VAI TRÒ của SIÊU âm TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ LINH TÚ

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI,
CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ LINH TÚ

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM

TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI,
CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trương Thanh Hương

Cho đề tài: “Nghiên cứu hình thái, chức năng thất phải bằng siêu
âm tim ở bệnh nhân mắc một số bệnh tự miễn thường gặp có
tăng áp động mạch phổi”.
Chuyên ngành : Nội – Tim mạch
Mã số

: 62720141

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

2


3

HÀ NỘI - 2018

3


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

2D

2- dimension

2 bình diện

3D

3- dimensio

3 bình diện

ASE

American Society of
Echocardiography

Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ

AT

Acceleration Time

Thời gian gia tốc

ĐRTP

Đường ra thất phải

DTI

Doppler Tissue Imaging

Hình ảnh Doppler mô

EI

Eccentricity Index

Chỉ số lệch tâm

ET

Ejection time

Thời gian tống máu

IVA

Myocardial Acceleration During
Isovolumic Contraction

Tăng tốc cơ tim trong khi co đồng
thể tích

IVCT

Isovolumic contraction time

Thời gian co đồng thể tích

IVRT

isovolumic relaxation time

Thời gian giãn đồng thể tích

MPI

Myocardial Performance Index

Chỉ số thể hiện cơ tim

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

NP

Nhĩ phải

NT

Nhĩ trái

NYHA

New York Heart Association

Hội tim New York

PAC

Fractional Area Change

Thay đổi phân suất diện tích

PADP

Pulmonary Artery Diastolic
Pressure

Áp lực tâm trương động mạch phổi

PAH

Pulmonary Arterial Hypertension

Tăng áp động mạch phổi

RAP

Right Atrial Pressure

Áp lực nhĩ phải

RHC

Right Heart Catheterisation

Thông tim phải

RIMP

Right Ventricular Index of
Myocardial Performance

Chỉ số thể hiện thất phải

RVSP

Right Ventricular Systolic Pressure

Áp lực tâm thu thất phải


6

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

SD

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

SPAP

Systolic Pulmonary Artery
Pressure

Áp lực động mạch phổi tâm thu

TAM

Tricuspid Annular Motion

TAPSE

Tricuspid Annular Plane Systolic
Excursion

Sự dịch chuyển vòng van ba lá
trong thì tâm thu

TMCD

Tĩnh mạch chủ dưới

TP

Thất phải

TR

Tricuspid Regurgitation

Dòng hở ba lá

TT

Thất trái

Vd

Vận tốc sóng tâm trương

Vs

Vận tóc sóng tâm thu


7

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


8

I. MỞ ĐẦU
Trong tim mạch, tim trái đặc biệt là thất trái (TT) thường được chú ý đặc
biệt. Lý do cho sự quan tâm này là ở cả dịch tễ và thực hành. Thất trái là nơi
đầu tiên bị ảnh hưởng bởi nhồi máu cơ tim, nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong và bệnh tật. Ngoài ra thất trái cũng dễ dàng được khảo sát bằng siêu âm
cũng như chụp mạch.
Gần đây tim phải mà đặc biệt là thất phải (TP) đã trở thành tâm điểm của
sự chú ý. Rối loạn chức năng thất phải thường kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong
và bệnh tật ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh mạch vành,
tăng áp phổi và suy tim [1],[2],[3]. Mặc dù thất trái được nghiên cứu kỹ càng
với đầy đủ các giá trị bình thường về kích thước, thể tích, khối lượng và chức
năng nhưng các thông số đo lường kích thước và chức năng của thất phải lại
thiếu nhiều. Hình dạng và các mặt cắt hình ảnh tiêu chuẩn về thất trái giúp
thiết lập việc đánh giá thất trái nhưng những dữ liệu về hình thái bình thường
của thất phải thì rất hạn chế một phần do hình dạng phức tạp của nó. Sự phát
triển của cộng hưởng từ tim mạch (Magnetic Resonance Imaging: MRI) cho
phép có những hiểu biết mới về hình học và chức năng của thất phải. Nếu như
siêu âm tim hai bình diện 2- dimension: 2D) thông thường trước kia chỉ cho
phép đánh giá chức năng thất phải một cách định tính hay phương pháp
Doppler đo vận tốc của dòng qua van ba lá và qua van động mạch phổi
thường bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi tiền gánh và hậu gánh không thể cung
cấp những thông tin tiên lượng mạnh mẽ cho các quyết định lâm sàng thì với
sự phát triển của kỹ thuật và công nghệ siêu âm tim mới như hình ảnh
Doppler mô, hình ảnh strain, hình ảnh siêu âm 3 bình diện (3- dimension: 3D)
thể tích... ngày càng gia tăng tương ứng khả năng đánh giá thất phải cả về

định tính và định lượng. Mặc dầu MRI tim mạch là tiêu chuẩn vàng để đánh
giá thất phải, siêu âm tim vẫn là phương tiện đánh giá ban đầu hữu hiệu vì sự


9

sẵn có và khả năng di chuyển thiết bị. Do đó chuyên đề về vai trò của siêu âm
tim trong đánh giá hình thái và chức năng thất phải cung cấp một phương
pháp đồng bộ và chuẩn mực trong việc đánh giá thất phải.
II. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
1. Giải phẫu và sinh lý
Bình thường thất phải nằm ở phía trước trong khoang ngực nên các mặt
cắt siêu âm để đánh giá TP gồm mặt cắt cạnh ức, tại mỏm và dưới sườn. Về
giải phẫu, TP được chia thành phần buồng nhận, phần phễu hay buồng tống
và phần mỏm hay phần bè cơ [4].

