TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT của BỆNH NHÂN UNG THƯ hạ HỌNG THANH QUẢN tại BV TAI mũi HỌNG TW năm 2017 2018

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU
THUẬT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH
QUẢN TẠI BV TAI MŨI HỌNG TW NĂM 2017 - 2018

Thực hiện chính: Phạm Thị Hồng Chiên
Tham gia: Bùi Đức Hiến, Hoàng Anh Đức

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đại cương ung thư hạ họng, thanh quản..............................................3
1.1.1. Dịch tễ học ung thư hạ họng, thanh quản......................................3
1.1.2. Dạng lan tràn của bệnh..................................................................4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư hạ họng - thanh quản.................7
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng............................................................8
1.1.5. Điều trị..........................................................................................9
1.2. Dinh dưỡng và ung thư.......................................................................10
1.2.1. Một số khái niệm.........................................................................10
1.2.2. Chế độ dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư....................................10
1.2.3. Ung thư ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng...........................11
1.2.4. Tác động của phẫu thuật ung thư tới tình trạng dinh dưỡng.......11
1.2.5. Suy mòn trong ung thư hạ họng – thanh quản............................12
1.2.6. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

.......................................................................................................12
CHƯƠNG 2....................................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................16
2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................16
2.3.1. Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang..........................................16
2.3.2. Phương pháp phân tích số liệu....................................................16
2.3.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng:............................16
2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin..............................................17


2.4.1. Cân trọng lượng cơ thể................................................................17
2.4.2. Đo chiều cao................................................................................17
2.4.3. Tính chỉ số khối cơ thể - BMI.....................................................17
2.4.4. Tỉ lệ % sụt cân.............................................................................18
2.4.5. Đo tỉ lệ % mỡ cơ thể (BFP).........................................................18
2.4.6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA...........19
2.4.7. Phỏng vấn và ghi chép khẩu phần 24h........................................19
2.4.8. Khai thác hồ sơ bệnh án..............................................................19
2.5. Quản lý và phân tích số liệu...............................................................19
CHƯƠNG 3....................................................................................................20
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................20
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.........................................20
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư hạ họng – thanh quản
trước và sau phẫu thuật........................................................................22
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo BMI...........22
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư trước phẫu thuật
theo SGA.......................................................................................24
3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo BFP...........25

3.2.4. Cân nặng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản................27
CHƯƠNG 4....................................................................................................30
BÀN LUẬN....................................................................................................30
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................30
4.2. Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật.................................30
KẾT LUẬN....................................................................................................35
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................37



DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2.1. BẢNG PHÂN LOẠI BMI THEO WHO NĂM 2000 [30]......17
BẢNG 2.2. BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SỤT CÂN [25]......................18
BẢNG 2.3. PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG THEO SGA...19
BẢNG 3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
(N=100)...........................................................................................................20
BẢNG 3.2. ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ BỆNH TẬT(N=100)............................20
BẢNG 3.3. ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC CỦA BỆNH NHÂN THAM GIA
NGHIÊN CỨU...............................................................................................21
BẢNG 3.4. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO VỊ TRÍ UNG THƯ VÀ
NHÓM TUỔI.................................................................................................21
BẢNG 3.5. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIAI ĐOẠN BỆNH..........22
BẢNG 3.6. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG THEO BMI...........................22
BẢNG 3.7. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BMI THEO NHÓM TUỔI
VÀ VỊ TRÍ UNG THƯ..................................................................................23
BẢNG 3.8. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG SGA THEO NHÓM TUỔI
VÀ VỊ TRÍ UNG THƯ..................................................................................24
BẢNG 3.9. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ THEO NHÓM TUỔI (THEO BFP)...................................................25

BẢNG 3.10. TÌNH TRẠNG DD CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THEO
VỊ TRÍ UNG THƯ (THEO BFP).................................................................26
BẢNG 3.11. TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC
PHẪU THUẬT..............................................................................................26
BẢNG 3.12. TÌNH TRẠNG THAY ĐỔI CÂN NẶNG SAU PHẪU
THUẬT...........................................................................................................28


