ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ bổ TRỢ SACễM mễ mềm tại BỆNH VIỆN k (2014 2019)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

NGUYỄN KIM THANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ
BỔ TRỢ SACÔM MÔ MỀM TẠI BỆNH VIỆN K
(2014-2019)
Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ VĂN XUÂN

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT

AJCC:

American Joint Committee on Cancer

(Ủy ban liên Hoa Kỳ về ung thư)

BN :

Bệnh nhân

CS :

Cộng sự

FNCLCC :

Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer (Liên đoàn các trung tâm chống ung thư Pháp)

G:

Grade (Độ mô học)

GPB :

Giải phẫu bệnh

HMMD:

Hóa mô miễn dịch

HVĐT:

Hiển vi điện tử

HVQH:

Hiển vi quang học

KN- KT:

Kháng nguyên- kháng thể

M:

Metastase (Di căn)

MBH :

Mô bệnh học

N:

Node (Hạch vùng)

NCI :

National Cancer Institute
(Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

NST :

Nhiễm sắc thể

SCMM:

Sacôm mô mềm

T:

Tumor (U nguyên phát)

UICC:

Union for International on Cancer Control
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

UTBM:

Ung thư biểu mô

UVTKNVAT:

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN..........................................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh............................................................................................3
1.1.2. Tỷ lệ mắc sacôm mô mềm.......................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân...........................................................................................4
1.2. CHẨN ĐOÁN................................................................................................4

1.2.1. Chẩn đoán xác định.................................................................................4
1.2.2. Chẩn đoán phân biệt:...............................................................................8
1.2.3. Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm..................................................8
1.2.4. Giai đoạn bệnh......................................................................................16
1.3. ĐIỀU TRỊ.....................................................................................................20
1.3.1. Phẫu thuật..............................................................................................20
1.3.2. Xạ trị liệu..............................................................................................22
1.3.3. Hoá trị bổ trợ.........................................................................................28
1.3.4. Các nghiên cứu về kết quả điều trị Sacôm mô mềm.............................28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................31
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...............................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................31
2.2.1. Thời gian và địa điểm............................................................................31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu :.............................................................................31
2.2.3. Tính cỡ mẫu..........................................................................................31
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU........................................................................32
2.3.1. Các thông tin thu thập theo mẫu............................................................32
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học......................................................32
2.3.3. Quy trình xạ trị trên bệnh nhân nghiên cứu:..........................................33
2.3.4. Nghiên cứu về điều trị:..........................................................................35
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................................................36
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................................36


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC...............................................38
3.1.1. Tuổi.......................................................................................................38
3.1.2. Giới tính................................................................................................38

3.1.3. Triệu chứng đầu tiên..............................................................................38
3.1.4. Thời gian bị bệnh..................................................................................39
3.1.5. Tiền sử bệnh..........................................................................................39
3.1.6. Vị trí u...................................................................................................39
3.1.7. Kích thước U.........................................................................................40
3.1.8. Triệu chứng U.......................................................................................40
3.1.9. Độ mô học.............................................................................................41
3.1.10. Đánh giá T...........................................................................................41
3.1.11. Đánh giá N..........................................................................................41
3.1.12. Giai đoạn bệnh....................................................................................42
3.1.13. Mô bệnh học.......................................................................................42
3.1.14. Liên quan độ mô học và tiến triển.......................................................43
3.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................................................................43
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật........................................................................43
3.2.2. Điều trị bổ trợ........................................................................................43
3.2.3. Phương pháp xạ trị................................................................................44
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................................................................44
3.3.1. Thông tin theo dõi chung......................................................................44
3.3.2. Sống thêm sau từng năm.......................................................................44
3.3.3. Sống thêm 5 năm...................................................................................45
3.3.4. Tình trạng tái phát, di căn......................................................................45
3.3.5. Liên quan sống thêm 5 năm với một số yếu tố......................................46
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.........................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................................38

