NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT gãy kín MONTEGGIA ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH MNH CễNG

NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BằNG PHẫU
THUậT
GãY KíN MONTEGGIA ở NGƯờI TRƯởNG
THàNH
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh
Mó s

: CK. 62720725

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Ngụ Vn Ton


HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu và chức năng cơ sinh học vùng cẳng tay và khớp khuỷu.............3
1.1.1. Cẳng tay............................................................................................3

1.1.2. Khớp khuỷu.....................................................................................12
1.2. Lịch sử gãy Monteggia..........................................................................17
1.3. Định nghĩa và phân loại gãy Monteggia...............................................18
1.3.1. Định nghĩa.......................................................................................18
1.3.2. Phân loại..........................................................................................18
1.4. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương....................................................22
1.5. Chẩn đoán..............................................................................................23
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................24
1.5.2. Phát hiện các tổn thương khác phối hợp kèm theo.........................25
1.5.3. Dấu hiệu X quang...........................................................................25
1.6. Điều trị..................................................................................................26
1.6.1. Nguyên tắc điều trị gãy Monteggia.................................................26
1.6.2.Các phương pháp điều trị gãy Monteggia........................................26
1.7. Biến chứng............................................................................................28
1.7.1. Biến chứng sớm..............................................................................28
1.7.2. Biến chứng muộn............................................................................28
1.8. Đánh giá kết quả....................................................................................29
1.8.1. Thang điểm đánh giá chức năng khuỷu Mayo Elbow Performance Score...29
1.8.2. Tiêu chuẩn đánh giá của Boyd, Joseph, Boals năm 1969...............30
1.8.3. Tiêu chuẩn đánh giá của Anderson.................................................31
1.9. Sinh lý liền xương.................................................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................33
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.3.1. Cách tiến hành nghiên cứu..............................................................33

2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:..................................................................34
2.4. Giới thiệu kỹ thuật mổ gãy Monteggia.................................................37
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.........................................................37
2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ............................................................................37
2.4.3. Phương pháp gây mê.......................................................................38
2.4.4. Kỹ thuật phẫu thuật cơ bản trong gãy kín Monteggia.....................38
2.4.5. Theo dõi và Chăm sóc sau mổ........................................................40
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................41
2.5.1. Đánh giá kết quả gần sau 3, 6 tháng...............................................42
2.5.2. Đánh giá kết quả xa sau 9 tháng và hàng năm................................42
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................42
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................42
2.8. Thời gian nghiên cứu............................................................................42
2.9. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43
3.1. Kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan...........43
3.1.1. Độ tuổi và giới tính.........................................................................43
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây chấn thương.......................................44
3.1.3. Phân loại gãy và nguyên nhân chấn thương....................................44
3.1.4. Phân loại gãy và cơ chế chấn thương..............................................45


3.1.5. Liên quan của vị trí và số ổ gãy xương trụ.....................................46
3.1.6. Bên tay bị gãy xương......................................................................47
3.1.7. Biến chứng và loại gãy....................................................................47
3.1.8. Các tổn thương phối hợp.................................................................48
3.1.9. Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương...........................................48
3.1.10. Phương pháp gây mê.....................................................................49
3.1.11. Phương pháp phẫu thuật................................................................49
3.1.12. Thời gian phẫu thuât trung bình với từng loại gãy........................50

3.1.13. Loại phương tiện kết xương đã được sử dụng..............................50
3.1.14. Thời gian nằm viện.......................................................................51
3.1.15. Thời gian theo dõi sau ra viện.......................................................51
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................51
3.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật............................................................51
3.2.2. Đánh giá kết quả gầ khi khám lại sau phẫu thuật 3-6 tháng...........51
3.2.3. Kết quả xa sau 9 tháng....................................................................53
3.2.4. Kết quả xa sau 12 tháng..................................................................55
3.2.5. Kết quả xa sau 24 tháng..................................................................57
3.2.6. Kết quả xa sau 36 tháng..................................................................59
3.2.7. Kết quả xa sau 48 tháng..................................................................61
3.2.8. Kết quả xa sau 60 tháng..................................................................62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................65
4.1. Kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan...........65
4.1.1. Tuổi và giới tính..............................................................................65
4.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây chấn thương.......................................66
4.1.3. Phân loại gãy...................................................................................66
4.1.4. Mức độ tổn thương xương trụ liên quan đến vị trí và số ổ gãy.......67
4.1.5. Bên tay bị tổn thương......................................................................67


