Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy ung thư biểu mô tuyến phổi trước và sau điều trị

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY UNG THƯ BIểU
MÔ TUYếN PHổI TRƯớC Và SAU ĐIềU
TRị

LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY UNG THƯ BIểU
MÔ TUYếN PHổI TRƯớC Và SAU ĐIềU
TRị
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s: 60720166
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quc Dng


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành đề tài này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới các cá nhân, tập thể đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi, tôi xin
được gửi lời cảm ơn tới:
Tất cả các thầy cô trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y
Hà Nội, các thầy đã không chỉ truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh
nghiệm quý báu mà các thầy còn luôn là những tấm gương sáng về cách đối
nhân xử thế, cách làm việc mà tôi sẽ còn theo học trong suốt cả cuộc đời này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y
Hà Nội đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đã cho tôi những ý kiến
đóng góp quý báu để tôi bổ sung và hoàn thiện đề tài này, đây cũng là những
bài học quý giá cho tôi trong con đường nghiên cứu khoa học sau này.
Tôi xin bày tỏ lời tri ân, kính trọng sâu sắc nhất đến PGS. TS Nguyễn
Quốc Dũng, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị, người đã
trực tiếp dạy dỗ tôi trong 2 năm vừa qua. Em muốn nói với thầy rằng có thể
trong 2 năm vừa qua, em chưa hoàn thành được những mục tiêu thầy đề ra
cho em, và từ giờ có thể em cũng sẽ không còn được thầy trực tiếp dìu dắt,
dạy dỗ nhưng lòng tri ân, kính trọng và biết ơn đến thầy của em sẽ mãi không
bao giờ thay đổi.
Tôi xin cảm ơn tất cả các cán bộ nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh,
phòng VCT 64, khoa Ung bướu xạ trị bệnh viện Hữu nghị đã giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.


Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sỹ Trần Đăng Khoa, người đã luôn thể
hiện vai trò tuyệt vời của một người đàn anh đi trước dìu dắt, giúp đỡ cho thế
hệ đàn em đi sau như tôi.
Cảm ơn bác sỹ Nguyễn Hoàng Thịnh, người đã cho tôi những ý kiến
đóng góp quý báu cho đề tài này.
Xin cảm ơn các anh chị, các bạn, các em bác sỹ nội trú, cao học, chuyên
khoa, đặc biệt là các anh chị, các bạn trong lớp cao học 23 Chẩn đoán hình
ảnh, mặc dù chúng tôi không cùng học tập, không cùng làm đề tài ở 1 bệnh
viện nhưng đã luôn động viên, giúp đỡ nhau những lúc khó khăn, chia sẻ với
nhau những khoảnh khắc vui buồn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, vợ và 2 con đã luôn là điểm tựa vững
chắc, là niềm vui, là động lực lớn nhất trong cuộc sống của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016

Lê Anh Việt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Anh Việt, học viên cao học khoá 23 trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bố

tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Lê Anh Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN

Bệnh nhân

CR

Đáp ứng hoàn toàn (Complete Reponse)

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography)

ĐM

Động mạch

EGFR

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
(Epidermal Growth Factor Receptor )

CHT

Chụp cộng hưởng từ

PD

Tiến triển (Progressive Disease)

PR

Có đáp ứng (Partial Reponse)

RECIST

Đánh giá sự đáp ứng của bệnh lý khối u trước và sau điều trị
(Reponse Evaluation Criteria In Solid Tumors)

SD

Ổn định (Stable Disease)

TB

Tế bào

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TM

Tĩnh mạch

TNM

Phân loại u, hạch, di căn xa (Tumor, Node, Metastase)

UTBMT

Ung thư biểu môtuyến

UTBMTBL Ung thư biểu môtế bào lớn
UTBMV

Ung thư biểu môvảy

UTP

Ung thư phổi

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, trên toàn thế giới ung thư phổi là loại ung thư phổ biến và có
tỷ lệ tử vong cao nhất [1]. Tại Việt Nam hiện nay, ung thư phổi đứng thứ hai
sau ung thư gan ở cả hai giới nam và nữ và là nguyên nhân gây tử vong đứng
thứ hai (18,2%) trong tổng số tử vong do ung thư [2].
Khoảng 85% ung thư phổi được phân loại là ung thư phổi không tế bào
nhỏ (NSCLC), gồm nhiều dưới típ. Trong y văn, hiện nay típ ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) thường gặp nhất [3], gặp cả ở người hút thuốc lá và không
hút thuốc lá, đặc biệt tăng nhanh ở nữ giới [4].
Trong thập niên vừa qua, nhờ các tiến bộ về hiểu biết các thụ thể bề mặt
của tế bào cũng như các thông tin bên trong tế bào và giữa các tế bào mà y
học đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị ung thư. Cụ thể là đã có nhiều
dược phẩm không phải là hóa chất mà có bản chất là protein tác động trên các
đích tế bào ung thư. Do đó, ở tip UTBMT hiện nay, ngoài việc điều trị bằng
các phương pháp truyền thống như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị việc điều trị đích
ở những bệnh nhân có đột biến hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu
mô (EGFR) đang đạt được những kết quả tốt có hiệu quả kéo dài thời gian

sống không tiến triển bệnh của bệnh nhân. Điều này rất có ý nghĩa, đặc biệt
với tip UTBMT phổi vì các bệnh nhân thường được chẩn đoán khi đã ở giai
đoạn muộn, có di căn xa không còn chỉ định phẫu thuật trong khi điều trị bằng
xạ trị thì tỷ lệ tế bào ung thư kháng lại xạ trị cao, còn điều trị bằng hoá chất
thì mặt hạn chế là bệnh nhân sẽ phải chịu hậu quả phụ trên nhiều cơ quan do
hoá chất giết chết tế bào ung thư thì cũng giết chết cả tế bào không ung thư.
Một yếu tố quan trọng nữa là tỷ lệ bệnh nhân UTBMT phổi có đột biến gen
EGFR là khá cao, theo nghiên cứu PIONEER (2014) thì tỷ lệ đột biến gen
EGFR trên bệnh nhân UTBMT phổi tại Việt Nam là 64,2%.


12

Để chẩn đoán UTBMT có nhiều phương pháp trong đó chẩn đoán hình
ảnh với sự phát triển vô cùng mạnh mẽ trong những năm gần đây, đặc biệt là
chụp cắt lớp vi tính với sự ra đời của các thế hệ máy chụp đa dãy đầu dò mà
hiện nay đã được trang bị cho hầu hết các Bệnh Viện đa khoa tuyến tỉnh đang
ngày càng thể hiện vai trò quyết định trong phát hiện, sàng lọc, chẩn đoán giai
đoạn bệnh và dẫn đường cho việc sinh thiết khối u chính xác giúp giải phẫu
bệnh chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá hiệu quả sau điều trị. Các thông tin
quan trọng của CLVT của UTBMT phổi (trước và sau điều trị) như: vị trí, số
lượng, hình dạng, kích thước, tình trạng di căn hạch, di căn gần hay xa, xâm
lấn hay không xâm lấn các cơ quan, tổ chức lân cận là các dấu hiệu cần khảo
sát khi chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.
Những vấn đề liên quan đến điều trị đích ở nhóm bệnh nhân nặng, giai
đoạn muộn, không mổ được thì một trong những yếu tố theo dõi quan trọng là
CLVT. Hiện nay RECIST 1.1 được cho là phương pháp đánh giá trên hình
ảnh hiệu quả, được các viện nghiên cứu ung thư Châu Âu, Canada, Mỹ và các
công ty dược phẩm lớn chấp nhận rộng rãi.
Taị Việt Nam đã có 1 số công trình nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu

quả của thuốc điều trị đích trên bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ nhưng chưa
có công trình nghiên cứu nào về CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả sau điều trị
của thuốc điều trị đích, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân UTBMT phổi, nhóm
bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và được áp dụng điều trị đích nhiều nhất ở
bệnh nhân UTP. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng và hình ảnh CLVT đa dãy ung thư biểu mô tuyến phổi trước và sau
điều trị” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của
UTBMT phổi.

2.

Nhận xét vai trò của chụp CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả điều trị
đích đối với ung thư biểu mô tuyến phổi.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi
Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần
trong phổi. Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và
tĩnh mạch mạch phế quản.
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản
Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Phế
quản phân thuỳ chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa
cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi.

Hình 1.1. Sự phân chia của cây phế quản[83]
Phổi phải:
B1. PQ phân thùy đỉnh B2. PQ phân thùy sau B3. PQ phân thùy trước B4. PQ phân thùy bên
B5. PQ phân thùy giữa B6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới)B7.PQ phân thùy đáy giữa B8.PQ phân
thùy đáy trướcB9.PQ phân thùy đáy bên B10. PQ phân thùy đáy sau
Phổi trái
B’1+2 phân thuỳ đỉnh sau B’3.PQ phân thùy trước B’4.PQ phân phùy lưỡi trênbên
B’5. PQ phân thùy lưỡi dưới
B’6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B’7. PQ phân thùy đáy giữaB’8.PQ phân thùy đáy trước
B’9.PQ phân thùy đáy bên B’10. PQ phân thùy đáy sau


14

1.1.2. Sự phân chia của động mạch phổi
Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải
lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia thành
động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.

Hình 1.2. Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước)[80]
1. Khí quản;2. Phế quản chính phải;3, 4, 5. Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi phải;
6.ĐM phổi phải; 7.Thân ĐM phổi; 8. ĐM phổi trái;9, 10. Phếquản thùy dưới,
trên phổi trái; 11. Phế quản chính trái

1.1.3. Màng phổi
Là một bao thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng.
Giữa hai lá là ổ màng phổi, hai ổ màng phổi riêng biệt không thông với nhau.
1.2. Giải phẫu CLVT lồng ngực
1.2.1. Các phân thùy phổi

- Trên cửa sổ nhu mô phổi có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh
màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi.


15

Hình 1.3. CLVT các phân thùy phổi [75]
Phổi phải: 1. Phân thuỳ đỉnh , 2. Phân thuỳ sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ sau
ngoài, 5.Phân thuỳ trước trong, 6.Phân thuỳ trên, 7.Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh
tim), 8.Phân thuỳ đáy trước, 9.Phân thuỳ đáy bên, 10.Phân thuỳ đáy sau.
Phổi trái:1-2. Phân thuỳ đỉnh sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ lưỡi trên, 5.Phân
thuỳ lưỡi dưới, 6.Phân thuỳ trên, 7-8. Phân thuỳ đáy trước,9. Phân thuỳ đáy ngoài (bên),
10.Phân thuỳ đáy sau.

1.2.2. Trung thất:
Trên cửa sổ trung thất có thể phân biệt được cấu trúc trung thất như
mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tuỳ mục đích
chẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước và sau tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch.


16

Hình 1.4. CLVT trung thất [75]
1. Cung động mạch chủ, 2. Động mạch cảnh chung trái, 3. Thân động mạch cánh tay
đầu trái, 4. Tĩnh mạch vô danh, 5. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải, 6. Khí quản,
7.Thực quản, 8.Cột sống, 9.Xương ức, 10.Xương sườn, 11.Động mạch chủ lên, 12.Động
mạch chủ xuống, 13.Tĩnh mạch chủ trên, 14.Khoang tuyến ức, 15.Động mạch phổi trái,
16.Động mạch thùy dưới phổi trái, 17.Phế quản gốc trái, 18.Phế quản gốc phải,
19.Động mạch phổi phải, 20. Thân chung động mạch phổi, 21. Động mạch trung thất

trên phải, 22.Nhĩ phải, 23. Nhĩ trái.

1.3. Dịch tễ học UTBMT phổi
1.3.1. Dịch tễ học UTBMT phổi trên thế giới
Gần 40% các ca ung thư phổi ở Mỹ là ung thư tuyến, mà thường bắt
nguồn từ mô phổi ngoại vi [3]. Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến có liên
quan đến hút thuốc lá, tuy nhiên nó gặp ở cả những người không hút thuốc.
Hiện nay ung thư tuyến là hình thức phổ biến nhất của ung thư phổi trong 4
typ thường gặp [4], [5]. Nghiên cứu của Montezuma và cộng sự (CS) trên 325
trường hợp UTP nguyên phát cho tỷ lệ UTBMT là 44,7% so với 28,7%


17

UTBMV [5].
1.3.2. Tình hình UTBMT phổi tại Việt Nam
Tại Việt Nam, UTBMT cũng là type mô bệnh học thường gặp và đang có
xu hướng gia tăng.
Nghiên cứu của Tô Thị Kiều Dung và CS tại Bệnh viện Phổi Trung
Ương trên 235 BN bị UTP không tế bào nhỏ được phẫu thuật thấy UTBMT
có tỷ lệ nhiều nhất là 40,43% [6].
Theo Vũ Văn Vũ và CS, nghiên cứu trên 1.151 trường hợp UTP tại
Thành Phố Hồ Chí Minh, UTBMT chiếm tỷ lệ rất cao, tới 48,45% [7].
Theo Phạm Nguyên Cường (2015), trong tổng số 258 trường hợp UTP
có 67,1% là typ UTBMT, typ ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 11,4%, các typ
khác chiếm tỷ lệ nhỏ [8].
1.4. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Hơn 70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc
lá, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định
UTP trung bình 4- 6 tháng [9], [10].

Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng
lâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hay đi khám vì một
bệnh khác [12].
Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chính: triệu
chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [14],
[15], [16].
1.4.1. Triệu chứng hô hấp
Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTP, chiếm 4575% [11], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư týp
phế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy


18

nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu [17].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [18], Ngô Quý Châu
(2002) gặp 68,23% [19]. Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhân
thường cho là viêm họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinh
nhưng không đỡ [20].
Đau ngực: khoảng 25-50% số bệnh nhân UTP có đau ngực, thường đau ở
nửa lồng ngực có khối u khu trú [19]. Những trường hợp u xâm lấn thành
ngực, xương sườn, trung thất thường đau trầm trọng, dai dẳng.
Khó thở: Gặp khoảng 30%, có thể do tắc nghẽn cơ học, do tràn dịch
màng phổi, tràn dịch màng tim. Đôi khi khó thở do các bệnh phổi mạn tính
khác đi kèm [16].
Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi có
thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép.
Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhân bị UTP, là triệu chứng của giai
đoạn muộn khi đã có di căn [19].
1.4.2. Triệu chứng lan rộng và di căn
Khoảng 70% các trường hợp UTP biểu hiện triệu chứng phản ánh tình

trạng lan rộng và di căn trong hoặc ngoài lồng ngực [20]. Tràn dịch màng
phổi, màng tim: do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp.
Di căn xa: các cơ quan hay gặp là gan, não, xương, tuyến thượng thận.
- Di căn gan: chiếm từ 1,9-39% [14], biểu hiện mệt mỏi, sút cân nhanh,
siêu âm và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán.
- Di căn não: gặp 7,4-29% [15], biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, liệt
khu trú, tri giác chậm chạp, thay đổi tính cách.
- Di căn xương: có thể gặp ở bất kỳ xương nào, tuy nhiên hay gặp tổn


19

thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn, biểu hiện đau nhức dữ
dội, Mathew M.J thấy 29,4% có di căn xương.
- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa
phế quản phân thùy có tỷ lệ từ 4,9-70%.
- Di căn thận- thượng thận: gặp khoảng 14-18%, phát hiện bằng chụp cắt
lớp vi tính hoặc siêu âm ổ bụng.
1.5. Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO 2014
Bảng phân loại mới nhất là 2014. Cơ sở ra đời là nhằm đáp ứng các tiến
bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị UTP nói chung và UTBMT
phổi nói riêng, đặc biệt là điều trị đích. Chi tiết bảng phân loại trình bày trong
bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014 [82]
UTBM tế bào vảy
- Sừng hóa
- Không sừng hóa
- Dạng đáy
- Tiền xâm nhập

- UTBM tế bào nhỏ
UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết
Hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết
- U carcinoid

UTBM tuyến
- Tổn thương tiền xâm lấn:
+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình
+ UTBMT tại chỗ
* Không chế nhày
* Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn tối thiểu
+ Không chế nhày
+ Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn: Lepidic, chùm nang, nhú,
vi nhú, đặc, UT tuyến nhầy xâm nhập
- UTBM tế bào lớn


20

1.6.Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị
UTBMT phổi.
EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng tế ở các tế bào có
nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được phát hiện lần đầu tiên bởi
Carpenter và cộng sự năm 1978 [33], bao gồm 4 thành viên: EGFR
(HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các
protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh
trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [34].

Hoạt động của EGFR kích thích nhiều con đường tín hiệu nội bào phức
tạp, hai con đường tín hiệu chính được kích hoạt bởi EGFR là
RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT [35], [36]. Ngay sau khi được hoạt hóa,
vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, gây kích hoạt sự tăng sinh
mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương trình, kích thích phân
bào, và các con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã [34], [37].
Trong tế bào bình thường, sự hoạt hóa EGFR cần thiết cho nhiều chức
năng quan trọng của tế bào như quá trình tăng sinh và biệt hóa. Tuy nhiên, sự
hoạt hóa EGFR quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thường cũng như sự
chuyển dạng ác tính của tế bào. Có nhiều cơ chế dẫn đến sự hoạt động bất
thường của EGFR như sự biểu hiện quá mức của thụ thể, sự khuếch đại của
gen EGFR hoặc đột biến gen EGFR [38]. Do giữ vị trí khởi nguồn của con
đường tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô nên
EGFR đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thư
biểu mô của người, trong đó có UTBMT phổi. Ngoài ra, cũng do vị trí quan
trọng này nên EGFR còn trở thành đích nhắm tiềm năng cho các thế hệ thuốc
mới điều trị ung thư.


21

Hình 1.5. Cơ chế hoạt hoá EGFR [81]
1.7. Điều trị
Chỉ định điều trị UTP phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp
và toàn trạng của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia
xạ và hóa trị.
Phẫu thuật: là biện pháp điều trị tốt nhất cho ung thư giai đoạn sớm, nếu
bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ
có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được
khi khối u còn nhỏ và khu trú. Đối với bệnh ở giai đoạn III, vai trò của phẫu

thuật còn đang bàn cãi. Nếu ở giai đoạn IV, bệnh nhân không còn chỉ định
phẫu thuật. Vấn đề hoá trị bổ trợ sau mổ cũng đã được ghi nhận giúp cải thiện
tiên lượng sống nếu khối u ở giai đoạn IIIA và toàn trạng bệnh nhân còn
tương đối tốt.
Xạ trị: Là biện pháp sử dụng tia phóng xạ để phá hủy các tế bào ung thư
còn sót lại sau phẫu thuật hay là biện pháp để điều trị các ung thư đã quá trễ
mà phẫu thuật không thể tiến hành. Tuy nhiên, xạ trị không thể điều trị triệt để
hoàn toàn ung thư vì ung thư bị tái phát do xuất hiện những tế bào ung thư


22

kháng lại xạ trị, cũng như đa số các trường hợp có chỉ định xạ trị là trên các
bệnh nhân ung thư trong giai đoạn trễ. Lý do xạ trị không thể điều trị triệt để
ung thư là vì khi áp dụng xạ trị thì cả mô lành tính lẫn mô ung thư đều bị tác
động của xạ trị, do vậy không thể xạ trị với liều tối đa và chính điều này đã
trở thành yếu tố giúp tế bào ung thư kháng được xạ trị và thậm chí còn có thể
làm cho tế bào lành bị ung thư hóa. Hiện nay cũng có một số tiến bộ trong xạ
trị là sử dụng chẩn đoán hình ảnh độ nhạy cao để vừa phát hiện vị trí khối u,
vừa điều khiển tia xạ đến trúng đích để phá hủy khối u ung thư.
Hóa trị: Là biện pháp sử dụng các chất hóa học để giết chết tế bào ung
thư qua ngăn cản sự nhân đôi của tế bào, hay qua các cơ chế khác với kết quả
cuối cùng là tế bào ung thư sẽ không tăng trưởng được nữa. Hóa chất điều trị
ung thư được sử dụng phối hợp với xạ trị, hay phối hợp với phẫu thuật, hoặc
với cả phẫu thuật và xạ trị, hay chỉ sử dụng một mình khi ung thư không thể
phẫu thuật hay kháng xạ trị. Thế nhưng hóa chất không thể điều trị được triệt
để ung thư vì đây là con dao hai lưỡi, giết chết tế bào ung thư thì cũng giết
chết tế bào không ung thư, do vậy mà người đang điều trị hóa chất sẽ phải
chịu hậu quả phụ trên nhiều cơ quan, đặc biệt các cơ quan tạo máu, da, tóc. Vì
thế, trị liệu hóa chất luôn bị tái phát kháng trị.

Trong một vài năm trở lại đây các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase
của thụ thể EGFR (như erlotinib, gefitinib) đã được áp dụng điều trị
UTPKTBN và mang lại hiệu quả khích lệ. Bệnh nhân có tiến triển tốt: kích
thước các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, ít tác dụng phụ
hơn so với điều trị bằng hóa chất hoặc tia xạ. Tuy nhiên mức độ đáp ứng của
cơ thể người bệnh với thuốc phụ thuộc vào tình trạng có hay không có đột
biến trên gen EGFR, gen KRAS và một số biến đổi di truyền khác như phức
hợp chuyển đoạn ALK...Chính vì vậy bệnh nhân phải được làm xét nghiệm
xác định tình trạng các gen này trước khi áp dụng LPĐTTĐ [39], [40], [41].


