ĐÁNH GIÁ lâm SÀNG TRONG CHẨN đoán CHẾT não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
TRONG CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
TRONG CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Quốc Kính

Cho đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn xác định chết não

của Việt Nam trên các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số
: 62720121
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2014


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

E, M, B, R : Eye, Motor, Brainstem, Respiration response
EEG

: Điện não đồ

FOUR

: Full Outline of UnResponsiveness

GCS

: Glasgow Coma Scale

PaCO2

: Áp lực khí cacbonic máu động mạch

PaO2

: Áp lực ôxy hòa tan máu động mạch

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra

SaO2

: Bão hòa ô xy máu động mạch

SBP

: Huyết áp tâm thu

SpO2

: Bão hòa ô xy máu bắt qua mao mạch giường móng tay

TK

: Thần kinh


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG, HÌNH

Bảng 1. Thời gian khuyến cáo giữa 2 lần khám ở các nhóm BN


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam, lĩnh vực ghép tạng đã đạt
được nhiều thành tựu tiên phong trong y học, nhiều bệnh nhân bị bệnh hoặc suy
tạng giai đoạn cuối sẽ có cơ hội sống một cuộc sống mới sau ghép. Tuy nhiên,
ghép tạng lại phụ thuộc vào nguồn tạng và hiện có sự mất cân bằng lớn giữa nhu
cầu ghép tạng và nguồn tạng cho ghép. Nếu chỉ tính ở Mỹ, Anh và các nước
châu Âu, hiện có trên 133.000 người cần ghép tạng, dù số lượng người hiến tạng
ngày càng tăng nhưng vẫn thể không đáp ứng được nhu cầu ghép tạng, dẫn đến
đã có nhiều người chết trước khi có tạng để ghép. Nhu cầu cần ghép thì cao
nhưng thiếu nguồn tạng, hiến tạng từ người cho sống chỉ đáp ứng được khoảng
5% nhu cầu ghép tạng, cho nên nguồn tạng cơ bản là từ người cho chết não tức
hoạt động não đã ngừng nhưng tim còn đập (HBD: Heart beating donor) và
người cho chết tim vừa ngừng đập (NHBD: Non heart beating donor) [1].
Vì vậy, vấn đề chẩn đoán chết não đóng vai trò rất quan trọng trong ghép
tạng, đòi hỏi sự chính xác, kịp thời và nhanh chóng vì nếu kéo dài thời gian
hoặc bị trì hoãn trong công tác chẩn đoán chết não thì có thể sẽ dẫn đến suy
các tạng do hậu quả của quá trình sinh lý bệnh chết não hoặc cộng tác hồi sức
bệnh nhân không tốt gây ra, đưa đến chất lượng tạng sau ghép sẽ kém hoặc
hỏng. Hiện nhiều nước trên thế giới, chẩn đoán chết não là chẩn đoán lâm
sàng, chỉ tiến hành thêm chẩn đoán cận lâm sàng khẳng định chết não khi các
tiêu chuẩn lâm sàng không đủ để khẳng định chết não. Tuy nhiên vẫn còn
nhiều nước - trong đó có Việt Nam, theo quy định của pháp luật, chẩn đoán
chết não gồm các tiêu chuẩn lâm sàng và bắt buộc có tiêu chuẩn cận lâm sàng
khẳng định chết não. Như vậy, công tác đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán

chết não là vấn đề then chốt, là bước đầu tiên trong cả quá trình chẩn đoán
chết não.


7

1. Giải phẫu và chức năng hệ thần kinh liên quan đến lâm sàng chết
não
Hệ thần kinh (TK) là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉ
huy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể, một mặt điều hòa và thống
nhất hoạt động các cơ quan bên trong cơ thể với nhau (kiểm soát các điều
kiện trong giới hạn của sự sống, và cùng hệ nội tiết giữ vững sự hằng định nội
môi), mặt khác thống nhất cơ thể với ngoại cảnh, luôn luôn thu nhận các kích
thích thông tin từ bên ngoài, nhận biết ngoại cảnh, và gây ra các phản ứng đáp
ứng thích hợp, thích nghi với những thay đổi không ngừng xảy ra ở môi
trường xung quanh.
Hệ thần kinh là cơ sở của tri giác, cảm xúc, ký ức, nhận thức, tư tưởng và
hành động
Về giải phẫu, hệ TK được chia làm 2 thành phần chính: hệ TK trung
ương và hệ TK ngoại biên
1.1.

Hệ TK trung ương: bao gồm não (nằm trong hộp sọ) và tủy sống
(nằm trong ống sống)

2. Não: bao gồm
- Đại não (hay còn gọi là Đoan não): phần lớn nhất của não người, chiếm
khoảng 85% trọng lượng toàn bộ não, gồm 2 bán cầu đại não nối với nhau bởi
các mép liên bán cầu. Đại não được chia ra thành các thùy, các hồi nhờ các
khe, rãnh, đại não gồm 2 phần: vỏ não và tổ chức dưới vỏ

+ Vỏ não: là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất
khoảng 3-4 cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có
chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống TK vận động, cảm giác, giác
quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng
phía dưới của hệ TK, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức.
+ Tổ chức dưới vỏ: ngoài đường dẫn truyền TK còn có các nhân xám dưới vỏ
như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng của các nhân này là