4.1.6. Biến chứng liệt thần kinh quay và loại gãy.....................................67
4.1.7. Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương...........................................68
4.1.8. Phương pháp phẫu thuật..................................................................68
4.1.9. Loại phương tiện kết xương được sử dụng và trị trí ổ gãy.............69
4.1.10. Thời gian nằm viện.......................................................................70
4.1.11. Thời gian theo dõi sau ra viện.......................................................70
4.2. Kết quả điều trị......................................................................................70
4.2.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật............................................................70
4.2.2. Kết quả gần sau phẫu thuật 3-6 tháng.............................................71

4.2.3. Kết quả xa sau 9 tháng....................................................................72
4.2.4. Kết quả sau 12 tháng đến 64 tháng.................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi và giới tính....................................................43
Bảng 3.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương..........................................44
Bảng 3.3. Phân loại gãy và nguyên nhân chấn thương..............................45
Bảng 3.4. Phân loại gãy và cơ chế chấn thương..........................................46
Bảng 3.5. Liên quan của vị trí và số ổ gãy xương trụ.................................47
Bảng 3.6. Tỷ lệ tay bị tổn thương.................................................................47
Bảng 3.7. Liên quan loại gãy và biến chứng liệt thần kinh quay..............48
Bảng 3.8. Phương pháp gây mê....................................................................49
Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật.............................................................49
Bảng 3.10. Phương tiện kết xương trụ được sử dụng................................50
Bảng 3.11. Phương tiện kết xương được sử dụng và vị trí ổ gãy xương trụ
.........................................................................................................50
Bảng 3.12. Kết quả liền xương sau phẫu thuật 3-6 tháng..........................52
Bảng 3.13. Kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật 3-6 tháng..........52
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả tổng hợp cho từng loại gãy sau 3-6 tháng........53
Bảng 3.15. Kết quả liền xương tổng hợp cho từng loại gãy sau 9 tháng. .54
Bảng 3.16. Kết quả phục hồi chức năng cho từng loại gãy sau 9 tháng.......54
Bảng 3.17. Đánh giá kết quả tổng hợp cho từng loại gãy sau 9 tháng..........55
Bảng 3.18. Kết quả liền xương sau 12 tháng...............................................55
Bảng 3.19. Kết quả phục hồi chức năng sau 12 tháng...............................56
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng.......................................57

Bảng 3.21. Kết quả liền xương sau 24 tháng...............................................57
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi chức năng sau 24 tháng...............................58
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả chung sau 24 tháng.......................................59


Bảng 3.24. Kết quả liền xương sau 36 tháng...............................................59
Bảng 3.25. Kết quả phục hồi chức năng sau 36 tháng...............................60
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả chung sau 36 tháng.......................................60
Bảng 3.27. Kết quả liền xương sau 48 tháng...............................................61
Bảng 3.28. Kết quả phục hồi chức năng sau 48 tháng...............................61
Bảng 3.29. Đánh giá kết quả chung sau 48 tháng.......................................62
Bảng 3.30. Kết quả liền xương sau 60 tháng...............................................63
Bảng 3.31. Kết quả phục hồi chức năng sau 60 tháng...............................63
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả chung sau 60 tháng.......................................64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại giới tính....................................................................43
Biều đồ 3.2. Đánh giá kết quả XQ nắn chỉnh sau PT.................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh xương trụ và xương quay.............................................4
Hình 1.2: Hình ảnh đầu trên và góc cổ thân xương quay............................5
Hình 1.3: Hình ảnh đầu dưới xương trụ và xương quay.............................6
Hình 1.4: Các cơ cẳng tay trước....................................................................7
Hình 1.5: Các cơ cẳng tay sau........................................................................8
Hình 1.6: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu và cẳng tay.....................10
Hình 1.7: Biên độ sấp ngửa cẳng tay...........................................................12
Hình 1.8: Các diện khớp, bao khớp và màng hoạt dịch khớp khuỷu.......13