23

1.8. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTP
1.8.1. Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán UTP
Qua hình ảnh chụp CLVT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc,
sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất,
di căn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độ
đặc hiệu 60-90% [14], [26].
Theo một số tác giả [27], [14], [25] đặc điểm tổn thương UTP trên hình
ảnh CLVT ngực là:
- Bờ khối U: thường gặp bờ không đều, tua gai gặp 65%, tổn thương
dạng này có thể do xơ hóa nhu mô phổi quanh u hoặc thâm nhiễm trực tiếp
của khối u vào nhu mô liền kề hoặc do các tế bào u lan vào hệ bạch mạch khu
vực [28].
- Hình ảnh hang: gặp khoảng 10%, có thể gặp trên khối u với bất kỳ kích
thước nào nhưng thường gặp ở những khối u có đường kính > 3cm, hay gặp ở
UTBM vảy. Một nghiên cứu trên 600 bệnh nhân, hang hóa gặp 22% của 263
UTBMV, 6% của 97 UTBMTBL, 2% của 126 UTBMT, 1% của 114
UTBMTBN [24].

- Đuôi màng phổi: là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đến
màng phổi lá tạng. Đuôi màng phổi được ghi nhận trên hình ảnh CLVT lớp
mỏng từ 60%-80% những trường hợp UTP ngoại vi và thường hay gặp týp
UTBMT. Tuy nhiên, dấu hiệu đuôi màng phổi cũng có thể gặp trong trường
hợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, do vậy dấu hiệu này ít có giá trị trong việc
phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính [27].


24

Hình 1.6. U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi [77]
- Tỷ trọng khối u: thường tăng > 15 HU trước và sau khi tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58 – 73% [29].
- Tổn thương trung thất: do sự di căn hoặc xâm lấn trực tiếp của khối u
vào trung thất. Trong một nghiên cứu 345 bệnh nhân UTPQ thấy u xâm lấn
trung thất và hoặc hạch to trung thất ở 62% UTBMTBN, 32% UTBMTBL,
36% UTBMT, 26% UTBMV [20].

Hình 1.7. Hạch di căn trong ung thư phổi [74]
M: Khối u nguyên phát, A, S, P: Hạch di căn trung thất
- Bất thường bạch huyết: ung thư phổi có thể lan tràn theo đường bạch
huyết, trong những trường hợp như vậy thường kết hợp với hạch lớn thứ phát
ở rốn phổi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh điển hình của ung thư phổi lan


25

tràn theo đường bạch huyết trên CLVT là dấu hiệu dày lan toả các vách liên
tiểu thuỳ, dày rãnh liên thuỳ và dày tổ chức liên kết quanh phế quản- mạch
máu. Di căn hạch trung thất hay rốn phổi thường được đánh giá trên CLVT

dựa theo đường kính ngắn của hạch, thông thường người ta lấy mốc 10mm để
phân biệt giữa hạch lành tính và hạch có khả năng ác tính.
-Bất thường màng phổi: tràn dịch màng phổi khá thường gặp trong ung
thư phổi, đây có thể là hậu quả trực tiếp của di căn màng phổi song cũng có
thể là hậu quả của các nguyên nhân khác như do chèn ép bạch mạch ở rốn
phổi gây tăng áp lực thuỷ tĩnh phía ngoại vi, thứ phát sau viêm phổi tắc
nghẽn… Tràn dịch màng phổi được coi là ác tính khi trong dịch màng phổi có
tế bào ung thư. Nhìn chung, CLVT khá nhạy trong chẩn đoán tràn dịch màng
phổi, khi có tràn dịch màng phổi kết hợp với sự có mặt của các nốt màng phổi
hoặc dày màng phổi thì thường là tràn dịch ác tính, song không có mặt các
dấu hiệu trên cũng không loại trừ được việc tế bào ung thư có mặt trong dịch
màng phổi.
- Tổn thương thành ngực: biểu hiện phá hủy xương sườn hoặc khối ở
thành ngực, trên hình ảnh CLVT ngực chỉ phát hiện được 20-40%. Những
biểu hiện khác như góc tù giữa khối u và thành ngực, diện tiếp xúc giữa khối
u và thành ngực > 3cm và dầy màng phổi cục bộ được chỉ ra là không đáng
tin cậy [30].

Hình 1.8. Ung thư phổi xâm lấn trung thất, tràn dịch màng phổi
và hình ung thư phổi di căn màng phổi [74]