Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của siêu âm

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH TUN

Đánh giá hiệu quả điều trị
đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa
đệm
bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng
dới hớng dẫn của siêu âm
Chuyờn ngnh : Ni - C xng khp
Mó s

: CK.62 72 20 10

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Vn Hựng
2. TS. Bựi Vn Giang
H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa 2, tôi xin chân
thành gửi lời cảm ơn đến:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc -Trưởng
phân môn Xương Khớp Trường Đại học Y Hà Nội, PGS. TS. Nguyễn Thị Ngọc
Lan - các thầy cô giáo Bộ môn đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo tôi.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Hùng và
TS Bùi Văn Giang – hai người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến
khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân
viên của Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt tôi xin gửi lời
cảm ơn chân thành đến ThS.BS Nguyễn Ngọc Bích, ThS. BS Lê Thị Liễu,
ThS.BS Trần Huyền Trang đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và đồng nghiệp Bệnh viện nơi
tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt nhất.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn là
hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Anh Tuấn, học viên Chuyên khoa 2 – khóa 29, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Cơ Xương Khớp, xin cam đoan
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Văn Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Anh Tuấn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, cùng............................3
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng.....................................3
1.1.2. Đĩa đệm...........................................................................................4
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng....................................................5
1.1.4. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm...............................6
1.1.5. Rễ thần kinh....................................................................................7
1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương cùng và khe cùng cụt............................7
1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa.......................................9
1.2.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa.............................................................9
1.2.2. Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể..............................10
1.3. Bệnh căn, bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm và hội chứng chèn ép rễ.....11
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm..........................................11
1.3.2. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ..........................................12
1.4. Đại cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm..........................13
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................13
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................16
1.4.3. Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm....18
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt......................................................................18
1.5. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.....................................18
1.5.1. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng.......................................18
1.5.2. Phương pháp điều trị can thiệp......................................................19
1.6. Một số NC giải phẫu vùng cùng cụt và tiêm corticoid khoang NMC
điều trị đau thần kinh tọa.....................................................................19

1.6.1. Những nghiên cứu giải phẫu vùng cùng cụt đánh giá bằng siêu âm
liên quan đến kỹ thuật tiêm corticoid NMC..................................19
1.6.2. Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của đường tiêm corticoid NMC
đoạn cột sống thắt lưng cùng trong điều trị đau thần kinh toạ..........20
1.6.3. Tiêm corticoid khoang NMC có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.25
1.6.4. Tại Việt Nam.................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Địa điểm nghiên cứu............................................................................28
2.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................28
2.3. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.3.1. Cỡ mẫu..........................................................................................28
2.3.2. Đối tượng bệnh nhân.....................................................................28
2.3.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu..................................28
2.3.4. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân.............................................................28
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.4.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................31
2.4.3. Phương pháp đánh giá...................................................................36
2.4.4. Xử lý số liệu..................................................................................42
2.4.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.............................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................43
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................43
3.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................44
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................44
3.1.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh..............................................................45
3.1.5. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh...................................................45

3.1.6. Đặc điểm về hoàn cảnh khởi phát bệnh........................................46
3.1.7. Đặc điểm về vị trí đau, rễ tổn thương............................................46
3.1.8. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu:........................47
3.1.9. Đặc điểm về thoát vị đĩa đệm dựa vào phim CHT........................48
3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm NMC có hướng dẫn của siêu âm. 50
3.2.1.Hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm corticoid NMC đường
cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm thông qua một số triệu
chứng lâm sàng.............................................................................50
3.2.2. Hiệu quả điều trị chung của phương pháp tiêm corticoid NMC
đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm:..............................57
3.3. Mối liên quan giữa 1 số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với hiệu quả
điều trị. Tính an toàn và khả năng thực hiện kỹ thuật:........................60
3.3.1. Tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị................60
3.3.2. Kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm NMC qua khe cùng cụt:.............61
3.3.3. Một số đặc điểm giải phẫu vùng xương cùng đánh giá bằng siêu âm......62
3.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị....................................................................................62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................65
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu..............................65
4.1.1 Tuổi................................................................................................65
4.1.2. Giới................................................................................................66
4.1.3. Nghề nghiệp..................................................................................67
4.1.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật.........................................................67
4.1.5. Thời gian mắc bệnh.......................................................................68
4.1.6. Hoàn cảnh khởi phát bệnh.............................................................69
4.1.7. Đặc điểm về vị trí đau và vị trí rễ tổn thương..............................69
4.1.8. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác.................................70