Hình 1. Sơ bộ các thành phần trong buồng thất phải
Phần buồng nhận trải từ các cơ nhú đến vòng van ba lá. Phần mỏm đi từ
các cơ nhú đến mỏm thất phải. Phần phễu là vùng cơ trơn nhẵn dẫn đến van
phổi [5]. Trong buồng thất phải có 3 dải cơ: dải vách, dải cạnh vách và dải
điều hoà. Trong các bệnh tim bẩm sinh, dải điều hoà được dùng để phân biệt


10

thất trái và thất phải. Vì thất phải không có hình dạng cân đối truyền thống
nên không thể dự đoán được thể tích thất phải. Những rối loạn về vận động
vùng cũng khó để được đánh giá vì có 3 vùng khác nhau. Khó khăn trong
đánh giá vận động vùng còn vì sự co ngắn lại của các thớ cơ kết hợp cả theo
chiều dọc, chiều ngang và vòng tròn trong khi sự vận động độc lập này không

thể nhìn thấy rõ ràng trên siêu âm [6].
Chức năng huyết động của TP về mặt sinh lý là rất khác TT. Đó là do
nguyên uỷ hậu gánh thấp của giường mạch phổi làm áp lực trong TP thấp hơn
áp lực trong TT. Một nguyên tắc quan trọng của đổ đầy tâm trương TP là phụ
thuộc thất do đó những thay đổi trong kháng mạch phổi và áp lực ngoài tim
thường bị ảnh hưởng bởi hô hấp. Sự phụ thuộc lẫn nhau này có thể thay đổi
đổ đầy và hiệu năng tâm thu của cả hai thất [7]. Trong thì hít vào, dòng qua
van ba lá (tiền gánh thất phải) tăng khoảng 20% trong khi dòng qua van hai lá
(tiền gánh thất trái) giảm nhẹ khoảng 10% và ngược lại trong thì thở ra. Các
bệnh lý ảnh hưởng đến điều kiện đổ đầy như viêm màng ngoài tim co thắt,
nhồi máu phổi và nhồi máu thất phải thường ảnh hưởng đến mối quan hệ này.
Trong một chừng mực nào đó các tình trạng lâm sàng như bệnh phổi mạn
tính, béo phì, bệnh tim bẩm sinh có thể dẫn đến hạn chế về mặt kỹ thuật ngăn
không nhìn được rõ hình dạng và cấu trúc thất phải, cùng với các điều kiện đổ
đầy thất phải bất thường làm giảm việc đánh giá chính xác hiệu năng của TP.
Các giá trị bình thường của TP bị hạn chế đáng kể do thiếu các tiêu
chuẩn trong protocol siêu âm tim. MRI tim mạch đánh giá TP bằng các mặt
cắt mà không thể có được trên siêu âm có thể cung cấp một loạt các giá trị
bình thường. Mặc dù khối lượng và thể tích TP ở nam giới lớn hơn nữ giới
nhưng không có sự khác biệt đáng kể về chức năng tâm thu giữa hai giới [8].


11

2. Chức năng thất phải
Thất trái thường được mô tả như một cái bơm có chức năng dựa trên sự
co bóp cố hữu của nó. Ngược lại, TP bị ảnh hưởng sâu sắc bởi các điều kiện đổ
đầy. Chức năng TP phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh [6]. Nó tạo ra cùng
một thể tích nhát bóp như TT với sự co bóp yếu hơn do hậu gánh thấp từ
giường mạch phổi. Thất phải đáp ứng khác nhau đối với sự thay đổi về áp lực

và thể tích. Để đối phó với sự quá tải về thể tích, TP dài ra và làm dẹt vách liên
thất trong thì tâm trương [9]. Còn để đối phó với sự quá tải về mặt áp lực cả
mạn tính và cấp tính, TP làm phẳng vách liên thất trong thì tâm thu [9].
Thậm chí trong những điều kiện bình thường, TP có thể thay đổi hình
thái. Ở những vận động viên chuyên nghiệp, thể tích cuối tâm trương của TP
tăng hơn thể tích cuối tâm trương TT và thành tự do TP bị đẩy phồng lên.
Điều này không thấy ở người bình thường [10]. Do đó việc đánh giá tổng thể
TP cần phải cân nhắc đến cả các yếu tố bên ngoài hơn là chỉ quan tâm đến sự
co bóp cố hữu của nó.
III. ĐÁNH GIÁ SIÊU ÂM TIM THẤT PHẢI:
Tồn tại một số khó khăn cố hữu trong việc đánh giá siêu âm tim TP. Đầu
tiên phải kể đến đó là không như thất trái, thất phải không có hình thù cân đối
rõ ràng và không thích hợp cho các công thức tính toán đơn giản. Thứ hai, vị
trí TP ngay sau xương ức nên không nhìn được đầy đủ các vùng TP. Thứ ba, mặt
cắt lý tưởng nhìn buồng nhận và buồng tống của thất phải khó được quan sát trên
siêu âm. Cuối cùng, không có những cột mốc rõ ràng để thiết lập tiêu chuẩn cho
các mặt cắt do đó các góc cắt khác nhau sẽ cho các số đo khác nhau.


