ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN đoán NHIỄM TRÙNG DỊCH MÀNG BỤNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN cổ TRƯỚNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

L TH YN

ĐáNH GIá GIá TRị PROCALCITONIN HUYếT
THANH
TRONG CHẩN ĐOáN NHIễM TRùNG DịCH MàNG
BụNG
ở BệNH NHÂN XƠ GAN Cổ TRƯớNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : NT62722050
LUN VN BC SNI TR

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS. Nguyn Th Võn Hng


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, đầu tiên tôi xin gửi lời c ảm ơn
chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, người đã trực ti ếp dìu
dắt, hướng dẫn tôi trong học tập, làm việc, trong quá trình th ực hi ện và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tới ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai
cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên bệnh viện Bạch Mai đã
luôn giúp đỡ, chỉ bảo tôi từ những ngày chập chững đầu tiên tôi được học
tập tại bệnh viện.

Tôi xin được cảm ơn các bệnh nhân đã cho tôi những bài học, kinh
nghiệm vô giá để tôi có thể ngày càng hoàn thiện chuyên môn hơn. Đ ồng
thời cũng xin được sẻ chia nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và
người thân họ không may phải trải qua.
Cảm ơn các anh chị, các bạn, các em nội trú cùng toàn thể b ạn bè đã
luôn giúp đỡ, đồng hành cùng tôi, truyền lửa để tôi có thêm sức m ạnh và
niềm tin vượt qua những khó khăn, thử thách trong cuộc sống, công việc.
Sau tất cả, con xin cảm ơn ông bà, bố mẹ cùng toàn th ể anh ch ị trong
gia đình, nơi mà chấp cánh cho con bao ước mơ đẹp, là điểm tựa vững
chãi nhất để con tiếp tục tiến lên trong hành trình cuộc đời.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm
2017
Học viên
Lỗ Thị Yến

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Lỗ Thị Yến, học viên Bác sĩ nội trú khóa XXXIX – Tr ường Đ ại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp th ực hiện d ưới s ự h ướng
dẫn của PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên c ứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận c ủa c ơ s ở n ơi
nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này.
Hà N ội, Ngày 20 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Lỗ Thị Yến


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALTMC

Áp lực tĩnh mạch cửa

BCĐNTT
BC
DNA
DMB
NTDMB

Bạch cầu đa nhân trung tính
Bạch cầu
Acid deoxyribonucleotid
Dịch màng bụng
Nhiễm trùng dịch màng bụng

NPV (Negative predictive value)

Giá trị chẩn đoán âm tính

PCT
PPV (Positive predictive value)
XHTH
WHO (World Health Organization)

