ĐặC điểm lâm SàNG và HìNH ảNH cắt lớp VI TíNH của BệNH NHÂN tử VONG DO CHấN THƯƠNG sọ não

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ TUN ANH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH CắT
LớP VI TíNH
CủA BệNH NHÂN Tử VONG DO CHấN
THƯƠNG Sọ NãO

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA

NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. NG VN H



HÀ NỘI - 2017LỜI

CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồng Văn Hệ,
thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu, cung cấp cho tôi
những kiến thức, tài liệu, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng
dẫn tôi làm đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
•

Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp, các thầy cô của bộ môn Ngoại nói chung và phân môn phẫu thuật thần
kinh đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi sửa chữa những thiếu sót

của khóa luận.
• Ban lãnh đạo bệnh viện Việt Đức, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức
đã cho phép tôi nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân để thực hiện đề tài này
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động
viện, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoc tập, nghiên cứu hoàn
thành đề tài này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2017
Tác giả luận văn

Lê Tuấn Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kì trong trình nào khác
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2017
Tác giả luận văn

Lê Tuấn Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV:

Bệnh viện

BN:

Bệnh nhân

CTSN:

Chấn thương sọ não

CLVT:

Cắt lớp vi tính

ICP:

Áp lực nội sọ (intracranial pressure)

G, GCS: Điểm Glassgow
NMC:

Ngoài màng cứng

NKQ:

Nội khí quản

DMC:

Dưới màng cứng

PXSA:

Phản xạ ánh sáng


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ


DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại
khoa hằng ngày, để lại di chứng nặng nề và là nguyên nhân tử vong hàng đầu
tại nhiều nước. Nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân chấn thương sọ não
bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: cấp cứu ban đầu, quá trình vận chuyển
bệnh nhân như: không đảm bảo được đường thở thông thoáng cho các bệnh
nhân, không sơ cứu được các tổn thương ban đầu làm nặng tình trạng bệnh
nhân…tổn thương giải phẫu bệnh nặng nề như thiếu máu não lan tỏa do chấn

thương mạch, do chảy máu màng mềm lan tỏa, hay các giập não đa ổ lớn, các
khối máu tụ lớn gây chèn ép nhiều…bên cạnh đó các tổn thương phối hợp
như: chấn thương ngực, bụng kín… cũng rất thường gặp ở các bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng cũng làm tăng nguy có tử vong.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết
từ 2005-2007 tại Bệnh viện Việt Đức, mỗi năm có khoảng 1200-1400 bệnh
nhân tử vong có chấn thương sọ não, chiếm 92-95% tổng số bệnh nhân tử
vong và xin về của bệnh viện [5]. Tính trên quy mô toàn quốc, chưa có thống
kê nào cụ thể về tình trạng tử vong có liên quan tới chấn thương sọ não,
nhưng theo một số thống kê, mỗi năm có khoảng 260.000 bệnh nhân CTSN.
Tại Mỹ, năm 2010, theo Mark Faul có khoảng 1,7 triệu ca chấn thương
sọ não, tỉ lệ tử vong có liên quan tới chấn thương sọ não khoảng 17 người
trên 100.000 dân [16].
Qua các số liệu thống kê trên, chúng ta có thể thấy được tỉ lệ tử vong
của các bệnh nhân chấn thương sọ não còn cao và chịu ảnh hưởng của nhiều
yếu tố.


10

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm
lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não tử
vong” với 2 mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân

tử vong do chấn thương sọ não.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong.