12

Tuy nhiên, để đáp ứng sự quan tâm ngày càng tăng đối với thất phải,
năm 2010 hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ[American Society of
Echocardiography: ASE] đưa ra hướng dẫn để đánh giá đặc hiệu tim phải ở
người lớn. Hướng dẫn này sau đó được bổ sung vào năm 2015 sau khi ra đời
nhiều tiến bộ về công nghệ.
1. Phương pháp luận trong việc thiết lập các giá trị và khoảng tham chiếu
Một nghiên cứu y văn hệ thống mở rộng được hình thành để xác nhận mọi
nghiên cứu về các phép đo tim phải trên siêu âm ở cá thể bình thường. Các
nghiên cứu này gồm các nghiên cứu ghi nhận giá trị tham chiếu bình thường

và phổ biến hơn cả là các nghiên cứu ghi nhận kích thước và chức năng tim
phải ở bệnh nhân mắc một số bệnh đặc hiệu như bệnh phổi mạn tính tắc
nghẽn so với nhóm chứng khoẻ mạnh trong đó chỉ nhóm chứng được dùng để
xác định các giá trị bình thường. Điều quan trọng là các giá trị tham chiếu này
dựa trên các giá trị thu được từ các cá thể bình thường không có tiền sử bệnh
lý tim mạch hay tim bẩm sinh. Cho mỗi phép đo, giá trị trung bình và độ lệch
chuẩn (Standard deviation:SD) được trích xuất đảm bảo rằng kỹ thuật dùng để
lấy các phép đo có thể được so sánh giữa các nghiên cứu. Các dữ liệu cá nhân
không được trích xuất. Các giá trị trung bình và SD được góp chung và cân
nhắc đưa vào tài khoản về cỡ mẫu nghiên cứu và độ đa dạng giữa các nghiên
cứu với nhau điển hình như một phân tích gộp hiệu ứng ngẫu nhiên. Phân tích
gộp này cung cấp một đánh giá chung về giá trị trung bình, giá trị tham chiếu
dưới và giá trị tham chiếu trên. Thêm vào đó 95% giá trị tin cậy nằm xung
quanh giá trị trung bình và giá trị tham chiếu trên và dưới được tính toán để


13

làm tăng độ mạnh của giá trị tham chiếu. Các giá trị tham chiếu được xem xét
lại bởi các thành viên nhóm viết bài để đảm bảo rằng chúng tương thích với các
kinh nghiệm lâm sàng và các phép đo được thảo luận kỹ càng với các chuyên
gia ngoài ngành. Vì dữ liệu bệnh nhân không sẵn có nên không thể định nghĩa
điểm rơi cho diện tích da cơ thể, giới và chủng tộc. Do đó một giá trị có thể
nằm trong 95% khoảng tin cậy cho một bệnh nhân này nhưng cũng giá trị đó
lại là bất thường cho bệnh nhân kia và ngược lại. Tương tự dữ liệu bệnh nhân
không sẵn có để có thể chia các nhóm bất thường thành nhẹ, vừa và nặng. Vì
vậy người đọc kết quả cần dùng những đánh giá của mình để quyết định mức
độ bất thường từ những chỉ số ghi được.
2. Các cửa sổ siêu âm tim phải
Để phân biệt cấu trúc và chức năng thất phải bình thường và bất thường

và để đánh giá kích thước, thể tích và co bóp của thất phải cần phối hợp đầy
đủ các mặt cắt tiêu chuẩn bao gồm mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt buồng
nhận thất phải cạnh ức, mặt cắt trục ngắn cạnh ức, mặt cắt bốn buồng tại
mỏm, mặt cắt bốn buồng tại mỏm tập trung thất phải và mặt cắt dưới sườn.
Điều quan trọng là phải dùng tất cả các mặt cắt này vì mỗi mặt cắt lại đóng
góp thêm thông tin cho phép đánh giá đầy đủ các vùng khác nhau của buồng
tim phải cũng như giúp đánh giá cả cấu trúc và chức năng. Để ước tính áp lực
tâm thu thất phải[Right Ventricular Systolic Pressure: RVSP] quan trọng là
khảo sát dòng hở van ba lá bằng Doppler liên tục từ tất cả các mặt cắt vì vận
tốc tối đa phụ thuộc vào việc đặt thẳng hàng tối ưu với dòng hở. Nếu có một
sự không thống nhất về cấu trúc và chức năng giữa các mặt cắt khác nhau,
người đọc kết quả phải phối hợp các thông tin thu được trong quá trình làm
siêu âm để tổng hợp một đánh giá tổng thể về tim phải.