BẢNG 3.13. MỘT SỐ CHỈ SỐ NHÂN TRẮC TRƯỚC VÀ SAU PHẪU
THUẬT 7 NGÀY (N=100)............................................................................28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 1.1. TÁC ĐỘNG CỦA UNG THƯ LÊN TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG..........................................................................................................12
BIỂU ĐỒ 2.1.BIỂU ĐỒ PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
THEO BFP.....................................................................................................18
BIỂU ĐỒ 3.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
THEO PHÂN LOẠI SGA.............................................................................24
BIỂU ĐỒ 3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG PHÂN LOẠI THEO BFP
TRƯỚC PHẪU THUẬT...............................................................................25
BIỂU ĐỒ 3.3. THAY ĐỔI CÂN NẶNG TRONG 6 THÁNG VÀ 3
THÁNG GẦN ĐÂY CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................27

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. PHÂN BỐ HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG CỔ..........................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng - Thanh quản (UTHH - TQ) là loại ung thư (UT) đường
hô hấp hay gặp ở Việt Nam và thế giới, chiếm khoảng 2% tổng số các loại UT
thường gặp. Do cấu trúc giải phẫu cận kề, nên UT từ một vị trí dễ lan sang vị
trí kia. Khi ở giai đoạn muộn thì khó có thể phân biệt được rõ ràng là UT
thanh quản hay ung thư hạ họng, vì mô bệnh học của 2 loại ung thư này là
như nhau do vậy hiện nay các tác giả đều gọi chung ung thư khu vực này ở
giai đoạn muộn là ung thư hạ họng – thanh quản [1],[2]
Ung thư hạ họng – Thanh quản là bệnh tương đối phổ biến ở các nước
Âu Mỹ. Theo ước tính của hội ung thư học lâm sàng Mỹ (ASCO), ung thư hạ
họng và ung thư thanh quản ở Mỹ vào năm 2010 có 12.720 trường hợp UT
thanh quản mới mắc, có 3600 trường hợp tử vong vì UT thanh quản, mỗi năm
có 2850 trường hợp mới mắc ung thư hạ họng. Ở Ấn Độ - Pháp UTHH- TQ
chiếm khoảng 12,15% trong tổng các ung thư của đường hô hấp tiêu hóa trên
và chiếm 1% các loại ung thư [3].
Vấn đề suy dinh dưỡng (SDD) ở những bệnh nhân ung thư hạ họng,
thanh quản là khá thường gặp, tỉ lệ có thể lên tới 30-80% ở những bệnh nhân
bị ung thư tiến triển [3],[5],[6]. Hậu quả SDD ở những bệnh nhân ung thư hạ
họng, thanh quản là do khối u ác tính phát triển ở hạ họng thanh quản hoặc do
bệnh nhân sau điều trị ung thư hạ họng, thanh quản không còn cảm giác ngon
miệng, thay đổi vị giác và khứu giác. SDD ở những bệnh nhân ung thư hạ
họng, thanh quản được coi là một yếu tố tiên lượng giảm chất lượng sống của
bệnh nhân so với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng (TTDD) bình
thường khác [2].
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương là bệnh viện tuyến chuyên khoa
đầu nghành về Tai mũi họng trong cả nước, chuyên khám và điều trị tất cả các


2

bệnh về Tai mũi họng và vùng đầu, cổ, bệnh viện luôn xác định người bệnh là
trung tâm của các dịch vụ y tế. Tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
ương mỗi ngày có khoảng 2 – 3 bệnh nhân nhập viện và trung bình có từ 12 –
15 bệnh nhân nằm điều trị UTHH-TQ tại khoa. Để có thể góp phần nào đó cho
việc điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân ung thư thanh quản và hạ họng,
đề tài “Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân ung
thư hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 20172018” với mục tiêu sau:
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh
nhân ung thư hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
năm 2017 – 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương ung thư hạ họng, thanh quản
1.1.1. Dịch tễ học ung thư hạ họng, thanh quản
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành UTHH – TQ bao gồm:
Hút thuốc lá, nghiện rượu, các viêm nhiễm vùng hạ họng đặc biệt có liên quan
với hội chứng trào ngược [4].
Ở Việt Nam, cũng như một số nước (Pháp, Mỹ, Trung Quốc..) ung thư hạ
họng – thanh quản gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 5/1. Nhóm tuổi hay
gặp nhất là khoảng 50 -70 tuổi, hiếm gặp ở người trẻ dưới 30 [5]. Theo ghi nhận
của Nguyễn Tuấn Hưng về tỷ lệ mắc ung thư hạ họng của Hà Nội giai đoạn 2001
– 2005: Ở nam là 2,8/ 100 000/năm; nữ là 0,3/100 000/năm [6].
Thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư kéo dài sẽ thúc đẩy quá
trình mất điều chỉnh tế bào bởi sự thay đổi gen ức chế sinh ung thư P53;
khuyếch đại gen như Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều chỉnh như:
TGF (Transforming growth factor beta) và các thụ thể Retinoic acide [7]. Sự

