Đánh giá kết quả xa điều trị sỏi đường mật trong gan bằng nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổ tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nơi trên thế giới. Tuỳ theo
địa dư và dân tộc mà vị trí của sỏi mật có khác nhau, ở Châu Âu phần lớn gặp
sỏi túi mật, rất ít khi gặp sỏi đường mật chính và sỏi trong gan, ngược lại ở
các nước Châu Á như Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam ... thường gặp sỏi
ống mật chủ và sỏi trong gan.
Theo Lê Trung Hải ở Việt Nam sỏi đường mật chính và sỏi trong gan
chiếm đa số (70 – 95%), trong đó sỏi trong gan chiếm tỷ lệ đáng kể (20 –
56%) [1]. Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan là bệnh lý rất phức tạp có
thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, do đó vấn đề quan trọng hiện nay
của các nhà ngoại khoa là làm thế nào để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi
và sỏi tái phát cho bệnh nhân . Mặc dù cho đến nay có nhiều phương pháp
phẫu thuật như: mở OMC lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt gan do sỏi mật,
nối mật ruột, lấy sỏi qua da đã được các nhà ngoại khoa trên thế giới và Việt
Nam áp dụng để điều trị sỏi trong gan nhưng tỷ lệ sót sỏi còn rất cao, ở Việt
Nam sỏi mật nói chung tỷ lệ sót sỏi từ 31- 49% [2], [3]. Khi có sỏi trong gan
tỷ lệ sót sỏi từ 50-81,5% [4], [5], [6]. Với tác giả nước ngoài tỷ lệ sót sỏi
trong gan từ 78,2-90,1% [7], [8]
Chẩn đoán hình ảnh sỏi trong gan là rất quan trọng. Siêu âm là phương
pháp hình ảnh đơn giản nhất có độ nhạy cao từ 93-95,5% [9], [10] để chẩn đoán
sỏi trong gan. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào bác sỹ thực hiện.
Chụp cắt lớp vi tính (CTVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại có độ nhạy 87,8-94%, độ đặc hiệu 94-100% [11], [12] để chẩn đoán sỏi
trong gan, sỏi OMC và xơ teo gan. Tuy nhiên CLVT không xác định được hẹp
đường mật và có thể bỏ sót sỏi trong gan nhỏ.


2

Chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) không những cho phép chẩn
đoán sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao ( 81-95%,9198%,85-100%) mà còn cho phép chẩn đoán vị trí hẹp đường mật, vị trí và
mức độ hẹp miệng nối mật ruột cũng như bất thường giải phẫu đường mật
[13], [14]
Ở Việt Nam nội soi đường mật (NSĐM) được tác giả Đỗ Kim Sơn đưa
vào ứng dụng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1999. Từ khi có NSĐM bằng
ống soi mềm được áp dụng việc quan sát trực tiếp vị trí sỏi, đường mật và các
bất thường giải phẫu của đường mật, các tổn thương đường mật trong và
ngoài gan do sỏi, nhất là kết hợp với tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) trong mổ
đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi xuống còn 35,8-40% [15], [16]. So với trước kia khi
chưa có nội soi tán sỏi thì phẫu thuật cổ điển tỷ lệ sót sỏi còn cao 50-81,5%
[4], [6] và giảm được tỷ lệ sỏi mật tái phát một cách đáng kể.
Một vấn đề khó khăn trong điều trị sỏi trong gan là tỷ lệ sỏi tái phát tăng
theo thời gian theo dõi, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường mật, xơ gan thứ
phát cũng như ung thư đường mật sau này.
Chính vì hiệu quả của NSĐM và TSĐTL trong mổ điều trị sỏi đường
mật cũng như những nguy cơ của sỏi mật tái phát nên chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá kết quả xa điều trị sỏi đường mật trong gan bằng nội soi
tán sỏi điện thủy lực trong mổ tại bệnh viện Việt Đức .” Nhằm hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm trong mổ và kết quả sau mổ bệnh nhân sỏi trong
gan được sử dụng nội soi tán sỏi trong mổ.
2. Đánh giá kết quả xa sau mổ sỏi đường mật trong gan kết hợp nội
soi tán sỏi trong mổ từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2016