Hình 1.9: Các dây chằng khớp khuỷu.........................................................14
Hình 1.10: Biên độ gấp duỗi cẳng tay..........................................................16
Hình 1.11: Gãy Monteggia Bado I...............................................................18
Hình 1.12: Gãy Monteggia Bado II..............................................................19
Hình 1.13: Gãy Monteggia Bado III............................................................19
Hình 1.14: Gãy Monteggia Bado IV............................................................20
Hình 1.15: Phân loại của Jupiter gãy Monteggia Bado II.........................21
Hình 1.16: Trục khớp quay lồi cầu..............................................................25
Hình 2.1. Bộ dụng cụ kết hợp xương thông thường...................................37
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân.........................................................................38
Hình 2.3: Đường mổ rạch da và cân............................................................38
Hình 2.4: Đường mổ để bộc lộ và 1/3 trên 2 xương cẳng tay....................39


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

ĐM:

Động mạch

ĐRTK

Đám rối thần kinh

ĐRTKCT:

Đám rối thần kinh cánh tay

KHX:

Kết hợp xương

MSCT:

Multislice Computed Tomography (Chụp cắt lớp đa
lát cắt dựng hình)

NKQ:

Nội khí quản

PT:

Phẫu thuật

TK:

Thần kinh

TNGT:

Tai nạn giao thông

TNLĐ:

Tai nạn lao động

TNTT:

Tai nạn thể thao

TNSH:

Tai nạn sinh hoạt

XQ:

Xquang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy Monteggia là gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay trụ trên
được Giovanni Batista Monteggia mô tả lần đầu tiên vào năm 1814 tại Milan
– Italia . Sau được Jose Luis Bado (1967), Boyd H.B và Bloals J.C (1969),
Bruce HE (1974), Ring D (1998) (2013), Jupiter J.B (1998), Korner.J (2004),
Suarez, R.(2016) đã hoàn chỉnh định nghĩa và phân loại: Gãy Monteggia hay
còn gọi là tổn thương Monteggia, được định nghĩa là gãy xương liên quan tại
bất kỳ phân đoạn nào của xương trụ có liên quan đến trật khớp chỏm quay.
Gãy Monteggia là loại gãy hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 5% tổng số gãy
đầu trên xương cẳng tay; Trong đó gãy đầu trên hai xương cẳng tay chiếm 15%
trong tổng số gãy xương hay nói một cách khác nó chiếm 0,7% tất cả gãy
xương khuỷu tay có trật khớp ở bệnh nhân người trưởng thành.
Gãy Monteggia là một chấn thương nghiêm trọng, khó phát hiện, dễ bỏ
sót, do có nhiều tổn thương phối hợp đó là: Gãy xương, trật khớp, tổn thương

bao khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên cốt. Do đó gãy Monteggia
thường bị chẩn đoán sai do khám xét không tỷ mỉ, chụp Xquang không đúng
nguyên tắc nên thường không phát hiện được trật khớp; dẫn đến xử trí không
đúng gây nên lắm biến chứng.
Gãy Monteggia nếu không được điều trị đúng đắn sẽ để lại di chứng mất
một phần hay hoàn toàn chức năng gấp - duỗi khuỷu, sấp - ngửa cẳng tay là
những cử động quan trọng của chi trên trong cuộc sống lao động và sinh hoạt
hàng ngày của con người. Việc sửa chữa mang lại ít kết quả cho bệnh nhân,
cũng như để lại hậu quả rất nặng nề và lâu dài .