4.1.9. Đặc điểm về thoát vị đĩa đệm dựa vào phim CHT........................70
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng
tiêm methylprednisolone acetate ngoài màng cứng theo đường cùng
cụt dưới hướng dẫn của siêu âm..........................................................72
4.2.1 Sự cải thiện mức độ đau.................................................................72
4.2.2. Sự cải thiện khoảng cách tay đất...................................................75
4.2.3. Cải thiện độ Lasegue.....................................................................76
4.2.4. Hiệu quả cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của tiêm Depo
Medrol NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm:.......77
4.2.5 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị...............79
4.3 Tính an toàn, khả năng thực hiện kỹ thuật và Mối liên quan giữa 1 số
yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu quả điều trị.........................86
4.3.1 Đánh giá tính an toàn của tiêm NMC đường cùng cụt dưới hướng
dẫn của siêu âm trong điều trị đau TK tọa do TVĐĐ...................86
4.3.2 Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm NMC qua khe cùng cụt........88
4.3.3 Mối liên quan giữa 1 số yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu
quả điều trị....................................................................................91
KẾT LUẬN....................................................................................................92
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. So sánh tuổi trung bình của nhóm chứng và nhóm NC..................43
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................43
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh..............................................45
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..................................45
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh........................46
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương....................................47

Bảng 3.7. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của nhóm NC và nhóm chứng.47
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị đĩa đệm................................48
Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị đĩa đệm..................................49
Bảng 3.10. So sánh mức độ đau theo VAS ở các thời điểm trước tiêm và sau
tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC:............................................50
Bảng 3.11 So sánh mức độ giảm điểm đau VAS ở các thời điểm trước và sau
tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC:............................................51
Bảng 3.12. So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm ở các thời điểm sau tiêm. . .52
Bảng 3.13.So sánh về khoảng cách tay đất (KC T-Đ)giữa 2 nhóm trước và sau
tiêm................................................................................................53
Bảng 3.14. So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm sau 1 tuần điều trị..............54
Bảng 3.15. So sánh giá trị trung bình NF Lasegue của 2 nhóm ở các thời điểm
trước và sau tiêm...........................................................................55
Bảng 3.16. Kết quả điều trị dựa vào mức Cải thiện về nghiệm pháp Lasegue
trước và sau điều trị.......................................................................56
Bảng 3.17. So sánh điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của nhóm
chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm:................57
Bảng 3.18. So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày
của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm......58


Bảng 3.19. Kết quả điều trị dựa vào mức Cải thiện điểm Oswestry trước và
sau điều trị.....................................................................................59
Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân theo tác dụng không mong muốn của phương
pháp điều trị..................................................................................60
Bảng 3.21. Các thông số giải phẫu vùng xương cùng của nhóm NC..............62
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị............................62
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian đau và kết quả điều trị....................63
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số tầng thoát vị và kết quả điều trị.................64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................44
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau..............................................46
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo loại TVĐĐ...........................................48
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp ống sống...........................49
Biểu đồ 3.6. So sánh mức độ đau theo VAS ở các thời điểm trước tiêm và sau
tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC:..........................................50
Biểu đồ 3.7. So sánh mức độ giảm điểm đau VAS ở các thời điểm trước và
sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC:....................................51
Biểu đồ 3.8. So sánh mức độ thay đổi khoảng cách tay đất ở các thời điểm
trước và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC:.....................53
Biểu đồ 3.9. Cải thiện về nghiệm pháp Lasegue.............................................55
Biểu đồ 3.10. So sánh điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của
nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm:....57
Biểu đồ 3.11. So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức năng sinh hoạt
hàng ngày của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước
và sau tiêm..................................................................................58
Biểu đồ 3.12. Mức độ hài lòng của người bệnh sau khi điều trị.....................60
Biểu đồ 3.13. So sánh tỉ lệ thành công của tiêm NMC không có và có siêu âm
hướng dẫn....................................................................................61


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ đoạn vận động của cột sống....................................................3
Hình 1.2. Hình thể đốt sống thắt lưng...............................................................4
Hình 1.3: Xương cùng mặt sau..........................................................................8
Hình 1.4: Một số hình ảnh biến thể giải phẫu của xương cùng.........................9
Hình 1.5. Đường đi của dây thần kinh tọa......................................................10