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
TRONG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Trên thế giới
- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật. Năm 1877
Charcot mô tả tam chứng: đau, sốt, vàng da
- Năm 1891 Hartmann phát hiện vi khuẩn trong dịch mật
- Các kỹ thuật mổ đã sử dụng trong điều trị sỏi mật: Mở dẫn lưu túi mật
(Bobs năm 1867), cắt túi mật Langenbuch năm 1882 [17], mở ống mật chủ
Langenbuch và Kummel năm 1884 [17], nối ống mật chủ với tá tràng
(Riedel năm 1888), mở rộng cơ Oddi (Mc Burney năm 1898), dẫn lưu Kehr
năm 1897 [18].
- Năm 1941 McIver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụ
nội soi đường mật [17].
- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin được
nhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [15].
- Từ những năm 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh. Tán sỏi
bằng siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953. Tán sỏi bằng điện thủy lực do
Yutkin phát minh năm 1955. Tán sỏi bằng lase do Mulvaney và Beck thực hiện
năm 1968. Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi đường niệu,
sau đó tán sỏi bằng điện thủy lực và lase được ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi
đường mật


4

- Năm 1974 Yamakawa (Nhật) là người đầu tiên sử dụng ống soi mềm
soi đường mật qua đường hầm Kehr [19].
- Nội soi đường mật xuyên gan qua da để chẩn đoán bệnh lý đường mật
được Takada T thực hiện đầu tiên năm 1974 tại Nhật bước đầu ông sử dụng
ống soi phế quản. Sau đó năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống

soi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [20].
- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện thuỷ
lực đầu tiên. Trong thập niên 1980 đã có nhiều nghiên cứu tán sỏi bằng điện thuỷ
lực [21], [22], [23], [24]. Cuối thập niên 80 kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi
điện thuỷ lực được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều
đường: Qua PT mở, PTNS, Qua đường hầm Kehr, qua miệng nối mật - ruột - da,
qua cơ Oddi, qua đường xuyên gan qua da [25], [26], [27], [28], [29]
1.1.2. Tại Việt Nam
- Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máu
đường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [30].
- Từ năm 1956 – 1977 Bệnh Viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu
mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [31].
- Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho
những trường hợp nhiều sỏi trong gan [32].
- Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn đã lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33].
- Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thuỷ lực
[26]. Cùng năm này Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi
đường mật trong mổ [3], [34], [35].
Trong những năm gần đây tại bệnh viện Việt Đức việc áp dụng các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, máy móc thế hệ mới như ống soi


5

4 chiều kết hợp kỹ năng chuẩn hóa [12], [15], [16], [34], [36], [37], [38], [39]
đã mang lại nhiều ưu điểm vượt trội. Chính vì vậy đề tài này được thực hiện
mục tiêu nghiên cứu đã trình bày trên.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT
1.2.1. Giải phẫu gan
1.2.1.1. Hình thể ngoài của gan [40]

Gan có ba mặt: trên, dưới và sau.
- Mặt trên: Cong lồi ra trước và được chia thành thùy phải và thùy trái
bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn bởi
dây chằng tròn.
- Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái. Nó được phân chia bởi ba
rãnh hình chữ H.
+ Rãnh trước - sau trái
+ Rãnh trước - sau phải
+ Rãnh ngang
- Mặt sau:
Thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng chỗ lồi lên của cột sống. Có
hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh
Arantius. Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái rãnh
Arantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùy đuôi
hay thùy Spiegel.
- Các khe của gan
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh. Có 4 khe
chính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái.


6

+ Khe giữa:
Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 75 - 80 0 mở về phía
trái, ở mặt trên khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ
dưới chỗ đổ và tĩnh mạch gan trái. Khe này chia gan thành gan phải và gan
trái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
+ Khe rốn:
Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 45 0 mở
về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước và

rãnh Arantius ở đầu sau, mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dây
chằng liềm. Khe rốn chia gan thành 2 thùy: thùy phải và thùy trái.
+ Khe bên phải:
Bắt đầu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải hố túi
mật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
Khe này chia gan thành 2 thùy: trước và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải.
+ Khe bên trái:
Đường đi của khe này khác nhau tùy theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng
[41], khi thùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
tới bờ trước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằng tròn
với dây chằng tam giác một khoát ngón tay. Khi thùy trái nhỏ thì nó đi theo
một đường ngang. Trong khe có tĩnh mạch gan trái.
1.2.1.2. Mạch máu của gan
Mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống đi vào gan và đi ra khỏi gan.
Sự phân chia này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân thùy,
phân thùy và thùy.
- Mạch máu đi vào gan: tĩnh mạch cửa tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch
lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạch
thân tạng.


