Tổng quan về điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ung thư biểu mô vảy hạ họng giai đoạn muộn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong 20 năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của điều trị hóa chất đồng thời với
tia xạ, cũng như điều trị đích đã cho tiên lượng tốt hơn với các ung thư ở vào
giai đoạn muộn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị hóa chất tuy chưa
làm tăng, cũng như chưa cải thiện được nhiều tỷ lệ sống sót sau điều trị,
nhưng lại cho phép có thể làm giảm thể tích khối u để bảo tồn những trường
hợp lan rộng vào thanh quản, đảm bảo chất lượng cuộc sống, cũng như làm
giảm tỷ lệ di căn và ung thư thứ hai [1],[2],[3]. Do vậy, điều trị triệt để với
một Ung thư hạ họng ( UTHH) trước đây luôn được tính đến khả năng cắt bỏ
toàn phần, và tia xạ hậu phẫu thì hiện nay điều trị Hóa chất bổ trợ trước (HC
BTT) để tiếp tục phẫu thuật bảo tồn và tia xạ hậu phẫu.
Những báo cáo về điều trị HC BTT cho các ung thư biểu mô giai đoạn
muộn đã khẳng định được vai trò của hóa chất có thể làm thay đổi chỉ định
phẫu thuật [4],[5],[6],[7].
Mục đích của điều trị HC BTT nhằm hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận
lợi cho phẫu thuật, xạ trị, làm giảm các biến chứng, hạn chế di căn [8],[9],
[10]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đánh giá về vai trò của HC BTT cho các
ung thư vùng đầu mặt cổ nói chung và UTHH nói riêng cho thấy có nhiều kết
quả khả quan [11],[12],[13],[14],[15]. Hiện nay đã có nhiều phác đồ điều trị
hóa chất khác nhau được ứng dụng trong điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ
như phác đồ: Cisplatin, Docetaxel, Paclitaxel, Methotrexate. Trong số các
phác đồ hóa chất được sử dụng, các nghiên cứu đều cho thấy: phác đồ có
Cisplatin cho đáp ứng cao hơn cả. Taxel, 5FU là thuốc có tác dụng hiệp lực
với Cisplatin và thường được sử dụng phối hợp với Cisplatin trong ung thư
đầu mặt cổ. Phác đồ này mang lại ưu điểm: phổ biến và thực hiện đơn giản, ít
tác dụng phụ so với các phác đồ khác và đem lại hiệu quả cao.


2

Ở Việt Nam cho đến nay, nghiên cứu về vai trò của HC BTT điều trị ung
thư đầu cổ nói chung, UTHH nói riêng còn ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu
nào đánh giá kết quả của điều trị HC BTT kết hợp với phẫu thuật trong điều
trị UTHH [16],[17],[18],[19]. Với mong muốn không ngừng cải thiện kết quả
điều trị và dần triển khai điều trị hóa chất cho các ung thư biểu mô vảy
( UTBMV) vùng Tai Mũi Họng, vì vậy trong phần "Tổng quan về điều trị hóa
chất bổ trợ trước phẫu thuật Ung thư biểu mô vảy hạ họng giai đoạn
muộn" em xin trình bày 2 mục tiêu:
1.

Tổng quan về ung thư hạ họng

2.

Tổng quan về điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ung thư biểu
mô vảy hạ họng giai đoạn muộn


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ HẠ HỌNG
1.1. Lịch sử nghiên cứu về ung thư hạ họng
1.1.1. Trên thế giới
Ý tưởng về về điều trị bảo tồn cơ quan trong UTHH và thanh quản đã
không tách dời nhau và xuất hiện vào cuối thế kỷ thứ XIX. Pelletan (1788),
Braouers de Louvain (1834), Solis-Cohen (1860), đã thực hiện cắt bỏ u thanh
quản và hạ họng qua mở sụn giáp, nhưng tỷ lệ thất bại rất cao. Billroth (Vienne)
là người thực hiện cắt thanh quản toàn phần đầu tiên vào tháng 12/ 1873 [20].

Năm 1879 Isamber và Krishaber lần đầu tiên đề xuất phân loại khối u trong
và ngoài lòng thanh quản [21],[22],[23]. Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực
hiện đường mở họng bên kết hợp cắt xương hàm dưới để lấy u hạ họng [34].
Năm 1901, Most đã mô tả hệ thống hạch vùng cổ làm cơ sở cho các chỉ định nạo
vét hạch cổ trong ung thư vùng đầu cổ - hạ họng và thanh quản, và sau đó là
Crile đã thực hiện nạo vét hạch cổ tiệt căn do ung thư di căn vào năm 1906. Năm
1904, Sebileau đã sử dụng đường vào sau bên sụn giáp để lấy u hạ họng [34]. Và
sau đó, vào năm 1913, Trotter đã mổ lấy u hạ họng qua đường mở cổ bên rộng
rãi hơn [22],[23],[24],[25]. Vào năm 1962, kỹ thuật cắt thanh quản bán phần trên
sụn nhẫn để điều trị UTHH đã được Andre, Pinel, Laccourreye mô tả [22],[23].
Tầm quan trọng của cắt bỏ rộng rãi khối u do tính chất chất xâm lấn của UTHH
ngay cả giai đoạn sớm, và đề xuất kỹ thuật cắt bỏ thanh quản - hạ họng bán phần
mở rộng, đã được Ogura tổng kết vào năm 1965 [26]. Cùng thời gian này Mallen
báo cáo kết quả sống 5 năm ở những bệnh nhân hạ họng được điều trị bằng mổ
bảo tồn [27]. Năm 1992, Kirchner và Owen đánh giá kết quả điều trị UTHH theo
vị trí, và giai đoạn TNM. Năm 1996, Laccourreye và cộng sự báo cáo kết quả
điều trị phẫu thuật 167 UTHH [25].