2

Điều trị gãy Monteggia là nắn chỉnh xương ổ gãy xương hết di lệch cộng
với nắn chỏm xương quay về vị trí giải phẫu, cố định ổ gãy và chỏm quay
vững chắc, là điều kiện tiên quyết cho thành công của điều trị. Vì vậy trong
điều trị gãy Monteggia ở người trưởng thành thì việc phẫu thuật lập lại giải
phẫu là một cách chắc chắn để tạo điều kiện phục hồi chức năng.
Trên thế giới hiện nay điều trị gãy Monteggia đã được thống nhất; Với
gãy ở trẻ em thì nắn bó bột là chủ yếu, còn ở người lớn thì phẫu thuật là chủ
yếu, cách phẫu thuật cho từng loại gãy. Xu hướng hiện nay là nghiên cứu
riêng từng loại và theo dõi lâu dài, đa trung tâm, đa quốc gia để đánh giá hậu
quả .
Tình hình các tai nạn gây thương tích ở nước ta ngày càng gia tăng. Do
đó số lượng bệnh nhân bị chấn thương xương khớp nói chung ngày càng gia
tăng; trong đó có gãy Monteggia.
Trường Đại học y Hà Nội có cơ sở đào tạo là Bệnh viện Việt Đức; là
trung tâm ngoại khoa đứng đầu của cả nước nhưng chưa có nghiên cứu tổng
kết, đánh giá kết quả điều trị gãy Monteggia.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều

trị bằng phẫu thuật gãy kín Monteggia ở người trưởng thành tại Bệnh
viện Việt Đức ” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan đến
gãy kín Monteggia.
2. Nhận xét các kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín Monteggia ở người
trưởng thành tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm từ 2013 đến 2018.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và chức năng cơ sinh học vùng cẳng tay và khớp khuỷu
1.1.1. Cẳng tay
1.1.1.1. Đặc điểm về xương.
Cẳng tay có hai xương nằm song song theo dọc trục của cẳng tay là
xương quay và xương trụ. Khi làm động tác sấp cẳng tay, xương quay chuyển
sang vị trí nằm bắt chéo ở phía trước xương trụ.
Đầu to xương trụ ở trên và đầu bé xương trụ ở dưới, còn xương quay thì
ngược lại ở phía trên xương trụ cao hơn xương quay nhưng ở dưới thì mỏm
trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1,5 cm và mỏm trâm trụ lồi
ra phía sau nhiều hơn.
* Xương trụ(ulna).
Xương trụ còn có tên là xương khuỷu, vì khuỷu tay là đầu trên của
xương. Xương trụ nằm ở phía trong của cẳng tay. Xương trụ gồm: đầu trên,
đầu dưới và thân xương. Thân xương trụ hình lăng trụ tam giác hơi cong ra
phía trước ở phần trên và nghiêng ra phía ngoài ở phần dưới để sát gần xương
quay. Xương trụ có ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong, có ba bờ là bờ
trước, bờ sau và bờ ngoài. Mặt sau và mặt trong xương trụ tương đối phẳng

nên thuận lợi cho việc đặt nẹp kết xương.
Đầu trên xương trụ rất to và có hai mỏm (mỏm vẹt trước, mỏm khuỷu
ở sau) và hai hõm: Hõm ròng rọc( hõm sigma lớn ) ở giữa hai mỏm có hình
bán nguyệt, tiếp khớp với ròng rọc của xương cánh tay. Hõm quay( hõm
sigma bé) ở phía bên dưới ngoài của đầu trên xương trụ để tiếp khớp với
vành đài quay.
Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ và có


4

diện khớp với hõm trụ của xương quay (quay-trụ dưới) ở phía trong của chỏm
có mỏm trâm hay ta thường gọi là mỏm trâm trụ.
Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương đặc ở thân và phần xương
xốp ở đầu. ống tủy xương trụ ở trên lên đến mỏm vẹt nhưng ở 1/4 dưới thì
ống tủy không còn nữa, do đó khi gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nội tủy
đơn thuần thì dễ bị di lệch xoay.

