu bì… cũng
đang được nghiên cứu và phát triển
1.6. Tiên lượng của ung thư dạ dày
Tiên lượng UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể kể đến như: toàn

trạng của bệnh nhân, tuổi, giới tính, vị trí, kích thước của khối u, đặc điểm đại
thể, phân loại mô bệnh học của khối u… Tuy nhiên quan trọng nhất vẫn là giai
đoạn bệnh đánh giá qua TNM. UTDD phát hiện càng sớm thì tiên lượng càng
tốt.
2. UNG THƯ DẠ DÀY LAN TỎA DI TRUYỀN
2.1. Dịch tễ học của HDGC
Nghiên cứu của tác giả Oliveira, khoảng 10% các trường hợp UTDD có
tiền sử gia đình mắc ung thư, nhưng chỉ 1 – 3% gây ra bởi hội chứng ung
thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC) [22]. Trong một bài đánh giá trên 439
gia đình có người mắc UTDD, đột biến gen CDH1 được ưu tiên quan sát
thấy trong các gia đình có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng của HDGC chiếm
36,4% [23]. Trong ung thư dạ dày lan tỏa gia đình (FDGC), thì tần số đột
biến dòng mầm gen CDH1 thấp hơn nhiều (12,5%) [23]. Ngoài ra, chưa phát
hiện đột biến gen CDH1 trong các gia đình không có tiền sử UTDD. Tuy
nhiên, khoảng 10% bệnh nhân không có tiền sử gia đình nhưng được chẩn
đoán bệnh ở độ tuổi < 35 tuổi lại có đột biến này [7].
Có sự tương quan nghịch giữa tần số đột biến gen và tỷ lệ mắc UTDD.
Cụ thể, tại các nước có tỷ lệ UTDD thấp, thì tần số đột biến gen ở những gia
đình HDGC là >40%, trong khi ở những nước có tỷ lệ trung bình hoặc cao
của bệnh UTDD thì tỷ lệ đột biến gen CDH1 là khoảng 20% [24]. Điều này


13

có thể do UTDD chủ yếu liên quan với các yếu tố nguy cơ về môi trường (lối
sống, chế độ ăn uống), còn các yếu tố di truyền chỉ đóng góp một phần nhỏ.
2.2. Nguyên nhân gây bệnh trong HDGC
Năm 1998, Guilford và cộng sự là người đầu tiên xác định đột biến gen
CDH1 là nguyên nhân chủ yếu gây ra ung thư dạ dày lan tỏa di truyền
(HDGC) [25]. Chức năng của gen CDH1 là mã hóa E-cadherin, một protein

đóng vai trò quan trọng trong sự kết dính tế bào với nhau và duy trì sự toàn
vẹn của biểu mô. Nguy cơ mắc tích lũy UTDD ở người mang đột biến gen
CDH1 lần lượt là 70% ở nam và 56% ở nữ, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 38
tuổi.
Với gia đình còn lại được chẩn đoán là HDGC, vẫn chưa phát hiện được
đột biến gen CDH1 cũng như yếu tố nguy cơ di truyền nào khác. Một loại
protein có chức năng gần tương tự như E-cadherin là các thành viên trong họ
catenin (CTNNA1, CTNNB1, CTNND1 và JUP) được coi là yếu tố tiềm năng
gây HDGC [26]. Majewski và cộng sự đã phát hiện ra đột biến gen α-Ecatenin (CTNNA1) có mặt ở hai thành viên trong một gia đình có 6 thành
viên bị ung thư dạ dày lan tỏa di truyền [27]. Với các thành viên khác trong
họ catenin (CTNNB1, CTNND1 và JUP) cũng như các gen khác, các nhà
khoa học vẫn chưa tìm thấy đột biến nào có ý nghĩa lâm sàng.