thiếu hụt dinh dưỡng và sự biến đổi của biểu mô được chứng minh trong hội
chứng Plummer- Vinson với sự thay đổi niêm mạc vùng sau nhẫn kèm với
thiếu sắt kết hợp với nguy cơ cao của ung thư vùng này (phổ biến ở phụ nữ
Bắc Âu gồm cả những người không hút thuốc lá, không rõ bệnh sinh [7].
Các yếu tố liên quan tới biến đổi gen đang tiếp tục được khảo sát. Các
gen ung thư (arylhydrocarbon hydrolase) và kháng ung thư (glutathionestransferase) đã được xác định [8]. Xét nghiệm trên tế bào lympho máu ngoại
vi cho thấy có đứt gẫy nhiễm sắc thể và hứa hẹn cho việc xác định nguy cơ
cao của các ung thư đầu cổ nguyên phát và thứ phát, tuy nhiên vấn đề vẫn còn
trong nghiên cứu [8].


4

1.1.2. Dạng lan tràn của bệnh
1.1.2.1. Ung thư thanh quản
* Lan tràn tại chỗ
Thượng thanh môn: Tổn thương ở đây thường xâm lấn dưới niêm mạc
qua đường khoang cận hầu và khoang mỡ cạnh thanh môn. Một tổn thương
vùng sụn nắp trên xương móng có khuynh hướng xâm lấn rãnh lưỡi thanh
thiệt, khoảng trước nắp, các thành họng bên và phần còn lại của thượng thanh
môn. Các tổn thương sụn nắp dưới xương móng xâm lấn vào lỗ sụn nắp và
dây chằng sụn giáp nắp thanh môn để vào khoang mỡ trước nắp và xâm lấn
về phía hố lưỡi thanh thiệt. Tổn thương ở đây còn phát triển theo chu vi liên
quan tới các dây thanh giả, các nếp phễu nắp, vách giữa xoang lê và nếp phễu
nắp thanh hầu. Cuối cùng xâm lấn sụn giáp, ngay cả khi các dây thanh này
còn di động [9]. Thường di căn hạch vùng cao. Tổn thương dây thanh giả giai
đoạn muộn lan đến khoang mỡ cạnh thanh môn, đến dây thanh thật, vách giữa
xoang lê và xuống phần thấp của sụn nắp dưới móng lan vào khoảng trước
nắp. Các tổn thương nếp phễu nắp/sụn phễu lớn phát triển tới vùng kế cận và
làm cố định thanh quản, thường hậu quả của hiện tượng này là liên quan đến

cơ nhẫn phễu, khớp, hoặc hiếm khi xâm lấn thần kinh thanh quản quặt ngược.
Các tổn thương tiến triển xâm lấn tuyến giáp, sụn nắp, các sụn nhẫn gây xâm
lấn các xoang lê và vùng sau nhẫn.
Thanh môn: Các khối u ở mép trước có thể lan ra trước theo đường gân
mép trước (dây chằng của Broyle) vào sụn giáp [10]. Các tổn thương tiến
triển có thể lan rộng tới vùng mép sau tuy không phổ biến. Kirchner gợi ý
rằng cấu trúc gân có lợi cho việc làm rào cản ung thư ở đây lan rộng. Sự lan
rộng xuống hạ thanh môn liên quan tới mép trước do u phát triển qua màng nhẫn


5

giáp. Khi một tổn thương dây thanh mở rộng, chúng lan tới dây thanh giả, mỏm
thanh của sụn phễu và vùng hạ thanh môn, ăn xuyên qua sụn giáp hoặc theo
đường khoang nhẫn giáp để vào vùng cổ, nơi chúng có thể xâm lấn tuyến giáp.
Các tổn thương liên quan đến mép trước thường thoát khỏi thanh quản theo
đường khoang nhẫn phễu sau khi chúng lan rộng xuống hạ thanh môn [7].
Hạ thanh môn: Tổn thương ở đây hiếm thấy, hầu hết liên quan tới mặt
dưới của dây thanh khó để biết liệu khối u xuất phát từ mặt dưới của dây
thanh hay đúng từ hạ thanh môn. Cố định một phần hay toàn bộ của một hoặc
cả 2 dây thanh thì phổ biến; chẩn đoán nhầm hay trì hoãn trong chẩn đoán
thường xảy ra. UTTQ gây cố định dây thanh thường do sự xâm lấn và phá
huỷ của cơ dây thanh, xâm lấn cơ nhẫn phễu, khớp hoặc hiếm khi xâm lấn
thần kinh thanh quản quặt ngược.
* Lan tràn của hệ hạch: Phát hiện vị trí và giai đoạn của hạch cổ trước
khi bệnh nhân được điều trị ung thư biểu mô vảy của thanh quản thượng
thanh môn được chỉ ra ở hình 1.3 [10]. Bệnh lan chủ yếu tới các hạch dưới cơ
nhị thân. Vùng dưới hàm ít khi liên quan và chỉ có nguy cơ nhỏ với chuỗi
hạch gai. Sự lan tràn tới xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi làm tăng
nguy cơ của di căn hạch. Nguy cơ xuất hiện muộn của di căn hạch cổ đối bên

là 37% nếu hạch cổ cùng bên bị di căn dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, nhưng
nguy cơ không liên quan đến liệu hạch cổ cùng bên có thể sờ thấy trước khi
vét hạch cổ. Trong ung thư biểu mô dây thanh, tỉ lệ hạch di căn trên lâm sàng
tại thời điểm chẩn đoán áp dụng cho các tổn thương T3 và T4 tăng 20-30% so
với <2% với các tổn thương T1, T2 [11]. Ung thư thượng thanh môn xâm lấn
kèm theo với di căn vào các hạch dưới cơ nhị thân. Mép trước và phía trước
hạ thanh môn bị xâm lấn kết hợp với di căn hạch đường giữa trước khí quản
(hạch Delphian).


6

1.1.2.2. Ung thư hạ họng
* Lan tràn tại chỗ
Xoang lê: Khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước tới
nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cạnh thanh môn, khoang trước nắp
thanh quản. Sự lan rộng của u bên có thể đến các phần của sụn giáp, vào các
xoang cổ bên. Với u xuất hiện từ vách giữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới
khối u của xoang lê, có thể có sự liên quan tới các cơ nội thanh quản dẫn tới
cố định dây thanh âm. Sự lan rộng của khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang
lê có thể lan tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: Ung thư xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan
theo chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước đến thanh quản dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. U lan tới dây thần kinh thanh quản quặt ngược cũng có thể làm cố
định dây thanh âm. Khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê, khí
quản, hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường có tiên lượng xấu hơn so với
u ở các vị trí khác của hạ họng [12].
Thành sau họng: U xuất hiện từ vách hầu sau có thể lan tới khẩu hầu ở
phía trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu
ở phía sau. Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định chính xác

sự lan toả vi thể đầy đủ của bệnh. Đây là thực tế của UT thành họng sau và
vùng sau nhẫn. Nghiên cứu qua hàng loạt tiêu bản mô bệnh học đã xác định
60% UT hạ họng lan toả tập trung với phạm vi lên trên 10mm, giữa 25mm,
bên 20mm và xuống dưới 20mm [13]. Cơ cấu lan toả của u xâm nhiễm biểu
hiện những khó khăn đáng kể trong sự cố gắng để đạt được bờ phẫu thuật
sạch bệnh tích hay được phủ đầy đủ liều tia.
* Bệnh tại vùng
Bạch huyết của xoang lê có thể dẫn lưu qua màng giáp móng, qua các
hạch trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III. Khối u xuất phát từ vách sau


7

hầu có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan lên phía
đầu tới đáy sọ. Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy cơ di căn
hạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ hạ họng (Hình 1.1)

Hình 1.1. Phân bố hạch bạch huyết vùng cổ
* Di căn xa
Vị trí di căn xa phổ biến nhất ở những bệnh nhân UT hạ họng là phổi. Gần
1/4 số bệnh nhân được chẩn đoán UT hạ họng có biểu hiện di căn xa. Những
bệnh nhân này không biểu hiện nhiều bệnh tại chỗ tại vùng sau điều trị ban đầu,
tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với thời gian theo dõi tiếp sau điều trị.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư hạ họng - thanh quản
- Hút thuốc lá: UTTQ liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá, hút thuốc là
một trong những nguyên nhân chính và thường gặp gây UTTQ.
- Uống rượu: rượu góp phần trong nguyên nhân gây ra căn bệnh này.
Những người uống rượu kèm theo hút thuốc lá thì có khả năng bị UTTQ cao
hơn gấp nhiều lần so với chỉ hút thuốc lá hoặc uống rượu đơn thuần.
- Yếu tố dinh dưỡng: thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt

Vitamin B, vitaminA, Beta- carotene, retinoids. . . được xem như là đóng
mộtvai trò trong sự phát triển ung thư biểu mô vẩy nói chung.
- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí, tiếp xúc phóng xạ...


8

- Các thương tổn tiền ung thư: viêm đại thanh quản, chảy máu.
- Yếu tố di truyền: gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền, có bất
thường về cấu trúc giải phẫu bệnh như: Lanyngoccelle, rãnh dây thanh... Có
mối liên quan với UTTQ.
- Yếu tố nguy cơ khác: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúc lâu dài với
bụi gỗ, bụi đá, … [14]
Cơ chế sinh bệnh UTTQ: trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố nguy cơ.
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
Chẩn đoán ung thư hạ họng – thanh quản bao gồm chẩn đoán lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn [15].
* Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
- Khàn tiếng: xuất hiện sớm và liên tục, dần thành khàn đặc, mất hết âm
sắc, khàn cứng nặng. Là dấu hiệu đầu tiên và gần như duy nhất ở giai đoạn sớm.
- Khó thở: giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
dần thanh môn, bệnh nhân khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khó thở trầm
trọng, cần mở khí quản cấp cứu.
- Ho: lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, về sau ho có thể có đờm hoặc
lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, khó: xuất hiện sớm nếu là UT thượng thanh
môn, xuất hiện muộn hơn ở UT thanh môn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.

- Khó thở từ vừa đến nặng, khó thở kiểu thanh quản.
- Tăng tiết nước bọt.
- Hơi thở hôi: xuất hiện muộn
* Thực thể
- Nội soi phóng đại hoặc nội soi thanh quản bằng ống soi mềm nhằm
đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc.


9

- Một số tổn thương hay gặp giai đoạn sớm: Một mảng bạch tạng sản
trắng sừng có thể kèm thâm nhiễm, u sùi như súp lơ, một vùng dây thanh
thâm nhiễm không rõ ranh giới; một vết loét (nông hoặc sâu) dễ chảy máu.
- Giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần dần bị hạn chế
di động (T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan
tràn của u ra những vùng này.
- Khám hạch cổ: tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Giai đoạn sớm của UTTQ
chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa: tìm vị trí ung thư thứ hai.
* Toàn than: bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do không ăn uống được dẫn
tới gầy sút nhanh.
1.1.5. Điều trị
* Nguyên tắc: UTHH - TQ giai đoạn sớm trong đó có ung thư tầng
thanh môn chiếm tỷ lệ cao nhất, do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt
lên hàng đầu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng.
- Điều trị bằng xạ trị: khối u và khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu
thuật cắt thanh quản toàn phần, hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạ
thường khó khăn.

- Soi treo vi phẫu bằng Laser: Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn
thương ít, tỷ lệ phải mở khí quản thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọng
tốt. Tuy nhiên còn có hạn chế như: Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các u ở
ngách thanh quản, nhất là vùng mép trước; tác dụng cầm máu kém nên khó
khăn trong phẫu thuật; đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu
thuật mở.


10

- Điều trị phẫu thuật: Chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào
tổn thương của U và hạch. Có những chỉ định cụ thể như sau :
• Cắt bỏ hạ họng – thanh quản toàn phần : Bao gồm cắt bỏ toàn bộ
thanh quản và một phần hạ họng.
• Cắt bỏ một phần họng – thanh quản: Sử dụng với các u (gđT<3) của
xoang lê.
1.2. Dinh dưỡng và ung thư
1.2.1. Một số khái niệm
- Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được
thoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần
dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt.
- Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt,
dư thừa (hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác
gây ra những hậu quảbất lợi đến các mô, cấu trúc cơ thể (hình dáng cơ thể,
kích thước và cấu phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật [16].
1.2.2. Chế độ dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư
- Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là thường gặp. Tỉ lệ SDD thay đổi
tuỳ thuộc từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư.Khối u ác tính làm thay đổi
chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều hơn,
các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy, bao gồm cả các khối cơ [13]. Theo tổ

chức y tế thế giới (WHO), ước tính đến năm 2020, mỗi năm có khoảng 20 triệu
người tử vong do ung thư. Thống kê của hội ung thư Việt Nam, mỗi năm có
150.000 mắc các chứng ung thư và 75.000 người chết vì căn bệnh này. Trong
khi đó, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư lại chưa được chú trọng. Tại
Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư là 30,9%. Tại Việt Nam, tình trạng mệt
mỏi, sụt cân không rõ nguyên nhân là bằng chứng rõ ràng cho bệnh nhân ung
thư hạ họng, thanh quản. Tỷ lệ sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%,


11

ung thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 80%). Đánh giá
TTDD theo SGA cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ung thư là 46,7%
[17]. Có ít nhất 20% ung thư tử vong vì chứng sụt cân liên quan đến ung thư
chứ không phải vì chính khối u. Ngoài ra, bệnh nhân bị sụt cân còn có nguy
cơ bị tăng các biến chứng và tăng khả năng nhiễm khuẩn. Thời gian nằm viện
sẽ kéo dài và có nguy cơ tái nhập viện hơn những người không bị sụt cân.
1.2.3. Ung thư ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng phổ biến trên đa số bệnh nhân ung thư hiện nay chính là suy
kiệt cơ thể phần nhiều là do chính khối u gây ra. Khối u ác tính làm thay đổi
chuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều
hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ. Nhiều
bệnh nhân không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng và thể
lực bị suy giảm trầm trọng. Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điều trị và
làm giảm chất lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thưđồng thời
cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm khuẩn và dẫn đến tình trạng tử vong
của bệnh nhân ung thư [18].
1.2.4. Tác động của phẫu thuật ung thư tới tình trạng dinh dưỡng
Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể. Phẫu thuật ảnh hưởng đến TTDD
của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: Do nhịn ăn trước phẫu thuật và nhịn ăn sau

phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa. Ngoài ra các biến chứng sau mổ cũng
có tác động đến dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm khuẩn, dò vết mổ.
Sau phẫu thuật, TTDD của bệnh nhân bị suy giảm và còn tiếp tục bị suy
giảm sau khi bệnh nhân được rút ống sonde dạ dày.Bệnh nhân có thể giảm tới
10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần. SDD nặng ở bệnh nhân phẫu thuật ung
thư hạ họng – thanh quản tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến 2,6% sau
phẫu thuật [19].


12

1.2.5. Suy mòn trong ung thư hạ họng – thanh quản.
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau. Tình
trạng SDD thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn
[20]. Xây dựng sơ đồ dưới đây giải thích cơ chế gây suy mòn trong ung thư
Ung thư

Các điều trị
chống ung thư

Chán ăn

Tắc nghẽn cơ học

Giảm hoạt động
thể chất, các rối
loạn tâm lý

Đáp ứng của cơ thể, các
sản phẩm từ khối u.

Mất cân bằng năng lượng
và chuyển hóa P L G
Giảm lượng
ăn vào
Rối loạn chuyển hoá
Rối loạn hấp thu
Suy mòn

Biểu đồ 1.1. Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng
1.2.6. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
1.2.6.1. Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI)
Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao
và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào
một giới hạn tiêu chuẩn nhất định.


13

BMI =
Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn giữa tình trạng dinh dưỡng
bình thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên, giới hạn được chấp nhận ở hầu hết
các nước là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m2. Theo một nghiên cứu ở Anh, có
khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI< 20 kg/m2) [40], nghiên cứu ở một số
nước Châu Âu khác cho kết quả tương tự. Dù dùng BMI < 20 kg/m2 là tiêu
chuẩn thiếu cân nhưng những người “không thiếu cân” cũng có thể suy dinh
dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên trong 3-6
tháng). Cũng vậy, người có cân nặng ổn định với BMI <20 kg/m2 đặc biệt là
ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường.
Nghiên cứu này sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO (2000) [21].

- Béo phì: > 30 kg/m2
- Thừa cân: 25- 30 kg/m2
- Bình thường: 18,5- < 25 kg/m2
- Suy dinh dưỡng: < 18,5 kg/m2
- Suy dinh dưỡng nặng: < 16 kg/m2
Những giá trị BMI dưới 20 thường có liên quan đến tỉ lệ tử vong và hiệu
quả điều trị. Đối với người cao tuổi thì mức giới hạn tăng lên, do đó, một giá
trị BMI dưới 22 cũng báo hiệu sự suy dinh dưỡng. Đối với bệnh nhân nằm
viện chỉ số này không còn chính xác ở những trường hợp mất nước hay phù,
báng bụng.
1.2.6.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp tổng thể chủ
quan (Subjective Global Assessment – SGA)
Phương pháp SGA được Destky, trường đại học Toronto (Canada) xây
dựng và công bốnăm 1985 [22]. Cho đến nay, phương pháp SGA là một trong
những công cụ sàng lọc và đánh giá TTDD trong thực hành lâm sàng được áp


14

dụng tại nhiều nơi trên thế giới như Ấn Độ. SGA được coi như một công cụ
vừa sàng lọc vừa đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản, không lấy máu, chi
phí thấp, có giá trị tiên lượng tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả
nhanh sau 15 đến 30 phút tùy kỹ năng chuyên môn của nhân viên đánh giá.
Các nghiên cứu tổng quan cho thấy SGA có thể sử dụng trên nhiều nhóm đối
tượng bệnh nhân khác nhau cả ngoại khoa và nội khoa bao gồm: Phẫu thuật
đường tiêu hóa. Theo một nghiên cứu của Bei-Wen Wu và cộng sự năm 2009
của bệnh viện đại học Y Thượng Hải, Trung Quốc trên 751 bệnh nhân ung thư
đường tiêu hóa, giá trị dự đoán của nhóm có nguy cơ SDD từ vừa đến caotheo
SGA tương ứng với thời gian nằm viện tăng từ 8 đến 13 ngày, biến chứng sau
phẫu thuật tăng từ 14% đến 50% (p= 0,01). và có tương quan chặt chẽ với kết

quả Albumin huyết thanh thấp thậm chí còn giá trị hơn cả đánh giá bằng
Albumin huyết thanh (p = 0,04). Có nghiên cứu còn coi SGA như một tiêu
chuẩn vàng do tính giá trị mà nó mang lại. Năm 2011, theo đánh giá của Hiệp
Hội Dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN), SGA là
công cụ hàng đầu trong số các công cụ được lựa chọn dùng để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng [22].
* Ưu điểm và hạn chế của phương pháp SGA
 Ưu điểm
SGA là bộ công cụ có thể vừa sàng lọc vừa đánh giá TTDD, là phương
pháp đánh giá đối tượng tổng thể trên lâm sàng bao gồm cả yếu tố khách quan
và chủ quan có độ nhạy độ đặc hiệu cao. Có thể sử dụng để sàng lọc hoặc
đánh giá TTDD để xác định các đối tượng có nguy cơ. Hiệu quả khi lượng
Protein lưu hành trong máu không đáng tin cậy (quá cao). Có hiệu quả đối với
các bệnh nhân ngoại khoa phẫu thuật đường tiêu hóa. Sử dụng công cụ sàng
lọc và đánh giá bằng SGA có chi phí thấp, không lấy máu, kỹ thuật đánh giá
không quá khó, cho kết quả nhanh, dụng cụ đơn giản, tiết kiệm được chi phí
cho người bệnh.


15

Hạn chế
SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủ
quan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báo
cáo của bệnh nhân. Để hạn chế nhược điểm chủ quan của SGA, những nhân
viên đánh giá cần phải được tập huấn. Phần hỏi tiền sử người bệnh cần có
thông tin chính xác và cần tính toán nên kỹ năng và tính chuyên nghiệp của
nhân viên đánh giá là rất quan trọng. Khi có kết quả phân loại TTDD, SGA
chưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể.
1.2.6.3. Tỷ lệ % mỡ cơ thể (Body Fat Percentage – BFP)