7

- Mạch máu đi ra khỏi gan: ba tĩnh mạch trên gan: phải, giữa, trái. Ba
tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.1. Hệ thống mạch máu của gan
1.2.2. Giải phẫu đường mật
Đường mật được chia thành đường mật trong gan và đường mật ngoài gan.
Mật từ trong gan tiết ra đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy đến các ống

gan và ống gan chung xuống ống mật chủ rồi đổ vào tá tràng. Ống gan và ống
mật chủ là đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ. Đường
dẫn mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật [42].


8

Hình 1.2. Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan
1.2.2.1. Đường mật trong gan
Đường mật trong gan bao gồm ống gan trái (OGT) và ống gan phải
(OGP) cùng với các ống hạ phân thuỳ và các nhánh mật nhỏ. Ống gan trái
hợp với ống gan phải tạo thành ngã ba đường mật.
- Ống gan trái được tạo thành từ những ống mật của phân thuỳ 4 và các
hạ phân thuỳ 2,3. Ống gan trái nằm nghiêng từ 30-45 độ và dài khoảng 1,5 – 2
cm. Ống mật hạ phân thuỳ 3 hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy
ngược về phía sau để hợp với ống hạ phân thuỳ 2 tại điểm nơi mà nhánh tĩnh
mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex, ống gan trái chạy ngang
qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thuỳ 4, liền kề phía trên và trước
tĩnh mạch cửa trái.
- Ống gan phải được hình thành từ ống mật phân thùy trước(gồn hạ phân
thùy 5,8) và ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thuỳ 6, 7). Mỗi ống có một
tĩnh mạch cửa tương ứng.


9

+ Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường đi theo một đường
ngang và được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 6, 7 [40]. Có 25% ống phân
thùy sau đổ vào đường mật gan trái.
+ Ống phân thuỳ trước được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 5, 8. Theo

Tôn Thất Tùng, ống mật phân thuỳ trước thường đi theo một đường thẳng
đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối của 2 ống phân thuỳ
trước và phân thuỳ sau thường ở phía trên tĩnh mạch cửa phải.
- Ống gan phải ngắn (khoảng 9mm) hợp với ống gan trái tạo thành ngã
ba đường mật và nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan
chung.
- Phân thuỳ 1 hay còn gọi là phân thuỳ đuôi có đường mật riêng có 44%
có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thuỳ đuôi. Có 26% có một ống chung
giữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống độc lập của phần trái thuỳ
đuôi. Trong 78% các trường hợp dẫn mật của thuỳ đuôi đổ cả vào ống gan trái
và ống gan phải, 15% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7% chỉ đổ
vào hệ thống đường mật của gan phải [43].
1.2.2.2. Sự phân chia của gan
Sự phân chia gan trên thế giới có nhiều quan điểm khác nhau. Sau đây là
cách phân chia gan theo giải phẫu đường mật trong gan của Tôn Thất Tùng [40]
Gan được chia thành gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa.
Hai thùy: thùy phải và thùy trái cách nhau bởi khe rốn. Bao gồm 5 phân
thùy và 8 hạ phân thùy


10

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu các hạ phân thùy gan theo đường mật [40]
1.2.2.3. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan là phần ống mật ngoài gan của ống gan phải (OGP)
và ống gan trái (OGT) hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổ
vào tá tràng. Hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật.
* Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung
Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi
hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan phải và ống gan trái hợp

với nhau thành ống gan chung.
Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước của ngã ba tĩnh mạch
cửa phải và trái trèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải. Phần ngoài của
ống gan phải thì ngắn, ống gan trái thì dài. Ngã ba đường mật tách biệt với bộ
phận phía sau của thuỳ vuông (phân thuỳ 4) của gan bởi mảnh rốn gan.
Đường mật chính có đường kính trung bình khoảng 6 mm được chia
làm 2 phần: phần trên gọi là ống gan chung, ở phía trên ống túi mật đi xuống
dưới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Chiều dài ống gan trái trung


11

bình 1.7 cm, dài hơn ống gan phải (trung bình 0.9 cm). Chiều dài ống gan
chung rất thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính.
Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm.
* Ống mật chủ
Chiều dài của ống mật chủ thay đổi từ 5 – 15 cm phụ thuộc vị trí đổ vào
của ống túi mật.
Ống mật chủ chạy xuống dưới, phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do
của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó có liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Có
thể chia ống mật chủ thành 4 đoạn [40]:
+ Đoạn trên tá tràng dài từ 0–4 cm, trung bình 2 cm.
+ Đoạn sau tá tràng dài từ 1- 3.5 cm, trung bình 1.5 cm.
+ Đoạn tuỵ từ 1.5 – 6 cm, trung bình 3 cm.
+ Đoạn trong tá tràng từ 0.8- 2.4 cm, trung bình 1.1 cm
1.2.2.4. Một số biến đổi đường mật trong và ngoài gan
* Biến đổi đường mật trong gan phải theo Healey và Schroy [44]
- Tỷ lệ biến đổi giải phẫu trong gan phải 9% biến đổi của ống HPT 5
(trong đó 5% ống HPT 5 đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy
sau) [44]

12

Hình 1.4.Biến đổi giải phẫu HPT 5
- 14% biến đổi của ống mật HPT 6 (trong đó 10% đổ vào ngã ba ống
mật hạ phân thùy trước và phân thùy sau, 2% đổ vào ống gan phải, 2% đổ vào
ống gan chung) [44]

Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu HPT 6
- 20% biến đổi của ống mật HPT 8 [44].
- 0% biến đổi của ống mật HPT 7.


13

Hình 1.6. Biến đổi giải phẫu HPT 8
* Biến đổi đường mật trong gan trái:
- Hạ phân thùy 4 biến đổi 33% (1% có hai ống mật hạ phân thùy 4 trong đó có
một ống đổ vào ống gan chung. 25% ống mật hạ phân thùy 4 và ống mật hạ
phân thùy 3 có cùng một thân chung. 1% ống mật hạ phân thùy 4 đổ vào ống
mật hạ phân thùy 2. 1% có 2 ống mật hạ phân thùy 4, trong đó một ống đổ
vào ống hạ phân thùy 3, một ống đỏ vào hạ phân thùy 2, 4% có hai ống mật
phân thùy 4, trong đó có một ống phân thùy 4 có thân chung với ống hạ phân
thùy 3) [44]

Hình 1.7. Biến đổi giải phẫu HPT 4
- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy 2 và 3 [44]

14

1.3. SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT
Mật là sản phẩm bài tiết của tế bào gan, sau khi bài tiết, mật theo các ống
mật đổ vào ống mật ở khoảng cửa. Từ đây, mật theo ống gan phải và ống gan
trái đổ vào ống gan chung rồi theo ống túi mật chứa ở túi mật. Tại đây, mật
được cô đặc lại, dưới tác dụng của một số kích thích, túi mật co bóp đưa mật
vào tá tràng qua cơ vòng Oddi, trước khi đi vào tá tràng, mật được trộn lẫn
với dịch tụy.
Mật là chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, số lượng tiết khoảng 8001200ml một ngày, trong thành phần có chứa cholesterol, sắc tố mật, muối mật
và một số chất khác, pH khoảng 6,6- 7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì
pH giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho
sỏi mật hình thành.
Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli
là 10-15cm H2O. Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực đường mật tăng cao từ
20-30cm H2O.
Bình thường dịch mật hoàn toàn vô trùng. Khi có sỏi hay tắc nghẽn
đường mật, nguy cơ nhiễm trùng tăng cao. Sự hình thành sỏi đường mật có
vai trò của vi khuẩn nhưng không rõ nguồn gốc. Hầu hết vi khuẩn gây nhiễm
trùng đường mật là trực khuẩn Gr(-) từ đường tiêu hóa như E. coli, Klebsiella,
Enteroccus spp. Tình trạng tắc mật gây ứ đọng dịch mật làm tăng mức độ
nhiễm trùng [45], [46].
1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ QUÁ TRÌNH TẠO SỎI MẬT
Quá trình hình thành sỏi mật gọi là cholelithiasis. Đây là một quá trình
diễn biến chậm, thường không xảy ra đau nhức hoặc triệu chứng khác. Đa số
sỏi mật được hình thành từ cholesterol hoặc dưới dạng hỗn hợp.
Dựa vào thành phần cấu tạo sỏi được phân thành hai nhóm chính là sỏi
cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thể

15

cholesterol xếp theo hình hướng tâm (tỉ lệ cholesterol chiếm > 50% trọng
lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có màu nâu đen, mặt nhẵn, có dạng cấu trúc
phân lớp đồng tâm (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%). Khi cả hai loại trên
đều < 50% thì gọi là sỏi hỗn hợp
Ở các nước Âu – Mỹ thành phần sỏi túi mật chủ yếu là Cholesterol, ở
Việt Nam thành phần sỏi mật chủ yếu là sắc tố mật, thường có nhân là xác hay
trứng giun đũa kết hợp với nhiễm trùng đường mật lâu ngày gây tổn thương
đường mật tạo nên sỏi [47], [48].
Bình thường các thành phần chính của mật như axít mật, sắc tố mật và
Cholesterol được bão hòa trong nước mật. Trong đó sắc tố mật hòa tan trong
nước, Cholesterol hầu như không hòa tan. Chúng giữ được trong dung dịch
nước nhờ có tác dụng nhũ tương hóa của axít mật và axít béo. Do ảnh hưởng
của các nguyên nhân khác nhau các thành phần trên có thể kết tủa và hình
thành sỏi. Có nhiều quan điểm về quá trình tạo sỏi khác nhau:
- Thuyết nhiễm khuẩn
- Thuyết nhiễm ký sinh trùng
- Thuyết ứ đọng mật
- Thuyết về chuyển hóa và tăng cao Cholesterol máu
Theo Nguyễn Đức Ninh ở Việt Nam thành phần chủ yếu của sỏi mật là
sắc tố mật và một số chất khác như Cholesterol, canxi... nhưng tỷ lệ thấp, mà
quá trình hình thành qua một thời gian dài từ một mảnh xác hay trứng giun.
Có khi còn nguyên cả xác một con giun. Từ khi bị giun chui ống mật đến khi
thành sỏi cũng phải từ 5 đến 20 năm [49].
Khi phân tích 110 mẫu sỏi mật ở người Việt Nam bằng quang phổ hồng
ngoại và Raman, tác giả Lê Văn Cường đã đưa ra kết luận [50]:
- Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp từ 4-6 thành phần. Sỏi có ít
thành phần nhất là hai thành phần. Thành phần chủ yếu là calcium bilirubinate
và cholesterol, không có trường hợp nào là sỏi đơn thuần có một thành phần.

16

- Sỏi mật ở người Việt Nam 60% là sỏi sắc tố; 17,27% là sỏi cholesterol
và 22.73% là sỏi hỗn hợp.
- Sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan là sỏi sắc tố (79,31%). Sỏi
túi mật 38,4% là sỏi sắc tố, 32,69% là sỏi cholesterol và 28,85% là sỏi hỗn
hợp. Như vậy sỏi đường mật chính của người Việt Nam đa số là sỏi nguyên
phát, khác với người Âu-Mỹ thường có nguồn gốc từ túi mật.
1.5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Điển hình là tam chứng Charcot bị đi bị lại nhiều
lần. Nó biểu hiện ở 3 triệu chứng chính:
+ Đau bụng vùng gan kiểu giun chui ống mật. Thường đau xuất hiện ở
vùng hạ sườn phải xuyên ra sau lưng hay lên vai phải, cũng có khi đau vùng
thượng vị nên có khi nhầm với cơn đau do loét dạ dày. Trong khi đau nếu ăn
uống sẽ đau tăng lên do đường mật bị kích thích.
+ Sốt xuất hiện sau các cơn đau 6 – 12 giờ do viêm đường mật với các cơn
rét run, vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
+ Vàng da sau đau bụng và sốt 24 – 48 giờ do ứ trệ và tắc đường mật.
Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5- 7 ngày rồi
người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.
- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện vàng da, niêm mạc vàng. Gan
to thường to đều cả 2 thùy. Túi mật to khi có tắc mật thấp.
- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi…).
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm
- Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao > 10 x 10 9/ l.

Chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.


17

- Xét nghiệm sinh hóa máu: bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp
( bình thường < 17mmol/l). Men phốt phát kiềm tăng (SGPT, SGOT).
- Nếu có suy thận: Creatin, Ure tăng.
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đông máu,
tỷ lệ prothrombin giảm.
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm:
Nguyên lý của siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, được
tạo ra nơi giao diện giữa 2 nhu mô với cấu trúc có đặc tính về âm học khác
nhau. Siêu âm xác định sỏi đường mật dựa vào: hình ảnh trực tiếp của sỏi
nằm trong đường mật hoặc túi mật kèm bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp
là hình ảnh giãn đường mật phía trên.
Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đường mật,
tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy.
Siêu âm là phương tiện đơn giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức
khỏe người bệnh được áp dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán sỏi mật [9].
Tuy nhiên, siêu âm cũng có nhứng hạn chế như: khó khảo sát đường mật
ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ, sỏi phần thấp OMC do hơi tá tràng,
đại tràng ngang che lấp, độ chính xác phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người
làm siêu âm [10].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp cắt lớp giúp xác định chính xác vị trí, số lượng, kích thước sỏi và
các tổn thương do sỏi đường mật gây ra như: viêm tụy cấp, áp xe đường mật...
Để kiểm tra đường mật chính xác có thể tiêm thuốc cản quang bằng đường
tiêm tĩnh mạch rồi khảo sát. Ngoài ra, chụp CLVT còn giúp chẩn đoán nguyên

nhân khác gây ra tắc mật như: ung thư đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater
[51]... Nguy cơ chụp đường mật cắt lớp vi tính là do tác dụng không mong


18

muốn của thuốc cản quang gây độc với gan, thận và gây nhiễm xạ, chụp
CLVT cũng khó phát hiện sỏi đường mật nhỏ, tỉ trọng thấp.
- Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT):
CHTMT là một kỹ thuật hình ảnh y học hiện đại, dùng cộng hưởng từ
để nhìn thấy đường mật và các ống tụy theo phương pháp không xâm hại.
Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: chụp CHTMT có độ nhạy
97% và độ đặc hiệu 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [13], [14].
Theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng và Nguyễn Ngọc Bích thì chụp
CHTMT phát hiện sỏi đường mật cũng như giãn đường mật có độ nhạy 95%,
độ đặc hiệu 97% [37].
Chụp CHTMT là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốt nhất hiện nay, có
rất nhiều ưu điểm:
- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật, ống tụy.
- Có giá trị chẩn đoán chính xác cao.
- Xác định độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi.
- Phân tích cấu trúc sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ở các vị
trí trong gan và ngoài gan
- Cho phép tạo nhiều mặt phẳng trong không gian.
Tuy nhiên CHTMT vẫn có những nhược điểm: Trang thiết bị đắt tiền, chi
phí tốn kém, hạn chế ứng dụng với bệnh nhân có mang dị vật trong người
- Chụp X-Quang trực tiếp:
- Chụp đường mật qua da: Chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân tắc
mật mà đường mật dãn to. Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị
trí và kích thước sỏi, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài. Tỷ lệ

đạt kết quả cao 86 – 90%. Tuy nhiên còn có một số tai biến như viêm phúc
mạc mật, tràn mật vào máu và chảy máu đường mật…vì vậy kỹ thuật này
phải tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc kim trước mổ. Hiện nay


19

chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm mang lại hiệu quả
tốt ít tai biến.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng – Oddi bằng ống soi
mềm đang được sử dụng rộng rãi. Cho thấy được cả hình ảnh đường mật và
đường tụy giúp xác định được vị trí sỏi đồng thời khảo sát được vùng bóng
Vater, có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi. Tỷ lệ thành công khoản 90 – 95%.
Nếu được thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ thấp.
1.5.3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Lâm sàng: Tam chứng Charcot.
+ Cận lâm sàng: Sinh hóa máu có biểu hiện tắc mật đặc biệt tăng
bilirubin trực tiếp.
+ Siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật.
+ CLVT có hình ảnh sỏi trong gan.
+ CHTMT có hình ảnh sỏi và cây đường mật.
+ Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các bệnh vàng da nhưng không tắc mật (thiếu máu do tan máu,
viêm gan…)
+Với các bệnh tắc mật khác: U đầu tụy, U bóng Vater, ung thư đường
mật, hẹp đường mật sau chấn thương hay sau phẫu thuật…
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN
1.6.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển:

1.6.1.1. Mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr
Mổ mở qua đường bụng tìm OMC, mở OMC đưa dụng cụ lấy sỏi (kìm
Raldan hoặc Minizzi) lấy sỏi. Bơm rửa đường mật qua sonde sau đó đặt ống
dẫn lưu Kehr [52].


20

1.6.1.2. Mở OMC lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu
trong gan
- Đây là kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên
thực hiện là Goetle.O vào năm 1957
- Kỹ thuật này được chỉ định khi có sỏi trong gan lan tỏa và nằm sâu, kẹt
chặt trong các nhánh của hạ phân thùy, có khi ngay sát bề mặt của nhu mô gan
mà bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường dưới không thực hiện được.
- Ưu điểm: Lấy được sỏi mà qua chỗ mở OMC không lấy được, hạ thấp
tỷ lệ sót sỏi và tránh mổ lại nhiều lần [4]. Nguyễn Tiến Quyết thông báo tỷ lệ
sạch sỏi là 68% [4]. Đỗ Kim Sơn thông báo tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm này là
84,2% [53]
- Nhược điểm: biến chứng chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe
dưới hoành, hoại tử nhu mô gan [4], [30]
1.6.1.3. Mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt gan
- Ở Việt Nam năm 1960 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắt
gan do sỏi và bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [4], [5], [30], [41].
- Năm 2005, Đỗ Tuấn Anh tiến hành cắt gan nội soi ở Việt Nam đến năm
2006 có thông báo 22 trường hợp cắt gan nội soi trong điều trị khối u gan và
sỏi mật [54]
- Cắt gan cho phép lấy được sỏi tối đa trong các trường hợp lấy sỏi
đường dưới không thực hiện được. Cắt gan còn cho phép loại bỏ được các tổn
thương hẹp đường mật mà đây chủ yếu là nguyên nhân hình thành sỏi mật.