Procalcitonin

Giá trị chẩn đoán dương tính
Xuất huyết tiêu hoá
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TÔNG QUAN TAI LIÊU................................................................3
1.1. Tổng quan chung về xơ gan............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa xơ gan......................................................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán xơ gan......................................................................................... 3
1.2. Cổ trướng và nhiễm trùng dịch dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ
gan.............................................................................................................................. 7
1.2.1. Cơ chế cổ trướng trong xơ gan...............................................................7
1.2.2. Nhiễm trùng trong xơ gan........................................................................7
1.2.3. Nhiễm trùng dịch màng bụng ở xơ gan..............................................8
1.3. Tổng quan về procalcitonin (PCT) và vai trò c ủa PCT trong ch ẩn
đoán bệnh nhiễm trùng................................................................................. 14
1.3.1. Nguồn gốc PCT trong cơ thể và cấu trúc của PCT.......................14
1.3.2. Procalcitonin trong bệnh nhiễm trùng.............................................15
1.3.3. Động học của procalcitonin...................................................................17
1.3.3. Ứng dụng của xét nghiệm PCT huyết thanh trên lâm sàng hiện
nay.................................................................................................................... 17
1.3.4. Nghiên cứu về procalcitonin trong chẩn đoán NTDMB .............19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:...................................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:........................................................22
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:................................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 23
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu thu thập...............................................................23
2.2.3. Các phương pháp kỹ thuật sử dụng:..................................................24
2.2.4.Một số thang điểm và phân loại sử dụng trong nghiên cứu: ...26
2.2.4. Xử lý số liệu.................................................................................................. 27
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................. 28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................30
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu........................................................30
3.1.2. Sự biến đổi của nồng độ PCT huyết thanh ở nhóm bệnh nhân
xơ gan cổ trướng không NTDMB.........................................................32
3.2. Giá trị chẩn đoán NTDMB của xét nghiệm PCT huy ết thanh ...........36
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................36
3.2.2. So sánh đặc điểm cận lâm sàng 2 nhóm bệnh nhân nghiên c ứu
............................................................................................................................ 37
3.2.3. Phân bố nồng độ PCT huyết thanh ở hai nhóm bệnh nhân nghiên
cứu.................................................................................................................... 38
3.2.4. Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm PCT huy ết thanh v ới ngưỡng
chẩn đoán 0,5 ng/ml.................................................................................38
3.2.5. Chỉ số Yoden cho các điểm cut-off của nồng độ PCT huyết thanh
............................................................................................................................ 39
3.2.6. Giá trị chẩn đoán của nồng độ PCT huyết thanh v ới ng ưỡng
chẩn đoán tối ưu........................................................................................ 40
3.2.7. So sánh đường biểu diễn ROC của xét nghiệm PCT huy ết
thanh và các chỉ số viêm khác trong chẩn đoán NTDMB..........41
3.2.8. So sánh giá trị chẩn đoán của nồng độ PCT huy ết thanh t ối ưu


so với các chỉ số viêm khác....................................................................42

3.2.9. Mối liên quan giữa nồng độ PCT huy ết thanh với một số đặc
điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân NTDMB...................................43
3.2.10. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và một số xét
nghiệm cận lâm sàng............................................................................... 45
CHƯƠNG 4. BAN LUẬN...................................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.....................................53
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và nguyên nhân xơ gan...................................53
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Child-Pugh và m ức đ ộ c ổ
trướng............................................................................................................. 55
4.1.3. Nồng độ PCT huyết thanh theo nguyên nhân xơ gan và phân
loại Child-Pugh............................................................................................ 55
4.1.4. Biến đ ổi n ồng đ ộ PCT huy ết thanh theo m ột s ố bi ến
ch ứng của x ơ gan ..................................................................................... 56
4.1.5. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với một số xét
nghiệm............................................................................................................ 58
4.2. Giá trị của nồng độ PCT huyết thanh trong ch ẩn đoán NTDMB ở
bệnh nhân xơ gan cổ trướng........................................................................59
4.2.1. Đặc đi ểm lâm sàng, c ận lâm sàng c ủa 2 nhóm b ệnh nhân
nghiên c ứu................................................................................................... 59
4.2.2. Nồng độ PCT huyết thanh ở các nhóm bệnh nhân nghiên c ứu
............................................................................................................................ 60
4.2.3 Giá trị của nồng độ PCT huyết thanh trong ch ẩn đoán NTDMB
với ngưỡng chẩn đoán 0,5 ng/ml.......................................................62
4.2.4. Chỉ số Yoden cho các ngưỡng chẩn đoán của PCT trong chẩn
đoán NTDMB................................................................................................ 62


4.2.5. So sánh giá tr ị c ủa xét nghi ệm PCT huy ết thanh và các ch ỉ
số viêm khá c............................................................................................... 64
KẾT LUẬN...........................................................................................................73

KIẾN NGHỊ..........................................................................................................75
TAI LIÊU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi....................................................30
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây xơ gan........................31
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Child-Pugh..............................31
Bảng 3.4. Nồng độ PCT huyết thanh theo nguyên nhân xơ gan...................32
Bảng 3.5. Nồng độ PCT huyết thanh theo phân loại Child-Pugh .................33
Bảng 3.6. Nồng độ PCT huyết thanh theo hội chứng não gan .....................33
Bảng 3.7. Nồng độ PCT huyết thanh theo hội chứng gan th ận ..................34
Bảng 3.8. Nồng độ PCT huyết thanh và xuất huyết tiêu hóa........................34
Bảng 3.9. Nồng độ PCT huyết thanh theo HCC..................................................35
Bảng 3.10. M ố i liên quan gi ữa n ồng đ ộ PCT huy ết thanh v ới m ột
s ố xét nghi ệm............................................................................................ 35
Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm bệnh nhân nghiên c ứu..................36
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sàng 2 nhóm bệnh nhân nghiên
cứu.................................................................................................................... 37
Bảng 3.13. Nồng độ PCT huyết thanh ở hai nhóm bệnh nhân nghiên c ứu
............................................................................................................................ 38
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm PCT huy ết thanh v ới
ngưỡng chẩn đoán 0,5 ng/ml...............................................................38
Bảng 3.15. Ch ỉ s ố Yoden cho các đi ểm cut-off c ủa n ồng đ ộ PCT


huy ế t tha nh................................................................................................ 39
Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán của nồng độ PCT huy ết thanh v ới ng ưỡng
chẩn đoán tối ưu........................................................................................ 40

Bảng 3.17. AUC của xét nghiệm PCT huyết thanh và các ch ỉ số viêm .......41
Bảng 3.18. So sánh giá trị của xét nghiệm ở ngưỡng chẩn đoán tối ưu
giữa nồng độ PCT huyết thanh với các chỉ số viêm khác.........42
Bảng 3.19. Liên quan gi ữa n ồng đ ộ PCT huy ết thanh và n ồng đ ộ
CRPhs huyêt thanh.................................................................................. 47
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với kết quả cấy máu
............................................................................................................................ 48
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh v ới kết quả cấy
dịch màng bụng.......................................................................................... 52
Bảng 4.1. Ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT huyết thanh
trong một số nghiên cứu chẩn đoán NTDMB ở bệnh nhân xơ gan
............................................................................................................................ 64
Bảng 4.2. So sánh AUC các xét nghiệm viêm khác ở một số nghiên c ứu
trong chẩn đoán NTDMB ở bệnh nhân xơ gan..............................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ dịch màng bụng......................32
Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn ROC của nồng độ PCT huyết thanh và các chỉ
số viêm khác trong chẩn đoán NTDMB...................................41
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ PCT huyết thanh và triệu chứng sốt......43
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và nhiệt độ............44
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và đau bụng......44
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và triệu chứng đại tiện
phân lỏng...................................................................................45
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa nồng độ PCT và số lượng bạch cầu máu...........45
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng
BCĐNTT máu...........................................................................46
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và CRPhs..............47

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu
dịch màng bụng.........................................................................49
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng bạch
cầu dịch màng bụng..................................................................50
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng BCĐNTT
dịch màng bụng.........................................................................50


Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và lượng BCĐNTT
dịch màng bụng.........................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là hậu quả cuối cùng của tất cả bệnh lý gan m ạn tính [1].
Theo thống kê tại 187 quốc gia vào năm 2010, có t ới h ơn 1 tri ệu ng ười
chết vì xơ gan [2]. Ngay tại Hoa Kỳ, một nước có nền y học phát triển, x ơ
gan vẫn gây ra tới 335.339 trường hợp tử vong m ỗi năm và n ằm trong
15 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [3]. Ở Việt Nam, xơ gan cũng là
một vấn đề sức khỏe quan trọng. Theo số liệu của WHO năm 2012, t ỷ l ệ
tử vong chuẩn hóa theo tuổi do xơ gan ở nam giới và n ữ giới ở n ước ta
lần lượt là 39,3/100000 và 9,2/100000 [4]. Bệnh nhân xơ gan thường tử
vong do các biến chứng của bệnh [1], [5], [6] . Trong số các biến chứng
của xơ gan, cổ trướng là biến chứng th ường gặp nhất [6], [7]. Tình trạng
nhiễm trùng dịch màng bụng (NTDMB) có thể xảy ra trên bệnh nhân x ơ
gan cổ trướng làm trầm trọng thêm tiên lượng của bệnh do gây ra m ất
cân bằng phân bố tưới máu hệ thống dẫn đến suy chức năng gan th ận
nặng nề, làm tăng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh m ạch c ửa, làm tăng

nguy cơ hội chứng não gan và thậm chí gây tử vong [8], [9]. Tỷ lệ tử vong
do NTDMB trên bệnh nhân xơ gan đã từng lên tới 90%. Nh ưng nếu bệnh
nhân được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ này có th ể giảm xuống ch ỉ
còn khoảng 20% [10], [11]. Do đó vấn đề chẩn đoán và chẩn đoán sớm
bệnh nhân xơ gan bị NTDMB là một việc cần thiết. Song đây vẫn là m ột
thách thức cho các bác sỹ lâm sàng vì biểu hiện lâm sàng c ủa NTDMB giai
đoạn sớm rất nghèo nàn, thậm chí 10% bệnh nhân không bi ểu hiện
triệu chứng [12]. Hiện tại hầu hết các hướng dẫn chẩn đoán bệnh đều
khuyến cáo nên chọc dịch ổ bụng để đánh giá cho tất cả các bệnh nhân
xơ gan cổ trướng nhập viện dù lâm sàng có triệu chứng hay không [13].


2

Chẩn đoán được đặt ra khi số lượng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính
(BCĐNTT) trong dịch màng bụng ≥ 250 tế bào/mm 3 [14]. Mặc dù chọc
dịch ổ bụng là một thủ thuật tương đối an toàn song đây là m ột th ủ
thuật nên mất thời gian để thực hiện và không phải luôn sẵn sàng nh ất
là trong trường hợp cấp cứu, đồng thời thủ thuật có th ể gây ra nh ững
biến chứng như tụ máu thành bụng gặp, tụ máu trong phúc m ạc, hay
thủng ruột [15]. Ngoài ra các vi khuẩn có thể theo kim chọc dịch gây
nhiễm trùng dịch màng bụng. Bên cạnh đó, việc cấy vi khuẩn d ịch màng
bụng cần thời gian lại không phải lúc nào cũng cho kết qu ả d ương tính.
Chính vì vậy nếu có một xét nghiệm đơn giản, an toàn h ơn, k ết qu ả có
nhanh giúp chẩn đoán sớm hay gợi ý chẩn đoán NTDMB trên bệnh nhân
xơ gan sẽ mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và bác sĩ.
Procalcitonin (PCT), tiền chất của hormone calcitonin do tế bào C
tuyến giáp sản xuất ra trong điều kiện sinh lý, đã đ ược ch ứng minh có
hiệu quả sớm trong chẩn đoán và theo dõi nhiều loại bệnh lý nhiễm
trùng khác nhau [16], [17]. Trong những năm gần đây, các nhà nghiên

cứu trên thế giới đã đánh giá vai trò của PCT trong chẩn đoán NTDMB
trên một số nhóm bệnh nhân xơ gan và bước đầu thu được nh ững k ết
quả khả quan. Song ở Việt Nam, cho tới nay vẫn ch ưa có m ột nghiên c ứu
nào về sự thay đổi nồng độ PCT huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan cổ
trướng và đặc biệt là giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán NTDMB
được công bố.
Chính vì vậy, nhóm nghiên cứu quyết định thực hiện đề tài ‘‘ Đánh
giá giá trị procalcitonin huyết thanh trong chẩn đoán nhi ễm trùng
dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét nồng độ procalcitonin huyết thanh trên bệnh nhân xơ
gan cổ trướng.


3

2.

Đánh giá giá trị của nồng độ procalcitonin huyết thanh trong
chẩn đoán nhiễm trùng dịch màng bụng trên bệnh nhân x ơ gan
cổ trướng.


3

CHƯƠNG 1
TÔNG QUAN TAI LIÊU
1.1.Tổng quan chung về xơ gan
1.1.1. Định nghĩa xơ gan

Xơ gan là hậu quả của các tổn thương mạn tính dẫn đến hủy hoại
tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ nh ững t ế bào
gan lành do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc tiểu thùy gan và hình
thành xơ gan. Các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình th ường với
mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo ch ức năng
bình thường của nó [1], [18].
1.1.2. Chẩn đoán xơ gan
1.1.2.1.

Lâm sàng

Lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là x ơ gan
còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù và thường biểu hiện rõ bằng 2
hội chứng là: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng ALTMC [18].

 Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, ăn kém, rối loạn tiêu hóa, giảm sút khả năng làm việc.
- Phù: thường phù hai chi dưới, phù mềm trắng, ấn lõm. Đôi khi có
phù toàn thân, kèm theo cổ trướng nhiều.
- Các biểu hiện ngoài da: vàng da, da xạm đen do lắng đọng s ắc t ố
melanin, sao mạch hoặc lòng bàn tay son. Có thể có xuất huy ết d ưới
da, chảy máu cam, chảy máu chân răng.
- Có thể có thiếu máu nhẹ, thiếu máu nặng trong trường hợp XHTH.

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ: do sự cản tr ở máu về v ề tĩnh


4

mạch chủ. Xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi
dậy.
- Cổ trướng: thường cổ trướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm.
- Lách to: thông thường chỉ mấp mé ở bờ sườn, thường chỉ to độ I, II.
Nếu xơ gan do nguyên nhân từ lách thì lách rất to.
- Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao th ường do
biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây vỡ búi giãn tĩnh
mạch thực quản.
- Trĩ: do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng trên, có th ể bi ểu hi ện
đại tiện phân máu đỏ tươi.
 Chẩn đoán hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi có ≥ 3/5 tiêu
chuẩn trên.
1.1.2.2.

Cận lâm sàng

 Sinh hóa máu:
- Albumin: được tổng hợp duy nhất ở gan. Trong xơ gan thì n ồng độ
albumin huyết thanh giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ tổn
thương tế bào.
- Bilirubin máu: bilirubin toàn phần tăng, tăng cả bilirubin tr ực tiếp
và gián tiếp, trong đó bilirubin trực tiếp tăng chủ yếu.
- Đường máu có thể giảm. Ure, creatinin máu bình th ường, tăng n ếu
có suy thận.
- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan.
 Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu
tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc.

 Đông máu: trong xơ gan tỷ lệ prothrombin <70 %
 Siêu âm: Gan kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc

5

biệt phân thùy đuôi thường phì đại. Bờ gan không đều hoặc m ấp
mô, gan tăng sáng với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có th ể
có giảm âm phía sau. Tĩnh mạch cửa giãn >12 mm. Lách to >12 cm,
tĩnh mạch lách giãn >10 mm.

 Một số thăm dò khác
Đo độ đàn hồi gan: để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Xơ gan

-

tương ứng với F4, kĩ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn
nghi ngờ có xơ gan.
- Giải phẫu bệnh xơ gan: xơ gan hình thành do sự tiến triển của 3
loại tổn thương phối hợp và tác động lẫn nhau, tạo thành một vòng
xoắn làm cho xơ gan ngày càng nặng lên, bao gồm tổn thương tế
bào gan, tăng sinh mô liên kết và tái tạo tế bào gan [19], [20].
1.1.2.3.

Biến chứng của xơ gan

Trong xơ gan có nhiều biến chứng làm nặng thêm tiên lượng của
bệnh nhân và thậm chí có thể gây ra tử vong. Các biến chứng này bao
gồm nhiễm trùng, XHTH, hôn mê gan, hội chứng gan th ận, ung th ư gan.


Xuất huyết tiêu hóa [18]: chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa,

thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình v ị, đôi
khi có thể ở thân, hang vị hoặc tá tràng. Đây là biến ch ứng nặng, t ỉ l ệ
tử vong cao.

 Bệnh não gan
- Được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ở người x ơ
gan, do suy gan, có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên c ủa
bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi (xuất huyết tiêu hoá, nhiễm
khuẩn, ỉa chảy...)
- Các giai đoạn của bệnh não gan theo tiêu chuẩn West Haven [21].


6

 Giai đoạn 1: biểu hiện thần kinh còn nhẹ và kín đáo, thay đ ổi
tính cách, giảm sự tập trung, dễ nổi cáu, trạng thái chán nản,
cười nói vô cớ.
 Giai đoạn 2: thay đổi chu kì thức – ngủ, ngủ l ịm, thay đ ổi tính
tình và cư xử, lú lẫn; dấu rung vỗ cánh, thở có mùi amoniac. Run
tay, dáng đi loạng choạng, bất thường trong phát âm (chậm và
nói lắp).
 Giai đoạn 3: Rối loạn ý thức nhiều mức độ, lẫn lộn, m ất đ ịnh
hướng, quên, lú lẫn nặng hơn, câu nói không có nghĩa, ngủ
không sâu, có dấu rung vỗ cánh. Co cứng cơ, giật nhãn cầu, gi ật
rung, dấu hiệu Babinski, giảm phảm xạ.
 Giai đoạn 4: gồm giai đoạn IVa: còn đáp ứng kích thích đau và
giai đoạn IVb: hôn mê sâu, không đáp ứng v ới kích thích, ph ản
xạ quay đầu – mắt, không đáp ứng với các kích thích có h ại,
điện não bất thường.


Hội chứng gan thận: Cho tới nay câu lạc bộ cổ tr ướng quốc tế đ ưa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (2015) giúp ch ẩn đoán
và điều trị sớm, cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân [22]. Chẩn đoán
tổn thương thận cấp đặt ra khi:

- Bệnh nhân xơ gan có dịch màng bụng
- Nồng độ creatinin huyết thanh tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l)
trong vòng 48 giờ hoặc tăng 1,5 lần so với nồng độ creatinin huy ết
thanh cơ sở trong vòng 7 ngày.
- Không cải thiện chức năng thận sau ít nhất 2 ngày d ừng đi ều tr ị
lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin (liều 1g/kg
cân nặng hoặc tối đa 100 g/ngày)


7

- Không có tình trạng sốc
- Gần đây hoặc hiện tại không dùng thuốc độc v ới th ận
- Không có bệnh lý nhu mô thận: Siêu âm thận bình th ường, không
có protein niệu > 500 mg/ngày và không có hồng cầu niệu vi th ể.
 Ung thư hoá [18]: biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta
do tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao do vậy tỷ lệ x ơ gan ung th ư hoá
khá cao. Có đến 70 – 80% ung th ư gan trên nền gan x ơ. Ch ẩn đoán
chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (AFP), siêu âm hay
chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng
sinh thiết.
1.2.Cổ trướng và nhiễm trùng dịch dịch màng bụng ở bệnh nhân x ơ
gan.
1.2.1. Cơ chế cổ trướng trong xơ gan

- Có rất nhiều nguyên nhân gây cổ trướng như ung thư, lao màng
bụng, hội chứng Budd- Chiari, suy tim. Trong đó x ơ gan chiếm t ới 85%
các trường hợp [1], [7].
- Trong xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nhân tố c ần thi ết d ẫn
đến cổ trướng. Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác đ ịnh bằng đ ộ
chênh áp lực tĩnh mạch gan (Hepatic-venous pressure gradient – HVPG).
Ngưỡng của HVPG là 12 mmHg để gây ra cổ trướng [23].
- Thuyết “ Underfill”: mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp l ực
keo làm cho dịch trong lòng mạch thoát vào khoang sau phúc m ạc. L ưu
lượng máu thấp làm hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosterone (RAA)
và hệ thần kinh giao cảm để thận tăng tái hấp thu muối và n ước, duy trì
thể tích tuần hoàn [23].
- Thuyết ‘overflow’: trên những bệnh nhân xơ gan, sự giữ muối của
thận gây tăng thể tích máu nội mạch. Tăng thể tích dịch trong lòng m ạch


8

gây tăng áp lực thủy tĩnh đẩy dịch vào trong khoang phúc m ạc [23].
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giải phóng NO gây giãn gi ường mao
mạch tạng, làm giảm dòng máu đến thận. Hệ RAS được hoạt hóa để làm
tăng thể tích huyết tương và cuối cùng gây quá tải dịch và cổ trướng.
1.2.2. Nhiễm trùng trong xơ gan
Nhiễm trùng chiếm tới 30 - 50% trong số các nguyên nhân gây tử vong
ở bệnh nhân xơ gan. Có 32 - 34% bệnh nhân xơ gan nhập viện có biểu
hiện nhiễm trùng, và đặc biệt ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (lên tới 4560%) [24].

 Các nhiễm trùng phổ biến trong xơ gan
Bao gồm NTDMB, nhiễm khuẩn tiết niệu (20-25%), viêm ph ổi (1521%) và nhiễm khuẩn mô mềm (11%). Nguyên nhân gây bệnh ch ủ y ếu
là các vi khuẩn gram âm như E. coli, Klebsiella spp. và Enterobacter spp.

Trong khi các vi khuẩn gram dương như Enterococci và Staphylococcus
aureus chiếm khoảng 20% và vi khuẩn kị khí chiếm ch ỉ 3%. Nh ững yếu
tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram dương gồm mới nhập viện hoặc dùng
thuốc nhóm quinolon dự phòng và những thủ thuật không xâm nh ập
[25].
 Cơ chế nhiễm trùng trong xơ gan:
Bệnh nhân xơ gan có bất thường về miễn dịch song hành v ới tình
trạng hoạt động quá mức của các cytokine tiền viêm dẫn đến tình tr ạng
nhiễm trùng trong xơ gan. Hệ thống shunt tĩnh mạch cửa giúp làm sạch
và hạn chế các vi khuẩn và sản phẩm của nó xâm nh ập vào c ơ th ể. Tuy
nhiên tất cả hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan bị suy yếu nh ư
giảm hoạt động của các thực bào, giảm hoạt động của protein C, bổ th ể


9

và giảm opsonin hóa trong máu và dịch cổ trướng [26], [27], [28]. Rối
loạn miễn dịch trong xơ gan cũng có thể liên quan đến các yếu tố khác
như suy dinh dưỡng và nghiện rượu. Ngoài ra gần đây người ta cũng
phát hiện ra đặc điểm trong tính đa hình của gen TLR (toll-like receptor)
và NOD2 (nucleotide-binding oligomerisation domain 2) làm tăng sự di
chuyển của vi khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan
do làm thay đổi khả năng bám lipopolysaccharide hoặc nội độc t ố [29],
[30].
1.2.3. Nhiễm trùng dịch màng bụng ở xơ gan
1.2.3.1.

Cổ trướng

Đây là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, nguyên nhân chính

là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 50% bệnh nhân xơ gan có cổ tr ướng
trong vòng 10 năm [31], [32].
1.2.3.2.

Nhiễm trùng dịch màng bụng (Spontaneous bacterial

peritonitis)

 Định nghĩa NTDMB
- NTDMB hay viêm phúc mạc tiên phát được định nghĩa là s ự nhiễm
khuẩn của dịch cổ trướng mà không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân
nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng có thể gây nên viêm phúc mạc nh ư
viêm ruột thừa, viêm túi mật,..[9], [33].
- Đây là một trong các biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân x ơ
gan. Tỷ lệ NTDMB ở bệnh nhân xơ gan ngoại trú là 1,5 - 3,5%. Tỷ lệ
NTDMB ở bệnh nhân xơ gan nhập viện dao động từ 10 - 30%, trong
đó khoảng 50% bệnh nhân biểu hiện bệnh ở thời điểm nhập viện,
50% trong quá trình nằm viện [11]. Nguy cơ tái phát sau khi điều trị
khỏi là 43% trong vòng 6 tháng và 69% trong vòng 1 năm [34].


10

- NTDMB làm trầm trọng thêm tiên lượng của bệnh. Tỷ lệ tử vong do
NTDMB ở bệnh nhân xơ gan tại thời điểm chẩn đoán là 20 đến 50%
và sau 1 năm là 70%. NTDMB còn là điều kiện thuận l ợi dẫn đ ến
hội chứng não gan và hội chứng gan thận là hai nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Hội chứng gan thận phát tri ển
ở 20 - 33% bệnh nhân NTDMB [35].

 Các loại vi khuẩn thường trong NTDMB
Theo nhiều nghiên cứu, E. coli, Streptococus và Streptococci nhóm D
cùng với Klebsiella pneumoniae là các tác nhân thường gặp nhất trong
nhiễm trùng dịch dịch màng bụng. Tuy nhiên tỷ lệ NTDMB do một số
loại vi khuẩn gram dương như Staphylococcus, Enterococcus và vi khuẩn
đa kháng kháng sinh cũng đã tăng lên và dẫn tới những thay đổi trong
việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm [10], [36].

 Cơ chế gây NTDMB:
Cơ chế NTDMB ở bệnh nhân xơ gan chưa được hiểu biết hoàn toàn
cặn kẽ. Tuy nhiên người ta đã thấy cơ chế bệnh sinh của NTDMB có liên
quan một số yếu tố sau [37].
- Sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường tiêu hóa: ở bệnh nhân
xơ gan, tới 30% đến 48% các trường hợp có vi khuẩn đ ại tràng xâm
nhập đoạn ruột phía trên, sự xâm nhập của các vi khuẩn tỷ lệ thuận v ới
mức độ nặng của bệnh gan. Quá trình lan tràn vi khuẩn được th ực hiện
theo các bước, đầu tiên vi khuẩn nằm trong lòng ruột, đi qua thành ru ột,
sau đó xâm nhập ruột hay hạch lympho. Ở bệnh nhân x ơ gan, do suy


11

giảm đáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thời gian luân chuy ển ở
ruột dẫn đến sự quá phát vi khuẩn này.
- Tăng tính thấm thành ruột: ở bệnh nhân xơ gan hay gặp nh ững
bất thường về cấu trúc đường tiêu hóa như phù nề xung huyết m ạch
máu ruột, tăng khoảng trống các tế bào nội mô. Những biến đ ổi này làm
tăng khả năng thấm vào ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình di
chuyển vi khuẩn.
- Sự lan truyền vi khuẩn: Khi vi khuẩn đi qua lớp niêm m ạc và thoát

khỏi ruột, chúng có thể đi đến các mô khác theo hệ tuần hoàn. Ở nh ững
cơ thể khỏe mạnh, khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho, nó sẽ bị tiêu
diệt do miễn dịch tại chỗ. Tuy nhiên ở bệnh nhân xơ gan, do suy gi ảm
miễn dịch dẫn đến sự lan tràn vi khuẩn theo hệ tuần hoàn.
- Sự biến đổi hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan: Ở những
người khỏe mạnh khi vi khuẩn vào máu sẽ nhanh chóng bị bao ph ủ b ởi
IgG, và/hoặc phức hợp bổ thể và sau đó bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch
cầu đa nhân trung tính trong máu. Tuy nhiên, bệnh nhân x ơ gan có s ự suy
giảm hệ thống diệt khuẩn của miễn dịch dịch thể như giảm các yếu tố
bổ thể, suy giảm về mặt hóa học, nghèo nàn về chức năng và hoạt động
thực bào của BCĐNTT, và giảm chức năng Fc của các đại thực bào [38].
- Suy giảm hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô: Đ ại
thực bào tại chỗ như tế bào Kuffer gan, BCĐNTT ở hệ tuần hoàn có th ể
bao phủ và tiêu diệt những yếu tố lạ (như vi khuẩn) của hệ thống tu ần
hoàn, và những tế bào này thuộc về hệ thống liên võng n ội mô c ủa c ơ
thể. Chức năng của hệ thống diệt khuẩn này bị suy giảm n ặng ở bệnh
nhân xơ gan. Sự suy giảm miễn dịch này làm cho bệnh nhân x ơ gan d ễ b ị
nhiễm khuẩn. Sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa dẫn đến m ột s ố