4

Tia X đã được Roentgen phát hiện vào năm 1895. Năm 1903 Schepegre
đã dùng tia X để điều trị ung thư thanh quản và hạ họng [23],[28]. Khởi đầu
sử dụng máy phát tia X có năng lượng thấp (Kilovolt – KV), tiếp theo là máy
phát với nguồn phóng xạ Cobalt – 60 phát ra tia Gamma của những năm
1960-1970. Sự ra đời của của máy gia tốc có chùm tia electron năng lượng
cao cùng với hệ thống máy vi tính đã giúp cho lập kế hoạch xạ trị theo không
gian ba chiều và xạ trị điều biến liều [23].
Chụp cắt lớp vi tính được Godfrey. M. Hounsfild (người Anh) và Allan
Mc Lead Carmack (người Mỹ) phát minh vào năm 1973 (Nobel Y sinh học

1979). Phát minh này, đã giúp cho Archer (1984) phân loại UTHH-Thanh
quản (UTHH -TQ) trên phim chụp CLVT. Vào năm 2002, Hugh D. Curtin đã
sử dụng thêm phim tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổn thương
trong UTHH và thanh quản [23]. Ngày nay, CLVT đã rất có giá trị trong việc
đánh giá tổn thương lan rộng của UTHH nói riêng và các bệnh lý khác.
1.1.2. Ở Việt Nam
Giáo sư Trần Hữu Tước, là người đầu tiên áp dụng mổ UTHH và thanh
quản ở Việt nam vào năm 1956 [29].Thầy cũng đã tổng kết một loạt các công
trình nghiên cứu rất sâu về UTHH và thanh quản. Thầy cũng là người đầu tiên
chuyển giao kỹ thuật mổ ung thư ở vùng này cho các đồng nghiệp tại Bệnh
viện Tai mũi họng Trung ương (TMH TW) vào những năm 1950 – 1980. Đây
là bước khởi đầu cho một khoa chuyên sâu điều trị về lĩnh vực khối u đầu cổ
ở Miền Bắc Việt nam [21],[30],[31]. Các đặc điểm lâm sàng, tổn thương đại
thể, vi thể, phương pháp mổ tiệt căn - toàn phần, vấn đền tận dụng niêm mạc
xoang lê bên lành để tái tạo lại ống họng sau cắt thanh quản toàn phần và một
phần hạ họng do ung thư thanh quản và hạ họng, đã được Thầy nghiên cứu rất
sâu [31][32]. Từ đó đã mở đường cho các nghiên cứu tiếp sau của Lê Văn
Bích, Trần Hữu Tuân. Năm 1988, Trần Hữu Tuân báo cáo 173 trường hợp UT


5

HH-TQ từ 1960-1988. Cùng với điều trị, tác giả cũng quan tâm đến vấn đề
phẫu thuật bảo tồn trong UTTQ, phục hồi chức năng phát âm. Năm 1992, tác
giả đã báo cáo cắt một phần thanh quản tại viện TMH TW và năm 1993, tổng
kết về điều trị bảo tồn chức năng đối với UTHH-TQ [33][34].
Năm 1969, Trần Ngọc Dũng tổng kết 26 trường hợp UTTQ và UTHHTQ được điều trị tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng và năm 1971, tác giả báo
cáo nghiên cứu vấn đề hạch cổ trong UTHH-TQ [35][36]. Vào những năm
cuối của thế kỷ XX và XXI, đã có những nghiên cứu khá sâu về lâm sàng,
phẫu thuật, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng UTHH.

Tại Bệnh viện K, Nguyễn Tiến Quang (2002, báo cáo tổng kết 46 trường
hợp UTHH-TQ giai đoạn muộn được xạ trị ngoài đơn thuần [37]. Cũng từ
năm 2005 đến nay tại Bệnh viện K các nghiên cứu của Ngô Thanh Tùng đã
bảo vệ Luận án Tiến sĩ, và và các nghiên cứu về xạ trị đơn thuần, xạ trị phối
hợp hóa trị cho UTHH-TQ giai đoạn muộn được [18]. Tai Huế, Phạm Hữu
Nhân (2004), đã có bài báo về nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị ung thư hạ họng bằng hóa xạ trị đồng thời tại Bệnh viện
trung ương Huế, ở Tạp chí y học thực hành[38]. Năm 2005, Nguyễn Đình
Phúc báo cáo đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật UTTQ và
UTHH tại khoa u bướu bệnh viện TMH TW, và năm 2009 tác giả tổng kết
giai đoạn điều trị 55 năm loại ung thư này tại Viện TMH TW[39], [40], [41]
[42]. Tiếp theo với những nghiên cứu về lâm sàng và phẫu thuật có: Tống
Xuân Thắng [43], Lê Minh Kỳ, Nguyễn Quang Trung [41][43], Bùi Thế Anh
[44], , Lê Anh Tuấn [45], Nguyễn Quốc Dũng [46], Lê Minh Kỳ (2012)[47] ,
và về các yếu tố tiên lượng của Trịnh Xuân Cử [48], Nguyễn Như Ước [49]
Nguyễn Thị Minh Hằng [50], Nguyễn Thị Mộng Bình và CS [51], Vũ Văn
Bản [52], Trần Anh Bích, Trần Minh Trường [53], Dương Thị Thúy, Lê Minh
Kỳ [54], Phạm Đức Huấn, Nguyễn Quang Trung [55]