11

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và định khu liên quan tới chấn thương sọ não:
1.1.1. Da và tổ chức dưới da:
Da và tổ chức dưới da bao phủ hộp sọ bao gồm sáu lớp. Lớp trong cùng
sát với xương nhất là màng xương (dính sát với các xương vòm), tiếp theo là
các lớp: lớp tổ chức nhú lỏng lẻo, lớp cân Galea, lớp mỡ dưới da, lớp bì và
biểu bì. Lớp Galea gắn chặt với các lớp nông hơn và một mặt thì dính với
lớp nhú lỏng lẻo nên khiến cân này và các lớp da phía trên có thể di động
mức độ nhất định mà không có tổn thương; đồng thời, khi có sang chấn da
đầu có xu hướng tách ra khỏi lớp mô nhú lỏng lẻo, sẽ bảo tồn được hệ
thống mạch máu và thần kinh của da đầu và bảo vệ màng xương không bị
tổn thương [12]. Hệ thống mạch máu của da đầu rất dày đặc, tạo điều kiện
tốt cho quá trình lành da nhưng đôi khi cũng gây ra chảy máu rất nghiêm
trọng cần được kiểm soát tốt.
1.1.2. Cấu trúc và hình thể xương hộp sọ:
Hộp sọ là một khoang chứa hệ thống thần kinh trung ương là não bộ,
phía dưới thông với khoang cột sống qua lỗ chẩm. Chức năng của hộp sọ bảo
vệ cho não.
Hộp sọ được chia thành 2 phần là nền sọ hay sọ sụn và vòm sọ hay sọ
màng. Vòm sọ được tạo chủ yếu bởi các xương dẹt lúc khởi thủy phôi thai là
màng, khi đã cốt hóa tạo thành những đường khớp bất động, gọi là khớp khâu.
Vì thế ở trẻ nhỏ, vẫn còn lại những phần màng chưa cốt hóa hết gọi là các
thóp. Người lớn, các xương ngày dính chặt vào nhau bằng các đường khớp
sợi, xương sọ dày, chắc hơn tạo thành một khối vững chắc bảo vệ não. Chính
vì vậy, hộp sọ không thể thay đổi thể tích và gây ra tăng áp lực nội sọ khi có
chấn thương[13].


12

Nền sọ được chia thành: nền sọ trước, nền sọ giữa, nền sọ sau. Các
xương nền sọ thì mỏng hơn và không chắc bằng các xương vòm sọ, có các lỗ
đi ra của thần kinh sọ và gần các xoang tự nhiên của của vùng đầu mặt. Nếu
có tổn thương vỡ xương nền sọ qua xoang hơi trán, xoang bướm, xương đá,
xương chũm có thể xuất hiện dò dịch não tủy và các nhiễm trùng thần kinh
trung ương. Nếu vỡ xương đi qua các lỗ tự nhiên của nền sọ thì có thể tổn
thương trực tiếp các dây thần kinh, đặc biệt là dây mặt, dây thính giác, dây thị
giác và dây khứu giác.
1.1.3. Hệ thống màng não – dịch não tủy – hệ thống não thất.
Não được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não và dịch não tủy. Màng
não gồm 3 lớp từ ngoài vào trong là màng cứng, màng nhện và màng mềm.
Màng cứng được cấu tạo từ mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt ngoài
xù xì, dính chặt với lớp cốt mạc nội sọ trừ những nơi có xoang tĩnh mạch
màng cứng đi giữa xương và màng cứng. Mặt trong màng cứng tách ra 5 vách
để ngăn cách các phần của não: liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não,
lều tuyến yên và lều hành khứu.
Màng nhện là một màng mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và
màng mềm; áp sát mặt trong màng cứng và bề mặt của các vách màng cứng.
Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi. Nằm ở trong cùng, nào
phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu và các rãnh não, thông qua đó có các hạt
Pachioni giúp tái hấp thu dịch não tủy.
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng tạo với nhau các
khoang màng não.
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong xương sọ và màng
cứng. Khi có CTSN, các mạch máu màng não bị tổn thương (thường tổn
thương động mạch màng não giữa) hoặc do vỡ xương sọ làm tách màng cứng

13

ra khỏi xương sọ gây đọng máu tạo nên máu tụ ngoài màng cứng. Tổn thương
thường không vượt quá rãnh khớp.
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.
Khi có chảy máu do chấn thương, máu cói thể lan tỏa vào cách phần sâu nhất
của màng cứng.
Khoang dưới nhện và các não thất là nơi chứa dịch não tủy có tác dụng
bảo vệ và nuôi dưỡng cho não. Những chỗ rộng của nó được gọi là các bể
dưới nhện.