14

2.3. Đặc điểm lâm sàng của HDGC
Nhìn chung, các triệu chứng trong HDGC cũng tương tự như UTDD.
Các dấu hiệu lâm sàng trong giai đoạn sớm thường khó phát hiện. Vì vậy,
thường bệnh nhân sẽ đến với các biểu hiện nặng khi ung thư đã tiến triển với
các biểu hiện như đau bụng, buồn nôn, nôn, ợ hơi, khó tiêu, chán ăn hoặc các
biến chứng khi ung thư di căn.
2.4. Đặc điểm mô bệnh học của HDGC
2.4.1. Hình ảnh đại thể
Nhìn chung, các phương pháp đánh giá bằng mắt thường trên nội soi dạ
dày hoặc sờ nắn không phát hiện được tổn thương ở các bệnh nhân HDGC.
Độ dày của niêm mạc dạ dày ở các bệnh nhân này hầu như bình thường.
Trong nghiên cứu của Charlton và cộng sự, khi đánh giá kết quả mô bệnh học
của 10 bệnh nhân có đột biến gen CDH1 thì cả 10 trường hợp đều không phát
hiện bất thường đại thể trước khi phẫu thuật [28]. Trong một số trường hợp,

nếu kiểm tra kĩ thì có thể thấy các mảng trắng sau khi định hình bằng
Formalin ở thành dạ dày trong ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
2.4.2. Mô bệnh học trong ung thư dạ dày lan tỏa di truyền
Tiêu chuẩn của Lauren chia mô bệnh học của UTDD thành 3 typ chính:
typ ruột, typ lan tỏa và typ hỗn hợp. Dạng thường gặp của HDGC là typ lan
tỏa, với sự xuất hiện của các tế bào hình nhẫn, nên dạng này còn có tên là ung
thư biểu mô tế bào nhẫn.
Trong một mẫu mô bệnh học ở giai đoạn đầu của bệnh HDGC, người ta
thấy có sự xuất hiện của một vài đến hàng trăm ổ có chứa tế bào nhẫn trong
giai đoạn T1a, chưa có di căn hạch. Phần lớn các ổ này xuất hiện rải rác, với
các tế bào ung thư không hoạt động. Ở giai đoạn đầu các tế bào dạng hình
nhẫn xuất hiện ở màng đáy, và sau đó xuống dưới biểu mô và trong màng đáy.


15

Hình 1. (A) Ung thư biểu mô tế bào nhẫn tại chỗ: tuyến với màng nền còn
nguyên vẹn được lót bởi các tế bào hình nhẫn, với các hạt nhân siêu sắc và
khử cực. (B) Sự xâm nhập của các tế bào hình nhẫn bên dưới biểu mô (đầu
mũi tên). (C) Ung thư biểu mô tế bào nhẫn xâm lấn giai đoạn T1a.

Hình 2: Hình ảnh mô bệnh học của ung thư dạ dày tế bào nhẫn
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán HDGC
Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên được công bố năm 1999 bao gồm: 1) Có
trên 2 trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày lan tỏa với quan hệ họ hàng
cấp độ 1 hoặc 2, với ít nhất một trường hợp được chẩn đoán trước 50 tuổi; 2)
Có trên 3 trường hợp UTDD lan tỏa ở người có quan hệ họ hàng cấp độ 1
hoặc 2 không phụ thuộc tuổi. Khi áp dụng tiêu chuẩn này, mức độ phát hiện
đột biến CDH1 là 25-50%.
Một tiêu chuẩn mới được cập nhật năm 2010 nhằm mở rộng đối tượng

sàng lọc và chủ yếu phục vụ cho những nước có tỷ lệ mắc UTDD thấp. Theo


16

đó, hướng dẫn đồng thuận của tổ chức International Gastric Cancer Linkage
Consortium (IGCLC) năm 2010 cập nhật năm 2015 [6] đã đưa ra các tiêu chí
lâm sàng để sàng lọc di truyền ở các gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa di
truyền bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau:
1)

Gia đình có từ 2 người trở lên bị ung thư dạ dày ở bất kể lứa tuổi, trong đó có

2)
3)