Thừa cân và béo phì được định nghĩa là sự tích lũy bất thường hoặc quá
nhiều mỡ vào cơ thể mà có thể gây hại cho sức khỏe. Thừa cân béo phì là yếu
tố nguy cơ của nhiều loại ung thư, trong đó có UTĐTT. Trong khi BMI chỉ có
ý nghĩa ước đoán lượng mỡ trong cơ thể, mang tính định hướng xác định thừa
cân béo phì thì tỉ lệ % mỡ cơ thể đưa ra con số cụ thể về thành phần mỡ của
cơ thể. Bởi vậy BFP giúp phân loại chính xác thừa cân béo phì cho từng các
thể. Tỉ lệ % mỡ cơ thể được định nghĩa là tỉ lệ phần trăm khối lượng mỡ của
cơ thể chia cho khối lượng của cơ thể. BFP được đo bằng nhiều phương pháp.
Các phương pháp hiện nay sử dụng để tính BFP gồm [23]:
+ Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptionetry DEXA)
+ Đo độ xuyên của ánh sáng qua cơ thể
+ Đo đồng vị pha loãng
+ Cộng hưởng từ
+ Phân tích kháng trở điện sinh học (Bioelectrical Impedance Analysis - BIA)
+ Đo độ dày lớp mỡ dưới da


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTHH-TQ có chỉ định phẫu thuật
tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu “Ước lượng tỷ lệ quần thể với độ chính xác
tương đối” [24].

n = Z (21−α / 2 )

(1 − p)
ε2p

Với α=0,05; Z=1,96; p=0,4; ε = 0,25 (p, ε được lấy dựa vào một nghiên
cứu của Ấn Độ) [6]. Thay vào công thức, cỡ mẫu nghiên cứu 92 bệnh nhân +
10% bệnh nhân bỏ cuộc là n = 100 bệnh nhân.
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích đến khi đủ số mẫu nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epidata
3.1 và phân tích bằng phần mềm STATA 12.0
2.3.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
* Đánh giá bằng chỉ số nhân trắc (BMI, BFP).
* Chỉ số hóa sinh (hemoglobin).
* Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan.


17

2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.4.1. Cân trọng lượng cơ thể
Công cụ: cân Tanita Nhật Bản với độ nhạy 100g. Cân được đặt ở vị trí
bằng phẳng và ổn định, chỉnh cân về số 0.0 kg. Trước khi cân, kiểm tra cân để
kiểm soát độ chính xác và độ nhạy của cân.
- Kết quả được ghi theo đơn vị kilogram với 1 số lẻ sau dấu thập phân.
2.4.2. Đo chiều cao
- Sử dụng thước Microtoise của Pháp (độ chính xác 0,1 cm). Thước được
đóng trên mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng sàn nhà.

2.4.3. Tính chỉ số khối cơ thể - BMI
Sau khi đo cân nặng và chiều cao của bệnh nhân, tính BMI dựa theo
công thức:
BMI =
TTDD được phân loại theo bảng sau:
Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI theo WHO năm 2000 [30]
Phân loại

BMI(kg/m2)

Thiếu năng lượng trường diễn (CED)

< 18,5

CED độ III (nghiêm trọng)

< 16,00

CED độ II (trung bình)

16,00- 16,99

CED độ I (nhẹ)

17,00- 18,49

Bình thường

18,50- 24,99

Thừa cân
Tiền béo phì
Béo phì

≥ 25,00
25,00- 29,99
≥ 30,00

Béo phì độ I

30,00- 34,99

Béo phì độ II

35,00- 39,99

Béo phì độ III

≥ 40,00


18

2.4.4. Tỉ lệ % sụt cân
Tỉ lệ % sụt cân được tính theo công thức:
x 100%
Phân loại mức độ sụt cân theo tỉ lệ % sụt cân theo bảng sau:
Bảng 2.2. Bảng phân loại mức độ sụt cân [25]
Thời gian

Sụt cân đáng kể

Sụt cân nghiêm trọng

1 tuần

1-2%

> 2%

1 tháng

5%

>5%

3 tháng

7.5%

>7.5%

6 tháng

10%

>10%

2.4.5. Đo tỉ lệ % mỡ cơ thể (BFP)

NỮ

Giá trị tham khảo của tỷ lệ % mỡ cơ thể [31].

NAM

Tuổi

Gầy

%
Tuổi 40%Gầy

Khỏe mạnh

Béo

10%

Béo phì

20%
Khỏe mạnh

Béo

30%

Béo phì

Biểu đồ 2.1.Biểu đồ phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BFP
- Công cụ: cân Tanita Nhật Bản.
% 10%
%0% 10% 20%30%

20%

30%

40%