14

Hình 1.1.Tổ chức da đầu và hệ thống màng não [18]
Về tuần hoàn của dịch não tủy, dịch não tủy được tiết ra chủ yếu ở các
đám rối mạch mạc não thất bên sau đó đổ vào các lỗ bên để chảy vào não thất
III, qua cống Sylvius đổ vào não thất IV, và chảy vào khoang dưới nhện qua
các lỗ Magendie và Luschka. Các hạt Pachioni tái hấp thu dịch não tủy trở về
xoang tĩnh mạch dọc trên và trở lại tuần hoàn. Khi có tắc nghẽn của hệ thống


15

vận chuyển dịch não tủy, như do máu đông, sẽ gây ra tình trạng giãn các não
thất.
1.1.4. Hình thể ngoài và cấu tạo của não
Não bộ bao gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và các bán cầu
tiểu não.
Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ

tầng trước và tầng giữa hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não
bằng khe não ngang. Khe đại não chia bán cầu thành 2 phần phải và trái. Bề
mặt của mỗi bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy và các hồi não.
Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thanh 6 thùy: thùy trán, thùy đỉnh,
thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền. Các bán cầu được cấu tạo
bởi 2 thành phần chính là chất trắng và chất xám.
Gian não nằm trên trung não và giữa 2 bán cầu đại não, bao gồm đồi
thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III. Thân não gồm trung não, cầu não
và hành não. Thân não chứa các trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa
nhiệt. Hành tủy có trung tâm hô hấp và tim mạch. Khi có ALNS tăng cao làm
đè ép thân não gây rối loạn các chức năng sống.
Tiểu não ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não qua lều tiểu não, gồm 2
bán cầu và thùy giun ở giữa. Phía dưới 2 bán cầu tiểu não có thùy hạnh nhân
dễ bị tụ kẹt vào lỗ chẩm gây chèn ép hành tủy khi có tăng ALNS.
1.1.5. Hệ thống mạch máu não
Não được nuôi dưỡng chủ yếu bởi 2 mạch chính: động mạch cảnh trong
và động mạch sống nền.
Động mạch cảnh trong được tách ra từ động mạch cảnh chung, khi nó
chạy tới lỗ động mạch ở nền sọ, vào xoang hang, sau đó phân ra các nhánh
tận quan trọng: động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạch


16

mạc trước và động mạch thông sau. Vì thế, khi có tổn thương xương đá có thể
gây đụng giập mạch cảnh trong, dẫn tới thiếu máu não.
Hai động đốt sống đi xuyên qua màng cứng để hợp thành động mạch
thân nền và phân nhánh cùng động mạch não sau. Các nhanh bên là động
mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữu và động mạch tiểu não trên.
Động mạch não sau cấp máu cho vùng thái dương và vùng chẩm.

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ giúp đảm bảo tưới máu não là đa
giác Willis. Nó tiếp nối giữa 2 hệ động mạch cảnh trong và động mạch sống
nền qua động mạch thông trước và thông sau [1].
Hệ tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh
mạch não. Tĩnh mạch não gồm các tĩnh mạch cầu và các tĩnh mạch sâu.
Xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc
dưới. Các xoang này đổ vào 2 nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu
Herophilie ở vòm sọ.
1.2.

Sinh bệnh học và tổn thương giải phẫu bệnh do chấn thương sọ não
nặng

1.2.1. Sinh bệnh học chấn thương sọ não nặng:
Chấn thương sọ não khi đầu cố định:

1.2.1.1.

Khi đầu cố định, có một lực tác động và đầu sẽ gây tổn thương tại vùng
bị tác động bởi lực đó.
Nếu là những tổn thương bởi các vật tù thì tổn thương thường lan rộng.
Da đầu có thể không bị tổn thương nhưng tổn thương xương sọ, nhu mô não
và mạch máu trọng sọ lại nặng nề.
Chấn thương sọ não khi đầu di động:

1.2.1.2.

Các tổ chức trong hộp sọ sẽ chịu thương tổn do hai lực tác động bao
gồm: lực tác động trực tiếp và lực do quán tính gây ra.

17

Lực trực tiếp tác động vào đầu là lực gây ra khiến đầu bị dừng lại, gây
tổn thương cho nhu mô não tại chỗ va đập như trong chấn thương sọ não đầu
cố định.
Lực do quán tính là hiện tượng do thay đổi gia tốc đột ngột gây ra. Sự
thay đổi gia tốc đột ngột này làm cho não bị văng lắc va vào những chỗ gồ
ghề của mặt trong của xương sọ và các cân gây đụng giập ngay vị trí va đập.
Bên cạnh đó, lực do quán tính gây ra sự giằng xé và căng các tổ chức trong
hộp sọ: động mạch co kéo có thể gây ra các giả phình, tĩnh mạch có thể rách
vây tụ máu dưới màng cứng, đụng dập các dây thần kinh,… và xấu nhất khi
có tổn thương giằng xé giữa chất trắng và xám gây tổn thương sợi trục.
Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não:

1.2.1.3.