Hình 1.6. Chi phối của dây thần kinh tọa........................................................11
Hình 1.7: Cơ chế sinh bệnh học của đau thần kinh tọa do TVĐĐ..................16
Hình 2.1: Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang của khe cùng trên siêu âm...............34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một chứng bệnh
hết sức phổ biến. Theo thông báo của Hội cột sống học Hoa Kỳ năm 2005 bệnh
TVĐĐ CSTL chiếm 2-3% dân số, thường gặp ở lứa tuổi 30 – 50 [1]. Theo thống
kê của Nguyễn Văn Chương và CS (2004-2013), TVĐĐ CSTL chiếm tỉ lệ cao
nhất 26,9% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Thần kinh
bệnh viện 103 [2]. Tuy phần lớn các trường hợp không gây nguy hiểm đến
tính mạng nhưng đau thần kinh tọa ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt, công việc
cũng như chất lượng sống của người bệnh. Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi lao
động, đang có nhiều đóng góp cho xã hội, từ đó gây ảnh hưởng nhiều đến nền
kinh tế xã hội. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSTL có hiệu quả
luôn là một vấn đề thời sự.
Đau là yếu tố chính ảnh hưởng đến công việc và hoạt động hàng ngày
của người bệnh. Cơ chế đau trong thoát vị đĩa đệm phức tạp, trong đó có phần
đau nhận cảm tại chỗ và đau do cơ chế thần kinh [3-6].
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong y học, đã
có nhiều phương pháp điều trị đau thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL, được ứng
dụng theo ba hướng: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [2-3],
[7-11]. Tuy nhiên, theo các tác giả trong và ngoài nước, phương pháp điều trị
bảo tồn vẫn là chỉ định hàng đầu cho hầu hết các trường hợp và đạt kết quả
điều trị cho 90% bn TVĐĐ, trong đó phương pháp tiêm corticoid NMC được
xem là phương pháp điều trị bảo tồn chủ đạo.
Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam

đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đau
dây thần kinh tọa do TVĐĐ [2],[3], [12-24]. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh
viện Bạch Mai hiện nay đang áp dụng kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng tại vị trí


2

khe cùng cụt và khe liên đốt L4-L5 không có sự hỗ trợ của kỹ thuật hình ảnh
như huỳnh quang, siêu âm [3], [7], [12], [13].
Đã có các nghiên cứu chỉ ra rằng kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng không
có hướng dẫn của kỹ thuật hình ảnh, tỉ lệ kim không đúng khoang ngoài màng
cứng từ 25-38% [25-27], thậm chí trên 50% [28,29]. Điều này có thể làm ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị và tăng tỉ lệ tai biến của kỹ thuật.
Tiêm NMC có thể thực hiện dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang,
nhưng kỹ thuật này đặt người bệnh và nhân viên y tế vào nguy cơ nhiễm
phóng xạ đặc biệt ở những người trong độ tuổi sinh đẻ và nó cũng không
thuận tiện trong thực hành hàng ngày [30-32], trong khi đó tiêm NMC có siêu
âm hướng dẫn được đánh giá là hiệu quả, dễ tiến hành [25-35].
Bởi vậy, để làm rõ thêm liệu tiêm corticoid ngoài màng cứng qua khe
cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm có thuận tiện trong thực hành, có làm tăng
hiệu quả điều trị và sự an toàn cho người bệnh hay không chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa
đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của siêu âm”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng
tiêm corticoid ngoài màng cứng theo đường cùng cụt dưới hướng dẫn
của siêu âm.
2. Đánh giá tính an toàn, khả năng thực hiện kỹ thuật và
mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, hình ảnh
cộng hưởng từ với hiệu quả điều trị.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, cùng
Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năng
bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng và
đoạn cột sống cùng cụt. Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chức
năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,
ống sống, khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm [dẫn lại 36], [37].

Hình 1.1. Sơ đồ đoạn vận động của cột sống
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng [dẫn lại 13], [38].
Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển
đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa
đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,
mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:


4

Hình 1.2. Hình thể đốt sống thắt lưng
Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống,
đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình bệnh lý
liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động
bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5.
1.1.2. Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và hai
đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng). Đĩa đệm hình thấu
kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, bản chất là sụn và sợi, gồm 3
phần: nhân nhầy, vòng sợi và hai tấm sụn.
-Nhân nhầy: Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt
sống, chứa khoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đường
kính ngang của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau. Chính các cấu trúc gelatin
cho phép nhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực. Cùng với tuổi
tác, các thành phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính
của đĩa đệm. Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ở
người già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định.
-Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những
sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau


5

bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên
đấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi
về phía sau nhiều hơn [13].
- Mâm sụn: là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặt
xương của thân đốt sống. Mâm sụn là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống
nhưng có liên quan trực tiếp với đĩa đệm, bao phủ mặt trên và mặt dưới thân đốt
sống và tham gia vào sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt sống.
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi
dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Các dây chằng đều đóng góp vào
nhiệm vụ bảo vệ, tăng độ vững chắc của cột sống và đảm bảo chức năng di
động và mềm dẻo của cột sống.
Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau, bao khớp, dây

chằng vàng.
- Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc
vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt L2 đến xương cùng. Dây
chằng này dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân đốt sống thắt lưng dây
chằng này chỉ còn là một dải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm. Do
đó, phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra
nhiều nhất ở vùng này.
- Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám
từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau
ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Sự phì đại của dây chằng
vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng.