ít nhất một trường hợp chẩn đoán ung thư dạ dày lan tỏa.
Một trường hợp ung thư dạ dày lan tỏa chẩn đoán trước 40 tuổi.
Gia đình có trường hợp bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thùy, trong đó
có một trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi.
Tỷ lệ phát hiện đột biến CDH1 khi sử dụng tiêu chuẩn này đã giảm còn
10-18%. Hiện tại, chưa có các nghiên cứu hệ thống ở những nước có tỷ lệ
mắc UTDD cao. Các nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ ở các nước này cho thấy tỷ
lệ phát hiện đột biến CDH1 khoảng 8-15%.
2.6. Điều trị HDGC
HDGC là một bệnh tương đối hiếm gặp, số ca bệnh rải rác nên hiện tại
chưa có nghiên cứu hệ thống nào đánh giá kết quả điều trị của những bệnh
nhân này. Phương pháp điều trị chính được áp dụng là cắt dạ dày toàn phần.
Đây là phương pháp được đề cập trong nhiều khuyến cáo nhờ khả năng điều
trị triệt căn cao hơn so với cắt dạ dày bán phần [29, 30]. Hiệu quả điều trị sẽ

tăng lên khi kết hợp với hóa chất bổ trợ nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót
lại, giảm nguy cơ tái phát. Ngoài ra có thể chỉ định điều trị diệt H.P cho các
trường hợp phát hiện nhiễm.
2.7. Điều trị dự phòng các trường hợp có đột biến gen CDH1
Phương pháp duy nhất đã được chứng minh để dự phòng cho người
mang đột biến gen CDH1 gây bệnh là cắt dạ dày dự phòng. Tiên lượng của
phương pháp cắt dạ dày dự phòng là tốt. Tỷ lệ tử vong ước tính sau khi cắt dạ
dày dự phòng là 2 – 4% so với nguy cơ mắc bệnh lâu dài là 80%. Các bệnh


17

nhân sau điều trị có thể gặp một số vấn đề như đau bụng sau ăn, đầy bụng,
khó tiêu, không dung nạp lactose, kém hấp thu chất béo, chứng hôi miệng…
[31, 32]. Thời gian tối ưu cắt dạ dày dự phòng ở những người mang đột biến
gen CDH1 vẫn còn là điều tranh cãi. Tuy nhiên các nghiên cứu đều đồng
thuận rằng những cá nhân làm xét nghiệm di truyền có đột biến gen CDH1
nên được phẫu thuật cắt dạ dày dự phòng mà không cần hình ảnh nội soi. Nhờ
sự hiểu biết sâu hơn về sự tiến triển của ung thư niêm mạc trong HDGC, có
thể chờ bệnh nhân cho đến khi trưởng thành hơn rồi mới tiến hành cuộc phẫu
thuật. Theo tác giả Blair, bệnh nhân mang đột biến gen CDH1 với kết quả
sinh thiết dạ dày bình thường nên được tư vấn cắt dạ dày dự phòng sau khi có
kết quả di truyền và trên 20 tuổi [33]. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật có thể
thay đổi tùy theo nhu cầu, tuổi tác, thể trạng và tâm lý của bệnh nhân.
Trong tương tai, có thể với những hiểu biết sâu hơn về bất hoạt gen
CDH1 thứ phát, các nhà nghiên cứu có thể tìm ra phương pháp điều trị dự
phòng bằng hóa chất [31].
2.8. Tư vấn di truyền cho bệnh nhân có đột biến gen CDH1
Tư vấn di truyền là hoạt động rất cần thiết cho bệnh nhân và cả với
người thân của bệnh nhân. Các gia đình có người bị đột biến gen CDH1 cần

được phân tích phả hệ ít nhất là ba thế hệ và làm mô bệnh học để chẩn đoán
ung thư dạ dày lan tỏa. Do cơ chế giảm độ thâm nhập của một gen (reduced
penetrance) nên bố mẹ của những người bệnh này sẽ có thể mắc hoặc không
mắc ung thư. Nếu không phát hiện gen bệnh ở bố mẹ thì đột biến này thường
là dạng de novo. Còn anh chị em của người bệnh có nguy cơ mang đột biến là
50% nếu như bố mẹ của đối tượng này có gen đột biến gen CDH1. Nguy cơ
mang đột biến với những người con của đối tượng cũng là 50%.
Trong buổi tư vấn với gia đình có người bị mắc HDGC, người tư vấn cần
tập trung 6 vấn đề chính, đó là: hiểu về nguy cơ mắc ung thư, các vấn đề thực
tiễn (bảo hiểm, công việc…), các vấn đề về gia đình (giao tiếp, trách nhiệm),
các vấn đề với con cái (lo lắng về nguy cơ mắc của con…), chung sống với