Nội sọ bao gồm 3 thành phần chính là: nhu mô não, dịch não tủy và
máu, 3 phần này sẽ điều chỉnh tình trạng cân bằng thể tích.
Thuyết “Monro – Kellie” có nội dung cơ bản: “do thể tích hộp sọ ở
người trưởng thành không thay đổi nên khi có thay đổi 1 trong 3 thành phần
thể tích hoặc xuất hiện thêm một thành phần thể tích mới thì các thành phần
còn lại sẽ thay đổi theo chiều hương ngược lại sao cho thể tích chung của hộp
sọ là không thay đổi, nghĩa là giữ cho ALNS không thay đổi” [11].

V hộp sọ = V não + V dịch não tủy + V máu
Trong thực hành lâm sàng, thông qua dịch não tủy, áp lực nội sọ bình
thường đo được 10-15 mmHg (tư thế nằm); 15-20 mmHg (tư thế ngồi). Vậy
ALNS tăng khi ở tư thế nằm đo được trên 15 mmHg [11].
Trong CTSN có nhiều cơ chế bù trừ khác nhau để giữ cho ALNS không

tăng cao, ngay sau chấn thương là việc giảm thể tích dịch não tủy trong sọ
bằng cách dịch từ khoang trong sọ vào khoang trong ống sống, hoặc tăng hấp
thu vào trong lòng mạch máu. Độ giãn nở của hộp sọ không đáng kể, thể tích
bù trừ thay đổi chỉ có giới hạn nhất định, với sự thay đổi của các thành phần


18

khác trong sọ quá nhanh và quá lớn có thể vượt qua khả năng chứa đựng của
hộp sọ để điều chỉnh áp lực bình thường. Nếu ALNS tiếp tục tăng, chỉ một
thay đổi nhỏ thể tích trong sọ sẽ làm tăng rất mạnh ALNS.
Có nhiều nguyên nhân gây tăng ALNS trong CTSN: phù não, máu tụ
nội sọ, vỡ lún xương sọ đè ép, tràn khí não.
Phù não do tích nước quá nhiều trong tổ chưc não, có thể khu trú hoặc
lan tỏa, là hiện tượng đặc trưng của quá trình tiến triển khối máu tụ hoặc dập
não trong CTSN. Gồm hai loại: phù vận mạch và phù do nhiễm độc.
Biến chứng của TALNS ở bệnh nhân CTSN
•

Thiếu máu não
Áp suất tưới máu não (ASTMN) chịu ảnh hưởng của các yếu tố lý hóa

thông qua cơ chế vận mạch, qua đó ảnh hưởng tới cung lượng máu não.
CLMN=ASTMN/SCNV – (HATB – ALNS)/SCNV
CLMN: cung lượng máu não
SCNV: sức cản ngoại vi của mạch máu não
HATB: huyết áp trung bình
• Thoát vị não
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não cho nên khi tăng ALNS do phù
não và nhất là do máu tụ nội sọ chèn ép, để giảm ALNS, theo thuyết

Monro- Kellie, não sẽ bị thoát vị vào các khe và lỗ ở bên cạnh trong sọ.
Các loại thoát vị não thường gặp như sau:
-

Thoát vị trung tâm: Thoát vị này đè ép vào dây III, ĐM não sau. Lâm
sàng thường biểu hiện bằng bệnh cảnh của CTSN nặng: đồng tử lúc đầu

-

co, về sau giãn tối đa, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stocke.
Thoát vị não qua lều tiểu não: Thoát vị này chèn ép trực tiếp vào dây III
và chèn ép vào thân não gây biến chứng liệt nửa người đối bên và giãn
đồng tử cùng bên. Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim
mạch.


19

Thoát vị dưới liềm đại não: chèn ép động mạch não trước gây thiếu

-

máu não vùng đỉnh cùng bên. Não thất cùng bên bị ép nhỏ, não thât bên
-

đối diện bị giãn rộng do tắc lỗ Monro.
Thoát vị hạnh nhân: Dấu hiệu xuất hiện sớm của thoát vị hạnh nhân là
cứng gáy, ưỡn cong người từng cơn, nôn ọe. Dấu hiệu chèn ép hành
tủy: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, ngừng thở,
mạch nhanh nhỏ, rời rạc, đe dọa ngừng tim.