6

- Ngoài ra còn có các dây chằng khác như dây chằng trên gai, dây chằng
liên gai, dây chằng liên mấu ngang, bao khớp góp phần vào làm bền vững cấu
trúc cột sống.

1.1.4. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm [dẫn lại 1]
Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên đốt
sống. Các đĩa đệm có hai chức năng chính:
-Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực
trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi
của thân sống.


7

- Cho phép sự chuyển động đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp
nhau. Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén
ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt
khớp của thân sống. Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương
quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và
môi trường bên ngoài của đĩa đệm.
1.1.5. Rễ thần kinh [dẫn lại 1]
Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua lỗ
liên hợp. Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến
tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có
những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía
trước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của
rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ
phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở
phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân
cung và gần đến nách rễ. Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và
màng nhện được gọi là bao rễ .
1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương cùng và khe cùng cụt: [39-43]
Xương cùng được hình thành nên từ sự kết hợp của 5 đốt sống cùng và
tạo nên phần thấp của cột sống. Những biến thể giải phẫu, hình thái và các số
đo hình thái của xương cùng nói chung, đặc biệt của khe cùng cụt nói riêng có
vài trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng: như gây tê hoặc tiêm
corticoid ngoài màng cứng...
Những hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của khe cùng và những cấu trúc
xung quanh nó có vai trò rất quan trọng trong việc làm tăng tỉ lệ thành công
cho thủ thuật tiêm NMC và giảm thiểu nguy cơ tai biến của thủ thuật.


8

Hình 1.3: Xương cùng mặt sau
- Sừng cùng: là vết tích còn sót lại của quá trình hình thành đốt cùng 5
(S5), nổi lên như 2 nhú xương ở phần cuối của xương cùng. Việc sờ thấy 2
sừng cùng là cần thiết để định vị khe cùng trong kỹ thuật dựa trên các mốc
giải phẫu bình thông thường. Tuy nhiên việc này sẽ khó khăn khi chiều cao
của sừng cùng thấp hơn 3mm. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 55%
sờ thấy 2 sừng cùng, 24% sờ thấy 1 sừng cùng và 21% không sờ thấy cả 2
sừng cùng. Việc không xác định được 2 sừng cùng góp phần làm tỉ lệ thất bại
tăng cao trong các kỹ thuật tiêm NMC “mù”[39, 42]
- Khe cùng: là kết quả sự kết hợp khiếm khuyết các tấm sống trong quá
trình tạo thành ống sống của các đốt sống cùng ở thấp, là phần kết thúc của
ống cùng. Khe cùng được bao ở hai bên bởi 2 sừng cùng và có thể được sờ
thấy như một chỗ lõm xuống ở giữa. Ở phía sau, khe cùng được bao phủ bởi
da, lớp mỡ dưới da và dây chằng cùng cụt. Đường kính ống cùng đo tại đỉnh
khe cùng từ 4.6 ± 2mm đến 6.1 ± 2mm và giảm dần theo tuổi. Trong thực
hành lâm sàng, đường kính khe cùng nhỏ hơn 3.7mm liên quan đến việc khó
thực hiện kỹ thuật tiêm NMC mù. Các nghiên cứu cũng báo cáo đường kính
khe cùng nhỏ hơn 3mm gặp khoảng 9%, và không có khe cùng gặp khoảng
3% khi khảo sát các xương cùng khô ở người.[39],[41],[42].


9

- Đỉnh khe cùng: Đỉnh của khe cùng thường nằm ở đốt cùng 4 (S4), khoảng
65-68%, ở mức S3, S5 khoảng 15% mỗi mức và ở mức S1 và S2 khoảng 35% các trường hợp. Khi đỉnh khe cùng ở mức cao có thể làm tăng nguy cơ
đâm kim vào túi màng cứng, ngược lại nếu ở mức thấp có thể làm dây chằng
cùng cụt ngắn lại. Độ dài của dây chằng cùng cụt ngắn hơn 17,6mm có liên
quan tới khó thực hiện tiêm NMC với kỹ thuật tiêm mù.[39]

Hình 1.4: Một số hình ảnh biến thể giải phẫu của xương cùng[43]