14

Hình 2. Các mặt cắt đánh giá thất phải
3. Định danh các vùng và tưới máu vành của thất phải:
Động mạch vành phải là nguồn tưới máu vành ban đầu cho TP thông qua
các nhánh bờ. Khi có nhồi máu cơ tim cấp xảy ra thì nhìn chung càng các


15

nhánh gần bị tắc thì càng nhiều vùng cơ tim thất phải bị ảnh hưởng. Trong
trường hợp tắc nhánh động mạch xuống sau nếu TP bị tổn thương sẽ chỉ ở
một phần của thành dưới và được nhìn rõ ở mặt cắt buồng nhận thất phải.
Động mạch xuống sau cho ra các nhánh vuông góc . Các nhánh xiên vách sau
điển hình cấp máu cho 1/3 sau của vách thất [11]. Cấp máu cho dải điều hoà

là từ nhánh xiên vách đầu tiên của động mạch xuống trước trái. Trong 30%
trường hợp, động mạch nón đi ra từ lỗ vành riêng rẽ, cấp máu cho vùng phễu
và có vai trò như một tuần hoàn bàng hệ cho động mạch xuống trước [12]. Có
10% trường hợp nhánh sau bên của động mạch mũ trái cấp máu một phần
phía sau cho thành tự do thất phải [9]. Động mạch xuống trước trái có thể cấp
máu một phần cho mỏm TP và vùng này có thể cũng bị ảnh hưởng trong một
số trường hợp nhồi máu của động mạch này. Ngoài ra có một số bệnh cơ tim
không do thiếu máu nhưng vẫn có rối loạn vận động vùng thất phải.

Hình 3. Định danh các thành theo tưới máu vành của thất phải


16

4. Đánh giá thất phải bằng siêu âm hai bình diện
4.1. Nhĩ phải (NP)
4.1.1. Kích thước nhĩ phải
NP hỗ trợ đổ đầy TP bằng chức năng như một bể chứa máu đổ về của các
tĩnh mạch hệ thống khi van ba lá đóng, như một ống dẫn thụ động trong thì
tâm trương sớm khi van ba lá mở và như một ống dẫn chủ động trong thì tâm
trương muộn trong khi nhĩ co [13]. Hiện nay chỉ có một vài nghiên cứu tập
trung vào vai trò của NP trong một số tình trạng bệnh lý.
Diện tích NP là một yếu tố tiên lượng tử vong hoặc tiên lượng ghép tim
trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân mắc tăng áp phổi [Pulmonary
Hypertension: PH] tiên phát. Giãn NP đã được ghi nhận ở bệnh nhân loạn
nhịp nhĩ bằng cả siêu âm 2D và 3D và tái cấu trúc ngược xảy ra ở bệnh nhân
được điều trị rung nhĩ bằng sóng cao tần [14].
Cửa sổ siêu âm qua thành ngực ban đầu để lấy hình ảnh NP là mặt cắt
bốn buồng tại mỏm. Từ cửa sổ này, diện tích NP được đo bằng cách viền
quanh nhĩ [9]. Khoảng cách theo chiều dọc lớn nhất của NP được lấy từ điểm

giữa của vòng van ba lá đến điểm giữa của thành trên NP song song với vách
liên nhĩ. Khoảng cách nhỏ hơn của NP được lấy từ điểm giữa của thành tự do
NP đến vách liên nhĩ vuông góc với trục dọc nhĩ. Diện tích NP được viền vào
cuối thì tâm thu thất ( lúc thể tích lớn nhất) từ góc bên của vòng van ba lá đến
góc vách liên nhĩ, loại bỏ phần diện tích giữa lá van và vòng van men theo lớp
nội mạc nhĩ phải loại bỏ tĩnh mạch chủ trên và dưới và tiểu nhĩ phải [9]. Kích
thước NP có thể bị sai lệch ở bệnh nhân có biến dạng lồng ngực và cột sống
ngực. Tuy diện tích NP cần nhiều thời gian để đo nhưng là yếu tố chỉ thị tốt
cho rối loạn chức năng tâm trương TP. Về khuyến cáo, diện tích NP nên được
đo ở tất cả bệnh nhân cần đánh giá rối loạn chức năng TP và TT và thường
dùng giới hạn giá trị tham chiếu trên là 18 cm 2. Kích thước NP được đo ở


17

bệnh nhân có rối loạn chức năng TP đáng kể nhưng chất lượng hình ảnh
không cho phép đo diện tích nhĩ phải. Giới hạn giá trị tham chiếu trên là 44 và
53 cm cho kích thước trục ngắn và trục dọc tương ứng. Do thiếu dữ liệu thể
tích NP trên siêu âm 2D tiêu chuẩn nên việc đo thể tích NP thường quy gần
đây không được khuyến cáo.
4.1.2. Áp lực NP:
Áp lực NP thông thường được ước lượng bởi đường kính tĩnh mạch chủ
dưới (TMCD) và mức độ thay đổi kích thước theo hô hấp ( xẹp xuống khi hít
vào) [15]. Khi áp lực NP tăng sẽ làm áp lực TMCD tăng nên giảm độ xẹp
xuống khi hít vào và làm giãn TMCD. Kết hợp hai yếu tố này giúp ước lượng
áp lực NP. Giá trị điểm rơi kinh điển của đường kính TMCD và độ thay đổi
theo hô hấp gần đây được xem xét lại và thấy rằng những thông số này giúp
ước lượng tốt áp lực NP khi áp lực này ở mức cao hay thấp nhưng nếu có giá
trị trung gian thì việc ước lượng này không chính xác nhiều nên lúc này cần
những chỉ số thứ phát của áp lực NP [16]. Ở bệnh nhân thông khí nhân tạo