Hình 1.2. Các vị trí thoát vị thường gặp trong CTSN
1.2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong chấn thương sọ não:
CTSN có nhiều loại tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm tổn thương
nguyên phát và tổn thương thứ phát. Những tổn thương đó bao gồm tổn
thương da đầu, xương sọ, nhu mô não và mạch máu não.
Tổn thương da đầu
Tùy từng bệnh nhân, cơ chế chấn thương và lực tác động trực tiếp vào

1.2.2.1.

đầu, da đầu có thể bị rách, đụng giập, tụ máu dưới da đầu, mất da đầu hoặc lột
da đầu.
Tổn thương xương sọ
Xương sọ có thể bị tổn thương ở vòm sọ hoặc nền sọ. Tỷ lệ tổn thương

1.2.2.2.

xương sọ ở bệnh nhân phụ thuộc vào nguyên nhân tai nạn, lực tác động, đầu


20

cố định hay di động, tuổi, giới, cấu trúc xương sọ. Xương sọ có thể chỉ bị vỡ
thành đường nứt, không di lệch hoặc vỡ với nhiều đường khác nhau, vỡ lún,
xương lún sâu vào trong làm rách màng cứng, tổn thương nhu mô não. Xương
nền sọ vỡ dễ gây tổn thương các dây thần kinh sọ hay tổn thương mạch máu.
1.2.2.3.
Máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC)
MTNMC là khối máu tụ nằm giữa xương và màng cứng. Nguyên nhân:

hình thành do máu chảy từ lớp xương xốp của xương sọ, từ ĐM màng não
giữa, từ xoang tĩnh mạch. Máu chảy ra tụ lại giữa màng cứng và mặt trong
xương sọ tạo nên máu tụ ngoài màng cứng. Thường gặp nhất là vùng thái
dương. Khi khối máu tụ lớn hơn 20g thường gây chèn ép, tăng ALNS và nguy
hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

Hình 1.3. Hình ảnh CLVT máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng (MTDMC)
MTDMC được hình thành giữa màng cứng và vỏ não. Máu thường

1.2.2.4.

chảy từ tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, động mạch vỏ não, xoang tĩnh
mạch. Tùy thời gian chảy mà chia làm MTDMC cấp tính (ba ngày đầu sau
chấn thương), bán cấp (4-21 ngày) và mạn tính (trên 21 ngày).


21

Hình 1.4. Hình ảnh CLVT máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ trong não (MTTN)
MTTN hình thành do tổn thương mạch máu trong nhu mô não hoặc

1.2.2.5.

giập não chảy máu. Máu tụ có thể rất nhỏ hoặc lớn gây chèn ép. Khối máu tụ
trong não lớn thường gặp ở thùy trán hoặc thùy thái dương. Khối máu tụ lớn
có thể vỡ vào não thất gây tràn máu não thất. Xung quanh khối máu tụ thường
có dập não, phù não hoặc tổn thương lan tỏa theo trục.

1.2.2.6.
Chảy máu dưới màng mềm
Chảy máu dưới màng mềm có thể khu trú ở rãnh cuỗn não, lan tỏa một
bên bán cầu hoặc lan tỏa cả hai bên bán cầu. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào
phim cắt lớp vi tính.
1.2.2.7.
Tổn thương trục lan tỏa
Tổn thương này không chẩn đoán được bằng cắt lớp vi tính mà chỉ có
những dấu hiệu gơi ý, chúng ta chỉ chẩn đoán xác định được trên MRI sọ não.
1.2.2.8.

Tụ dịch dưới màng cứng
Tụ dịch dưới màng cứng do dự ứ đọng nước não tủy dưới màng cứng;

có thể hình thành ngay sau CTSN hoặc nhiều ngày hay nhiều tháng sau đó.
1.2.2.9.
Chảy máu não thất.
Chảy máu trong não thất có thể hình thành khối máu tụ hoặc gây tắc sự
lưu thông nước não tủy và hình thành não úng thủy. Chảy máu não thất
thường kèm theo chảy máu dưới màng mềm hoặc do máu tụ lớn trong não.


22

1.3.

Lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não
nặng:

1.3.1. Khám lâm sàng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng:

Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo
dõi tiến triển bệnh nhân CTSN. Mục đích của khám lâm sàng để:
-

Xác định có hay không tăng áp lực nội sọ do khối choán chỗ để lấy bỏ

-

khối chèn ép đó.
Xác định có hay không có tổn thương nội sọ do chấn thương để hướng

dẫn, quyết đinh phương pháp điều trị ngoại khoa hay nội khoa
- Chẩn đoán những tổn thương nặng kèm theo.
1.3.1.1.
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn:
Nhằm xác định các biểu hiện suy tuần hoàn và suy hô hấp của bệnh
nhân và góp phần định khu nguyên nhân [7]:
Huyết áp tăng + mạch chậm = Tăng áp lực nội sọ
Huyết áp giảm + mạch chậm = chấn thương cột sống cổ
Huyết áp giảm + mạch nhanh = mất máu cấp
Nhịp thở Cheyne-Stocks là do tổn thương vỏ não lan tỏa.Nhịp thở
không đều hay nhịp thở mất điều hòa là do tổn thương hành-cầu não.

Đánh giá tri giác:

1.3.1.2.

Đây là một bước rất quan trọng trong khám CTSN. Hiện nay thang
điểm Glassgow Coma Scale thường được dùng để đánh giá trị giác do dễ sử
dụng và nhanh. Bản đánh giá gồm: đáp ứng vận động (tối đa 6 điểm), đáp ứng

bằng lời (tối đa 5 điểm) và đáp ứng mắt (tối đa 4 điểm). Tổng điểm tối thiểu
là 3, tối đa là 15. Khi điểm Glassgow giảm 2 điểm trở lên thì gọi là tri giác
xấu đi; thang điểm này không áp dụng cho trẻ dưới 5 tuổi [6].
1.3.1.3.

Dấu hiệu thần kinh khu trú


23

Hai dấu hiệu quan trọng nhất có thể khám trong mọi trường hợp dù bệnh
nhân tỉnh hay mê là: đồng tử và liệt vận động. Những dấu hiệu thần kinh khu
trú khác như: tổn thương các dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác ít có giá trị
trong cấp cứu hay không thể khám được do bệnh nhân hôn mê [11].
Dấu hiệu đồng tử: quan trọng nhất là so sánh đồng tử 2 bên với nhau,

-

đồng tử giãn tối đa cả 2 bên là tiên lượng rất nặng, đồng tử giãn 1 bên
hoặc phản xạ với ánh sáng kém, dấu hiệu này chứng tỏ tăng áp lực nội
sọ nặng thường phải mổ lấy khối máu tụ. Giãn đồng tử cùng bên với
bên có khối máu tụ [7].
Dấu hiệu liệt nửa người: rất dễ khám nếu bệnh nhân tỉnh hoặc còn làm

-

theo lệnh. Khi khám cần so sánh 2 bên. Đánh giá liệt theo 6 cấp độ: từ
0 đến 5. Dấu hiệu liệt từ từ hay mới xuất hiện quan trọng hơn, thường
do khối máu tụ chèn ép vùng vận động. Dấu hiệu Babinski xuất hiện
chứng tỏ tổn thương bó tháp ở não hoặc tủy sống [7], [11].

Dấu hiệu thần kinh khu trú khác: mất ngửi, ngửi kém do tổn thương

-

dây I, lác trong hay ngoài do tổn thương dây IV và dây VI thường gặp
trong vỡ nền sọ trước hay giữa; đau nửa mặt do tổn thương dây V. Tổn
thương dây IX đến XII có biểu hiện rối loạn nuốt. Rối loạn vận nhãn có
thể là dấu hiệu nặng cho tổn thương thân não: phản xạ mắt - đầu dọc,
mắt – đầu ngang.
1.3.1.4.
Tổn thương da đầu
Máu chảy ở vết thương da đầu (đặc biệt ở trẻ nhỏ) có thể gây tụt huyết
áp do được cung cấp bởi lượng máu nhiều.
1.3.1.5.

Dấu hiệu vỡ nền sọ

Chảy máu mũi, miệng, tai, tụ máu hố mắt là dấu hiệu kinh điển của vỡ
nền sọ. Vỡ tầng trước nền sọ thường có dấu hiệu “đeo kính râm” hay chảy
máu mũi. Vỡ tầng giữa nền sọ gây giảm thính lực do tổn thương dây VIII hay


24

liệt dây VII ngoại vi hay đau nửa mặt do tổn thương dây V. Vỡ tầng sọ sau
thường do chấn thương trực tiếp ở vùng chẩm; thường có dấu hiệu bầm tím
xương chũm nhưng xuất hiện muộn 2 – 3 ngày sau chấn thương [7], [11].
Những dấu hiệu tiên lượng

1.3.1.6.