1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa
1.2.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa [36],[37]
Dây thần kinh tọa là dây thần kinh hỗn hợp, to nhất trong cơ thể, xuất
phát từ đám rối cùng do những sợi của rễ L4, L5, S1, S2, S3 tạo nên, mà chủ
yếu là rễ L5 và S1 [37].
Ở trong chậu hông dây thần kinh tọa đi qua khuyết hông to của xương
chậu để vào mông.Ở mông dây thần kinh tọa nằm giữa ụ ngồi và mấu chuyển
lớn xương đùi. Ở sau đùi, dây thần kinh tọa nằm chính giữa đùi và chạy theo


10

một đường vạch từ một điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển lớn đến giữa
nếp lằn khoeo [37].
Đến đỉnh trám khoeo, dây thần kinh tọa chia ra hai nhánh cùng là dây
thần kinh mác chung (dây thần kinh hông khoeo ngoài) và dây thần kinh chầy
(dây thần kinh hông khoeo trong). Có khi dây thần kinh tọa phân chia ngay từ
đùi, có khi ngay ở mông.
Khi các rễ thắt lưng V và rễ cùng I hợp thành dây thần kinh tọa để đi ra
ngoài ống sống, phải qua một khe hẹp gọi là khe gian đốt đĩa đệm-dây chằng.
Khe này có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên là cuống
giới hạn lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng. Khi các thành phần này bị tổn
thương đều có thể gây đau thần kinh tọa do chèn ép hoặc dầy dính [36].

Hình 1.5. Đường đi của dây thần kinh tọa
1.2.2. Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể[13]
Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:
Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vận
động các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bàn chân,

11

duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần mặt sau
đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân cận.
Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳng
chân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đi
trên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,
bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân.

Hình 1.6. Chi phối của dây thần kinh tọa [36]
1.3. Bệnh căn, bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm và hội chứng chèn ép rễ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm [36]
Trên cơ sở lão hóa của đĩa đệm theo thời gian (thoái hóa sinh lý) và do
bệnh lý của bản thân đĩa đệm (chấn thương, miễn dịch chuyển hóa…) dẫn đến
tình trạng thoái hóa đĩa đệm (thoái hóa sinh học và thoái hóa bệnh lý). Đĩa
đệm bị thoái hóa khi chịu lực tác động của chấn thương (đột ngột cấp tính, từ
từ mạn tính hoặc một cử động bất thường của cột sống ở tư thế bất lợi…)
cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm cột sống. Một đĩa đệm bình thường chưa
thoái hóa cũng có thể thoát vị nếu như nó chịu tác động nặng nề của một chấn
thương cấp tính [36].


12

Thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở đĩa đệm thắt lưng L4-L5 và đĩa đệm
thắt lưng cùng L5-S1 do hai đĩa đệm này nằm ở vùng bản lề vận động chủ yếu
của cột sống nên thường xuyên chịu áp lực trọng tải lớn
Như vậy thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ
học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài. Sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn

gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.
1.3.2. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ [1]
Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm. Đặc biệt
khối thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi
ra và chèn ép vào rễ. Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùng mấu khớp,
dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này. Giảm chiều
cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liên hợp. Phì đại
khối khớp cũng là một nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh.
Theo Furman và Yumashev [1], rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau. Khi
khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo
phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu
máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm
giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm
phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi
cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa
bao rễ, lâm ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến
liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐ Đ còn chèn ép hoặc
xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần
kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.


13

1.4. Đại cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm [13]
1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắt
lưng được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ
thần kinh [13].
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

• Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc
vận động cột sống quá mức. Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính.
• Biến dạng cột sống:
+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống, thường
kèm theo co cứng các cơ cạnh sống.
+ Dấu hiệu chống đau của DeSeze, người bệnh nghiêng người về phía
không đau.
+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống.
+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay.
1.4.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy có những
đặc điểm sau [13]:
• Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối.
• Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
• Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
• Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
* Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép
chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường
độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân.


14

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị ở trung
tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít. Còn khi đau chuyển từ chân
nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua định khu của
rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát
vị lớn bị đứt rời gây nên.
* Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.
• Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng

bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính
được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau.
Dấu hiệu Lasegue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây đau
bên thoát vị.
• Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng
(cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực
chi phân bố của rễ thần kinh tương ứng.
• Điểm đau Walleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường
đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn. Gồm các điểm sau:
giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xương đùi,
giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân.
• Một số nghiệm pháp khác cũng có giá trị chẩn đoán tương tự nhau:
Bonnet, Néri…
* Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:
• Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến
bò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
• Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài
cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp
bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân
không thể đi kiếng chân được (duỗi bàn chân).