18

ung thư và các vấn đề tâm lý (trầm cảm, lo lắng, tức giận, cảm giác mất
mát…) [6].
3. ĐỘT BIẾN GEN CDH1
3.1. Lịch sử phát hiện gen CDH1 trong bệnh HDGC
Đột biến dòng mầm CDH1 được phát hiện đầu tiên bởi tác giả Guilford
sau khi phân tích đột biến của 3 gia đình người Maori (New Zealand) mắc
UTDD lan tỏa khởi phát sớm [7]. Kết quả phân tích di truyền cho thấy có sự
liên quan đáng kể với E – cadherin (protein mã hoá bởi gen CDH1), một
protein có vai trò quan trọng trong việc bám dính của tế bào. Phát hiện này đã
giúp xác định đột biến gen CDH1 trong các gia đình có nhiều thành viên bị
UTDD lan tỏa [34].
3.2. Cấu trúc gen CDH1
Gen CDH1 nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể (NST) 16, tại vị trí
16q22.1. Gen CDH1 mã hóa cho E-cadherin, là một glycoprotein có trọng
lượng phân tử 120 kD, với 16 exon trải rộng một khu vực khoảng 100kb. Các

exon dao động từ 114 đến 2251 bp, và có 15 intron.

Hình 3: Vị trí gen CDH1
3.3. Đặc điểm về sinh hóa của E-cadherin và β-catenin
E-cadherin là một loại cadherin cổ điển, được phát hiện lần đầu tiên ở
tủy sống bởi nhà khoa học Takeichi [35, 36]. Cấu trúc của E-cadherin gồm 3
phần: đầu tận amino ngoại bào, vùng xuyên màng và đầu tận carboxy nội bào.
Vùng ngoại bào là sự lặp lại liên tục của các chuỗi acid amin với 110 đơn
phân, mỗi cấu trúc này tương ứng với 1 tiểu phần ngoại bào (EC). Mỗi EC lại
chia thành 7 chuỗi beta được sắp xếp đối nhau sao cho các cấu trúc này được
xếp chồng hợp lý nhất. Protein xuyên bào chứa một đoạn tín hiệu và vùng tiền


19

protein đứng trước EC1. Trong khi đó miền nội bào là nơi là E-cadherin gắn
với β-catenin. E-cadherin thường không biểu hiện cấu trúc chức năng cuối
cùng nếu không được bắt cặp với cấu phần β-catenin tương ứng [37].

Hình 4. Cấu trúc của phân tử E-cadherin.
5 vùng của E-cadherin được kí hiệu bằng số trên hình. Chuỗi β-catenin
được hiển thị bằng màu xám (chuỗi H1, H2 và vòng lặp) và xanh (H3)
3.4. Chức năng của gen CDH1
CDH1 mã hóa một glycoprotein xuyên màng là E-cadherin. E-cadherin
là thành viên của gia đình Cadherin, gồm các gen mã hóa cho các phân tử
bám dính tế bào phụ thuộc canxi, chúng đều là các glycoprotein xuyên màng
[38]. E-cadherin gồm một miền ngoại bào lớn gồm 5 tiểu phần đi đôi cùng
nhau, một miền tế bào chất ngắn và một phân đoạn xuyên màng đơn, tương
tác với actin cytoskeleton thông qua các phân tử α-, β- và γ- catenins [39, 40].
Ở phía tế bào chất của màng tế bào, một bó sợi actin được liên kết với các

phân tử E-cadherin thông qua một phức hợp protein, phức hợp này gồm: αcatenin và β- hoặc γ- catenins. β- và γ- catenins chia sẻ tương đồng đáng kể


20

và liên kết với một miền cụ thể tại E-cadherin C. α- catenin liên kết với βhoặc γ- catenin và actin cytoskeleton (hình 5).