dùng áp lực dương thì mức độ xẹp của TMCD không thể được dùng để ước
tính tin cậy áp lực NP và lúc này áp lực NP được đo bằng catheter tĩnh mạch
trung tâm nếu có. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân này, nếu đường kính
TMCD ≤ 12 mm thì áp lực NP thường < 10 mmHg [17]. Cũng trên nhóm
bệnh nhân này nếu TMCD nhỏ và xẹp thường gợi ý thiếu dịch.
Mặt cắt dưới sườn là hữu dụng nhất để nhìn TMCD theo trục dọc [9]. Đo
đường kính TMCD nên thực hiện vào cuối thì thở ra và ngay gần chỗ chia
tĩnh mạch gan cách 0.5-3 cm chỗ đổ vào NP [18]. Để đánh giá chính xác độ
xẹp của TMCD ta đo sự thay đổi đường kính TMCD khi hít vào mạnh rồi thở
ra nhẹ đảm bảo để sự thay đổi đường kính này không bị chuyển sang một mặt
phẳng khác [9]. Mặc dầu sự căng giãn TMCD thường phản ánh tăng áp lực
NP nhưng nếu bệnh nhân dường như có các kết quả khác bình thường thì kích


18

thước và độ xẹp của TMCD nên được đánh giá lại ở tư thế nghiêng trái để
tránh đưa ra kết luận sai về tăng áp lực đổ đầy NP. TMCD cũng có thể giãn ở
những vận động viên trẻ bình thường mà có thể không phản ánh một sự tăng
áp lực nhĩ.
Hình thái dòng tĩnh mạch gan cung cấp những cái nhìn bổ sung về áp lực
NP. Khi áp lực NP thấp hoặc bình thường thường có sóng tâm thu trội của
dòng qua tĩnh mạch gan do đó vận tốc sóng tâm thu ( Vs) lớn hơn vận tốc
sóng tâm trương ( Vd). Khi tăng áp lực NP, sóng trội tâm thu này biến mất
hay giảm nên Vs/Vd < 1. Phân suất đổ đầy tâm thu của tĩnh mạch gan là Vs /
(Vs+Vd) và giá trị < 55% cho thấy là dấu hiệu nhạy và đặc hiệu nhất cho tăng
áp lực NP [19]. Điều quan trọng là vận tốc của dòng tĩnh mạch gan được dùng
cho bệnh nhân thông khí nhân tạo phải được lấy trung bình ≥ 5 nhịp tim liên
tiếp và ≥ 1 chu chuyển hô hấp.
Các dấu hiệu tăng áp lực NP trên 2D khác gồm giãn nhĩ phải và vách

liên nhĩ lồi về phía nhĩ trái (NT) qua các chu chuyển tim. Đây là các dấu hiệu
định tính và mang tính so sánh không cho phép tính áp lực NP nhưng nếu có
thể thì nên tiến hành đánh giá một cách đầy đủ áp lực NP cũng như tìm các
nguyên nhân có thể.
Về mặt khuyến cáo, cho đơn giản và đồng bộ, giá trị đặc hiệu của áp lực
NP được dùng để xác định áp lực động mạch phổi tâm thu (Systolic
Pulmonary Artery Pressure: SPAP). Nếu đường kính TMCD ≤ 21 mm và độ
xẹp đạt > 50% khi hít mạnh gợi ý áp lực NP bình thường khoảng 3 mmHg ( 05 mmHg), trong khi nếu đường kính TMCD > 21 mm và độ xẹp < 50% khi
hít mạnh gợi ý áp lực NP cao khoảng 15 mmHg ( 10-20 mmHg). Trong
trường hợp trung gian mà ở đó đường kính TMCD và độ xẹp ngoài khoảng
trên thì một giá trị trung gian của áp lực NP được dùng là 8 mmHg (510mmHg) hoặc có thể tham khảo các chỉ số thứ phát của tăng áp lực NP gồm


19

hình dạng đổ đầy tâm trương bên phải hạn chế, E/E’van ba lá > 6 và sóng
tâm trương trội trong tĩnh mạch gan ( được tính như phân suất đổ đầy tâm thu
< 55%). Trong các trường hợp không thể xác định như không có các chỉ số
thứ phát của tăng áp lực NP thì áp lực NP được tính là 3 mmHg. Nếu độ xẹp
của TMCD ít khi hít sâu (<35%) và có các dấu hiệu thứ phát của tăng áp lực
NP thì áp lực NP sẽ được ước tính là 15 mmHg. Nếu vẫn không xác định
được thì lúc này áp lực NP được để ở mức 8 mmHg. Ở bệnh nhân không thể
hít sâu đủ mạnh thì độ xẹp của TMCD < 20% lúc hít thở nhẹ nhàng gợi ý một
sự tăng áp lực NP. Phương pháp chỉ định giá trị của áp lực NP này được sử
dụng ở tất cả các bệnh nhân.
4.2. Thất phải
Các phương pháp được dùng thông thường để đo đường kính, diện tích
và thể tích TT là khó để có thể áp dụng cho TP. Vì hình thái phức tạp của TP,
không có một mặt cắt đơn độc nào cung cấp đủ thông tin để đánh giá thích
hợp cấu trúc và chức năng TP. Do đó người làm siêu âm cần thực hiện việc