Hình 1.1: Hình ảnh xương trụ và xương quay
* Xương quay(radius).
Xương quay nằm phía ngoài, cũng gồm đầu trên, đầu dưới và thân
xương. Xương quay gồm hai đoạn có độ cong khác nhau. Đầu trên gồm:
chỏm xương quay, mặt trên là một diện lõm tiếp xúc với lồi cầu xương cánh
tay gọi là đài quay, xung quanh tròn tiếp xúc với hõm sigma bé gọi là vành
khăn(vành quay) và phía dưới chỏm là cổ xương quay dài trung bình khoảng
1,5cm. Đầu trên tương đối song song với xương trụ và khi cẳng tay làm động
tác sấp thì đoạn này quay quanh trục cẳng tay.
Đoạn thân của xương quay cong lồi ra phía ngoài. Đầu trên và thân

5

xương quay hợp với nhau một góc mở ra ngoài; gọi là góc cổ thân khoảng
162°5(1570-1700). Xương quay có thể quay quanh xương trụ được khi làm
động tác sấp, ngửa là nhờ có hai yếu tố chính:
+ Có góc cổ thân.
+ Xương quay gồm có hai đoạn như trên.

Hình 1.2: Hình ảnh đầu trên và góc cổ thân xương quay
Thân xương quay gồm ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong, có ba
bờ là bờ trước, bờ sau và bờ trong. Mặt trước và mặt sau thì tương đối phẳng
nên có thể đặt nẹp thuận lợi khi kết xương nẹp vít, mặt ngoài ở 1/3 giữa hơi
gồ ghề và cong lồi ra ngoài nên nếu đặt nẹp ở đây, phải uốn nẹp cong theo độ
cong của xương quay.
Đầu dưới xương quay to hơn đầu trên nhiều, bè ra hai bên dẹt theo chiều
trước sau trông như một khối vuông. Đầu dưới xương quay có diện tiếp khớp
với chỏm xương trụ ở hõm trụ, gọi là khớp quay trụ dưới; khớp này cùng
khớp quay trụ trên làm cho xương quay xoay quanh xương trụ để thực hiện
động tác sấp ngửa cẳng bàn tay. Khi gãy 1/3 dưới xương quay nếu có di lệch
thì thường có kèm theo trật khớp quay trụ dưới, gãy này được gọi là gãy
Galeazzi.


6

Hình 1.3: Hình ảnh đầu dưới xương trụ và xương quay
Xương có cấu trúc xương xốp ở đầu và xương đặc ở phần thân xương.
ống tủy xương quay ở trên lên đến sát chỏm xương quay, ở phía dưới ống tủy
chỉ đến 1/4 dưới xương quay là hết.
1.1.1.2. Đặc điểm cơ vùng cẳng tay.

Xương trụ và xương quay nối liền với nhau bằng màng liên cốt. Bờ trước
và bờ sau xương quay tách ra hai vách liên cơ, bờ sau xương trụ dính liền với
cân cẳng tay vì vậy cẳng tay có ba khu là khu trước, khu ngoài và khu sau.
* Khu cẳng tay trước.
Khu này gồm tám cơ xếp thành bốn lớp:
+ Lớp nông có bốn cơ là cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn, cơ gan tay bé và cơ
trụ trước.
+ Lớp giữa có một cơ là cơ gấp chung nông ngón tay.
+ Lớp sâu gồm hai cơ là cơ gấp chung sâu ngón tay và cơ gấp dài ngón cái.
+ Lớp thứ tư có cơ sấp vuông.
Đặc điểm của các cơ này là liên quan đến động tác sấp của cẳng bàn tay.
Do thần kinh giữa chi phối trừ cơ trụ trước và cơ gấp sâu ngón 4 và 5.


7

Hình 1.4: Các cơ cẳng tay trước
* Khu cẳng tay ngoài.
Gồm bốn cơ: Cơ ngửa dài, cơ ngửa ngắn, cơ quay 1 và cơ quay 2. Các
cơ khu cẳng tay ngoài cùng với các cơ khu cẳng tay sau đều do thần kinh
quay chi phối vận động.
Đặc điểm của các cơ này là liên quan đến động tác ngửa cẳng bàn tay.
* Khu cẳng tay sau.
Gồm tám cơ xếp thành hai lớp:
- Lớp nông có bốn cơ đều bám vào mỏm trên lồi cầu xương cánh tay
chạy xuống gồm: Cơ khuỷu, cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi riêng ngón út và
cơ trụ sau.