6

Những nghiên cứu về điều trị hóa chất, tia xạ các UTBMV ở vùng đầu
cổ và của hạ họng đã chứng minh hiệu quả của điều trị nội khoa hóa chất và
tia xạ như của Từ Thị Thanh Hương (2006) [56], Ngô Thanh Tùng 2011 [18],
Lê Văn Quảng 2012 [17], Trần Bảo Ngọc [57], Nguyễn Thị Thái Hòa [16], Lê
Minh Kỳ (2016) [58], Phan Đức Chính [59], Phùng THị Hòa [60], Đàm Trọng
Nghĩa [61][62] [63].
1.2. Giải phẫu hạ họng và các cấu trúc bị lan rộng trong ung thư hạ họng
giai đoạn III, IV

1.2.1. Giải phẫu hạ họng
Họng (pharynx) là một ống cân và cơ nằm ở trước cột sống cổ, đi từ nền
sọ đến ngang tầm đốt sống cổ thứ 6; được chia làm ba đoạn là họng mũi, họng
miệng, và hạ họng. Hạ họng (hypopharynx) hay hạ họng thanh quản
(hypopharyngolarynx) liên tiếp với họng miệng, nằm ở tầng dưới cùng của
họng. Nó ở giữa thanh quản và cột sống, là vùng ngã tư đường hô hấp và tiêu
hóa trên. Giới hạn từ bờ trên xương móng - ngang tầm nếp thanh thiệt - tương
xứng bờ dưới đốt sống cổ thứ 3, tới lối vào thực quản ở ngang mức đốt sống
cổ 6. Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê (pyriform sinus), thành sau
hạ họng (posterior hypopharyngeal wall) và vùng sau nhẫn (post-cricoid
region) [64],[65],[66],[67].

Hình 1. Giải phẫu của họng và hạ họng nhìn từ sau [67]


7

1.2.1.1. Xoang lê
Là một vùng hõm xuống do niêm mạc của khoảng hạ họng chũng xuống
tạo thành, đi kèm ở hai bên thanh quản, được coi như có hai thành ngoài và
trong, một bờ trước, một giới hạn trên, và một giới hạn dưới.

Hình 2. Mặt sau của hạ họng –thanh quản và xoang lê [66 ]
1. Sụn Thanh môn; 2. Sừng lớn xương móng; 3. Sụn thóc; 4. Sừng trên sụn giáp; 5. 6. Sụn
sừng; 7. Sụn phễu; 8. Mỏm cơ của sụn phễu; 9. Sừng dưới sụn giáp; 10. Cơ nhẫn giáp; 11.
Màng giáp móng; 12. Màng tứ giác; 13. Bản trong sụn giáp; 14. Dây chằng nhẫn phễu; 15.
Bản Sụn nhẫn; 16. Dây chằng nhẫn giáp sau trên ; 17. Dây chằng nhẫn giáp trước dưới; 18
Dây chằng nhẫn giáp.; 19. Dây chằng nhẫn khí quản; 20. Khí quản

Thành ngoài: Máng họng thanh quản- được coi là thành ngoài xoang lê,

liên tiếp với thành bên họng miệng trải xuống, giới hạn từ ngang xương móng
đến miệng thực quản. Máng này gồm có hai phần: Phần trên là tầng màng, rộng
và co dãn - liên quan với khoang giáp móng thanh thiệt và màng giáp móng ở
phía trước; Phần dưới là tầng sụn -chiếm 1/3 dưới của xoang lê, ít co dãn, tương
ứng với cánh sụn giáp ở ngoài và sụn nhẫn phễu ở trong, dài chiều trước sau và
hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản ở phía sau.


8

Thành trong: chính là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt (thuộc cấu trúc
bờ thành thanh quản), như một hình trám đi chếch từ trên xuống dưới từ trước
ra sau, xuyên qua thành này là vào trong nội thanh quản.
Bờ trước – góc trước xoang lê: là góc hợp bởi thành trong và thành
ngoài (có tác giả nước ngoài gọi là thành trước xoang lê).
Giới hạn trên: là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, đi từ mặt bên của họng
đến chỗ 2/3 trên và 1/3 dưới của bờ ngoài sụn thanh thiệt. Giới hạn dưới: hẹp hơn
nhiều, nối thông và đè vào phía lòng thực quản [64],[65],[66],[68].
1.2.1.2. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng miệng xuống, thành sau phân cách
với cột sống cổ bởi dây chằng trước cột sống và khoang sau họng - Henke,
chính là phần niêm mạc che phủ phía trước cột sống đi từ đốt sống cổ thứ 3
đến thứ 6. Ranh giới hai bên xác định không rõ, chỉ cách bó mạch cảnh bởi
lớp cơ xiết họng [64],[65],[66],[67].
1.2.1.3. Vùng sau nhẫn - phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc che phủ mặt sau sụn nhẫn,
phễu, cơ liên phễu, mặt sau bản sụn nhẫn. Lớp niêm mạc ở đây dày và có
nhiều nếp nhăn [64],[65],[66],[67].
1.2.1.4. Cấu trúc niêm mạc hạ họng
Lớp biểu mô: bề mặt nhẵn, thuộc biểu mô lát tầng (loại Malpighi).