8

trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu
của vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận động
không tự chủ và rối loạn trương lực.
- Gian não (hay não trung gian): phần não ở giữa, nối trung não với đại não và
năm sâu trong 2 bán cầu đại não, gian não gồm một chỗ rỗng hẹp ở giữa là
não thất 3, hai khối chất xám lớn ở 2 bên gọi là đồi thị và các vùng quanh đồi.
Chức năng chủ yếu là điều hòa hoạt động của hệ TK thực vật, thân nhiệt,
chuyển hóa và nội tiết.
- Thân não gồm: hành, cầu, trung não là trục trung tâm của não nối với tủy
sống
+ Hành não: dài độ 2,5-3 cm, đường kính trước sau 12-15mm, đường kính
ngang ở dưới là 10-12mm và trên là 22-25mm. Hành não là một bộ phận rất
quan trọng của hệ TK bao gồm: (1) là chặng qua lại của các đương dẫn truyền
cảm giác đi lên và vận động đi xuống giữa tủy sống và các thành phần khác
của não; (2) chứa các nhân nguyên ủy của các dây TK sọ VII, IX, X, XI, XII,
các trung tâm sống kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, sự co mạch và các trung tâm
khác điều hòa nuốt, nôn, ho, hắt hơi, nấc; (3) chất lưới ở hành tủy cũng như ở
cầu não, trung não, gian não đóng vai trò quan trọng về nhiều mặt, điều hòa
các chức năng thực vật và giữ các trung tâm TK trên trong trạng thái cảnh

giác và thức tỉnh
+ Cầu não: trông như một cái cầu bắc ngang nằm giữa hành tủy ở dưới, trung
não ở trên và hai đầu cầu nối với hai bên tiểu não ở sau, cầu não cao khoảng
2,5-3 cm, rộng khoảng 4cm. Cầu não chứa các nhân của 4 dây TK sọ gồm dây
V, VI, VII và VIII. Ngoài ra cùng với hành tủy, cầu não còn có các nhân quan
trọng của trung tâm hô hấp là: diện kích động thở ra (ức chế hít vào) và diện
ức chế thở ra (kích thích hít vào) có tác dụng kiểm soát nhịp thở.
+ Trung não: nằm giữa cầu não và gian não, dài khoảng 2,5cm, nối thông não
thất 4 ở dưới với não thất 3 ở trên. Về chức năng, trung não cũng có các thành
phần chung tương tự như các thành phần khác của thân não và những cấu trúc


9

đặc biệt khác bao gồm: phần trước là cuống đại não chứa các đường dẫn truyền
vận động và cảm giác đi xuống, đi lên nối đại não và gian não với các thành
phần ở dưới. Phần sau có lá mái (hay lá sinh tư) với 2 gò trên là những trung tâm
phản xạ kiểm soát các cử động của mắt, đầu, cổ, đáp ứng với các kích thích thị
giác và các kích thích khác, 2 gò dưới là những trung tâm phản xạ các cử động
đầu, thân mình đối với các kích thích thị giác (Các gò trước đây còn gọi là các củ
não sinh tư). Trung não còn có một số nhân đặc biệt như chất đen kiểm soát các
hoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synáp của các sợi từ tiểu não và đại
não góp phần vào việc phối hợp các cử động. Ngoài ra, trung não còn chứa các
nhân của dây TK sọ gồm dây III, IV.
Tủy sống
− Là phần TK trung ương nằm trong ống sống, là trục đường trung gian thông
thương giữa não với hệ TK ngoại biên chi phối chi trên, chi dưới, cổ và thân
mình
− Tủy sống là nơi phản xạ nhanh nhất, đáp ứng tự động với các kích thích biến
đổi của môi trường, phản xạ tức thì chỉ cần thông qua các nơron của dây TK

sống và tủy sống. Bên cạnh tác dụng phản xạ, tủy sống còn là con đường
trung chuyển lớn dẫn truyền các luồng xung động cảm giác đi lên não và vận
động từ não xuống các dây TK sống.
2.1.

Hệ TK ngoại biên gồm:

- Các dây TK sọ não xuất phát từ não và các dây TK sống xuất phát từ tủy
sống, các dây TK là những bó sợi TK (cảm giác, giác quan và vận động) có
nhiệm vụ dẫn truyền các thông tin đi vào từ các cơ quan nhận cảm bên ngoài
hoặc bên trong cơ thể tới TK trung ương và các phản ứng đáp ứng vận động
đi ra từ TK trung ương tới các cơ quan vận động hay tiết dịch.
- Về mặt chức năng hệ TK ngoại biên được chia thành hệ:
+ Hệ TK động vật: kiểm soát hoạt động của cơ vân, hoạt động theo ý muốn


10

+ Hệ TK thực vật: kiểm soát hoạt động của các nội tạng như tim, phổi, hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu, cơ trơn và các tuyến, hoạt động không theo ý muốn. Hệ TK
thực vật lai bao gồm 2 phần hoạt động đối lập nhau đó là: TK giao cảm và TK
phó giao cảm
- Hoạt động của hệ TK ngoại biên có các tính chất khác nhau (theo ý muốn và
không theo ý muốn) song có liên quan mật thiết với nhau và cùng do TK
trung ương kiểm soát và điều hòa, đảm bảo cho cơ thể tồn tại và phát triển
một cách bình thường [2], [3], [4].
3. Khái niệm hôn mê và các rối loạn ý thức khác
Định nghĩa hôn mê: tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn kéo dài
chức năng thức tỉnh và tri giác, tình trạng này do rối loạn chức năng toàn bộ
não (thường gặp nhất là do tổn thương sợi trục lan tỏa sau chấn thương sọ