Mức độ hôn mê là dấu hiệu quan trọng. Phản xạ thân não mất ở những
trường hợp nặng. Phản xạ đồng tử mất, đồng tử giãn hai bên tối đa, phản xạ giác
mạc mất là bệnh nặng. Mất phản xạ ho, phản xạ gân xương thì bệnh trầm trọng
hơn. Bệnh cảnh đa chấn thương cũng cho bệnh nhân kết quả điều trị xấu hơn.
1.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não.
Chụp cắt lớp vi tính với các đường song song với đường lỗ tai-đuôi mắt
từ đáy sọ đến đỉnh sọ. Độ dày lớp cắt từ 3-5mm cho vùng dưới lều và 5-8 mm
cho vùng trên lều. Hai cửa sổ hay được dùng nhất là cửa sổ xương và cửa sổ
nhu mô.
•
-

Hình ảnh vỡ và lún xương sọ:
Tổn thương xương sọ có thể thấy trên cửa sổ nhu mô nhưng rõ nét nhất
là cửa sổ xương. Đường vỡ xương là hình ảnh đường mất liên tục
xương sọ, có giảm tỉ trọng tại đường vỡ. Đánh giá chính xác được mức
độ lún xương sọ. Đôi khi, một số đường gãy song song với diện cắt

-

ngang nên không thấy được.
Vỡ xương nền sọ tầng trước, giữa và sau có thể thấy trên CLVT. Các
hình ảnh tràn khí nội sọ, tràn khí não thất hay nội sọ dễ dàng chẩn đoán

trên CLVT.
• Hình ảnh tụ máu ngoài màng cứng: Là khối tăng tỉ trọng, thường đồng
nhất, có hình thấu kính 2 mặt lồi, bờ rõ, nằm sát xương sọ, một số
trường hợp khối máu tụ không điển hình nằm sát nền sọ, sát vòm sọ và
không cùng tỉ trọng. Thường kèm theo vỡ xương nơi có máu tụ.

• Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng cấp tính: là hình ảnh giống lưỡi liềm,
hình trăng khuyết bờ ngoài nhẵn, tỉ trọng tăng, thường lan rộng một


25

vùng lớn của bán cầu hoặc cả nửa bán cầu. Khối máu tụ lớn có thể lan
vào khe liên bán cầu hình thành máu tụ khe liên bán cầu.
• Chảy máu dưới màng mềm: là hình ảnh máu ở khoang dưới nhện giữa
các cuộn não hoặc bể đáy.
• Giập não và giập não chảy máu: là hình ảnh tăng và giảm tỉ trọng hỗn
hợp trong vùng tổn thương.
• Chảy máu não thất: là hình tăng tỉ trọng máu trong não thất, có thể thấy
được mức dịch với dịch não tủy ở trên và dịch máu ở dưới.
• Thiếu máu não: là hình ảnh giảm tỉ trọng và không phân biệt được ranh
giới giữa chất xám và chất trắng, có thể là vùng cấp máu của một động
mạch bị tổn thương.
• Tụt kẹt cấu trúc não: là hình ảnh các cấu trúc não bị tụt kẹt như: các
thùy não qua liềm đại não hay thùy thái dương qua khe Bichat.
1.4.

Đánh giá độ nặng của bệnh nhân chấn thương sọ não
Mức độ nặng của chấn thương sọ não được quyết định bởi 2 yếu tố

chính là tổn thương giải phẫu và tổn thương các chức năng sống:
•

Các tổn thương giải phẫu nặng nhất trong CTSN gồm: tổn thương thân
não, chảy máu màng mềm, giập não lan rộng, máu tụ trong não, đặc

biệt khi phối hợp các tổn thương trên cùng bệnh nhân.
• Tổn thương chức năng sống bao gồm: rối loạn hô hấp, tuần hoàn và tri
giác. Bảng điểm Glassgow thường được dùng để đánh giá tri giác bệnh
-

1.5.

nhân CTSN [3]:
CTSN nhẹ: 13-15 điểm
CTSN trung bình: 9-12 điểm
CTSN nặng: 3-8 điểm
+ CTSN hôn mê nông: 6-8 điểm
+ CTSN hôn mê sâu: 3-5 điểm
Các phương pháp điều trị CTSN hiện nay

1.5.1. Vai trò của phẫu thuật trong CTSN: