MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
6-MP

: Mercaptopurin

CD

: Bệnh Crohn (Crohn disease)

ECCO

: Tổ chức viêm đại tràng và Crohn Châu Âu
(The European Crohn’s and Colitis Organization)

ESPGHAN : Hiệp hội nhi khoa tiêu hóa gan mật và dinh dưỡng châu Âu
(The

European

Society

of

Pediatric

Hepatology and Nutrition)
IBD

: Bệnh ruột viêm (Inflammatory bowel disease)

IBD-U

: Bệnh ruột viêm không phân loại

MTX

: Methotrexat

TNFα

: Yếu tố hoại tử u α (Tumor necrosis factor α)

UC

: Viêm đại tràng chảy máu: (Ulcer colitis)

Gastroenterology,


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm..................................................................3
1.2 Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm ở trẻ em...............................................3

1.3 Đặc điểm lâm sàng................................................................................4
1.3.1 Toàn thân.........................................................................................4
1.3.2 Triệu chứng đường ruột..................................................................5
1.3.3 Triệu chứng ngoài đường ruột.........................................................5
1.4 Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................11
1.4.1 Xét nghiệm máu.............................................................................11
1.4.2 Xét nghiệm phân............................................................................12
1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh........................................................................12
1.4.4 Nội soi- sinh thiết...........................................................................13
1.5 Chẩn đoán xác định............................................................................13
1.6 Chẩn đoán phân biệt...........................................................................13
1.6.1 Phân biệt IBD với các bênh khác..................................................13
1.6.2 Phân biệt CD và UC.......................................................................14
1.7 Điều trị..................................................................................................16
1.7.1 Viêm đại tràng chảy máu................................................................16
1.7.2 Bệnh Crohn....................................................................................17
1.7.3 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh............................................19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........20
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................20
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................20


2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................20
2.3 Phương pháp nghiên cứu....................................................................20
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu........................................................................20
2.3.2 Mẫu và cách chọn mẫu...................................................................21
2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu.....................................................21
2.4 Biến số, chỉ số, kĩ thuật và công cụ....................................................22
2.5 Quản lí và phân tích số liệu ,khống chế sai số nghiên cứu..............27

2.5.1 Quản lí và phân tích số liệu...........................................................27
2.5.2 Sai số và khống chế sai số.............................................................27
2.6 Đạo đức nghiên cứu.............................................................................28
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................29
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................31
3.3. Mô tả kết quả điều trị........................................................................35
3.3.1. Bệnh Crohn...................................................................................35
3.3.2. Bệnh UC........................................................................................36
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ................................38
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI RUỘT TRONG IBD 10
BẢNG 1.2: MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG KHÁC
NHAU CỦA CD VÀ UC..............................................................14
BẢNG 2.1 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ, KỸ THUẬT, CÔNG CỤ...........................22
BẢNG 3.1 TỈ LỆ CÁC TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG RUỘT CỦA BỆNH
NHÂN IBD,CD,UC.....................................................................32
BẢNG 3.2 TỈ LỆ % CÁC TRIỆU CHỨNG NGOÀI ĐƯỜNG RUỘT
CỦA BỆNH NHÂN IBD, CD,UC..............................................33
BẢNG 3.3 TỈ LỆ % CÁC BIẾN ĐỔI MÁU Ở BỆNH NHÂN IBD,CD,UC
.......................................................................................................34
BẢNG 3.4 TỈ LỆ % BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG PHÂN CỦA
IBD,CD,UC..................................................................................35
BẢNG 3.5: TỈ LỆ SỬA DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TRONG BỆNH CROHN............................................................35

BẢNG 3.6 TỈ LỆ SỬ DỤNG CÁC THUỐC TRONG CD.........................35
BẢNG 3.7 TỈ LỆ SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG
UC.................................................................................................36
Bảng 3.8 Tỉ lệ sử dụng các thuốc trong UC....................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1 TỈ LỆ % THEO TUỔI CỦA BỆNH NHÂN IBD...............29
BIỂU ĐỒ 3.2 TỈ LỆ PHẦN TRĂM THEO TUỔI KHỞI PHÁT BỆNH. 29
BIỂU ĐỒ 3.3 TỈ LỆ PHẦN TRĂM THEO GIỚI......................................30
BIỂU ĐỒ 3.4: TỈ LỆ % THEO DÂN TỘC.................................................30
BIỂU ĐỒ 3.5 TỈ LỆ % THEO TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG...............31
BIỂU ĐỒ 3.6 TỈ LỆ % THEO TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN...................31
BIỂU ĐỒ 3.7 TỈ LỆ % BỆNH NHÂN CD VÀ UC CÓ TIỀN SỬ GIA
ĐÌNH......................................................................................34
Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đơn và đa trị liệu trong bệnh CD.........................................36


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1: HỒNG BAN NÚT TRONG CROHN.........................................6
HÌNH 1.2: VIÊM DA MỦ HOẠI TỬ Ở MỘT BỆNH NHÂN UC..............6
HÌNH 1.3 SƯNG MÔI TRONG BỆNH CROHN........................................7
HÌNH 1.4 VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG TRONG BỆNH CROHN.............7
HÌNH 1.5 LOÉT MIỆNG TRONG BỆNH CROHN...................................8
HÌNH 1.6 VIÊM THƯỢNG CỦNG MẠC Ở MỘT BỆNH NHÂN
CROHN............................................................................................................8
Hình 1.7. tổn thương đại tràng trên nội soi.....................................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ruột viêm (IBD) là bệnh lý ruột mãn tính do nguyên nhân
miễn dịch gây ra, bao gồm 3 nhóm bệnh lý chính là viêm đại tràng chảy
máu (UC), bệnh Crohn (CD) và nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại
(IBD-U). Các biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh lý ruột viêm là đi
ngoài phân máu, đau bụng, gầy sút cân. UC là bệnh lý viêm lớp niêm mạc,
giới hạn ở đại tràng (1) trong khi bệnh Crohn (CD) là bệnh lý viêm với tổn
thương dạng gián đoạn ở tất cả các lớp của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu
môn. Rất khó khăn để có thể phân biệt được giữa nhóm bệnh lý ruột viêm
không phân loại với UC và CD.
Khoảng 25% các trường hợp bệnh ruột viêm biểu hiện trước 18 tuổi (2)
và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em trước 10 tuổi có xu hướng ngày càng gia tăng (3).
Tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm ở các nước phát triển cao hơn các nước đang
phát triển, tuy nhiên các số liệu hiện nay cho thấy bệnh có xu hướng tăng dần
trên toàn thế giới ở cả trẻ em và người lớn, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo các
vùng địa dư khác (4,5). Có rất nhiều giả thiết được đưa ra để lý giải vấn đề
này, tuy nhiên với sự phát triển của khoa học hiện đại, hai yếu tố quan trọng
đóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh lý ruột viêm là di truyền và sự tác
động của môi trường được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu (6–10). Trong
những thập kỷ qua nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột viêm
trên người lớn đã mang lại những cải thiện đáng kể trong tiếp cận chẩn đoán,
quản lý bệnh lý ruột viêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhóm đối
tượng này. Ở trẻ em, dữ liệu về các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu
quả của các phương pháp điều trị bệnh lý ruột viêm còn hạn chế. Năm 2014,
Hội nghị đồng thuận của Tổ chức bệnh lý Crohn’s và viêm đại tràng châu Âu


2

và Hội Tiêu hoá, gan mật và dinh dưỡng Châu Âu (ECCO/ESPGHAN) đã đưa
ra các khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Nhi cách thức
tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá ban đầu, theo dõi mức độ hoặt động của bệnh,
đến chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi và quyết định biện pháp điều
trị phù hợp cho trẻ (11). Năm 2018, ECCO/ESPGHAN lại tiếp tục bổ sung
một số khuyến cáo về điều trị CD và UC nhằm cải thiện quy trình tiếp cận
chẩn đoán và quản lý bệnh lý ruột viêm cho trẻ em (12,13).
Tại Việt Nam, bệnh lý ruột viêm còn chưa được quan tâm nhiều, các
nghiên cứu còn rất hạn chế và mới chỉ dừng lại ở mức độ mô tả các trường
hợp bệnh lẻ tẻ ở người lớn (14–16). Dữ liệu về bệnh lý ruột viêm ở trẻ em còn
khá nghèo nàn. Bệnh viện Nhi trung ương là một trong các bệnh viện Nhi
khoa lớn nhất cả nước, hàng năm nhận khá nhiều các bệnh nhân mắc các bệnh
lý tiêu hoá mạn tính nhập viện đến từ tất cả các tỉnh phía Bắc và nhiều tỉnh
miền Trung Việt Nam. Trong những năm vừa qua, nhiều bệnh nhi đã được
chẩn đoán bệnh lý ruột viêm và bước đầu đã áp dụng các phương pháp điều
trị theo khuyến cáo của các Hội chuyên ngành trên thế giới mang lại hiệu quả
đáng kể trong quy trình tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột viêm ở trẻ
em. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này trên trẻ
em Việt Nam. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Mô
tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh
ruột viêm trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh ruột viêm trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung Ương
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em tại bệnh viện Nhi
Trung Ương


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm:
Bệnh ruột viêm gồm 3 nhóm bệnh với biểu hiện viêm ruột mạn tính:
Viêm loét đại tràng chảy máu, bệnh Crohn và bệnh ruột viêm không phân
loại. Bệnh Viêm loét đại tràng chảy máu biểu hiện ở đại tràng, đặc trưng bởi
tình trạng viêm lớp niêm mạc. Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến tất cả các
lớp của đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn. Cơ chế bệnh sinh của IBD
vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ, mức độ nặng và sự tái phát của bệnh
không thể đoán trước được.(17)
1.2

Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm ở trẻ em
Tỷ lệ mắc của IBD khác nhau giữa các vùng địa lý.
Theo nghiên cứu của Abrahamson O. và cộng sự từ năm 1996 đến 2006

ở Bắc California, tỷ suất mới mắc của CD và UC lần lượt là 2.7 (95%CI 2.33.1) và 3.2 (95%CI 2.8-3.6) trên 100000 trẻ. Trong 11 năm nghiên cứu, tỉ suất
mới mắc của UC tăng từ 2.2 lên 4.3 trên 100000, của CD tăng từ 1.8 lên 4.9
với UC. Tỷ suất hiện mắc tính đến cuối năm 2006 là 12.0 cho CD (95%CI
9.6-14.4) và 19.5 cho UC (95%CI 16.5-22.6) (18).
Theo nghiên cứu hồi cứu của Kugathasan trong vòng 2 năm ở
Wisconsin, Mỹ, tỉ suất mới mắc IBD ở trẻ em là 7.05/100000. Tỉ suất mới
mắc CD là 4.56, nhiều hơn gấp đôi so với UC (2.14). Phần lớn (89%) bệnh
nhân mới được chẩn đoán không có tiền sử gia đình, và tỉ lệ mới mắc là như
nhau giữa các chủng tộc(19).
Nghiên cứu của Kappelman và cộng sự năm 2009 mô tả cắt ngang trên
12 triệu người Mỹ cho thấy tỷ suất hiện mắc Crohn và UC ở trẻ em lần lượt là
58 (95%CI 55-60) và 34 (95%CI 32-36) trên 100000. Ở người lớn con số này
lần lượt là 241 cho Crohn và 263 cho UC. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ suất
hiện mắc tăng dần theo thời gian.(20)

4

Tuổi khởi phát thường gặp nhất của IBD ở trong khoảng từ 15 đến 30
tuổi.(21) (22) Gần 20% bệnh nhân Crohn và 12% bệnh nhân UC khởi phát
trước 20 tuổi(20). IBD có thể được phân loại theo tuổi khởi phát: khởi phát
tuổi thiếu niên (trước 17 tuổi), khởi phát sớm (trước 10 tuổi), khởi phát rất
sớm (trước 6 tuổi), khởi phát tuổi bú mẹ (0-2 tuổi) và khởi phát sơ sinh. Có
khoảng 1% trẻ khởi phát rất sớm và 0.2% khởi phát trước 1 tuổi.(17)
Gen và môi trường ảnh hưởng đến sinh bệnh học của IBD. Nguy cơ
IBD ở gia đình có bố hoặc mẹ mắc IBD dao động từ 7-30% và ở gia đình có
cả bố và mẹ mắc IBD lên tới trên 35%. Tỷ lệ mắc UC ở nam cao hơn nữ,
ngược lại tỉ lệ mắc Crohn ở nữ cao hơn nam.(17)
1.3 Đặc điểm lâm sàng
1.3.1 Toàn thân
 Chậm tăng trưởng: Trẻ có biểu hiện chậm tăng cân và chiều cao, hoặc
sút cân. Giảm tốc độ tăng chiều cao là dấu hiệu sớm để nhận biết chậm tăng
trưởng. Các biểu hiện tiếp theo có thể là giảm chiều cao so với tuổi, tuổi xương
nhỏ hơn tuổi thực, và/hoặc chậm dậy thì. 50% trẻ mắc Crohn có biểu hiện giảm
tốc độ tăng chiều cao trước khi khởi phát các triệu chứng tại ruột (23)
Chậm tăng trưởng là một biểu hiện thường gặp, đặc biệt trong bệnh
Crohn. Tuy nhiên bệnh nhân IBD cũng có thể thừa cân trong các quần thể có
tỉ lệ thừa cân và béo phì cao. Vì vậy suy dinh dưỡng không phải là triệu
chứng gợi ý chẩn đoán IBD (24).
 Sốt và mệt mỏi khá phổ biến và thường xuất hiện trong giai đoạn cấp
của bệnh.
 Thiếu máu do mất máu qua phân và quá trình viêm mạn tính kéo dài.
1.3.2 Triệu chứng đường ruột
 Viêm đại tràng có thể gặp ở cả bệnh nhân UC và Crohn với mức độ
khác nhau. Thường gặp nhất là viêm đại tràng bán cấp với biểu hiện tiêu chảy
phân máu, mệt mỏi, phân máu, sút cân. Một số trẻ có biểu hiện cấp tính hơn

5

với triệu chứng đau bụng dữ dội, phân máu đại thể, mót rặn, sốt. Viêm đại
tràng rất phổ biến ở trẻ nhỏ: 10-15% trẻ mắc IBD trước 6 tuổi, và đa số trẻ
này có biểu hiện viêm khu trú ở đại tràng (25–27).
 Một số trẻ chỉ có các biểu hiện tiêu hóa không rõ rệt giống như đau
bụng cơ năng. Một số chỉ điểm gợi ý trẻ có thể mắc IBD là tiêu chảy, chậm
tăng trưởng, chậm dậy thì, giảm cân, chảy máu trực tràng, tái nhợt, mệt mỏi,
mảnh da thừa hậu môn, rò hậu môn, abces cạnh hậu môn, sờ thấy khối ở
bụng, hoặc tiền sử gia đình mắc IBD. Đau bụng trong Crohn có thể do viêm
phúc mạc khu trú hoặc abces trong ổ bụng và thường gặp ở hố chậu phải (28).
1.3.3 Triệu chứng ngoài đường ruột
Các biểu hiện ngoài đường ruột xuất hiện với tỉ lệ 10% ở thời điểm
được chẩn đoán và tăng lên 30% sau vài năm kể từ thời điểm được chẩn đoán
(29,30). Các biểu hiện này có thể ở miệng, da, khớp, gan, mắt và các cơ quan
khác. Một số biểu hiện ngoài đường ruột phổ biến hơn ở Crohn so với UC,
gồm loét áp tơ, hồng ban nút, ngón tay dùi trống, viêm khớp. Các biểu hiện
này không có liên quan đến mức độ nặng của viêm ruột, và có thể xuất hiện
trước các biểu hiện ở đường ruột (29–31)
 Da:
 Hồng ban nút với đặc điểm là các tổn thương đỏ, nổi trên bề mặt da,
đau, kích thước từ 1 đến 3 cm, chủ yếu ở mặt trước xương chày. Hồng ban nút
xuất hiện ở khoảng 5% IBD và đáp ứng tốt với điều trị IBD, thường gặp nhiều
hơn ở bệnh nhân Crohn so với UC(29,30,32)
 Viêm da mủ hoại tử là vết loét nặng đáp ứng với điều trị ức chế miễn
dịch, hiếm gặp ở trẻ em và thường thấy ở bệnh nhân UC hơn so với Crohn (33)

6

Hình 1.1: Hồng ban nút trong Crohn

Hình 1.2: Viêm da mủ hoại tử ở một bệnh nhân UC

 Loét áp-tơ gặp ở khoảng 10% trẻ IBD(29–31), và gặp trong Crohn
nhiều gấp 3 lần so với trong UC(30). Có thể gặp sưng môi, ổ miệng, lợi, tổn


7

thương lát đá ở niêm mạc miệng, hoặc mảnh niêm mạc thừa.

Hình 1.3 Sưng môi trong bệnh Crohn

Hình 1.4 Viêm niêm mạc miệng trong bệnh Crohn


8

Hình 1.5 Loét miệng trong bệnh Crohn
 Mắt: 2-5% bệnh nhân IBD có viêm thượng củng mạc hoặc viêm củng
mạc với các biểu hiện rát bỏng và ngứa.Khám lâm sàng thấy sung huyết kết
mạc và viêm thượng củng mạc(29)

Hình 1.6 Viêm thượng củng mạc ở một bệnh nhân Crohn


9

 Viêm màng bồ đào hiếm gặp hơn, với tỉ lệ 0,5 đến 3% ở bệnh nhân IBD
(34). Viêm thường ở 2 bên, khởi phát âm ỉ, diễn biến mạn tính và kéo dài, gặp
phổ biến ở nữ (35)
 Xơ đường mật tiên phát: là bệnh lí gan nặng nhất liên quan đến ruột
viêm, với biểu hiện viêm và sẹo hóa đường mật, có thể dẫn tới các biến chứng
như viêm đường mật, xơ gan, suy gan(36). Xơ đường mật tiên phát gặp ở 2
đến 10% bệnh nhân UC, và tỉ lệ này nhỏ hơn ở bệnh nhân CD (30,36,37).
Bệnh nhân xơ đường mật tiên phát có biểu hiện mệt mỏi, ngứa và vàng da
không liên tục; mức độ nặng của xơ đường mật không liên quan đến mức độ
hoạt động của viêm đại tràng. Có khoảng 20% bệnh nhân IBD có xơ đường
mật tiên phát tiến triển thành xơ gan, 2% phải ghép gan với thời gian theo dõi
trung bình là 3.7 năm(38).
 Khớp: 4% IBD có viêm khớp sau vài năm được chẩn đoán, khoảng
17% có đau khớp (29,30). CD có tỷ lệ viêm khớp nhiều gấp đôi UC
(30,39,40). Viêm khớp thường gặp ở các khớp lớn: hông, gối, cổ tay với tính
chất không đối xứng và không bào mòn. Có mối liên quan giữa mức độ viêm
khớp và mức độ hoạt động của viên ruột.
 Huyết khối tĩnh mạch: IBD dạng hoạt động là yếu tố nguy cơ của huyết
khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở 2% bệnh nhân nội trú bao gồm
cả thuyên tắc động mạch phổi và tai biến mạch máu não (41–43). Các yếu tố
nguy cơ khác của huyết khối tĩnh mạch bao gồm: catheter tĩnh mạch trung
tâm, mức độ hoạt động bệnh nặng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, thuốc tránh thai,
tiền sử gia đình tăng đông. Huyết khối tĩnh mạch cửa hiếm gặp với các biểu
hiện: đau bụng cấp, chướng bụng do liệt ruột. Huyết khối tĩnh mạch gan cũng
có thể gặp ở bệnh nhân IBD.


10

 Các biểu hiện khác: sỏi thận( do kém hấp thu calci và tăng hấp thu
oxalate), sỏi mật ( do kém hấp thu acid mật), viêm tụy( liên quan đến bệnh hoặc
do thuốc), loãng xương ( do thiếu vitamin D hoặc do điều trị corticoid) (44).
Bảng 1.1: Tỉ lệ các triệu chứng ngoài ruột trong IBD
Tổng
n (%)

Bệnh Crohn UC
n (%)
n (percent)

Tổng

1009

728

281

Có triệu chứng ngoài
ruột

285 (28.2%)

218 (29.9%)

67 (23.8%)

Đau khớp

166 (16.5%)

124 (17%)

42 (14.9%)

Loét miệng áp-tơ

81 (8%)

72 (9.9%)¶

9 (3.2%)¶

Viêm khớp

37 (3.7%)

32 (4.4%)

5 (1.8%)

Hồng ban nút

28 (2.8%)

26 (3.6%)Δ

2 (0.71%)Δ

Xơ đường mật tiên
phát

15 (1.5%)

7 (1%)◊

8 (2.8%)פ

Viêm tụy cấp

9 (0.9%)

5 (0.7%)

4 (1.4%)

Viêm gan mạn tính

6 (0.6%)

2 (0.3%)

4 (1.4%)

Viêm mống mắt hoặc
màng bồ đào

7 (0.7%)

6 (0.8%)

1 (0.4%)

Viêm cột sống dính
khớp

4 (0.4%)

4 (0.5%)

0

Viêm da mủ hoại thư
3 (0.3%)
3 (0.4%)
0
Sốt và mệt mỏi là các triệu chứng phổ biến trong IBD nhưng không
được ghi nhận trong nghiên cứu này.
¶ p<0.001 giữa Crohn và UC
Δ p<0.01 giữa Crohn và UC


11

◊ p = 0.039 giữa Crohn và UC
§ Tỉ lệ xơ đường mật tiên phát có thể đến 10& ở các bệnh nhân nhi UC [1]
Reference:
1. Deneau M, Jensen MK, Holmen J, et al. Primary sclerosing cholangitis,
autoimmune hepatitis and overlap in Utah children: Epidemiology and

natural history. Hepatology 2013.
Reproduced with permission from: Dotson JL, Hyams JS, Markowitz J, et al.
Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease and
their relation to disease type and severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;
51:140. DOI: 10.1097/MPG.0b013e3181ca4db4.
1.4 Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.1 Xét nghiệm máu
-Thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu. 70% bệnh nhân IBD có thiếu
máu ở thời điểm chẩn đoán (45,46)
- Tốc độ máu lắng và CRP: Tốc độ máu lắng tăng ở 60-75%, CRP tăng ở
85% bệnh nhân IBD tại thời điểm chẩn đoán (45,47). Hai giá trị này phụ
thuộc loại bệnh ( UC /CD), mức độ hoặt động của bệnh và giá trị cut-off. Các
nhà nghiên cứu chọn giá trị cutoff của CRP 5 hoặc 10 mg/L, tốc độ máu lắng
là 20 hoặc 25 mm/h (47–49). Các marker này có độ nhạy để chẩn đoán CD
hơn UC. CRP nhạy hơn tốc độ máu lắng (50)
- Albumine huyết thanh: giảm ở 40% bệnh nhân IBD tại thời điểm chẩn
đoán (45)
Tuy nhiên, trong 1 nghiên cứu 500 trẻ, 19% UC và 9% CD có xét
nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, Albumin
bình thường (45).
1.4.2 Xét nghiệm phân
- Soi phân:


12

80% UC và 40% CD có chảy máu trực tràng (19,51). Nếu không thấy
phân máu đại thể, có thể làm test tìm máu tiềm ẩn trong phân (FOB)
-Calprotectin phân: Tăng trong các bệnh lý viêm ruột , hữu ích trong
chẩn đoán phân biệt viêm dạ dày ruột (bao gồm IBD) với các bệnh lý không

viêm gây tiêu chảy mạn tính ví dụ như: đau bụng chức năng (50,52). Việc áp
dụng test này trong sàng lọc và chẩn đoán phụ thuộc tỷ suất hiện mắc trong
quần thể. ở vùng có tỉ suất hiện mắc cao thì Calprotectin phân >200mcg/g thể
hiện nguy cơ cao mắc IBD (53,54). Ở vùng có tỉ hiện mắc thấp, Calprotectin
phân <50mcg/g có giá trị loại trừ IBD (55–57). Tăng calprotectin gặp trong
viêm ruột do vi khuẩn, virus, u lympho đường ruột, bệnh Celliac, dị ứng thức
ăn và suy giảm miễn dịch (52).
Tăng Calprotectin liên quan đến mức độ hoặt động của cả UC và CD
nên có thể ứng dụng trong theo dõi hiệu quả điều trị. (58–61).
- Bạch cầu trong phân: so với Calprotectin phân thì Bạch cầu trong phân
có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán IBD.
1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh
-Siêu âm: thấy thành ruột dày, cứng, thay đổi cấu trúc các lớp thành ruột,
có hơi trong thành ruột (62).
-MRI: Chụp MRI ở ruột non giúp chẩn đoán phân biệt UC và CD. Ngoài
ra, MRI còn có vai trò trong phát hiện và chẩn đoán các tổn thương ngoài
đường ruột, tổn thương xương, thận, gan, abces trong ổ bụng, rò hậu môn
(63–65).
1.4.4 Nội soi- sinh thiết
- Nôi soi đại- trực tràng:
 Đối với bệnh UC: áp dụng thang điểm Mayo đánh giá mức độ nặng của
tổn thương đại tràng:
Độ 0: Bình thường (Hình 1.7 A)


13

Độ 1: Tổn thương mức độ nhẹ: niêm mạc hồng, giảm mạch máu đến, dễ
chảy máu (H1.7 b)
Độ 2: trung bình: sung hiết rõ, mất mạch máu, dễ chảy máu, bào mòn

(Hình 1.7 C)
Độ 3: Nặng: chảy máu tự phát, loét( Hình 1.7 D)

Hình 1.7. tổn thương đại tràng trên nội soi
 CD: Tổn thương đa dạng: lát đá, hẹp ruột, xơ hóa
-Sinh thiết: được làm cùng nội soi để chẩn đoán bệnh, tổn thương có
dạng u hạt
1.5 Chẩn đoán xác định
Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán IBD. Chẩn đoán hiện nay chủ
yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm, tổn thương trên chẩn
đoán hình ảnh và nội soi sinh thiết.
1.6

Chẩn đoán phân biệt

1.6.1 Phân biệt IBD với các bênh khác:







Nứt kẽ hậu môn
Trĩ
Polyp
Túi thừa Merkel
Viêm đại tràng do protein sữa
Nhiễm khuẩn: Salmonella, Shigella, Yersinia, Camphylobacter,
Aermonas, E.Coli typ EHEC, Entamoeba, C.Difficicle.

Một vài case IBD được kích hoạt sau nhiễm trùng đường ruột, đặc biệt

là viêm do Clostridium difficile (66,67). Vì vậy nên sự có mặt của một trong


14

những tác nhân trên không loại trừ chẩn đoán IBD. Hơn nữa, sự nhiễm
C.difficile không triệu chứng rất phổ biến ở trẻ em, và phân biệt nhiễm không
triệu chứng và nhiễm khuẩn do C.difficile là rất khó. (68). Nếu sau khi điều trị
kháng sinh hết vi khuẩn mà vẫn còn triệu chứng tiêu chảy phân máu thì nên
xem xét chẩn đoán IBD.
 Lồng ruột
 Viêm mạch IgA (scholein Henoch)
 Sốt địa Trung Hải có tính chất gia đình
1.6.2 Phân biệt CD và UC:
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp phân biệt hai bệnh
Bảng 1.2: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau của CD và
UC (17)
BIỂU HIỆN

CROHN

UC

Chảy máu trực tràng

Thỉnh thoảng

Phổ biến

Tiêu chảy, nhầy, mủ

Biến đổi

Phổ biến

Đau bụng

Phổ biến

Biến đổi

Khối ở bụng

Phổ biến

Không

Chậm tăng trưởng

Phổ biến

Biến đổi

Bệnh lý quanh hậu môn

Phổ biến

Hiếm

Tổn thương trực tràng

Đôi khi

Luôn có

Viêm da mủ hoại thư

Hiếm

Có

Hồng ban nút

Phổ biến

Ít phổ biến

Loét miệng

Phổ biến

Hiếm

Huyết khối

Ít phổ biến

Có

Tổn thương đại tràng

50-75%

100%
Không, trừ khi có
tổn thương ngược

Tổn thương ruột non

Phổ biến

dòng


15

BIỂU HIỆN

CROHN

UC
Có thể có viêm dạ

Tổn thương thực quản-dạ dày

Phổ biến hơn

dày mạn tính

Chít hẹp ruột

Phổ biến

Hiếm

Nứt kẽ hậu môn

Phổ biến

Hiếm

Rò hậu môn

Phổ biến

Hiếm

Megacolon nhiễm độc

Không

Có

Xơ đường mật

Ít phổ biến

Có

Nguy cơ ung thư

Tăng

Tăng rõ rệt

Tổn thương gián đoạn

Phổ biến

Không

Tổn thương tất cả các lớp

Phổ biến

Hiếm

Abces tuyến ruột

Ít phổ biến

Phổ biến

U hạt

Phổ biến

Không

Loét thẳng

Không phổ biến

Phổ biến

<20%

70%

Perinuclear antineutrophil
cytoplasmic antibody(pANCA)–
dương tính
1.7 Điều trị
1.7.1 Viêm đại tràng chảy máu (UC)
Theo Hướng dẫn điều trị UC của ECCO/ESPGHAN năm 2018 (12)
- Mesalazine (5-ASA): đường uống là first-line điều trị UC nhẹ/trung bình
Phối hợp 5-ASA đường uống và đường trực tràng hiệu quả hơn chỉ dùng
đường uống. Khi sử dụng thuốc đường trực tràng được ưu tiên hơn corticoid.
Duy nhất sulfasalazine có tác dụng với viêm khớp nhưng cũng đồng nghĩa với
tác dụng phụ nhiều hơn. Thuốc 5 ASA vừa có tác dụng đạt lui bệnh, vừa có
tác dụng duy trì lui bệnh.


16

-Corticoid: là lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không đáp ứng với 5-ASA,
hoặc first-line cho các trường hợp UC mức độ trung bình. Đối với UC thể
nặng nên dùng corticoid tĩnh mạch. Corticoid thế hệ 2 (budesonide,

beclomethasone) ít tác dụng phụ hơn, nên được ưu tiên sử dụng với các
trường hợp nhẹ kháng 5 -ASA trước khi điều trị bằng Prednisolon. Không sử
dụng corticoid để duy trì lui bệnh.
- Thuốc ức chế miễn dịch: 6-MP được khuyến cáo để duy trì lui bệnh với
các bệnh nhân:





Phụ thuộc corticoid hoặc
Tái lại thường xuyên dù đã được điều trị với liều 5 ASA tối ưu hoặc
Không dung nạp 5-ASA hoặc
Sau đợt cấp nặng
Không sử dụng 6-MP để đạt lui bệnh.

- Thuốc điều trị sinh học:
 Infliximab (Anti-TNFα): khuyên dùng để đạt và duy trì lui bệnh. Chỉ
định: bệnh hoạt động kéo dài, hoặc phụ thuộc corticoid hoặc không kiểm
soát được bệnh bằng 5-ASA và 6-MP
 Adalimumab và golimumab (Anti-TNFα): Chỉ định: ở bệnh nhân ban đầu
đáp ứng điều trị với Infliximab nhưng sau mất đáp ứng (không dùng nếu
bệnh nhân không có đáp ứng ban đầu với Infliximab) hoặc không dung
nạp Infliximab.
 Vedolizumab: Chỉ định khi bệnh nhân UC không đáp ứng với Anti-TNFα
-Phẫu thuật: chỉ định:
 UC hoạt động hoặc phụ thuộc corticoid dù đã dùng liều tối ưu
 Loạn sản đại tràng
1.7.2 Bệnh Crohn (CD)
1.7.2.1 Đạt lui bệnh

17

- Ở trẻ em, nuôi ăn đường ruột hoàn toàn với protein toàn phần (EEN) là
first- line trong điều trị CD để đạt trạng thái lui bệnh(69). Đáp ứng lâm sàng
với chế độ ăn là 80%, tương đương với corticoid. (70,71), tuy nhiên EEN có
ưu điểm cung cấp chất dinh dưỡng và làm lành niêm mạc tốt hơn corticoid.
(72,73) Đáp ứng lâm sàng thường xuất hiện sau vài ngày. Nếu không có đáp
ứng sau 2 đến 4 tuần nên cân nhắc điều trị thay thế. Không có sự khác biệt
giữa protein toàn phần và protein thủy phân(74,75). Người ta thường chọn
protein toàn phần vì khả năng dung nạp tốt hơn, rẻ hơn và giảm nhu cầu cho
ăn sonde đường mũi(76)
- Corticosteroid có thể được dùng nếu bệnh nhân không đáp ứng với EEN
hoặc điều kiện không cho phép sử dụng EEN. Prednisolon đường uống (1
mg/kg, tối đa 40 mg/ngày, giảm liều sau 8-10 tuần) được dùng trong Crohn
mức độ hoạt động trung bình và nặng. Với Crohn hồi tràng/đại tràng, có thể
thay thế bằng budesonide với ít tác dụng phụ hơn. Corticoid tĩnh mạch có thể
cần thiết cho các trường hợp nặng. Tỉ lệ đáp ứng đạt 80% tương tự EEN
nhưng khả năng làm lành niêm mạc kém hơn(77,78). Tác dụng phụ bao gồm
suy thượng thận, chậm tăng trưởng, các biến đổi bề ngoài và hành vi.
- Kháng thể kháng TNF-α là một biện pháp điều trị cho bệnh nhân từ nhẹ
đến nặng.
- Kháng sinh áp dụng với các trường hợp có rò hậu môn, có thể dùng
metronidazole và/hoặc ciprofloxacin (79). Azithromycin và Metronidazol cho
thấy một số kết quả nhất định trong điều trị tổn thương ống tiêu hóa nhưng
cần các nghiên cứu lớn hơn để kiểm chứng lợi ích(80).
1.7.2.2 Duy trì lui bệnh
- Azathioprine (6-MP) được sử dụng để duy trì lui bệnh ở trẻ em và người
lớn (77,81). Ở thời điểm 18 tháng, liều corticoid cần dùng và tỉ lệ tái phát thấp