não) hoặc do tổn thương cấu trúc thân não liên quan đến hệ thống lưới hoạt
hóa. Hôn mê còn được định nghĩa là trạng thái bệnh nhân (BN) mất ý thức,
mất các chức năng vận động, cảm giác khách quan, rối loạn các phản xạ, rối
loạn TK thực vật, đặc biệt là về hoạt động tim mạch và hô hấp ở các mức độ
khác nhau, tùy thuộc vào mức độ hôn mê [5], [6].
Trạng thái thực vật: thuật ngữ “thực vật” gợi ý bảo tồn các chức năng tự
động (ví dụ: tim mạch, hô hấp, điều nhiệt), trạng thái sống thực vật thường do
tổn thương 2 bán cầu bởi chấn thương gây ra liên quan đến chất trắng hoặc do
các tổn thương hai bên ở đồi thị nhưng không ảnh hưởng đến thân não, dưới
đồi và hạch nền. Về hành vi, BN không đáp ứng theo lệnh mặc dù có thể mếu
máo nhưng không nói được, có khi có khóc, cưới, nhăn mặt hoặc vài từ đơn lẻ
nhưng không có ý nghĩa và không có mục đích. Chụp hình ảnh chức năng
thần kinh cho thấy giảm nặng chuyển hóa não ở mạng lưới trán-thái dươngđỉnh, khó xác định tiên lượng cuối cùng, tuy nhiên khi tình trạng này tồn tại
≥1 tháng thì BN được coi là sống thực vật kéo dài và nếu tồn tại ≥ 3 tháng
(đối với các nguyên nhân không chấn thương) hoặc ≥ 1 năm (đối với nguyên


11

nhân chấn thương) thì gọi là sống thực vật “vĩnh viễn” nhưng không nên dùng
thuật ngữ này vì đã có những trường hợp hồi phục muộn [7].
Trạng thái tri giác tối thiểu (hay còn gọi tình trạng suy giảm tri giác): ở
Mỹ tỷ lệ lưu hành trạng thái tri giác tối thiểu khoảng 112.000 – 280.000 BN
người lớn và trẻ em. Trạng thái tri giác tối thiểu được định nghĩa là một tình
trạng rối loạn tri giác nặng, trong đó BN vẫn biểu hiện hành vi tuy tối thiểu về
nhận biết bản thân và môi trường. Theo Giacino và cộng sự, chẩn đoán trạng
thái tri giác tối thiểu dựa vào các hành vi sau: làm theo mệnh lệnh đơn giản,
trả lởi câu hỏi đơn giản có hay không hoặc bằng cử chỉ hoặc bằng lời nói (dù
chính xác hay không), lời nói có thể hiểu được, hành động cố ý (ví dụ: bấm
nút điều khiển từ xa để chọn kênh truyền hình, cười hoặc khóc vào những lúc

thích hợp, với đúng hướng tới các đồ vật ở gần, dõi mắt theo hoặc nhìn lâu
theo các kích thích di động hoặc đứng yên) [7], [8].
Hội chứng khóa trong: hội chứng khóa trong có đặc điểm là liệt tứ chi và
không nói được, trong khi các chức năng nhận biết bình thường hoặc gần bình
thường. Tình trạng này gây nên bởi tổn thương liên quan đến cầu não phía
bụng ở thân não và ở 60% các trường hợp là do huyết khối động mạch nền. Vì
BN bị hội chứng khóa trong có mở mắt tự nhiên nhưng không thể nói hay cử
động chân tay nên dễ nhầm với tình trạng sống thực vật. Thường không chẩn
đoán được hội chứng khóa trong trước 2,5 tháng sau khi khởi phát bệnh, dấu
hiệu tri giác thường là nhờ thân nhân (55%) phát hiện trước khi nhân viên y tế
phát hiện (23%). Hội chứng khóa trong điển hình gồm: liệt hoàn toàn cơ ở
miệng và tứ chi, nhưng vẫn còn di động mắt theo chiều dọc nên có thể giao
tiếp bằng ánh mắt thay cho lời nói, có những thể hội chứng khóa trong liệt
không hoàn toàn (vẫn cử động được đầu và ngón tay) và liệt hoàn toàn kể cả
di động mắt theo chiều dọc và ngang. Chụp hình ảnh chức năng TK cho thấy
vẫn bảo tồn các vùng trên lều với giảm chuyển hóa ở tiểu não (một cấu trúc


12

gắn kết chặt chẽ với vận động điều phối), hoạt động điện não vẫn tương đối
bình thương và có phản ứng [7], [9].
4. Định nghĩa chết não
4.1.

Sự tiến triển về các tiêu chuẩn đưa đến định nghĩa chết não

Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê qua
mức (coma dépassé) khi mô tả 23 BN hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ
thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện – ngày nay gọi là chết não; Năm

1968 Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn
mê không hồi phục tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không
cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê,
mặc dù EEG đẳng điện có giá trị nhưng không xem xét là tiêu chuẩn bắt buộc;
Năm 1971 Mohandas và Chou mô tả tổn thương thân não là yếu tố quan trọng
của tổn thương não nặng; Năm 1976 Hội nghị Medical Royal Colleges và
Faculties ở Anh xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não: chết não được định
nghĩa là mất hoàn toàn, không hồi phục chức năng thân não, ấn phẩm này cho
những khuyến cáo gồm có test ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm của
chức năng não mà nếu không có nó thì sự sống không tồn tại; Năm 1981, Ủy
ban trực thuộc tổng thống về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học,
nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of Ethical
Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) công bố các
khuyên cáo chẩn đoán chết não, khuyến cáo này khuyên dùng các thăm dò
cận lâm sàng khẳng định chết não để giảm khoảng thời gian cần theo dõi
nhưng khuyên cần 24 giờ ở BN tổn thương não do thiếu oxy não và cho rằng
loại trừ sốc là một yêu cầu để xác định chết não. Gần đây, Hội thần kinh học Mỹ
xem lại trên cơ sở bằng chứng và gợi ý các biện pháp thực tế, chủ yếu nói đến
các công cụ khám lâm sàng và giá trị của các thăm dò khẳng định chẩn đoán
chết não cũng như mô ta chi tiết nghiệm pháp ngừng thở [10], [11], [12], [13].


13

4.2.

Các định nghĩa chết não

− Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thân
não hay còn gọi là chết toàn bộ não (so-called whole brain death), định nghĩa

này được chấp nhận ở đa số các nước trên thế giới [11], [14], [15].
− Chết não là ngừng không hồi phục chức năng thân não hay còn gọi là chết
thân não (Brainstem death). Bởi vì thân não bao gồm hệ thống kích hoạt lưới
từ dưới lên, chức năng hệ thống này duy trì ý thức. Do đó, mất không hồi
phục tất cả chức năng thân não bằng mất không hồi phục về ý thức cũng như
chức năng duy trì hoạt động tim phổi [11], [15].
Hiện nay, sự phân biệt rõ ràng chẩn đoán chết não với chết thân não còn
thiếu, phấn lớn các nước trên thế giới sử dụng định nghĩa chết não là chết toàn
bộ não, một số ít sử dụng định nghĩa chết thân não như các nước thuộc liên
hiệp Anh và Úc. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn và các test chẩn đoán là giống
nhau và không ai trong chúng ta có khả năng xác định được tất cả các tế bào
não đều chết [16].
− Việt Nam: chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức năng
của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được (điều
3 khoản 6 trang 7 luật số 75/2006 QH11 [17].
5. Đánh giá lâm sàng chẩn đoán chết não
4.1. Các điều kiện tiên quyết chẩn đoán chết não bằng lâm sàng
Tổn thương não nặng phải có nguyên nhân rõ ràng và không hồi phục,
phải có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh TK về tai họa hệ TK trung ương
phù hợp với chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn chẩn đán chết não. Khi có các
biến số gây nhầm lẫn, vẫn có thể xác định chết não bằng các test cận lâm sàng
bổ sung xác định chết não, không có bất thường nặng về toan kiềm, điện giải
hoặc nội tiết làm cho đánh giá lâm sàng bị nhầm lẫn. Bất thường thế nào là
“nặng” dựa vào xét đoán của bác sĩ điều trị, có thể tham khảo những ngưỡng
giá trị sau: PaO2 ≤ 60 mmHg, PH < 7,25 hoặc > 7,55, đường máu < 4 hoặc >


14

11 mmmol/l, Na+ < 130 hoặc > 155mmmol/l, đái tháo nhạt chưa được kiểm

soát (nước tiểu > 4ml/kg/h, áp lực thẩm thấu máu > 131 nhưng nước tiểu <
200 mosmol/l) [18].
Chứng minh không còn tác dụng của thuốc giãn cơ bằng máy kích thích
TK ngoại vi: kích thích chuỗi 4 > 0,9 (TOF: train of four) nếu thuốc giãn cơ
mới được tiêm hoặc dùng trong thời gian kéo dài.
Huyết áp tâm thu (SBP) bình thường (khám TK thường tin tưởng với ≥
100 mmHg), nếu SBP < 100mmHg có thể chỉ định truyền dịch và thuốc co
mạch hỗ trợ nâng huyết áp nếu cần [19], [20].
Các tình trạng TK giống chết não cần được loại trừ: có thể chẩn đoán
sai chết não nếu không nhận biết hội chứng khóa trong (locked-in) - một hậu
quả của phá hủy nền cầu não. BN không thể cử động chân tay, nhăn mặt, nuốt
nhưng các cấu trúc bụng não giữa phía trên liên quan đến các động tác chớp
mắt vẫn còn nguyên vẹn, tri giác vẫn tồn tại vì mái não cùng với cấu tạo lưới
không bị ảnh hưởng. Tình trạng này thường do tắc cấp tính động mạch nền
não. Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain – Barré liên quan đến tất cả các dây
thần kinh sọ não, hội chứng này tiến triển trong vài ngày và bệnh sử giúp
tránh sai sót nguy hiểm trong chẩn đóan chết não
Thân nhiệt phải được giữ ≥ 360C (96,8oF) bằng các biện pháp nhân tạo
(ví dụ: dùng chăn ấm, dịch truyền ấm, máy phun khí ẩm) (tiêu chuẩn của Việt
Nam và một số nước là không khám lâm sàng chẩn đoán xác định chết não
khi thân nhiệt < 32oC). Hạ thân nhiệt do tai nạn sau phơi nhiễm lâu với môi
trường lạnh có thể đánh mất chức năng não, nhưng ngộ độc rượu và chấn
thương sọ não thường là những yếu tố chính gây nhầm lẫn. Hạ thân nhiệt gây
mất các phản xạ thân não, gây giãn đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sạng bị
mất ở thân nhiệt 28 -32 oC và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụt
xuống dưới 28oC. Các phản xạ trên đều có khả năng phục hồi ngay cả khi hạ
thân nhiệt sâu [21].


15

Sàng lọc độc chất không phát hiện các chất gây nhầm lẫn cho đánh giá
lâm sàng, rối loạn chức năng gan hoặc thận hoặc hạ thân nhiệt có thể kéo dài
sự đào thải thuốc. Nếu nghi ngờ vì không biết hoặc không đo được thuốc ức
chế thần kinh trung ương, xem xét các test cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán chết
não, nhiều thuốc an thần và gây mê gây tác dụng rất giống chết não, nhưng
các khía cạnh chức năng thân não, đặc biệt phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn
còn nguyên vẹn. Khi dùng liều cao một số thuốc (chống trầm uất tricylic,
barbiturate…) gây mất một phần các phản xạ thân não, vấn đề xác định chết
não bằng lâm sàng trở nên dễ lẫn lộn với các chất trung gian chuyển hóa và
lượng nhỏ các thuốc có trong tuần hoàn. Các xét nghiệm sàng lọc thuốc có thể
hữu ích nhưng một số chất (ví dụ: Cyanid, lithium, fentanyl) không thể phát
hiện được bằng các xét nghiệm thường quy. Chỉ được phép chẩn đoán lâm
sàng chết não nếu nồng độ thuốc (ví dụ: barbiturate dùng để điều trị tăng áp
lực nội sọ) thấp hơn ngưỡng điều trị. Y văn khuyến cáo nếu biết có thuốc nào
hoặc chất độc nào nhưng không thể định lượng được chất đó, phải theo dõi
bệnh nhân trong một giai đoạn thời gian ít nhất dài gấp 4 đến 5 lần thời gian
nửa đời sống loại trừ của chất đó, với điều kiện sự loại trừ thuốc không bị
tương tác bởi các thuốc khác hoặc bởi rối loạn chức năng tạng. Nếu không rõ
thuốc gì nhưng có nghi ngờ phải quan sát BN 48 giờ để xác định có thay đổi
phản xạ thân não không, nếu không thấy thay đổi phản xạ thân não thì cần
làm một test cận lâm sàng để chẩn đoán chết não [22].
Các thuốc ức chế TK sẽ ảnh hưởng đến khám lâm sàng TK và phần nào
ảnh hưởng đến một số khám khác như: điện não đồ (EEG), test ngừng thở
nhưng không ảnh hưởng đến chụp mạch não, nếu các test trên còn đáp ứng thì
BN không chết não nhưng nếu không đáp ứng cũng không đảm bảo đã có chết
não. Những tình huống này cần chẩn đoán chết não bằng các phương pháp
xác định ngừng tưới máu não tức ngừng tuần hoàn não trong thời gian đủ dài

16

là 30 phút khi thân nhiệt > 32 0C (chứ không dùng các phương pháp xác định
ngừng hoạt động não như điện não)
Các thuốc ức chế TK ảnh hưởng đến chết não thường được sủ dụng để
an thần, điều trị tăng áp lực nội sọ (phù não) hoặc chống động kinh ở BN
nặng là barbiturate (thiopental, pentobarbital), propofol, nhóm benzodiazepine
(mydazolam) có tác dụng ức chế tất cả các chức năng não như: tri giác, các
phản xạ, hoạt động điện não và thở, gây hôn mê barbiturate là một trong 3
điều trị cuối cùng cho tăng áp lực nội sọ kháng trị. Các thuốc thường dùng để
bảo vệ TK là:
Barbiturate: thiopental hay được dùng nhất, thuốc tan trong mỡ nhiều
nên vào não nhanh và có thời gian bán hủy (t/2) là 10-12 giờ, Pentobarbital
(chất chuyển hóa của thiopental) cũng được dùng và thuốc này có t/2 là 30-50
giờ, EEG đẳng điện ở nồng độ thuốc trong máu là 50mg/l.
Ở bệnh nhân nặng thì t/2 có thể kéo dài hơn, phải mất thời gian rất lâu
(nhiều ngày) thì “nồng độ tác dụng của thuốc trong máu” mới hết, một số
bệnh viện có thể đo được nồng độ đó nhưng không rõ nồng độ nào là chấp
nhận được để chẩn đoán chết não (một số nơi lấy ngưỡng 5mg/l là do ở nồng
độ này các bệnh nhân khỏe mạnh có thể tỉnh và đáp ứng được)
Propofol: tác dụng ngắn có t/2 là 3-4 giờ và có thể tăng đến 5 giờ ở BN
nặng với mối liên quan rõ giữa nồng độ trong máu và tác dụng nhưng không
rõ như thế nào ở BN tổn thương não nặng.
Các benzodiazepine có biến thiên nhiều giữa nồng độ trong máu và tác
dụng, tuy có thuốc đối kháng là Flumazeline tranh chấp ở vị trí receptor
nhưng không rõ thuốc này có đủ hiệu quả với nồng độ cao các
benzodiazepine ở BN tổn tương não nặng [23].
4.2. Vai trò của lâm sàng trong chẩn đoán chết não
Chết não là một chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựa
vào lâm sàng, là chuẩn mực và được hầu hết các nước chấp nhận. Một số