Lớp đệm: Gồm các mô liên kết, sợi đàn hồi, nang bạch huyết, có nhiều
gai đơn và gai kép.
Tuyến chế tiết: Có các tuyến chế tiết hình chùm, hình cầu, hình tấm.
Cấu trúc niêm mạc: Trong cùng được bao phủ lớp niêm mạc lát tầng,
dính vào các mô xơ, sụn. Mô liên kết lỏng lẻo sát niêm mạc ở xoang lê có thể
bóc tách dễ dàng khỏi niêm mạc (có thể tận dụng tối đa niêm mạc xoang lê để
tái tạo lại ống họng sau cắt bỏ khối u). Tiếp đến là các sợi của cơ xiết họng,


9

rất mỏng và thưa thớt, phân bố không đều ở dưới niêm mạc. Qua lớp cơ sẽ
đến bộ khung - là giá đỡ cho hạ họng, thành ngoài là cách sụn giáp, thành
trong là vùng nẹp phễu thanh thiệt. Còn thành sau chính là mặt trước đốt sống
cổ. Vùng sau nhẫn thì giá đỡ chính là sụn phễu và bản sau nhẫn.
1.2.1.5. Hệ bạch huyết, mạch máu, thần kinh của hạ họng
Hệ thống bạch huyết của hạ họng rất phong phú hơn thanh quản, mũi xoang.

Hình 3. Bạch mạch và mạch máu vùng cổ và hạ họng [67]
Gồm hai hệ thống bạch huyết cơ và niêm mạc.
Hệ thống cơ: chạy trong lớp cơ xiết họng (Sappey).
Hệ thống niêm mạc rải trong lớp đệm dưới niêm mạc. Phía trước nối
thông với hệ bạch mạch hốc mũi, miệng và thanh quản. Hai bên nối thông với
bạch mạch thực quản tạo nên 3 thân bạch mạch: Trước dưới, sau trên và hai
bên. Từ đó đổ vào các hạch cảnh trên và giữa, Kuttner của dãy cảnh trong


10

(nhóm II, III, IV- theo thứ tự giảm dần về tần xuất). Thân bạch mạch bên lại

đổ vào hạch cổ sâu theo bờ dưới cơ nhị thân, hạch sát tạng, hạch trước khí
quản, đôi khi di căn cả hạch nhóm VI. UTHH dễ di căn hạch hơn, thường khi
khối u có đường kính lớn hơn 2 cm.
Hệ thống hạch cổ: Bạch huyết ở vùng đầu cổ được chia thành 6 nhóm
+ Nhóm 1: nhóm dưới cằm, nhóm dưới hàm
+ Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch trên gai).
+ Nhóm III: nhóm cảnh giữa
+ Nhóm IV: nhóm cảnh dưới
+ Nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau
của nhóm cổ ngang).
+ Nhóm VI: nhóm cổ trước.
Mạch máu: Cấp máu cho xoang lê là từ ĐM thanh quản trên, dưới, ngoài.
Thần kinh: Chi phối bởi hệ não tủy là dâu thần kinh thanh quản trên tách từ
đám rối, dây hồi qui (X). Chi phối bởi hệ giao cảm (hạch giao cảm cổ).
1.2.2. Liên quan của hạ họng với các cấu trúc dễ bị lan tràn trong UTHH
1.2.2.1. Những cấu trúc đặc biệt của thành ngoài và trong xoang lê
Thành ngoài xoang lê: thành quan trọng nhất trong bệnh học khối u, nơi
thường là xuất phát điểm ung thư và vùng niêm mạc cần phải bóc tách để lấy
bỏ u và còn phải tận dụng niêm mạc để đóng ống họng trong các phẫu thuật
bảo tồn. Thành ngoài có hình thang chếch xuống dưới, hướng ra trước, lõm
vào trong. Bờ trên hơi lõm chếch ra sau, đoạn trước tương ứng với bờ dưới
nẹp họng thanh thiệt, đoạn sau thẳng chếch xuống dưới tương ứng nửa sau của
sừng lớn xương móng. Bờ trước chếch xuống dưới hợp với thành trong tạo nên
góc trước xoang lê. Bờ dưới chếch ra trước và tương ứng với đáy xoang lê giới
hạn bờ này chính là nếp cơ nhẫn - họng bên (đi từ mặt bên họng chếch xuống
dưới đến bờ ngoài sun nhẫn). Bờ sau chiếm toàn bộ chiều cao xoang lê (2,5 -