8

- Lớp sâu của khu cẳng tay sau cũng có bốn cơ, cùng bám vào mặt sau
hai xương cẳng tay chếch ra ngoài, theo thứ tự từ trên xuống dưới có: Cơ
dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái và cơ duỗi
riêng ngón trỏ.
Đặc điểm của các cơ này là liên quan đến động tác duỗi khuỷu, cổ tay và
các ngón tay. Do thần kinh quay chi phối.

Hình 1.5: Các cơ cẳng tay sau
1.1.1.3. Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay.
Theo Đỗ Xuân Hợp, cẳng tay trước có năm bó mạch thần kinh bao gồm:
- Bó mạch thần kinh quay: Gồm có động mạch quay, tĩnh mạch quay và
ngành trước của dây thần kinh quay, bó này đi ở giữa cơ ngửa dài và cơ gấp
chung nông ngón tay, nằm trong bao cơ ngửa dài. Vì vậy khi mổ vào ổ gãy
xương quay, nếu đi đường Henry thì khi kéo cơ ngửa dài ra ngoài cùng kéo
luôn bó mạch thần kinh quay ra ngoài và như thế là đã tránh được biến chứng
tổn thương bó mạch này trong mổ.


9

- Bó mạch thần kinh trụ: Bó này gồm có động mạch, tĩnh mạch trụ và
dây thần kinh trụ nhưng ở phía trên cẳng tay thì thần kinh ở xa động mạch và
chỉ gặp nhau khi tới chỗ nối giữa 1/3 trên và 2/3 dưới cẳng tay. Dây thần kinh
trụ từ rãnh ròng rọc khuỷu đi ra trước chui giữa hai bó cơ trụ trước rồi chạy
trong khe giữa cơ trụ trước và khối cơ gấp chung đi thẳng xuống xương đậu.
Dây thần kinh đi song song và ở phía trong động mạch trụ. Do vậy khi mổ
vào xương trụ mà đi theo đường phía sau thì không bị tổn thương bó mạch
thần kinh trụ.
- Bó mạch thần kinh giữa: Gồm có dây thần kinh giữa và động mạch

nuôi dây thần kinh.
Động mạch thần kinh giữa tách từ động mạch liên cốt trước rất nhỏ
nhưng có khi lại phát triển to để thay thế cho nhánh quay gan tay khi thiếu
nhánh này. Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó cơ sấp tròn rồi
chạy vào khoảng giữa cơ gấp chung nông gấp chung sâu (nằm ở mặt sau cơ
gấp chung nông và nằm trong bao cơ này). Khi đến cổ tay dây thần kinh giữa
ở giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé rồi chui qua dây chằng vòng
cổ tay xuống gan tay.
- Bó mạch thần kinh liên cốt: Bó mạch này gồm động mạch liên cốt
trước (là nhánh của động mạch trụ) và dây thần kinh liên cốt (là một nhánh
của thần kinh giữa) chạy áp sát mặt trước màng liên cốt. Bó mạch thần kinh
liên cốt sau: Bao gồm động mạch liên cốt sau là một nhánh của động mạch
liên cốt bắt nguồn từ động mạch trụ, chạy qua bờ trên màng liên cốt ra sau và
đi giữa hai cơ duỗi chung ngón tay và duỗi riêng ngón út.
- Ngành sau của thần kinh quay là ngành vận động, ngành này lách giữa
hai lớp cơ ngửa ngắn vòng quanh cổ xương quay rồi đi chếch xuống dưới. Vì
thế khi gãy cổ xương quay, ngành vận động của dây quay dễ bị tổn thương. ở
đây vị trí của dây thần kinh quay thay đổi so với xương quay tùy theo tư thế


10

cẳng tay sấp hay ngửa. Khi ta để sấp cẳng tay, thần kinh quay bắt chéo bờ
trước xương quay cách đường khớp độ 4,5 cm và bắt chéo bờ sau cánh tay
sau đường khớp độ 6 cm.
Do đó, tư thế để sấp cẳng tay sẽ rất thuận lợi để tránh khỏi cắt vào thần
kinh quay,khi mở vào đài quay, trong phẫu thuật đặt lại chỏm xương quay
hoặc cắt bỏ chỏm xương quay.

Hình 1.6: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu và cẳng tay

1.1.1.4. Màng liên cốt.
Màng liên cốt là một màng sơ sợi nối liền giữa xương quay và xương
trụ, phía trên bắt đầu từ dưới lồi củ nhị đầu xương quay 2 cm, phía dưới kéo
dài đến trên khớp cổ quay cổ tay 4 cm. Màng liên cốt mỏng ở phía dưới và
bền chắc ở trên nhờ có các thớ sợi đến tăng cường. Màng liên cốt ở trên rất
hẹp nhưng ở dưới lại rất rộng vì thế nó giúp cho xương quay xoay quanh
xương trụ trong động tác sấp cẳng tay. Màng liên cốt có đặc điểm là khi gãy
xương có thể bị rách góp phần gây nên trật khớp, bị vôi hóa mất tính đàn hồi
và hậu quả là hạn chế thậm chí không thể sấp ngửa cẳng tay được.


11

1.1.1.5. Chức năng sấp ngửa của cẳng tay.
Sấp ngửa cẳng tay là động tác cơ bản của cẳng tay, bàn tay, trong đó
xương trụ là xương cố định và xương quay là xương di động. Xương quay
quay quanh xương trụ theo trục là đường nối giữa chỏm xương quay và mỏm
trâm trụ. Động tác sấp ngửa cẳng tay muốn thực hiện đòi hỏi phải có các yếu
tố sau đây:
+ Độ cong sinh lý của xương quay: 1/4 trên xương quay cong lõm ra
ngoài còn 3/4 dưới lại cong lõm vào trong.
+ Các cơ tham gia động tác sấp ngửa phải hoàn toàn bình thường. Hai
cơ chính chi phối động tác sấp cẳng tay là cơ sấp tròn và cơ sấp vuông. Ngoài
ra theo Đỗ Xuân Hợp, chi phối động tác sấp còn có vai trò của hai cơ phụ là
cơ gan tay lớn và cơ gấp chung nông. Động tác ngửa bàn tay được thực hiện
nhờ cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu. Hai cơ phụ hỗ trợ thêm cho động tác ngửa là
cơ ngửa dài và cơ quay 1.
+ Khớp trụ quay trên và trụ quay dưới hoàn toàn bình thường. Trong
gãy Monteggia do sai khớp quay trụ trên nên chức năng sấp ngửa cẳng tay bị
hạn chế.

+ Màng liên cốt phải toàn vẹn và hoàn toàn mềm mại. Trên lâm sàng
khi gặp gãy xương cẳng tay nếu hẹp màng liên cốt hoặc vôi hóa màng liên cốt
thì sẽ dẫn đến hạn chế chức năng sấp ngửa, thậm chí mất hẳn chức năng này.
+ Mạch máu và thần kinh chi phối hoạt động của các cơ tham gia động
tác sấp ngửa phải bình thường.
+ Độ dài các xương phải bình thường.
+ Trục quay của cẳng tay( là đường nối mỏm trên lồi cầu với ngón út)
không bị lệch.
Theo các nghiên cứu cơ sinh học về cơ xương khớp: cẳng bàn tay vuông
góc với mặt phẳng nằm ngang, được tính là 0°:


12

- Biên độ ngửa của cẳng bàn là: 80° – 90° là bình thường.
- Biên độ sấp của cẳng bàn là: 70° – 90°là bình thường.
- Từ ngửa 45° đến sấp 60° là tư thế trung gian.

Hình 1.7: Biên độ sấp ngửa cẳng tay
Khi làm động tác này thì chỏm xương quay sẽ xoay trong dây chằng
vòng, đài quay sẽ quay trên bề mặt của lồi cầu xương cánh tay như một cái
trụ. Còn đầu dưới xương quay thì lại lăn quanh chỏm xương trụ.
1.1.2. Khớp khuỷu.
Khuỷu tay nối cẳng tay vào cánh tay trên và dưới nếp gấp khuỷu hai
khoát ngón tay.
Khớp khuỷu là khớp phức hợp, gồm ba khớp: nối đầu dưới xương cánh
tay với xương trụ là khớp ròng rọc, đầu dưới xương cánh tay với xương quay
là khớp lồi cầu và đầu trên hai xương cẳng tay là khớp quay trụ trên hay còn
gọi là khớp xoay. Ba khớp này cùng chung một bao hoạt dịch và bao khớp.
Khớp khuỷu có 2 chức năng chính là: gấp duỗi cẳng tay là khớp ròng rọc, sấp

ngửa cẳng tay là do khớp lồi cầu quay và quay trụ trên.


13

1.1.2.1. Diện khớp.
Đầu dưới xương cánh tay bao gồm: diện lồi cầu ở ngoài và ròng rọc ở
trong. Phía trước trên diện ròng rọc là hố vẹt và sau trên diện ròng rọc là hố
khuỷu nghiêng ra trước và lên trên 40-45° so với mặt phẳng ngang của thân
xương cánh tay, điều này giải thích cho độ duỗi và ưỡn khuỷu. Phía trên các
diện lồi cầu ròng rọc là mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọc. Đầu trên
xương trụ hình cái móc có ngành sau là mỏm khuỷu và ngành trước là mỏm
vẹt và ở giữa hai ngành là hõm sigma lớn tiếp nối với ròng rọc. Mặt bên ngoài
của đầu trên xương trụ có hõm sigma bé là diện khớp với chung quanh chỏm
xương quay còn gọi là khớp quay trụ trên. Khi cẳng tay duỗi thì mỏm khuỷu
sẽ lắp vào hố khuỷu, còn khi gấp thì mỏm vẹt sẽ lắp vào hố vẹt.
So với xương cánh tay thì các mặt khớp này có hướng 30° về phía trước,
xoay trong 5° và gập góc vẹo ngoài 6°.

Hình 1.8: Các diện khớp, bao khớp và màng hoạt dịch khớp khuỷu
1.1.2.2. Dây chằng.
Để làm vững khớp khuỷu là phức hợp các dây chằng tạo.
* Dây chằng khớp cánh tay trụ quay.
- Dây chằng bên trong: Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xương trụ. Bao gồm
ba bó:
+ Bó trước đi tới bờ trong mỏm vẹt.


14

+ Bó giữa đi tới mỏm vẹt và bờ trong xương trụ.
+ Bó sau tỏa ra như cái quạt bám vào mỏm khuỷu.
Hai bó giữa và sau chắc và khỏe hơn bó trước.
- Dây chằng bên ngoài: Đi từ mỏm trên lồi cầu tới bám vào xương trụ và
dây chằng vòng. Gồm 3 bó:
+ Bó trước vòng quanh phía trước chỏm và cổ xương quay rồi bám vào
bờ trước hõm quay cùng với dây chằng vòng.
+ Bó giữa vòng quanh phía sau chỏm và cổ xương quay rồi bám vào bờ
sau hõm quay cùng với dây chằng vòng.
+ Bó sau tỏa ra như cái quạt bám vào mỏm khuỷu.
* Dây chằng khớp quay trụ trên gồm:
- Dây chằng vòng: Là một dây vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ
trước và bờ sau hõm sigma bé của xương trụ giữ cho chỏm quay không bị bật
ra ngoài. Dây chằng vòng được coi như là một diện khớp vì có diện sụn ở mặt
trong. Trong các trường hợp dây chằng vòng bị đứt, chỏm xương quay sẽ bị
bật ra trước hoặc ra ngoài.
- Dây chằng chéo là một dải gân nhỏ bao gồm các mạc nằm ở phía trên
phần sau của nhóm cơ ngửa giữa xương quay và xương trụ.
- Dây chằng vuông rất chắc nó buộc cổ xương quay vào bờ dưới hõm
sigma bé.

Hình 1.9: Các dây chằng khớp khuỷu