Ngoài ra nó còn cho phép loại trừ được yếu tố nguy cơ của ung thư tế bào
biểu mô đường mật [5]
- Tuy nhiên việc cắt gan trong điều trị sỏi đường mật trong gan cũng có
một số khó khăn nhất định: Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nắm
chắc giải phẫu gan và kỹ thuật cắt gan. Ngoài ra còn gây một số biến chứng
như chảy máu diện cắt gan, rò mật, áp xe dưới hoành…


21

1.6.1.4. Mở OMC lấy sỏi kết hợp nối mật ruột
- Kỹ thuật này được chỉ định với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theo
chít hẹp phần thấp OMC, chít hẹp Oddi, nang OMC phối hợp mà không có
điều kiện cắt bỏ, khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được, bệnh
nhân già, mổ nhiều lần, có nguy cơ phẫu thuật –gây mê cao.
- Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo đường lưu thông nhân tạo
rộng rãi để sỏi có thể đào thải qua miệng nối, dịch mật lưu thông dễ dàng,
tránh ứ đọng dịch mật. Do vậy hạn chế được sỏi mật tái phát và tránh cho
bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [2], [4], [6], [52]
- Các kỹ thuật nối mật ruột được áp dụng:
+ Nối OMC – tá tràng
+ Nối OMC – hỗng tràng trên quai Omega
+ Nối OMC – tràng trên quai chữ Y
1.6.2. Lấy sỏi trong gan bằng phương pháp can thiệp qua da
1.6.2.1. Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da
- Kỹ thuật: trước khi đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân phải được chụp
đường mật bằng nội soi tá tràng. Phẫu thuật viên phân tích kỹ tình trạng
đường mật và vị trí sỏi để tìm đường vào. Sau khi đã xác định đường vào thì
tiến hành đặt dẫn lưu qua da, xuyên gan vào đường mật. Ba ngày sau đặt dẫn
lưu, bắt đầu nong đường mật cho tới khi đưa ống nong cỡ 16 - 18 F. Một đến

hai tuần sau khi nong, đường hầm giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi.
Đây là kỹ thuật ít xâm hại tỉ lệ sạch sỏi cao, xong còn có nhiều biến chứng:
nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, rò mật, tụ máu gan
[36] [25], [26], [29]
1.6.2.2. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33], [55]
- Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hoặc nội soi đã tạo ra con đường
tiếp cận với đường mật dễ dàng.


22

- Kỹ thuật: dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm Kehr đã
được nong rộng để lấy sỏi và tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser. Sau
mỗi lần lấy sỏi đặt một ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để tiến hành
kiểm tra và lấy tiếp cho đến khi hết sỏi.
- Đây cũng là kỹ thuật ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ tiến hành, tỷ lệ hết
sỏi khá cao. Tuy nhiên cũng có biến chứng: nhiễm trùng đường mật, chảy
máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở...
1.6.2.3. Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da
- Năm 1977 FagKan và Choutsoung đã thực hiện kỹ thuật nối mật ruột
kiểu Roux-en-Y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường
vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ [8].
- Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới
da trên 29 trường hợp cho tỷ lệ thành công từ 25-60% [6]
1.7. CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ TRONG MỔ
1.7.1. Nội soi đường mật trong mổ
Năm 1941, Melver là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mật
bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể nhưng còn hạn
chế với sỏi mật trong gan [17], [56]
Năm 1965 M.Shore người Mỹ áp dụng kỹ thuật nội soi đường mật bằng

ống soi mềm [57], Với những ưu điểm tốt nên kỹ thuật này nhanh chóng
được các phẫu thuật viên trên thế giới áp dụng trong phẫu thuật nội soi
đường mật trong mổ để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị các bệnh lý của sỏi mật
với các ưu điểm:
+ Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩn
đoán được các thương tổn của đường mật: viêm , xuất huyết niêm mạc, chảy
máu, mủ, giả mạc, tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng cơ Oddi, u
đường mật, hướng dẫn tốt cho việc sinh thiết chẩn đoán.
+ Nội soi chẩn đoán xác định sỏi, dị vật trong đường mật.