11

3cm) gồm đoạn trên ngắn tương ứng với dây chằng giáp móng bên và sừng lớn
sụn giáp, đoạn dưới dài hơn, tương ứng với bờ sau cánh sụn giáp. Thành ngoài
nơi có các cuống mạch thần kinh đội niêm mạc tạo nên các nếp: Bó mạch thần
kinh thanh quản xuyên qua 1/3 ngoài màng giáp móng tạo nên một cung chếch
ra trước vào trong - nếp Hyrth [64],[66],[67],[68].
Thành trong xoang lê: Ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê
có các nhánh tận của dây hồi qui và thần kinh thanh quản trên nối với nhau
tạo nên quai Galien, nơi đây cũng có sự tiếp nối nhánh động mạch thanh quản
trên [66],[20].
1.2.2.2. Liên quan với các cấu trúc xung quanh hạ họng thanh quản
a. Liên quan với thanh quản phía trong:
+ 1/3 trên xoang lê liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng
thanh thất, đây là vùng rộng - loe ra nhất của thanh quản.
+ 1/3 dưới xoang lê liên quan với dây thanh, buồng Morgagni, bản nhẫn.
Theo chiều dọc xoang lê tương quan với 3 tầng của thanh quản, giải
thích khối u thành trong xoang lê thường lan tràn sớm vào trong nội thanh
quản hơn là thành ngoài.
b. Liên quan với bên - sau hạ họng:
Bình diện tĩnh mạch (Tĩnh mạch cảnh trong, thân giáp lưỡi mặt), tương
ứng với tầng màng của xoang lê.
Bình diện động mạch ở ngay dưới bình diện tĩnh mạch (Cảnh gốc, giáp
trên), tương ứng với tầng sụn của xoang lê.
Dãy hạch cảnh trong, cảnh ngoài và cảnh trước, chạy dọc theo máng
cảnh ở sau - bên xoang lê.
Bình diện thần kinh (dây thần kinh quản trên, thần kinh cơ giáp móngtách từ dây XII), tương ứng với tầng màng xoang lê.


12

c. Liên quan với trên –trước hạ họng: Khoang Poivier-Boyer (giới hạn

bởi màng giáp móng, bờ trên sụn giáp, sừng lớn xương móng, cơ giáp móng),
tương ứng tầng màng xoang lê - máng họng thanh quản.
d. Liên quan với phía dưới - trước - bên hạ họng: Ngay dưới da và lớp
tổ chức liên kiết là đầu trên của 2 thùy giáp nhô lên ở gần 2 đáy của xoang lê.
e. Liên quan với mặt sau của thành sau hạ họng: là bình diện của đốt
sống cổ 4,5,6, tương ứng với thành sau hạ họng qua trung gian của khoang
sau hạ họng Henke và 2 bên là vách thẳng Charpy.
f. Liên quan với cực trên hạ họng: Vùng hố lưỡi thanh thiệt, cực dưới
ami-đan, đáy luỡi cuả khoang họng miệng.

Hình 4. Liên quan hạ họng với đốt sống cổ [66]
h. Liên quan với cực dưới hạ họng: Miệng thực quản tương ứng với bờ
dưới sụn nhẫn, ngang tầm với đốt sống cổ thứ 6, có lớp cơ vòng - cơ nhẫn
họng chỉ mở ra khi nuốt. Phần dưới của hạ họng, là ranh giới giữa hạ họng và
thực quản. Một số trường phái (Anh, UICC 1978) coi miệng thực quản thuộc
phạm vi của vùng sau nhẫn - thuộc hạ họng (vùng sau nhẫn sẽ bao gồm cả sụn
phễu, nẹp, khớp nhẫn phễu) [66]. Liên tiếp với miệng thực quản là đoạn thực


13

quản cổ, thông thương trực tiếp với miệng thực quản, vùng sau nhẫn và cực
dưới đáy xoang lê. Phía trước đoạn thực quản cổ, là khí quản tiếp nối với hạ
thanh môn ngang tầm với cực dưới xoang lê hai bên. Với những liên quan gần
xung quanh xoang lê đã giải thích cho sự lan tràn rộng ra xung quanh - giai
đoạn IV (A,B) và của UTHH - Thanh quản- Thực quản.
i. Liên quan với vùng trước cổ.
Từ nông vào sâu có: da, tổ chức dưới da, cân cổ nông và cơ bám da cổ, cân
cổ giữa và cơ ức đòn chũm cùng lớp cơ dưới móng. Phía dưới vùng sụn thanh
quản là tuyến giáp, phía trên là vùng xương móng và vùng dưới cằm, dưới hàm.

Hình 5. Liên quan vùng trước cổ [67]
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán xác định UTHH phải kết hợp nhiều phương pháp khác
nhau như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỷ mỉ. Nội soi ống mềm hạ
họng phối hợp với xét nghiệm cận lâm sàng như tế bào học, mô bệnh học, mô
bệnh học tại vùng hạ họng hoặc hạch.


14

Hình 6. Ung thư thành ngoài xoang lê trái T4a[48]
1.3.2. Phân độ TNM của Ung thư hạ họng (AJCC 2010)
Phân loại TNM vẫn tiếp tục là tiêu chuẩn để đánh giá sự lan rộng về hình
thái học của khối u[40],[45],[46],[69]. Thang điểm TNM có những chức năng
cơ bản sau: so sánh kết quả cuối cùng, trao đổi thông tin với bệnh nhân, đánh
giá tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị[39],[42][70]. Việc phân độ
TNM của UTHH đóng vai trò rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều
trị, cách thức phẫu thuật cũng như tiên lượng bệnh[4],[33],[34]. Tổ chức
AJCC (American Joint Commission on Cancer) đã cập nhật giai đoạn TNM
năm 2010 với phiên bản số 7 cho ung thư hạ họng như sau[71]:
- Khối u nguyên phát T (tumor)
o Tx: Khối u ban đầu không thể đánh giá
o T0: Không có bằng chứng chứng minh có khối u ban đầu.
o T1: U giới hạn ở 1 vị trí của hạ họng và có đường kính lớn nhất nhỏ
hơn 2cm.


15

Sơ đồ 1. U giới hạn ở hạ họng
o T2: U xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề hoặc
đường kính lớn nhất từ 2 đến 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản

Sơ đồ 2. U xâm nhập hơn một vị trí
o T3: U có đường kính lớn nhất trên 4cm hoặc có cố định nửa thanh quản.


16

Sơ đồ 3. U cố định ở ½ dây thanh
o T4a: U xâm lấn sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực
quản hoặc phần mềm vùng cổ trước (bao gồm cơ trước thanh quản và mô mỡ
dưới da)
o T4b: U xâm lấn cân trước sống, bao cảnh, hoặc các cấu trúc của trung thất.

Sơ đồ 4. U xâm nhập mô kế cận
- Hạch N (node)
o Nx: Hạch không đánh giá được.
o N0: Không di căn hạch vùng.
o N1: Di căn 1 vị trí cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3cm.


17

Sơ đồ 5. Di căn hạch vùng N1
o N2a: Di căn 1 vị trí cùng bên, có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm
nhưng không lớn hơn 6cm
o N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất không lớn

hơn 6m.
o N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc đối bên có đường kính lớn nhất không
lớn hơn 6cm.

Sơ đồ 6. Di căn hạch vùng N2
o N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất lớn hơn 6cm.


18

Sơ đồ 7. Di căn hạch vùng N3
- Di căn xa M (metastasis)
o Mx: Di căn xa không đánh giá được.
o M0: Không di căn xa.
o M1: Có di căn xa.
- Giai đoạn (Stage)
o S1: T1N0M0.
o S2: T2N0M0.
o S3: T3N0M0 hoặc T1-3N1M0.
o S4a: T4a (N0-N2) M0 hoặc (T1-T3)N2M0
o S4b: T4b (B bất kì) M0 hoặc (T bất kì)N3M0
o S4c: (T bất kì)(N bất kì)M1
1.4. Các phương pháp điều trị
Ngoại trừ những phương pháp không chính thống, điều trị UTHH theo
khoa học hiện nay gồm các biện pháp sau:
1.4.1. Các phương pháp tại chỗ, tại vùng
1.4.1.1. Phương pháp phẫu thuật và chỉ định


19

+ Cắt hạ họng bán phần (Partial hypopharyngectomy). Chỉ định UTHH xoang lê còn nhỏ T1, T2.
+ Cắt thanh quản hạ họng bán phần (partial laryngohypopharyngectomy):
chỉ định với các UTHH đã lan vào thành trong xoang lê và một tầng thanh
quản (T2).
+ Cắt thanh quản bán phần ngang trên thanh môn mở rộng (Extended
Supraglottic laryngectomy: Chỉ định cho UTHH đã lan vào tầng trên thanh
môn (T3).
+ Cắt thanh quản - hạ họng bán phần ngang trên nhẫn (Supracricoid
Hemihypopharyngolaryngectomy): Chỉ định cho UTHH xuất phát từ vùng nhẫn
phễu hoặc từ xoang lê lan vào vùng này và nội thanh quản (T3, T4).
+ Phẫu thuật cắt nội soi bằng laser co2 (Endoscopic Carbon-Dioxide
Laser Resection): Ưu điểm của phương pháp trên là: bảo tồn các cơ trên móng
giúp giữ chức năng nuốt, không yêu cầu các phẫu thuật tạo hình thêm, có thể
không cần mở khí quản, thời gian nằm viện giảm xuống, bệnh nhân quay lại
chế độ ăn bằng miệng rất sớm. Chỉ định: T1, T2 (có thể T3, T4).
+ Phẫu thuật qua miệng bằng robot (Transoral Robotic Surgery): Ưu
điểm của phương pháp này tương tự như kĩ thuật vi phẫu nội soi qua đường
miệng bao gồm: khả năng thực hiện các thao tác phẫu thuật mà không cần
rạch đường ngoài, bảo tồn các cấu trúc của hạ họng, nhanh chóng quay lại chế
độ ăn qua đường miệng. Chỉ đinh: khối u T1, T2.
+ Cắt thanh quản toàn phần và một phần hạ họng ( total
laryngohypharngectomy): được chỉ định cho các trường hợp UTHH lan rộng
chiếm 2/3 chu vi của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u vùng sau sụn nhẫn
và nội thanh quản, ở các giai đoạn T3,T4.


20

+ Cắt thanh quản hạ họng toàn phần + cắt đoạn thực quản (laryngo

hypopharyngoesophagectomy): được chỉ định khi khối u lan rộng xuống
miệng thực quản.
Việc nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn một bên hoặc hai bên
trong UTHH sẽ phụ thuộc vào chẩn đoán N và giai đoạn bệnh[13],[20],[72].
Khối u

Hình 7. Bệnh phẩm ung thư hạ họng – cắt bỏ thanh quản toàn phần và
xoang lê phải. Khối u chiếm toàn bộ xoang lê và lên vùng ngã ba nẹp
Khối u

Hình 8. Cắt hạ họng bán phần K xoang lê


21

Hình 9. Cắt hạ họng thanh quản thực quản toàn phần
1.4.1.2. Tia xạ
Tia xạ đơn thuần cho các tổn thương nhỏ khu trú đã có kết quả ngang với
phẫu thuật mà lại bảo tồn được cấu trúc giải phẫu.
Ở giai đoạn u tiến triển tại chỗ thường phẫu thuật với tia xạ hậu phẫu,
hoặc HC BTT – Phẫu thuật – Tia xạ hậu phẫu. Tia xạ trên diện tổ chức đã
phẫu thuật cần phân đồng đều liều tia trên diện cắt u nhằm tránh biến chứng
da và vùng tủy cổ. Các thử nghiệm lâm sàng đã được ứng dụng với các máy
tia xạ có điều biến liều, phân nhỏ liều, áp dụng công nghệ cao tia theo không
gian ba chiều sẽ giảm được độc tính cho mô lành kế cận và tăng khả năng
thoái triển u[4],[69].
1.4.2. Điều trị hóa chất
Khái niệm: Hóa trị (Chemotherapy) là phương pháp sử dụng các
thuốc – hóa chất gây độc tế bào, nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ
thể người bệnh ung thư. Hóa trị là một trong các phương pháp để cùng phối

hợp với tia xạ, phẫu thuật, miễn dịch …để điều trị bệnh lý ung thư. Ngay từ
những năm 1960 đã sử dụng đơn hóa chất với Cyclophosphamide
(Endoxan) nhưng cho kết quả rất thất thường. Hóa chất tiếp theo
Methotrexate phối hợp với acid folinique và thuốc giải độc (antidote) bằng
đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch đã cho kết quả khả quan hơn.


22

Vào những năm 1970 thị trường thuốc điều trị ung thư xuất hiện thêm
Bleomycine - kháng sinh điều trị ung thư cũng cho kết quả khá tốt.
Giai đoạn thứ 2, đã xuất hiện đa hóa trị liệu (polychimiotherapies),
thường là sự phối hợp của hai loại thuốc: Methotrexate, Oncovin,
Bleomycine. Từ đó mở ra một hướng điều trị khá hiệu quả đó là: phối
hợp đồng thời của hai loại hóa chất trên hai hướng tác dụng diệt tế bào
ung thư khác nhau (Cisplatin với 5 FU). Cùng với đường đưa thuốc và
cách thức truyền thuốc theo thời gian đã cho phép làm giảm sự xâm
lấn khối u, trong một số trường hợp có thể tiêu diệt khối u đó là:
đường truyền liên tục [18].
Hiện nay có các phương pháp điều trị hóa chất chủ yếu:
- Hóa chất tân bổ trợ - bổ trợ trước (Neoadjuvant – Introduction Chemo
therapy).
* Hóa xạ trị đồng thời (Concomitant – Concurrent Chemoradiotherapy).
* Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật (Adjuvant Chemotherapy).
* Ngoài ba phương pháp cơ bản trên, còn có hai phương pháp truyền gần
như ở hóa xạ trị đồng thời, đó là – Hóa xạ trị tuần tự (Sequencial
Chemoradiotherapy), và Hóa xạ trị xen kẽ Alternating Chemoradiotherapy)
* Điều trị đích (hóa trị dẫn đầu -Induction Chemotherapy – ICT)

23

CHƯƠNG 2
HÓA CHẤT BỔ TRỢ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ VẢY HẠ HỌNG
Sau chiến tranh thứ 2, hóa chất đã xuất hiện và được coi là phương pháp
mới để điều trị ung thư. Sự ra đời của hóa chất đã cho một kết quả khả quan
trong điều trị các loại ung thư biểu mô. Người ta cũng phát hiện ra trong phần
lớn các trường hợp đáp ứng với hóa chất thì đồng thời cũng đáp ứng với xạ
trị, điều này tạo sự ảnh hưởng đến quan điểm điều trị hóa chất các ung thư
biểu mô trong đó có UTHH. Những báo cáo về điều trị hóa chất bổ trợ trước
cho các ung thư biểu mô giai đoạn muộn đã khẳng định được vai trò của hóa
chất có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuật [4],[5],[6],[7].
2.1. Tình hình nghiên cứu về điều trị hóa chất hiện nay
2.1.1. Tình hình nghiên cứu về điều trị hóa chất ung thư đầu cổ và hạ họng
trên thế giới hiện nay.
Ala Y.C. Cheung, MD. Jhon Rinehart, MD. Tibor Ruff, MD (1997) [73]
được thực hiện tại Taxas, Hoa Kỳ đã báo cáo kết quả HC BTT và tiếp theo tia


24

xạ ở những bệnh nhân UTHH, thanh quản giai đoạn III – IV, bảo tồn được hạ
họng, thanh quản. Nghiên cứu được tiến hành trên 24 bệnh nhân với giai đoạn III
là 9 bệnh nhân, giai đoạn IV là 15, giải phẫu bệnh là bệnh nhân UTBMV. Được
điều trị HC BTT phác đồ Cisplatin và 5 Flouruoracil hai đến ba chu kỳ, những
bệnh nhân đáp ứng tiếp theo được điều trị tia xạ, những bệnh nhân không đáp
ứng với điều trị hóa chất được chuyển điều trị phẫu thuật. Kết quả của nghiên
cứu cho thấy: tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau điều trị hóa chất là 84%, với đáp ứng
hoàn toàn là 42% với thời gian theo dõi 18 tháng ( thời gian dài nhất là 3,5 năm).

Như vậy, điều trị hóa chất kết hợp với tia xạ trong nghiên cứu này bảo tồn được
chức năng và cơ quan hạ họng ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn [73].
Nghiên cứu của Grau (2002) ở Tây Ban Nha trên 204 BN UT khoang
miệng giai đoạn III, IV (M0) được điều trị hóa chất trước phẫu thuật phác đồ
CBF (Bleomycin + CF) 2 hoặc 3 chu kỳ sau đó phẫu thuật hoặc xạ trị cho thấy
tỷ lệ đáp ứng với điều trị hoá chất trước phẫu thuật là 66%, 16% đáp ứng hoàn
toàn, 50% đáp ứng một phần [74].
Trong thập kỷ 90, nhóm thuốc Taxane ra đời đã góp phần cải thiện đáng
kể kết quả điều trị cho một số loại bệnh như ung thư vú, buồng trứng và gần
đây là ung thư vùng đầu mặt cổ. Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả
của hoá xạ trị đồng thời hoặc xen kẽ sau đó phẫu thuật. Một số tác giả đưa ra
phương pháp hoá chất kết hợp với xạ trị trong điều trị bệnh UTTQ giai đoạn
tiến triển (III, IV).
Một nghiên cứu của Janoray G (2016) để đánh giá kết quả thử nghiệm
lâm sàng giai đoạn III với HC BTT theo phác đồ Cisplatin, 5 FU và có phối
hợp Docetaxel hoặc không Docetaxel trên 213 bệnh nhân theo dõi trong 105
tháng đã cho kết quả như sau: về sống toàn bộ (OS – overall survival), sống
không mang bệnh (DFS – disease free survival) và tỷ lệ kiểm soát tại chỗ


25

(LCR – loco regional control rate) với ba thông số này không có sự thay đổi
có ý nghĩa thống kê theo hai phác đồ TPF (Docetaxel + cisplatin + 5 FU) và
PF (cisplatin + 5FU), nhưng với tỷ lệ sống bị rối loạn chức năng thanh quản
hay không thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở sống thêm 5 năm với TPF
đạt 67,2%; TF 46,5%. Ở thời điểm sống thêm 10 năm lần lượt là: 63,7% và
37,2%(p< 0,01) [75].
Một cứu khác của Bozec A (2016) và cộng sự giai đoạn 2004 – 2013 trên
53 bệnh nhân với phác đồ TPF đạt được sống thêm 5 năm: 56% với OS, 54%

với DFS. Tác giả đã kết luận với HC BTT và tia xạ triệt để đơn thuần đã có hiệu
quả kiểm soát về mặt ung thư học và bảo tồn chức năng thanh quản [76].
Trong một nghiên cứu phân tích số liệu của hội ung thư quốc gia Mỹ
(2016) có một số lượng lớn UTHH - Thanh quản ở người lớn, chưa di căn xa,
điều trị lần đầu từ 1998 – 2011 cho 16 248 bệnh nhân. Với điều trị đa phương
thức, ở nhóm HC BTT+ tia xạ và nhóm HC BTT + Phẫu thuật đã cho thấy giảm
đáng kể tỷ lệ mổ cắt bỏ toàn bộ thanh quản, đồng thời HC BTT đã nâng cao tỷ lệ
sống sau 5 năm so với tia xạ đơn thuần (31,8% và 25,2%, p< 0,01) [77].
Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III do Hội đồng
điều trị ung thư của Châu âu (EORTC) năm 2012 với mục tiêu điều trị HC
BTT trong điều trị bảo tồn thanh quản của những UTHH lan rộng, tiến hành
trong 10 năm cho 202 bệnh nhân. Phác đồ HC BTT là Cisplatin (100mg/m2
truyền ngày 1 và ngày 5 với 5 FU 1000mg/m2 truyền ngày 1 đến ngày 5 sau
đó tia xạ triệt để đơn thuần cũng đã kết luận HC BTT có ưu điểm trong việc
bảo tồn chức năng cơ quan, tuy rằng chưa nâng cao nhiều về tỷ lệ sống sau
điều trị [78].
Theo Guo W và cộng sự năm 2016 đã đánh giá sự đáp ứng của HC BTT
trên những bệnh nhân UTHH tiến triển với hai chu kỳ hóa chất đạt được tỷ lệ