nước cho phép không cần làm các test khác nếu đánh giá lâm sàng đầy đủ


17

(gồm khám các phản xạ thân não và test ngừng thở) đã cho kết luận chết não.
Theo nghiên cứu của Sutcliffe A.J khảo sát ở 80 nước trên thế giới thì chẩn
đoán chết não bằng chẩn đoán lâm sàng chiếm 65% (52 nước) [16], các test
cận lâm sàng phụ trợ chỉ cần thiết trong các tình huống khám lâm sàng không
thể chính xác (ví dụ: trường hợp chấn thương nặng ở mặt, ngộ độc thuốc, rối
loạn chuyển hóa nặng hoặc khi không thể tiến hành test ngừng thở một cách
an toàn…). Khi không có các dấu hiệu lâm sàng đây đủ có trong chết não mà
không có các test cận lâm sàng hỗ trợ xác định chết não thì không thể chẩn
đoán chết não.
Tuy vậy, ngoài 3 tiêu chuẩn lâm sàng chính thức được thống nhất chấp
nhận rộng rãi trên toàn thế giới trong chẩn đoán chết não gồm hôn mê sâu
không còn phản ứng, mất chức năng thân não và ngừng thở, thì vẫn còn một
số mặt thực hành chưa được chuẩn hóa. Những khác biệt lớn là yêu cầu
chuyên khoa và huấn luyện bác sỹ đánh giá chết não, số người khám, xác định
thời gian khám lâm sàng chết não lần đầu tiên, nhu cầu khám nhắc lại, thời
gian quan sát bao lâu, test cận lâm sàng xác định chết não nào được chấp nhận
và là bắt buộc hay tùy ý [23], [20].
Bệnh viện đa khoa Masachusetts (Mỹ) có 4 yêu cầu của khám lâm sàng
để xác định chết não (1) khám xét đầy đủ, bao gồm cả test ngừng thở phải
được thực hiện bởi một bác sỹ chuyên khoa TK hoặc một bác sỹ hồi sức TK
đang điều trị BN; (2) giống như các đánh giá khác, có thể thực hiện lại khám
lâm sàng sau khoảng thời gian nào đó nếu bác sỹ khám cảm thấy cần thiết; (3)
phải có mặt bác sỹ chuyên khoa về hô hấp khi thự hiện test ngừng thở; (4)
trường hợp quá trình xác định chết não có thể xung đột với tín ngưỡng, văn
hóa của BN hoặc gia đình BN thì cần tham khảo ý kiến của Ủy ban đạo đức y

học [24].


18

Ba tiêu chuẩn lâm sàng chính thức cần đánh giá trong chẩn đoán lâm
sàng chết não gồm: hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở.
4.3. Đánh giá hôn mê
− Nguyên nhân tổn thương não rõ và không hồi phục
+ Chết não do bệnh TK nguyên phát thường là kết quả của chấn thương sọ não
nặng hoặc các tai biến mạch máu não, những tình trạng gây thiếu máu cục bộ
ở toàn bộ não hoặc suy gan tối cấp và một số bệnh khác cũng có thể dẫn đến
mất chức năng não không hồi phục. Đọc phim chụp cắt lớp vi tính não tức CT
scan là cần thiết để xác định nguyên nhân chết não. Tổn thương trên phim
chụp cắt lớp vi tính cho thấy một khối choán chỗ với thoát vị não, nhiều tổn
thương bán cầu đại não với phù não hoặc chỉ phù não đơn thuần. Điển hình là
chảy máu trong não kích thước lớn, đột quỵ do thiếu máu não nặng đẩy lệch
não, dập não chảy máu nhiều chỗ, máu tụ lớn ngoài và dưới màng cứng, phù
não lan tỏa xóa bể đáy và các rãnh hồi não, chảy máu cầu não với não úng
thủy do tắc. Không nên khám tìm mất não nếu không chụp được cắt lớp vi
tính não hoặc kết quả chụp hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, ngoài dấu hiệu
chụp cắt lớp vi tính não, vẫn phải tìm các yếu tố gây nhiễu khác. Ngược lại,
chụp cắt lớp vi tính não có thể bình thường ở giai đoạn sớm sau ngừng tim
phổi và một số bệnh nhân bị viêm màng não hoặc viêm não tối cấp nhưng
chụp lái cắt lớp sau này sẽ thấy phù não toàn bộ. Khám dich não tủy cho thấy
các dấu hiệu chẩn đoán trong một số trường hợp nhiễm trùng hệ TK trung
ương
+ Hôn mê là mất bất cứ một đáp ứng dẫn truyền qua não đối với kích thích có
hại như đau ở các chi (ấn giường móng tay) và ở đầu (ví dụ: ấn trên hốc mắt
hoặc khớp thái dương hàm). Có thể vẫn gặp các phản xạ “tủy sống” khi chết

não nhưng không còn có cứng mất vỏ hay mất não nữa. Mức độ hôn mê sâu
được xác định bằng thang điểm GCS = 3 điểm hoặc FOUR = E oMoBoRo [25],


19

Mức độ hôn mê chỉ chính xác sau khi đã loại trừ hoặc sửa chữa các điều kiện
tiên quyết.
4.4. Đánh giá các phản xạ thân não: mất các phản xạ thân não
Khám các phản xạ thân não cần đo các đường dẫn truyền phản xạ ở não
giữa, cầu não và hành não, khi chết não xảy ra, BN mất các phản xạ theo
hướng bụng đuôi (rostral to caudal) và hành tủy là phần cuối cùng của não
mất chức năng, có thể cần nhiều giờ để thân não bị phá hủy hoàn toàn và
trong thời gian này có thể vẫn còn chức năng tủy. Trong những tình huống
không hay gặp là còn hoạt động của hành tủy thì vẫn còn huyết áp bình
thường, phản xạ ho khi hút nội khí quản và nhịp tim nhanh sau khi tiêm tĩnh
mạch 1mg atropine [15], [26].
4.4.1. Mắt
− Hai đồng tử: mất phản xạ với ánh sáng mạnh (kính núp có thể giúp ích nếu
phản xạ không rõ); kích thước từ đường giữa (4mm) đến giãn to (9mm). Hai
đồng tử nhỏ hoặc co như đầu bút chì gợi ý khả năng ngộ độc thuốc opioid
(nhưng có thể gặp với tổn thương cầu não hoặc phẫu thuật hay bệnh lý)
− Cử động nhãn cầu
+ Mất phản xạ mắt – đầu: bình thường nhãn cầu chuyển động về phía đối diện
(dấu hiệu mắt búp bê). Mất phản xạ mắt – đầu nếu mắt đứng yên khi xoay
nhanh đầu nhưng nghiệm pháp này không những chỉ khó đọc kết quả mà
nguy hiểm nếu bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ kèm theo.
+ Mất phản xạ mắt – tiền đình hay còn gọi là test kích thích nhiệt lạnh (cold
caloric) âm tính: tưới vào màng nhĩ mỗi tai 30 – 50 ml nước đá lạnh 5 – 6 oC
sau khi nâng đầu cao 300 để nước đá lạnh chảy vào. Quan sát 1 phút sau bơm

nước đá lạnh và đợi ít nhất 5 phút trước khi thực hiện test bên tai kia. Bình
thường sẽ thấy nhãn cầu chuyển động về phía đối bên tức bên tai không bơm
nước đá lạnh. Mất phản xạ mắt – tiền đình (tức test kích thích nhiệt lạnh âm
tính) khi mắt vẫn đứng yên. Test này có thể nhầm lẫn khi có máu hoặc ráy tai


20

ở ống tai ngoài, thủng màng nhĩ hoặc tổn thương nhãn cầu hay hốc mắt, có
thể phải soi khám tai trước khi làm test.
4.4.2. Đáp ứng vận động mặt với kích thích
− Mất phản xạ giác mạc: quyệt cục bông ẩm kích thích vào rìa giác mạc hoặc
nhỏ 2- 3 giọt NaCl 0.9% vô trùng vào giác mạc từ một khoảng cách 8 -12 cm
(điều này giảm thiểu chấn thương giác mạc do lặp đi lặp lại kiểm tra) hoặc
dùng bông khô vê nhỏ chạm nhẹ vào giác mạc. Nếu bình thương BN sẽ chớp
mắt bên khám.
− Không nhăn mặt với kích thích có hại, kể cả luồn một ống hút vào mũi, có thể
vẫn thấy giật thớ cơ mặt (do mất chi phối của dây thần kinh mặt)
4.4.3. Các phản xạ họng và khí quản
− Không đáp ứng với kích thích thành sau họng bằng thanh đè lưỡi
− Không ho hoặc chậm nhịp tim khi hút phế quản: mất phản xạ ho khi kích
thích bằng cách luồn ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đôi phế quản
gốc (còn đẩy ống nội khí quản ra vào có thể không gây đủ kích thích)


21

Hình 1. Các bước khám lâm sàng đánh giá hôn mê và các phản xạ thân não
4.5. Test ngừng thở
Test ngừng thở được tiến hành sau tất cả các tiêu chuẩn lâm sàng khác

về chẩn đoán chết não đã đủ, không tiến hành test ngừng thở ở BN có chấn
thương cột sống cổ cao [12], [19], [27].
4.5.1. Điều kiện tiên quyết của test ngừng thở: tất cả cá điều kiên tiên quyết
trên và thêm các điều kiện tiên quyết sau
− Nhiệt độ trung tâm ≥ 360C hoặc 970F
− Đẳng thán (PaCO2 = 35 – 45 mmHg), đối với bệnh nhân ứ CO 2 mạn tính (ví
dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì nặng) test ngừng thở có thể được
thực hiện với PaCO2 nền được coi là đẳng thán, phải xem xét test cận lâm
sàng hỗ trợ ở các trường hợp này, đặc biệt không biết PaCO2 nền


22

− Không thiếu ôxy (PaO2 bình thường), tối ưu khi PaO2 ≥ 200mmHg
− Đẳng thể tích tuần hoàn: phương án chọn cân bằng dich dương trong 6 giờ
trước khi tiến hành test
− Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nếu huyết áp chưa đạt có thể dùng thêm thuốc
co mạch hỗ trợ (vasopressin hoặc norepinephrine)
4.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân
− Cung cấp BN với 100% ôxy và đặt PEEP 5 cmH 2O trong hơn 10 phút trước
khi bắt đầu test ngừng thở, mục đích tăng tối đa PaO 2 ≥ 200mmHg và điều
chỉnh thông số máy thở để PaCO 2 > 40mmHg. Trường hợp nếu giảm bão hòa
ôxy (SaO2 ≤ 95%) hoặc PaO2 < 200mmHg với thông số cài đặt máy thở này
có thể nói lên khó thực hiện test ngừng thở.
− Thử khí máu động mạch lấy CO2 làm mức nền của BN
4.5.3. Kỹ thuật
− Tháo BN khỏi máy thở
− Cung cấp ôxy với lưu lượng 6-10 lít/ phút qua 1 ống thông luồn đến chỗ chia
2 phế quản gốc (carina) hoặc sử dụng hệ thống ống chữ T với lưu lượng ô xy
12 lít/phút hoặc sử dụng áp lực dương liên tục (CPAP) 10cmH 2O với lưu

lượng ôxy 12 lít/phút để tăng ôxy hóa máu đối với những trường hợp có nguy
cơ thiếu ô xy trong thời gian test ngừng thở.
− Quan sát bằng nhìn là phương pháp chuẩn để phát hiện cử động hô hấp (được
định nghĩa là bụng di động lên xuống)
− Thời gian quan sát từ 8-10 phút để phát hiện có cố gắng hô hấp hay không
được coi là giai đoạn quan sát chuẩn.
− Theo dõi SpO2 và huyết áp bằng monitor để xử trí kịp thời nếu có biến chứng
trong thời gian tiến hành test ngừng thở.
− Xét nghiệm khí máu động mạch ngay trước thời điểm nối lại máy thở cho BN
để đo mức PaCO2 cho nhận định kết quả test.
4.5.4. Nhận định kết quả: test ngừng thở dương tính (không thở lại khi bỏ máy)