đánh giá kỹ lưỡng TP từ mặt cắt 2D tiêu chuẩn gồm mặt cắt buồng nhận,
buồng tống thất, trục ngắn cạnh ức và bốn buồng.
4.2.1. Độ dày thành thất phải:
Độ dày thành TP là một phép đo hữu ích để đánh giá phì đại TP hay gặp
trong quá tải áp lực tâm thu thất [9]. Bề dày thành TP tăng thường thấy trong
bệnh cơ tim phì đại và thâm nhiễm, trong tăng áp phổi, tắc nghẽn đường ra
thất phải [ĐRTP], hẹp van động mạch phổi cũng như ở bệnh nhân có phì đại
TT đáng kể thậm chí là cả khi không có PH [20]. Bề dày thành tự do có thể
được đo từ mặt cắt bốn buồng từ mỏm hoặc dưới sườn. Theo hướng dẫn của
ASE, độ dày thành tự do TP có thể được đo vào cuối tâm trương bằng Mmode hay 2D từ mặt cắt dưới sườn tại đỉnh của lá trước van ba lá hoặc mặt cắt
cạnh ức trái [21]. Từ mặt cắt dưới sườn tia siêu âm được chỉnh vuông góc với


20

thành tự do TP, phép đo chỉ lấy lớp nội mạc thất phải, loại bỏ toàn bộ bè cơ và
cơ nhú. Chuyển độ tập trung vào vùng thành thất, giảm độ sâu sẽ cải thiện rõ
bờ nội mạc. Mọi nỗ lực để loại bỏ lớp mỡ thượng tâm mạc để tránh sai số.
Khi chất lượng hình ảnh cho phép thì việc sử dụng phép lấy hình ảnh cơ sở
để tránh làm dày các cấu trúc thường thấy trong việc sử dụng phép lấy hình
ảnh hoà âm. Nếu lá tạng dày nhiều thì việc đo bề dày thành TP sẽ rất khó
chính xác. Trong một số tình trạng nhất định như bệnh cơ tim thất phải do
loạn nhịp thì thành TP thường bị mỏng đi. Hiện chưa có tiêu chuẩn trên siêu
âm được chấp nhận để xác định một thành thất phải mỏng bất thường. Bề dày
thành tự do TP được chứng minh là có khả năng thực hiện cao và tương quan
với RVSP.
Về mặt khuyến cáo, dày thành TP bất thường nên được ghi nhận khi thấy
bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn chức năng TT và/ hoặc TP với điểm rơi là 5
mm được đo ở mặt cắt dưới sườn hoặc trục dài cạnh ức.
4.2.2. Các kích thước của thất phải

Thất phải giãn thường là sự đáp ứng với quá tải về thể tích và/ hoặc áp
lực[22] và với suy thất [23]. Đường kính cuối tâm trương TP được chỉ số hoá
theo diện tích da cơ thể được coi là yếu tố tiên lượng sự sống còn của bệnh
nhân bệnh phổi mạn tính [24] và tỷ lệ đường kính cuối tâm trương TP/ TT là
yếu tố tiên lượng sự tái phát các biến cố lâm sàng và/ hoặc sự sống còn trong
bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu phổi cấp [25],[26]. Tương quan giữa đường
kính TP và thể tích cuối tâm trương TP giảm nếu có tăng hậu gánh [27] hoặc
tiền gánh [28].
Trên siêu âm 2D, kích thước TP được lấy từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm vào
cuối thì tâm trương. Mặc dù các giá trị định lượng còn thiếu nhưng về mặt
định tính mà nói thì TP dường như nhỏ hơn TT và thường không vượt quá 2/3
kích thước TT trên mặt cắt 4 buồng tại mỏm tiêu chuẩn. Nếu TP lớn hơn TT ở


21

mặt cắt này thì chứng tỏ TP bị giãn khá nhiều, điều này thường gặp trong các
bệnh cảnh như quá tải thể tích hoặc áp lực TP nặng nhưng kích thước TP
trong giới hạn tham chiếu bình thường. Ở mặt cắt 4 buồng tại mỏm tiêu
chuẩn, TT thường được coi là thất tạo vùng mỏm. Khi TP lớn, nó sẽ thế chỗ
TT và xâm chiếm vùng mỏm. Điều này thường là dấu hiệu cho thấy TP giãn
mức độ trung bình và là dấu hiệu mang giá trị định tính.
Một hạn chế của việc ghi hình ảnh TP trên siêu âm tim qua thành ngực là
thiếu các điểm tham chiếu cố định để đảm bảo việc tối ưu hoá TP dẫn đến
việc người làm siêu âm có thể cắt TP qua nhiều mặt cắt khác nhau đưa đến
các số đo nhỏ, vừa và bình thường. Do đó cần hết sức nỗ lực để lấy được mặt
cắt 4 buồng tại mỏm tập trung vào TP nghĩa là đầu dò được đặt đúng tại mỏm
tim để TT ở trung tâm, thấy rõ thành bên thất phải, kích thước thất phải là lớn
nhất, đảm bảo TP không bị co ngắn lại và không thấy được đường ra TT.
Các kích thước của TP bao gồm đường kính đáy, giữa thất và chiều dài TP