Hình 5: Vị trí của E-cadherin và vai trò trong kết dính tế bào [41]
CM: Màng tế bào; ED: Miền ngoại bào; ID: Miền nội bào;
AC: Actin cytoskeleton; AJ: Nối tiếp; 1: β- catenin; 2: α- catenin; 3:
p120
Trong ung thư dạ dày, E-cadherin đóng vai trò quan trọng trong nhiều
chức năng của tế bào như biệt hóa, tăng sinh, phát triển, di động và chết của tế
bào (hình 6) [42]. Các chức năng này được thể hiện thông qua các con đường
như WNT, Rho GTPases, EGFR…

Hình 6: Các con đường sinh ung thư liên quan đến E-cadherin [42]


21

3.5. Cơ chế gây bệnh liên quan đến gen CDH1 và E-cadherin
3.5.1. Vai trò của E-cadherin trong tế bào bình thường
E-cadherin là một trong những phân tử quan trọng giúp tạo sự kết dính
các tế bào. E-cadherin được coi như thành phần chính của chỗ nối tiếp xúc
(AJ), là trung gian kết dính homotypic mạnh mẽ giữa các tế bào biểu mô cạnh
nhau, qua đó bảo vệ tính toàn vẹn của hàng rào tế bào biểu mô. Phân tử Ecadherin chứa một miền ngoại bào (ectodomain - EC) bao gồm 5 tiểu phần
(EC 1 – 5), một vùng xuyên màng và đuôi tế bào chất [43]. Việc duy trì hàng
rào biểu mô là một chức năng khác của E-cadherin, ngăn chặn các tác nhân
độc hại xâm nhập vào nội bào.

Bên cạnh chức năng kết dính tế bào, vai trò của E-cadherin và liên quan
của nó là catenin còn được thể hiện trong con đường truyền tín hiệu. Cadherin
không điều chỉnh độ bám dính mà còn có thể gửi tín hiệu điều chỉnh một số
quá trình của tế bào như xâm nhập, tăng sinh và biệt hóa tế bào [38]. Con
đường truyền tín hiệu WNT (Còn gọi là Wingless) gần đây được phát hiện là
có liên quan đến E-Cadherin, có thể được coi là một trong những loại chuyển
tải tín hiệu đáng chú ý nhất liên quan đến quá trình bám dính của tế bào.
Trong các tế bào của động vật có xương sống, nó điều hòa sự tương tác giữa
tế bào với tế bào trong quá trình tạo phôi. Có thể hiểu protein WNT liên kết
với thụ thể trên bề mặt tế bào, thông qua một số thành phần trong bào tương,
tín hiệu được chuyển thành β- catenin, sau đó đi vào hạt nhân và trở thành
một phức hợp với TCF để kích hoạt phiên mã gen mục tiêu của WNT [38].
Các gen mục tiêu của WNT, cùng với các thành phần khác nhau của con
đường truyền tín hiệu WNT đều đã được chứng minh có liên quan đến ung
thư [44].
3.5.2. Vai trò điều chỉnh tế bào của E-cadherin trong ung thư


22

Việc kiểm soát độ bám dính và tính di động của tế bào là một trong
những cơ chế quan trọng trong quá trình tạo thành và tiến triển của khối u.
Suy giảm chức năng của E-cadherin gây giảm khả năng bám dính của tế bào,
con đường truyền tín hiệu tăng sinh gây nên những hình thái bất thường về
cấu trúc của biểu mô, mất phân cực tế bào dẫn dến sự xâm lấn ra các mô xung
quanh.
E-cadherin là một protein ức chế khối u nổi bật. Mất biểu hiện của Ecadherin cùng với quá trình chuyển đổi biểu mô – trung mô (EMT), xảy ra
thường xuyên trong quá trình phát triển và di căn của ung thư [45]. Mất Ecadherin gây mất kết dính tế bào - tế bào, cho phép các tế bào tách khỏi khối
u chính, xâm nhập vào các mô xung quanh và di chuyển đến các tổ chức ở xa.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp ung thư biểu mô vẫn di căn xa mặc dù

chức năng của E-cadherin bình thường và quá trình biến đổi biểu mô – trung
mô không bắt buộc là do di căn gây nên. Trên thực tế đã phát hiện các cụm tế
bào khối u di căn tự do trong máu với tiền thân là khối ung thư vú [46]. Hơn
nữa, E-cadherin tham gia vào quá trình di chuyển của tế bào bất thường cùng
các tế bào khác, tạo thuận lợi cho quá trình xâm lấn và di căn xa.
3.5.3. Vai trò của E-cadherin ở trạng thái hoạt động trong di căn
Con đường Rho GTPase, đặc biệt là thông qua protein Cdc42, Rac1 và
Rho A, là con đường quan trọng trong cơ chế di căn của tế bào ung thư (hình
7,8).


23

Hình 7. Mối liên quan giữa Rho-GTPase và [47]
Protein Cdc42 có liên quan với filopodia, một cấu trúc giàu actin, có khả
năng cảm nhận tín hiệu và quyết định hướng di chuyển của tế bào. Protein
Rac gắn vào cấu trúc giàu actin khác là lamellipodia trong khi Protein Rho
gây mất phân cực biểu mô ở tế bào u lành và đóng vai trò quan trọng trong
quá trình chuyển đổi biểu mô – trung mô (EMT) ở những ung thư ác tính hơn
(hình 8). Ba protein này tạo ra liên kết giữa tế bào và cấu trúc ngoài tế bào
qua integrin [47]. Sự thay đổi của tín hiệu điều hòa hệ Rho GTPase có thể tác
động đến khả năng di chuyển, xâm lấn và di căn, thậm chí là cả tăng sinh tế
bào [48]. Tuy nhiên, cơ chế kết nối giữa hệ này và E-cadherin vẫn cần nghiên
cứu thêm [47-49].


24

Hình 8. Cấu trúc di động của tế bào [50]
Gần đây, các nhà nghiên cứu đang chú ý tới sự tương tác giữa phức hợp

E-cadherin/catenin và EGFR như một trục tín hiệu trong quá trình sinh ung
thư. E-cadherin ức chế tín hiệu của EGFR, một chất bình thường gây mất kết
dính tế bào làm tăng khả năng di động và xâm lấn. Nếu được hoạt hóa, EGFR
sẽ phosphoryl hóa E-cadherin gắn với β-catenin, γ-catenin và δ-catenin 1, gây
mất ổn định cấu trúc này. Đột biến sai nghĩa ở gen CDH1 làm ảnh hưởng đến
vùng ngoại bào của E-cadherin, gây mất ức chế EGFR và xuất hiện di căn.


25

Hình 9. Tương tác giữa E-cadherin/catenin–EGFR ở biểu mô. Mất tương tác
giữa E-cadherin–EGFR tăng hoạt hóa con đường PI3K, c-Src và MAPK
kinase và làm bất ổn định phức hợp [51]
3.5.4. Vai trò của E-cadherin trong quá trình sinh ung thư
Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của E-cadherin trong ung thư
không chỉ giới hạn ở việc hình thành và di căn, mà nó còn có vai trò trong
việc điều chỉnh tín hiệu nội bào và do đó thúc đẩy sự phát triển của khối u. Sự
kết dính tế bào với tế bào qua trung gian có thể ảnh hưởng đến đường dẫn tín
hiệu Wnt [52]. β-catenin (cũng như γ-catenin) thường được hấp thụ bởi các
cadherin trong phức hợp catherin cadherin. Khi mất chức năng của Ecadherin, β-catenin tự do thường được phosphoryl hóa bởi glycogen synthase
kinase 3β (GSK-3β) trong phức hợp polyposis coli adenomatous (APC) –
axin – GSK-3β và sau đó bị phân hủy bởi con đường ubiquitin–
proteasome,con đường này góp phần hạn chế hậu quả của đột biến CDH1, và
phần nào hạn chế nguy cơ hình thành khối u. Các khối u có thể hình thành khi
gen ức chế khối u APC bị mất chức năng, đột biến β-catenin hoặc ức chế