23

− Nếu không có nhịp tự thở và mẫu khí máu động mạch cuối cùng cho thấy
PaCO2 ≥ 60 mmHg, hoặc đối với BN ứ CO 2 đã biết trước thì tăng > 20 mmHg
so với PaCO2 nền trước test thì lúc này test ngừng thở dương tính (test hỗ trợ
chẩn đoán chết não)
− Nếu xuất hiện nhịp tự thở thì test âm tính (test không hỗ trợ chẩn đoán), test
nên được nhắc lại.
− Nếu sau 10 phút test vẫn chưa kết luận được (PaCO 2 < 60mmHg) nhưng BN
ổn định trong thời gian test, có thể nhắc lại test với thời gian lâu đến 12 – 15
phút.
4.5.5. Không tiếp tục thực hiện test ngừng thở khi
− Nhịp tự thở hoặc gắng sức thở trong thời gian tiến hành test (test ngừng thở
không hỗ trợ chết não)
− Thiếu ôxy máu với SpO2 tụt < 90% kéo dài > 30 giây
− Huyết áp tâm thu < 90mmHg
− Nếu phải hủy test ngừng thở do ngoại tâm thu, giảm bão hòa ôxy hoặc huyết

động mất ổn định, cần thử khí máu động mạch để nhận định kết quả, thở máy
lại với cài đặt ban đầu và xem xét test cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán khẳng
định chết não.


24

Điều kiện tiên quyết:
T0 trung tâm ≥ 360C
SBP ≥ 90mmHg, đẳng thể tích tuần hoàn
PaCO2 ≥ 40mmHg

Test ngừng thở
Theo dõi SpO2, tháo máy thở khởi BN
ôxy 100%: 6-10 lít/phút
Thử khí máu động mạch đo PaCO2 nền
Nếu trong thời gian test:
SBP < 90mmHg
Quan sát tìm nhịp thở BN
SpO2 < 90%
Thử khí máu sau 8-10 phút và lắp lại máy thở cho BN. Nhận định kết quả
Loạn nhịp tim
Nhịp thở

có

không

Test âm tính

PaCO2 < 60 mmHg,
PaCO2 < 60 mmHg,
PaCO2 ≥ 60 mmHg,
PaCO2 tăng < 20mmHg soPaCO2
với giátăng
trị nền
PaCO2
> 20mmHg so với
giá trịtăng
nền < 20mmHg so với giá trị nền

Test âm tính

Test dương tính

Test không xá định
Test cận lâm sàng

Hình 2. Sơ đồ các bước tiến hành test ngừng thở chẩn đoán chết não


25

4.6. Các hạn chế có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán lâm sàng chết não.
− Trong khám lâm sàng và các test cận lâm sàng đều có “bẫy” gây nhầm lẫn
trong chẩn đoán chết não. Thương gặp các biểu hiện sau đây ở BN đã chết
não (đã có các dấu hiệu bất biến trên lâm sàng của chết não và xác định bằng
điện não đồ thấy đẳng điện và thăm dò hình ảnh thấy ngừng máu lên não)
+ Có thể giật thớ cơ mặt, mở mắt thoáng qua, đồng tử lúc co lúc giãn mà
nguyên nhân thương chưa rõ. Một số tác giả cho rằng, mở mắt chậm khi kích

thích gây đau ở BN chết não chỉ là hoạt động của cơ Muller chứ không phản
ánh chức năng thân não và có thể mở mắt đến 9 ngày trước khi ngừng tim.
Tăng nhạy cảm của cơ thắt đồng tử với các chất dẫn truyền TK trong bối cảnh
mất chi phối TK có thể làm cho đồng tử lúc co, lúc giãn dù đã mất các phản
xạ thân não. Giật thớ cơ mặt có thể do mắt chi phối thần kinh khi tổn thương
trên nhân
+ 13,4% - 70% số BN chết não có thể vẫn có những cử động tự phát hoặc khi
gây đau của chi thân mình vẫn được dẫn truyền qua tủy sống chứ không phải
khởi nguồn từ não. Đó là các phản xạ tủy, thường xảy ra trong 24 giờ đầu
(hiếm gặp sau 72 giờ), có thể kín đáo như run ngón tay đến đột ngột như dấu
hiệu Lazasus. Các phản xạ tự động “tủy sống” xuất hiện khi thực hiện test
ngừng thở, khi vận chuyển bệnh nhân, khi chuẩn bị rạch bụng lấy tạng. Các
cử động tự phát này có thể xuất hiện ở các chi tuy hiếm gặp (không được
nhầm với các đáp ứng co cứng hoặc duỗi cứng bệnh lý không có trong chết
não), quay đầu chậm sang một bên hoặc có các cử động giống nhịp thở (nhíc
vai, ưỡn lưng, giãn khoang liên sườn mà không đạt thể tích lưu thông đáng
kể) có thể phát động máy thở cung cấp một nhịp thở. Các cơ chế có thể của
các cử động này là tủy sống thoát sự kiểm soát của vỏ và thân não, hoạt tính
của các tế bào thần kinh tủy sống cổ do thiếu oxy máu hoặc ưu thán gây nên,
rễ tủy bị căng hoặc tủy sống bị chèn ép…
+ Toát mồ hôi, da đỏ, nhịp tim nhanh