[29]. Đường kính đáy được xác định như kích thước trục ngắn lớn nhất ở 1/3
phía đáy TP nhìn trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm [28],[29],[30]. Đường kính giữa
thất được đo ở 1/3 giữa TP tại mức của các cơ nhú TT. Chiều dài thất được lấy
từ điểm giữa của mặt phẳng vòng van ba lá đến mỏm TP. Các kích thước này có
thể bị sai số khi bệnh nhân có biến dạng lồng ngực và cột sống cổ.
Về mặt khuyến cáo, những bệnh nhân có bằng chứng trên siêu âm có bệnh
của tim bên phải hoặc PH cần được đo các kích thước đáy, giữa và chiều dài
thất trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm tập trung vào TP. Trên tất cả các bản siêu âm
của những bệnh nhân đó, các kích thước thất đều được ghi lại và ghi nhận cả mặt
cắt nào được dùng để đo các kích thước ( lý tưởng nhất là mặt cắt 4 buồng từ
mỏm tập trung vào TP), điều này cho phép so sánh giữa các lần siêu âm với
nhau. Kích cỡ tương đối của TP nên được so sánh với TT để giúp người đọc xác


22

định liệu TP có giãn không bất chấp các kích thước trong giới hạn bình thường.
Giới hạn tham chiếu trên của đường kính đáy TP là 42 mm.

Hình 4. Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tim buồng tim phải tương ứng trên
mặt cắt bốn buồng tại mỏm
4.2.3. Đường ra thất phải
Đường ra thất phải bao gồm vùng phễu dưới van động mạch phổi hay
còn gọi vùng nón và van động mạch phổi. Vùng phễu là một cấu trúc cơ hình
chóp nón trải rộng từ mào trên thất đến van động mạch phổi, nó được phân
biệt với các vùng còn lại của TP bằng nguồn gốc [31] và giải phẫu [32]. Sự
chậm trễ hoạt hoá các vùng của ĐRTP góp phần tạo ra việc co bop giống nhu
động của TP bình thường [32],[33]. Vai trò của ĐRTP đặc biệt quan trọng ở
những bệnh nhân mắc tim bẩm sinh hay rối loạn nhịp [34] và ĐRTP là phần
đầu tiên của TP bị đảo ngược trong thì tâm trương khi có ép tim.

ĐRTP được nhìn rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức trái và dưới sườn nhưng cũng
có thể được đánh giá từ mặt cắt 4 buồng tại mỏm nếu người bệnh gầy hoặc
người lớn có khoảng gian sườn rộng. Kích thước của ĐRTP được đo vào cuối
thì tâm trương đầu phức bộ QRS. Ở mặt cắt trục dài cạnh ức, người ta đo
đường kính của ĐRTP đoạn gần. Ở mặt cắt trục ngắn, đường kính này được


23

đo từ thành trước động mạch chủ đến thành tự do TP trên van động mạch chủ
gần van phổi. Ở vị trí này tại chỗ nối giữa phễu và van phổi được dùng đặc
biệt để tính thể tích nhát bóp tim phải từ đó tính Qp/Qs hay phân suất dòng
hở. Mặt cắt trục dài cạnh ức được dùng để đánh giá dị sản TP do rối loạn nhịp
[35]. Với siêu âm tim qua thực quản thì ĐRTP được quan sát rõ ở mặt cắt
buồng nhận- buồng tống TP giữa thực quản. Siêu âm 3D cũng rất hữu ích
trong việc đánh giá ĐRTP [36]. Kích thước ĐRTP cũng bị sai lệch khi bệnh
nhân có biến dạng cột sống lưng và lồng ngực.
Về mặt khuyến cáo, trong các nghiên cứu trên một số đối tượng bệnh
nhân chọn lọc mắc tim bẩm sinh hay rối loạn nhịp làm ảnh hưởng đến ĐRTP
thì đường kính xa và gần của ĐRTP nên được đo từ mặt cắt trục dài và trục
ngắn cạnh ức đặc biệt là đường kính xa của ĐRTP tại mặt cắt trục ngắn cạnh
ức ngay gần vòng van động mạch phổi. Giới hạn tham chiếu trên của đường
kính này trên mặt cắt trục ngắn là 27 mm và 33 mm trên mặt cắt trục dài.
4.2.4. Thay đổi phân suất diện tích ( Fractional Area Change: FAC) và đánh
giá thể tích thất phải
Diện tích thất phải và FAC:
Tỷ lệ phần trăm thay đổi phân suất diện tích thất phải được tính như sau:
FAC= ( diện tích cuối tâm trương-diện tích cuối tâm thu)/ Diện tích cuối
tâm trương x100
Chỉ số này giúp đánh giá chức năng tâm thu TP và có tương quan với EF