23

+ Nội soi xác định tức thì sỏi mật sót để từ đó dùng các dụng cụ lấy sỏi.
+ Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết
định và chiến thuật xử trí: cắt gan, dẫn lưu trong gan, nối mật ruột hay khâu
kín OMC [58]
1.7.2. Tán sỏi trong mổ
Tán sỏi trong mổ là kỹ thuật hỗ trợ rất tốt để lấy sỏi. Có hai loại tán sỏi
đó là: Tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi trong cơ thể.
- Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể đòi hỏi phải có một bộ phận hội tụ năng
lượng sóng vào một điểm để tác động lên viên sỏi gây vỡ sỏi. Kỹ thuật này
muốn đạt kết quả cao thì phải kết hợp với nội soi tá tràng để lấy các mảnh sỏi ra.
- Kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể đòi hỏi phải có dụng cụ là dây tán sỏi
được đưa vào trong cơ thể bằng nhiều đường khác nhau (xuyên gan qua da,
đường hầm Kehr, qua đầu ruột dưới da, qua đường nội soi OMC trong mổ mở
hoặc nội soi tá tràng). Dây tán có vai trò dẫn truyền năng lượng từ máy tán sỏi
đến tác động lên viên sỏi làm vỡ sỏi. Tùy theo cơ chế làm vỡ sỏi mà có các
kiểu chính như sau: tán sỏi cơ học, tán sỏi siêu âm, tán sỏi Laser và tán sỏi
điện thủy lực .

- Tán sỏi cơ học và tán sỏi siêu âm thì hiệu quả không cao.
- Tán sỏi Laser hiệu quả phá sỏi tốt, ít an toàn cho bệnh nhân và người
sử dụng, vì vậy cũng ít dùng.
- Tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện
tác động lên sỏi bằng hai cơ chế: thứ nhất là gây sang chấn trực tiếp của tia
lửa điện lên sỏi, thứ hai là do nhiệt độ cao của tia lửa điện tạo ra một bong
bóng khí trong nước do sự giãn nở đột ngột, bóng khí này nở ra rất nhanh tạo
hiệu ứng giống như bom nổ trong nước, sinh ra sóng chấn động ngay cạnh
viên sỏi làm vỡ sỏi bằng các đường nứt [26].
+ Tán sỏi điện thủy lực được Burhenne.H.J là người đầu tiên ứng dụng
vào tán sỏi đường mật năm 1975. Sau đó kỹ thuật này đã được ứng dụng


24

nhiều trung tâm phẫu thuật khác. Các tác giả đều cho thấy kỹ thuật này đưa
lại hiệu quả điều trị cao, an toàn.
+ Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có những tai biến và nguyên nhân chính
là do điện cực tán sỏi tiếp xúc trực tiếp hoặc sát với thành đường mật gây
thủng đường mật, chảy máu .
Ở trong nước, kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực cũng được áp dụng từ năm
1998 qua các thông báo của: Lê Văn Lương và Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng
Tâm cùng nhiều tác giả khác [25], [26], [29], [36], [59], [60]. Tại bệnh viện
Việt Đức từ năm 1999, Đỗ Kim Sơn và cộng sự sử dụng kỹ thuật tán sỏi điện
thủy lực (TSĐTL) trong 74 trường hợp sỏi trong gan, có 57 trường hợp tán
sỏi điện thủy lực đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%.
Thời gian gần đây các nhà phẫu thuật gan mật đều có chung nhận định
rằng TSĐTL qua nội soi đường mật (NSĐM) để điều trị sỏi đường mật và sỏi
trong gan là một phương pháp phá sỏi an toàn, có hiệu quả với tỷ lệ thành
công cao tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp.

25

CHƯƠNG 2
ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân được mổ sỏi đường mật trong gan, có hoặc không
kèm theo sỏi đường mật ngoài gan hoặc sỏi túi mật được mổ từ tháng 1 năm
2012 đến tháng 12 năm 2016 và được sử dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi điện
thủy lực trong mổ tại khoa phẫu thuật Gan-Mật bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, thuộc đối tượng nghiên cứu
- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định có sỏi trong gan và được
NSTS điện thủy lực trong mổ, có hoặc không kết hợp các kỹ thuật khác trong
mổ (Mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt gan, nối mật ruột...)
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có địa chỉ liên lạc rõ ràng.
- Liên hệ được bệnh nhân và đến khám lại tại bệnh viện Việt Đức
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có sỏi trong gan.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nhưng không liên hệ hoặc không lên khám
lại được
- Những bệnh nhân có bệnh án không đáp ứng được đầy đủ thông tin nghiên
cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, được thu
thập thông tin qua hồ sơ bệnh án
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác suất)