TP trên MRI ở những bệnh nhân suy tim và nhồi máu cơ tim trước đó [37],
[38]. Nếu so sánh với các phương pháp đánh giá chức năng tâm thu TP khác
như đo sự dịch chuyển vòng van ba lá từ M-mode [ Tricuspid Annular
Motion: TAM] và phân suất co ngắn theo chiều ngang thì FAC thất phải có
tương quan tốt nhất với EF thất phải trên MRI tim ( MRI với FAC, r = 0.8, p
<0.0001, MRI với phân suất co ngắn theo chiều ngang, r = 0.12, p = 0.48,


24

MRI với TAM, r = 0.17, p = 0.30) [38]. FAC được tìm thấy như một yếu tố
tiên lượng độc lập của suy tim, đột tử, đột quỵ và/ hoặc tử vong trong các
nghiên cứu bệnh nhân sau nhồi máu phổi [39] và nhồi máu cơ tim [40],[41].
FAC có được bằng cách viền nội mạc TP ở thì tâm thu và tâm trương từ vòng
van ba lá dọc theo thành tự do đến mỏm sau đó quay về vòng van đến vách
liên thất, chú ý khi viền thành tự do dưới các bè cơ.
Về mặt khuyến cáo, FAC trên 2D là một trong các phương pháp định
lượng đánh gía chức năng thất với giá trị tham chiếu dưới cho chức năng tâm
thu thất bình thường là 35%.
Ước tính EF và thể tích trên 2D:
Sự phức tạp trong việc ước tính thể tích và chức năng TP trên siêu âm
2D đã được ghi nhận và các nhà siêu âm thấy cần một cuộc thảo luận đầy đủ
hơn trong thực hành [32],[42],[43]. Một cách sơ bộ, các phương pháp siêu âm
tim trên 2D để tính thể tích TP được chia thành các phương pháp chiều dàidiện tích, phương pháp tổng kết đĩa và các phương pháp khác.
Phương pháp chiều dài-diện tích ban đầu được kế thừa từ phương pháp
chụp mạch hai mặt phẳng đòi hỏi phải đưa hình dạng TP về mô hình elip hay
kim tự tháp [42],[44],[45]. Phương pháp này ước tính thể tích TP bị thiếu hụt
so với MRI và kém chính xác hơn khi so với siêu âm 3D [46].
Phương pháp tổng kết đĩa được áp dụng để xác định thể tích thân TP chủ
yếu dùng mặt cắt 4 buồng tại mỏm [47]. Do đó thể tích TP bị tính thiếu đi vì

không tính đến thể tích của ĐRTP và vì hạn chế của kỹ thuật lấy hình ảnh
siêu âm.
EF thất phải trên siêu âm 2D được tính : (thể tích cuối tâm trương –Thể
tích cuối tâm thu)/ Thể tích cuối tâm trương.
Giới hạn tham chiếu dưới trong các nghiên cứu gộp đo EF TP là 44% với
khoảng tin cậy 95% trong khoảng 38-50%.


25

Về mặt khuyến cáo, ước tính EF TP trên siêu âm 2D là không được
khuyến cáo vì sự không đồng nhất giữa các phương pháp và sự ước tính hình
học thất đa dạng.
Ước tính thể tích trên siêu âm 3D:
Độ chính xác của thể tích TP trên 3D đã được ghi nhận trên thực nghiệm
với động vật [48],[49], mô hình giả động vật [49],[50],[51] và với người trong
quá trình phẫu thuật [52]. Hiện tại phương pháp tổng kết đĩa và quay mỏm
được dùng phổ biến nhất trên siêu âm 3D với các hình ảnh có thể được ghi
qua siêu âm thành ngực hoặc thực quản [52],[53],[54]. So sánh trong vitro thì
phương pháp quay mỏm 3D là chính xác nhất khi được lấy từ ≥ 8 mặt phẳng
đẳng góc để phân tích [49]. Phương pháp này cung cấp các kết quả tương tự
như phương pháp tổng kết đĩa ở một nhóm người lớn hỗn hợp [55]. Trong sự
đa dạng lâm sàng thì cả 2 phương pháp đều có sự tương quan tốt với thể tích
TP trên MRI ở cả trẻ em [28],[56] và người lớn [54].
Với siêu âm 3D thì ít có sự ước tính thiếu hụt thể tích tâm thu và tâm
trương TP và có nhiều test đánh giá hơn siêu âm 2D [46]. Các dữ liệu gộp từ
một vài nghiên cứu nhỏ và một nghiên cứu lớn [57] đã chỉ ra giới hạn tham
chiếu trên cho thể tích cuối tâm trương TP theo diện tích da cơ thể là 89 ml/m 2
và cho thể tích cuối tâm thu là 45 ml/m 2, thể tích theo diện tích da cơ thể ở nữ
nhỏ hơn nam 10-15%. Giới hạn tham chiếu dưới cho EF TP là 44%.

Về mặt khuyến cáo, trong các nghiên cứu ở đối tượng mắc rối loạn chức
năng hay giãn TP thì siêu âm 3D dùng phương pháp tổng kết đĩa có thể được
sử dụng để đo EF thất phải. Giới hạn tham chiếu dưới là 44% từ dữ liệu gộp.
Cho đến khi có thêm nhiều nghiên cứu được công bố thì đây vẫn là phương
pháp được sử dụng đo EF và thể tích TP.