Bảng 3.2:Triệu chứng đầu tiên.................................................................................38
Bảng 3.3: Thời gian bị bệnh....................................................................................39
Bảng 3.4: Tiền sử bệnh............................................................................................39
Bảng 3.5: Vị trí u.....................................................................................................39
Bảng 3.6: Kích thước u............................................................................................40
Bảng 3.7: Triệu chứng về u......................................................................................40
Bảng 3.8: Độ mô học...............................................................................................41
Bảng 3.9: Xếp loại u nguyên phát............................................................................41
Bảng 3.10: Đánh giá hạch vùng...............................................................................41
Bảng 3.11: Giai đoạn bệnh......................................................................................42
Bảng 3.12: Phân loại mô bệnh học..........................................................................42
Bảng 3.13:Liên quan độ mô học và tiến triển..........................................................43
Bảng 3.14:Phương pháp phẫu thuật.........................................................................43
Bảng 3.15: Điều trị bổ trợ........................................................................................43
Bảng 3.16: Phương pháp xạ trị................................................................................44
Bảng 3.17: Thông tin theo dõi chung......................................................................44
Bảng 3.18. Sống thêm sau từng năm......................................................................44
Bảng 3.19. Sống thêm toàn bộ 5 năm và sống thêm 5 năm không tái phát di căn. .45
Bảng 3.20 : Tình trạng tái phát, di căn.....................................................................45
Bảng 3.21 : Tái phát 5 năm theo độ mô học............................................................45
Bảng 3.22 : Tái phát 5 năm theo phương pháp xạ...................................................46
Bảng 3.23 : Liên quan sống thêm 5 năm với tiến triển u.........................................46
Bảng 3.24: Liên quan sống thêm 5 năm với di động u............................................46
Bảng 3.25: Liên quan sống thêm 5 năm với độ mô học...........................................47
Bảng 3.26: Liên quan sống thêm 5 năm với u nguyên phát.....................................47
Bảng 3.27: Liên quan sống thêm 5 năm với giai đoạn bệnh....................................47
Bảng 3.28: Liên quan sống thêm 5 năm với cách thức phẫu thuật...........................48
Bảng 3.29: Liên quan sống thêm 5 năm với mô bệnh học.......................................48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sacôm mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết có nguồn gốc trung mô
(trừ xương, tạng, tổ chức liên võng nội mô) và mô thần kinh ngoại vi.
SCMM là loại ung thư không nằm trong 10 ung thư hay gặp, nhưng đa dạng
về vị trí và loại mô bệnh học. Bệnh phân bố ở hai vị trí mô mềm chủ yếu: vị trí
ngoại vi gồm đầu cổ, thân mình, tứ chi. Vị trí trung tâm gồm trung thất, khoang sau
phúc mạc, mạc treo ruột. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về đánh giá kết
quả điều trị sacôm mô mềm. Năm 2000, Nguyễn Đại Bình báo cáo kết quả nghiên
cứu 141 bệnh nhân SCMM.
Đối với điều trị SCMM phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu, xạ trị bổ trợ góp phần
làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm trên 5 năm từ 39,6 đến 46,8
% [18], [19], [21]
Theo Rosenberg và cộng sự (1982), nhờ phối hợp phẫu thuật với xạ trị bổ
trợ đã giảm tỷ lệ cắt chi từ 32% xuống còn 10% trong khi tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt
54% - 74% [11],[27].
Trong quá trình theo dõi bệnh nhân SCMM được điều trị tại Bệnh viện K nhận
thấy SCMM vùng nông dễ chẩn đoán và thường phát hiện được ở giai đoạn sớm.
Hơn nữa chẩn đoán xác định được loại mô bệnh học trước lúc điều trị dễ dàng hơn
so với SCMM vùng sâu. Theo dõi sơ bộ trên những bệnh nhân SCMM sau điều trị,
dường như với vị trí nông thì bệnh ít tái phát hơn và có thời gian sống thêm lâu hơn
so với SCMM vùng sâu. Như vậy nhu cầu tập trung nghiên cứu lâm sàng, phân loại
mô bệnh học, kết quả điều trị lâu dài rất cần được quan tâm nghiên cứu.
Gần đây, sự tiến bộ của xạ trị và hoá trị cùng với sự ra đời và phát triển mạnh
của các Trung tâm điều trị ung thư trên cả nước cũng như các trang thiết bị hiện đại
đã góp phần vào chẩn đoán và điều trị tốt hơn đối với bệnh ung thư nói chung, ung
thư phần mềm nói riêng. Tuy nhiên ung thư phần mềm là một loại bệnh ung thư
hiếm gặp, hơn nữa hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh tại Việt Nam trong thời gian

2

qua vẫn chưa có một nghiên cứu nào sâu hơn, rõ ràng hơn để đánh giá lại. Thực tế
số lượng bệnh nhân SCMM được điều trị tại Bệnh viện K tăng lên rất nhiều. Mong
muốn có một nghiên cứu đánh giá về SCMM, cả về chẩn đoán, về điều trị cũng như
về tiên lượng bệnh đang được đặt ra, đặc biệt SCMM vùng thân mình ở vị trí nông
và vị trí sâu có những đặc điểm riêng về bệnh cần đánh giá sâu hơn. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sacôm mô mềm tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả xạ trị bổ trợ một số sacôm mô mềm tại Bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
1.1.1. Lịch sử bệnh
Sacôm mô mềm (SCMM) được biết từ nhiều năm trước thời Hippocrates, thời
đó đã chia ung thư thành 2 loại: loại xuất phát từ biểu mô phủ gọi là cacinôm và loại
xuất phát từ mô liên kết gọi là sacôm [4], [6], [8].
Năm 1939, Bác sĩ Brodes tại Bệnh viện Mayo Clinic (Hoa Kỳ) lần đầu tiên xếp
độ mô học đối với sacôm mô mềm.
Từ năm 1981 đến nay cùng với sự phát triển của kỹ thuật hóa mô miễn dịch, mô
bệnh học và độ mô học của sacôm mô mềmđược nghiên cứu nhiều hơn,sử dụng để
xếp giai đoạn bệnh và đánh giá tiên lượng bệnh có nhiều bước tiến mới.
1.1.2. Tỷ lệ mắc sacôm mô mềm
So với nhiều UTBM và một số sacôm khác, SCMM hiếm gặp hơn. Theo một

số thống kê, SCMM chiếm khoảng 1% các ung thư và tỷ lệ tử vong chiếm 2% các
tử vong do ung thư. Năm 2002, Trung tâm Quốc tế Nghiên cứu Ung thư nhận định
SCMM không nằm trong 10 ung thư thường gặp nhất ở các nước có ghi nhận về
ung thư.
Trên thế giới, theo thống kê không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc
sacôm mô mềm theo giới, tuổi, chủng tộc và vùng địa lý. Tuy nhiên ở các nước
khác nhau thì tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi hàng năm là có khác nhau.
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của sacôm mô mềm châu Á và Trung Quốc là
1,7/100.000 namvà 1,3/100.000 nữ. Ở châu Phi, châu Mỹ, châu Đại Dương tỷ lệ
mắc là 1,9-2,3/100.000 nam và 1,3/100.000 nữ. Châu Âu gồm có Anh, Pháp, Đức,
Ý, Tây Ban Nha tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,4-2,8/100.000 nam và 1,21,8/100.000 nữ. Ở Mỹ có khoảng 9.530 trường hợp mới mỗi năm, chiếm 1% tổng
số các khối u ác tính ở người lớn.


4

Tại Việt Nam theo số liệu của thành phố HCM tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
1,1/100.000 nam và 0,8/100.000 nữ [1]. Theo Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi của sacôm mô mềm ở người Hà Nội là 1,6/100.000 nam và 1,1/100.000
nữ. Cũng theo tác giả này sacôm mô mềm không nằm trong 10 loại ung thư thường
gặp nhất cả với nam và nữ [26],[25].
1.1.3. Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp sacôm mô mềm không xác định được nguyên nhân.
Tuy nhiên có một vài yếu tố có khả năng liên quan đến như tiền sử có xạ trị để điều
trị một số ung thư khác như ung thư vú, Hodgkin. Theo Clack và cộng sự đã nghiên
cứu: Sacôm mô mềm phát triển từ khoảng 3 đến 15 năm sau xạ trị các u lym phô, ung
thư cổ tử cung, ung thư tinh hoàn, ung thư vú [10]. Một số nghiên cứu về phơi nhiễm
thuốc trừ sâu, diệt cỏ, đặc biệt phơi nhiễm chất độc màu da cam nhưng chưa chứng
minh được rõ ràng những chất đó là nguyên nhân gây nên sacôm mô mềm [17].
Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu cho thấy có bất thường nhiễm sắc thể đặc

hiệu xảy ra trong một vài loại sacôm mô mềm, như sự biến dị của gen ức chế ung
thư P53 có sự liên hệ với sacôm mềm. Ngoài ra những bệnh nhân bị bệnh Von
Reckling Hausen có nguy cơ cao thực sự cho sự phát sinh u vỏ bao thần kinh ác tính
(u bao schwann ác tính). Hiện nay các nghiên cứu về gen liên quan đến sacôm mô
mềm vẫn đang được tiếp tục [2]. Theo tác giả Kotilingam và cộng sự (2006): sự
biểu hiện độ ác tính cao của sacôm mô mềm có liên quan đến gen RB-1 và gen
P53[64]. Das và cộng sự (2007): sự giảm tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sacôm mô
mềm được quan sát thấy ở những trường hợp có thay đổi gen P53.
1.2. CHẨN ĐOÁN
1.2.1. Chẩn đoán xác định

1.2.1.1. Lâm sàng
SCMM thường biểu hiện bằng sự xuất hiện một khối u hoặc một đám dày
lên bất thường, không đau, ở một vị trí trên cơ thể có hoặc không có kèm theo hạch
vùng lân cận, tổn thương này khi ở giai đoạn sớm không gây ảnh hưởng gì đến vận


5

động [3], [7, 14]. Trường hợp đến muộn u có thể to gây vỡ loét, chảy máu, nhiễm
trùng hôi thối hoặc chèn ép gây đau, phù đoạn chi đầu xa (sau u), u gây biến dạng
cơ thể. U phát triển có thể gây chảy máu trong u, căng giãn dây thần kinh, có thể
xâm lấn xương hoặc xâm lấn thân thần kinh mạch máu lớn.
Một số loại sacôm mô mềm có di căn hạch khu vực. Năm 1987, Weingrad và
Rosenberg nghiên cứu 3000 trường hợp SCMM nhận thấy 5% có di căn hạch, gồm
các loại như sacôm bao hoạt dịch, sacôm cơ vân, u xơ mô bào ác tính. Vì SCMM ít
khi di căn hạch nên nhiều khi thăm khám bị bỏ sót tổn thương. Trên lâm sang, hạch
di căn thường biểu hiện to, chắc. Cần phân biệt trường hợp u phá vỡ da hoặc bội
nhiễm thì hạch có thể to do viêm phản ứng.
Di căn xa: Giai đoạn muộn có thể di căn xa, trong đó di căn phổi thường hay

gặp nhất, ngoài ra còn di căn gan, di căn hạch ngoài khu vực, di căn xương. Chẩn
đoán di căn qua chụp X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
xạ hình xương, chụp PET-CT.
Toàn thân thường ít bị ảnh hưởng, khi có dấu hiệu toàn thân thường là bệnh
ở giai đoạn muộn, u có di căn xa hoặc u chảy máu nhiều, hoặc bội nhiễm gây tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt, gầy sút. Giai đoạn
cuối bệnh nhân thường bị suy mòn do mất ngủ, ăn kém, và đau dai dẳng ngày một
nặng dần.
Khám đánh giá tính chất khối u và hạch vùng, cần đánh giá vị trí, mật độ u,
kích thước, ranh giới, mức độ di động, da trên u, có gần các cơ quan quan trọng như
xương, thần kinh, mạch máu lớn [3], [8], [28].

1.2.1.2. Cận lâm sàng
a. Chẩn đoán tế bào:
Bằng chọc hút kim nhỏ phết lên kính, cố định rồi nhuộm. Trên phiến đồ thấy
các tế bào có kích thước lớn, đa dạng; nguyên sinh chất bắt màu xanh da trời, có các
hạt và sợi thô, nhân tế bào khá lớn, viền không đều, chất nhiễm sắc phân bố đều
quanh hạt nhân. Chẩn đoán tế bào chủ yếu để xác định tế bào lành hay ác mà không


6

nhằm phân loại khối u. Phương pháp này đơn giản dễ thực hiện, tiết kiệm, cho kết
quả nhanh nhưng độ nhạy không cao nên dễ bỏ sót tổn thương ung thư [23].
b.Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Sinh thiết SCMM quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh
học và xếp độ mô học. Chẩn đoán giải phẫu bệnh quyết định thái độ điều trị của
người thầy thuốc đối với người bệnh. Cũng vì tầm quan trọng như vậy nên khi sinh
thiết cần tuân thủ một số nguyên tắc như: Đường rạch da phải gần u, tránh khoang
cơ nằm kế bên khoang cơ chứa u, tránh vạt da cơ có ý định dùng để tạo hình, đường

rạch da theo chiều dọc nếu u ở chi hoặc theo chiều của thớ cơ lớn nhất nằm dưới da
nếu u ở vùng đầu cổ hay thân mình. Không bóc tách gây máu tụ và lan tràn ung thư,
đặt dẫn lưu sát đường khâu da (nếu cần). Nên làm sinh thiết tức thì để chắc chắn đã
lấy đúng tổn thương u, tránh tình trạng lấy phải mô hoại tử hoặc tổ chức đệm bị
viêm phản ứng quanh u dẫn đến kết quả âm tính giả.
Một số phương pháp sinh thiết:
 Sinh thiết mở: là phương pháp mở trực tiếp vào khối u lấy bệnh phẩm
chẩn đoán giải phẫu bệnh. Chỉ định với những u có đường kính ≥ 2cm
hoặc u<2cm nhưng nằm sâu, gần xương, mạch máu thần kinh lớn. Sinh
thiết mở có ưu điểm lấy bệnh phẩm đủ lớn giúp cho nhà giải phẫu bệnh
phân loại và xếp độ ác tính. Dựa vào kết quả này, bác sỹ lâm sàng sẽ có
kế hoạch về mức độ phẫu thuật, đôi khi phải chỉ định hoá và(hoặc) xạ
trị trước mổ. Nhược điểm ở đây là phải can thiệp hai lần (sinh thiết và
mổ), đôi khi gây tụ máu, nhiễm khuẩn, phá huỷ nhiều mô lành xung
quanh làm khó khăn cho cuộc mổ chính thức. Vì vậy cần tuân thủ
nguyên tắc đã đặt ra.
 Sinh thiết trọn u: Là phương pháp lấy toàn bộ khối u để chẩn đoán giải
phẫu bệnh, áp dụng với những u có đường kính < 2 cm ở nông, xa
xương và thần kinh, mạch máu lớn. Ưu điểm của phương pháp là chỉ
cần một lần can thiệp mà giải quyết được hai vấn đề: chẩn đoán và điều
trị. Nhược điểm là không hợp lý cho mỗi mục đích. Với chẩn đoán thì


7

không cần thiết phải lấy trọn u, còn với điều trị thì lấy trọn u nhiều khi
không đủ do để sót u.

 Sinh thiết kim lớn: Trên thế giới có nhiều tác giả đã sử dụng sinh thiết
kim lớn kiểu “tru-cut” từ khoảng 20 năm trở lại đây với độ chính xác

84%, đặc biệt dưới hướng dẫn của siêu âm doppler màu (u xương và
mô mềm) độ chính xác đạt được 97%. Tại bệnh viện K sinh thiết kim
lớn được áp dụng từ khoảng năm 1996 [20]. Ưu điểm của phương pháp
là đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp, an toàn, ít làm tổn thương tổ
chức lành quanh u. Nhược điểm là bệnh phẩm nhỏ khó phân loại mô
bệnh học và xếp độ ác tính.

 Sinh thiết tức thì: (còn gọi là cắt lạnh) là phương pháp cho kết quả
nhanh, khoảng 20- 30 phút kể từ khi lấy bệnh phẩm ra khỏi khối u.
Phương pháp này giúp cho phẫu thuật viên đưa ra quyết định thích hợp
ngay khi diễn ra cuộc mổ, còn người bệnh chỉ phải chịu một lần phẫu
thuật. Bên cạnh đó sinh thiết tức thì còn giúp kiểm tra diện cắt còn u
hay hết u, nếu còn tổ chức ung thư thì phải cắt rộng thêm hoặc đánh
dấu để xạ trị sau mổ (trong trường hợp không còn khả năng cắt thêm
nữa). Hiện nay xu hướng phẫu thuật bảo tồn các cơ quan được quan
tâm nhiều do giữ được tối đa các chức năng, vì vậy sinh thiết tức thì
diện cắt đóng một vai trò quan trọng. Nhược điểm của phương pháp
này là trong thời gian rất ngắn đòi hỏi phải chẩn đoán được bệnh, vì
thời gian có hạn nên chất lượng tiêu bản không cao, do vậy yêu cầu nhà
giải phẫu bệnh có chuyên môn cao. Khi kết quả sinh thiết tức thì chưa
rõ ràng nên chờ kết quả giải phẫu bệnh thường quy [13]. Không nên
dựa vào kết quả sinh thiết tức thì để quyết định cắt cụt chi hoặc tháo
khớp.

 Sinh thiết bấm trực tiếp: Dùng kìm sinh thiết chuyên dụng bấm lấy bệnh
phẩm ở bề mặt khối u phá vỡ da. Vị trí tốt nhất là nơi giáp ranh giữa u và mô
lành [8].


8

1.2.1.3. Một số thăm dò cận lâm sàng khác
-

Chụp X quang thường quy: Tại vùng tương ứng tổn thương phần mềm nên
chụp X quang xương đặc biệt ở chi nhằm đánh giá xương có bị xâm lấn hay
không. Ngoài ra chụp X quang phổi để đánh giá di căn xa. Chụp bụng không
chuẩn bị phát hiện các biến chứng tắc ruột với những tổn thương trong bụng.

-

Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch. Khối U sau phúc mạc.

-

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ:Đánh giá tình trạng xâm lấn của
u ra tổ chức xung quanh như mạch máu, thần kinh chủ chốt. Đánh giá những
trường hợp di căn phổi khó xác định bằng X quang thường quy.

-

Chụp PET-CT:đánh giá di căn hạch và những di căn xa khó đánh giá bằng
các phương pháp cận lâm sàng khác.

Tác giả Tateishi và cộng sự cho thấy phối hợp Chụp PET-CT và X- quang thường
quy giúp đánh giá giai đoạn trước mổ sacôm mô mềm được chính xác.
Các xét nghiệm đánh giá bilan trước hoá trị như huyết tuỷ đồ, không có giá trị trong
chẩn đoán trừ một số thể UT phần mêm trẻ em dễ di căn tuỷ xương. Các xét nghiệm
tim mạch, gan thân giúp chuẩn bị trước hoá trị.
1.2.2. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt sacôm mô mềm với một số tổn thương như viêm
giả u, u lành mô mềm, u lymphô ác, ung thư hắc tố loại không có melanin, ung thư
tuyến phụ thuộc da như ung thư tuyến bã hay ung thư tuyến mồ hôi, hoặc di căn từ
nơi khác đến. Phân biệt các tổn thương trên bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh
học[8].
1.2.3. Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm

1.2.3.1. Nguyên tắc phân loại:
Dựa vào nguồn gốc tế bào sinh ung thư, tế bào nào của mô liên kết sinh ung
thư thì gọi ung thư theo tên của tế bào đó. Thông thường sử dụng kỹ thuật mô bệnh
học thường quy để phân loại, khi khó xác định nguồn gốc tế bào thì phải sử dụng
đến hoá mô miễn dịch, hiển vi điện tử, nghiên cứu gen tế bào.


9

 Kỹ thuật mô bệnh học thường quy:
Nhuộm HE là một kỹ thuật thường quy trong tất cả các labo giải phẫu bệnh
phục vụ chẩn đoán MBH. Mặc dù là một kỹ thuật cổ điển và ngày nay đã có thêm rất
nhiều kỹ thuật khác, song hiện vẫn chưa có kỹ thuật nào thay thế được nó. Dưới kính
HVQH, dựa vào hình thái của tế bào, cấu trúc của mô u cũng như chất đệm u cho phép
các nhà bệnh học chẩn đoán khá chính xác typ mô bệnh học cũng như những dưới typ
của các sacôm này, đặc biệt đối với các sacôm biệt hoá rõ. Đồng thời kỹ thuật này còn
cho phép xác định độ mô học của các SCMM, một thông tin rất quan trọng với các nhà
lâm sàng [9].
 Phương pháp nhuộm đặc biệt:
Nhuộm PAS sẽ phát hiện được glycogen dùng trong chẩn đoán phân biệt
giữa sacôm giàu glycogen (sacôm Ewing, sacôm cơ vân, sacôm cơ trơn) với những
sacôm không chứa glycogen (sacôm thần kinh, sacôm xơ...).
Nhuộm ba màu Masson hoặc Van Gieson phân biệt sacôm cơ với sacôm xơ.

Nhuộm Fontana phát hiện melanin giúp chẩn đoán phân biệt di căn của ung
thư hắc tố với sacôm tế bào sáng.
Nhuộm Grimelius có thể được sử dụng để phát hiện những hạt thần kinh nội
tiết trong những u thần kinh, u thần kinh nội tiết.
Nhuộm sợi liên võng phát hiện các u tế bào ngoại mạch.
 Kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD):
Sự ra đời của kỹ thuật HMMD đã tạo ra một bước ngoặt lớn đối với các nhà
bệnh học trong việc xác định typ mô học của các SCMM và nó đã trở thành một kỹ
thuật thường qui trong rất nhiều phòng xét nghiệm GPB trên thế giới để chẩn đoán, tiên
lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho người bệnh.
Trong chẩn đoán các SCMM, HMMD không những phát hiện sự biệt hóa
của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng týp MBH và phân biệt với các ung
thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh ra từ các gen kết hợp do
chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất thường sinh ra do đột biến một số


10

gen liên quan đến cơ chế sinh u. Bởi vậy, mặc dù là một kỹ thuật về miễn dịch
nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương ở mức phân tử.
HMMD sử dụng nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) với kháng thể
(KT) đặc hiệu để phát hiện sự biệt hoá tế bào trong mô. Các KT được sử dụng nhằm
mục đích phát hiện sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào
và mô. Nó không chỉ cho biết một mô có hay không biểu hiện một KN riêng biệt mà
còn xác định tình trạng KN của các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế
bào. Để có thể quan sát được phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học, cần làm
cho các phức hợp này thể hiện dưới dạng các thành tố có màu. Do đó, người ta phải sử
dụng các KT được đánh dấu với các chất hiện màu. Về nguyên lý, hệ thống hiển thị
này gồm 2 phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ thống phóng đại và bắt màu. KT thứ hai là
cầu nối KT thứ nhất với hệ thống phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống

globulin miễn dịch (Ig) của vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất.
 Hiển vi điện tử (HVĐT):
Trong 2 thập kỷ gần đây, việc sử dụng dễ dàng hơn và có giá trị nên HMMD
đã trở thành kỹ thuật được áp dụng rộng rãi và thường qui để xác định dòng biệt hóa
trong các u mô mềm lành và ác tính. Sự sử dụng của HVĐT bị giảm đi nhưng vẫn giữ
vai trò quan trọng bởi một số kháng thể không hoàn toàn đặc hiệu và đủ độ nhạy, một
vài u đa kiểu hình hoặc biệt hóa theo nhiều hướng và những u khác không có kháng
nguyên đặc hiệu. HMMD tốt hơn trong chẩn đoán các u cơ trơn, u tế bào tròn xanh
nhỏ, các sacôm có hình thái dạng biểu mô và các sacôm bao hoạt dịch. HVĐT đặc
biệt giá trị trong chẩn đoán các UVTKNVAT, các sacôm bao hoạt dịch âm tính với
các dấu ấn miễn dịch, các sacôm đa hình [9].
 Di truyền tế bào và phân tử:
Trong thập kỷ gần đây, những tiếp cận chẩn đoán truyền thống đã được bổ
sung cùng với các công cụ chẩn đoán phân tử, phát hiện những biến đổi gen đặc
hiệu từng loại u. Ngoài ra, sự áp dụng thành công của một vài kỹ thuật phân tử với
các mô đã được đúc trong paraffin cho phép sự sử dụng các kỹ thuật này trên một
phạm vi rộng lớn của các nguyên liệu lâm sàng để phân tích phân tử và có thể sử


11

dụng trong nghiên cứu hồi cứu. Vì vậy, gen phân tử đã trở thành một phần không
thể thiếu trong chẩn đoán của một số u như u tế bào tròn xanh nhỏ ở trẻ em. Nhiều
nghiên cứu đã cho thấy một phần ba các SCMM được đặc trưng bởi những sự
chuyển đoạn NST lặp lại, đặc hiệu, kết quả là những sự kết hợp gen đặc hiệu ở mức
độ cao. Các phát hiện chuyển đoạn đặc hiệu hoặc các sản phẩm kết hợp gen có thể
được sử dụng như những dấu ấn đặc hiệu bệnh đáng tin cậy trong chẩn đoán các u
mô mềm [9].

1.2.3.2. Phân loại mô bệnh học sacôm mô mềm

Bảng phân loại sacôm mô mềm (năm 1994) Engzinger và Weiss đề xuất
a. Sacôm xơ (fibrosarcoma)

 Sacôm xơ người lớn (adult fibrosarcoma)
 Sacôm xơ bẩm sinh hay trẻ em (congenital or infantile fibrosarcoma)
 Sacôm xơ viêm (inflammatory fibrosarcoma)
b. U mô bào xơ ác(malignant fibrous histiocytoma)

 U mô bào xơ đa hình (storiform- pleomorphic fibrous histiocytoma)
 U mô bào xơ dạng nhầy (myxoid fibrous histiocytoma)
 U mô bào xơ tế bào khổng lồ (giant cell fibrous histiocytoma)
 U mô bào xơ vàng (xanhthomatous fibrous histiocytoma)
c. Sacôm mỡ (lipsarcoma)

 Sacôm mỡ biệt hoá cao (well- diffrentiated liposarcoma)
 Sacôm mỡ dạng nhầy(myxoid liposarcoma)
 Sacôm mỡ tế bào tròn (round cell liposarcoma)
 Sacôm mỡ đa hình (pleomophic liposarcoma)
 Sacôm mỡ thoái biệt hoá(dedifferentiated liposarcoma)
d. Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)

 Sacôm cơ trơn dạng biểu mô (epithelioid leiomyosarcoma)
 Sacôm cơ trơn (leiomyosarcoma)
e. Sacôm cơ vân (rhabdomyosarcoma)


12

 Sacôm cơ vân bào thai (embryonal rhabdomyosarcoma)
 Sacôm cơ vân dạng chùm (botryoid rhabdomyosarcoma)

 Sacôm cơ vân tế bào thoi (spindle cell rhabdomyosarcoma)
 Sacôm cơ vân nang (alveolar rhabdomyosarcoma)
 Sacôm cơ vân đa hình ( pleomorphic rhabdomyosarcoma)
f. Sacôm cơ vân biệt hoá hạch (u ngoại trung mô) (rhabdomyosarcoma with
ganglionic differentiation) (ectomesenchymoma)
g. Sacôm mạch (angiosarcoma)
 Sacôm mạch máu và bạch mạch (angiosarcoma and lymphangiosarcoma)

 Sacôm Kaposi (Kaposi’s sarcoma)
h. U ác quanh mạch

 U cuộn mạch (glomus tumor)
 U tế bào ngoại mạch ác (malignant hemangiopericytoma)
i. Sacôm bao hoạt dịch (synovial sarcoma)

 Sacôm bao hoạt dịch (synovial sarcoma)
- Sacôm bao hoạt dịch hai pha (xơ và biểu mô) (biphasic [fibrous and
epithelial] synovial sarcoma)
- Sacôm bao hoạt dịch đơn pha (xơ hoặc biểu mô) (monophasic [ fibrous or
epithelial] synovial sarcoma)

 U tế bào khổng lồ ác của bao gân (malignant giant cell tumor of tendon
sheath)
k. U trung biểu mô ác ( malignant mesothelioma)

 U xơ đơn độc ác của màng phổi và màng bụng ( malignant solitary fibrous
tumor of pleura and peritoneum)

 U trung biểu mô lan toả (diffuse mesothelioma)
-Trung biểu mô lan toả biểu mô ( epithelial diffuse mesothelioma)

-U trung biểu mô lan toả xơ (fibrous diffuse mesothelioma)


13

-U trung biểu mô lan toả hai pha (xơ và biểu mô) (biphasic diffuse
mesothelioma)
l. U thần kinh ác tính
 U bao thần kinh ngoại vi ác: u schwann ác, sacôm xơ thần kinh
( malignant peripheral nerve sheath tumor : malignant schwannoma,
neurofibro sarcoma)

 Utế bào hạt ác ( malignant granular cell tumor)
 Sacôm tế bào sáng (clear cell sarcoma) còn gọi là u hắc tố ác của phần mềm
(malignant melanoma of soft parts)

 U schwann tế bào hắc tố ác ( malignant melanocytic schwannoma)
 U thần kinh thực vật dạ dày ruột ( gastro intestinal autonomous nerve tumor)
còn gọi là đám rối thần kinh( plexosarcoma)

 U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumor)
- U nguyên bào thần kinh ( neuroblastoma)
- U nguyên bào hạch thần kinh ( ganglioneuroblastoma)
- U biểu mô thần kinh ( neuroepithelioma)
- Sacôm Ewing ngoài xương ( extraskeletal Ewing’s sarcoma)
m. U hạch thần kinh giao cảm ác( malignant para ganglioma)
n. Sacôm sụn và xương ngoài xương
 Sacôm sụn ngoài xương ( extraskeletal chondrosarcoma)
- Sacôm sụn biệt hoá cao ( well- differentiated chondrosarcoma)
- Sacôm sụn dạng nhày ( myxoid chondrosarcoma)

- Sacôm sụn trung mô ( mesenchymal chondrosarcoma)

 Sacôm xương ngoài xương ( extraskeletal osteosarcoma)
p. U trung mô ác (malignant mesenchymoma)
q. Các u có đặc tính khác nhau ( miscellaneous tumor)

 Sacôm nang mô mềm (alveolar soft part sarcoma)
 Sacôm dạng biểu mô ( epithelioid sarcoma)


14

 U dạng vân ngoài thận ( malignant extrarenal rhabdoid tumor)
 U tế bào nhỏ sinh xơ( desmoplastic small cell tumor)


15

r. U không xếp loại được ( unclassified tumor)
Loại sacôm cơ trơn không biệt hoá biến thể của sacôm có trội tế bào B lym
phô nhỏ sau tái phát u cực kỳ hiếm gặp.

1.2.3.3. Xếp độ mô học (G)
Độ mô học của sacôm mô mềm là độ ác tính về mặt mô bệnh học của loại
ung thư này. Năm 1939 Broders xếp độ sacôm mô mềm gồm 4 độ dựa vào tính chất
đa dạng và mật độ tế bào, hoạt động phân bào và hoại tử u, nhưng ít được áp dụng.
Đến khoảng năm 1980 trở lại đây mới có nhiều tác giả quan tâm đến vấn đề xếp độ
mô học. Các tác giả cũng thấy rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm, 10 năm có liên quan đến
độ mô học. Có nhiều phương pháp xếp độ mô học đã được đưa ra, mỗi phương
pháp có ưu và nhược điểm riêng.



Độ mô học NCI (National Cancer Institute-Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ )

Được phổ biến và áp dụng từ viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ [12]
Độ 1:

Độ 3:

Sacôm mỡ biệt hoá rõ

Sacôm Ewing

Sacôm mỡ nhày

Sacôm cơ vân

Sacôm xơ bì lồi

Sacôm xương
Sacôm phần mềm hốc
Sacôm bao hoạt dịch

Độ 1- 3:

Độ 2-3:

Sacôm cơ trơn

Sacôm mỡ tế bào tròn

Sacôm sụn

U mô bào xơ ác tính

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính

Sacôm tế bào sáng

U tế bào quanh mạch máu

Sacôm mạch máu
Sacôm dạng biểu mô

(Phân biệt độ I, II hoặc III tùy theo

U tế bào hạt ác tính

mật độ tế bào, sự đa hình thái, hoạt

Sacôm xơ


16

động phân bào và hoại tử u)

( Phân biệt giữa độ II và độ III dựa
vào hoại tử u, độ II: không có hoặc
rất ít (<15%) hoại tử, độ III: hoại

tử trung bình hoặc nhiều (>15%))

Xếp độ mô học theo NCI dễ áp dụng đối với sacôm biệt hóa, nhưng gặp nhiều
khó khăn với sacôm không biệt hóa. Vì vậy, năm 1992 Beahrs đề xuất một hệ thống
xếp độ các SCMM tương tự như trên nhưng thêm độ 4 dành cho sacôm không biệt
hóa. Đề xuất của Beahrs được Ủy ban phối hợp Hoa Kỳ về ung thư (AJCC) chấp
nhận. Theo đề xuất này, Gx là sacôm không xếp được độ mô học, G1 là các sacôm
biệt hóa cao, G2 là các sacôm biệt hóa vừa, G3 là các sacôm ít biệt hóa và G4 là các
sacôm không biệt hóa. Thực tế, độ mô học của Beahrs ít được sử dụng, có lẽ do khó
xác định chính xác mức độ biệt hóa của sacôm. Nhược điểm chung của 2 hệ thống
xếp độ ở Hoa Kỳ là không lượng hóa các tiêu chuẩn xếp độ, nặng về chủ quan của
nhà bệnh học và phụ thuộc vào loại mô học.
 Độ mô học FNCLCC(Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre
le Cancer- Liên đoàn các trung tâm chống ung thư Pháp) :
Dựa vào tính điểm về biệt hoá u, chỉ số nhân chia, hoại tử u để xếp độ. Phương
pháp này do Trojani và cộng sự đề xuất và được Liên đoàn các trung tâm chống ung
thư Pháp phổ biến áp dụng [15].

-

Tính điểm biệt hoá u
Điểm 1: Sacôm có hình thái mô bệnh học gần giống mô lành.
Điểm 2: Sacôm dễ phân loại mô bệnh học
Điểm 3: Sacôm khó phân loại mô bệnh học gồm sacôm phôi, bao hoạt dịch,

dạng biểu mô, tế bào sáng, nang mô mềm, không biệt hoá.
 Tính điểm chỉ số nhân chia
- Điểm 1: Từ 0 đến 9 nhân chia / 10 vi trường
- Điểm 2: Từ 10 đến 19 nhân chia / 10 vi trường
- Điểm 3: Hơn 19 nhân chia / 10 vi trường.

(Diện tích mỗi vi trường = 0,1734mm2 với độ phóng đại 400 lần)
 Tính điểm hoại tử u
- Điểm 0: Không có hoại tử u.
- Điểm 1: Có hoại tử ít hơn 50% khối u.
- Điểm 2: Có hoại tử nhiều hơn 50% khối u.


17

 Xếp độ mô học theo tổng số điểm
-

Độ 1: Từ 2 đến 3 điểm

-

Độ 2 : Từ 4 đến 5 điểm

-

Độ 3: Từ 6 đến 8 điểm

1.2.4. Giai đoạn bệnh
Dựa vào hệ thống GTNM gồm độ mô học (G - Grade), u nguyên phát (T Tumor), di căn hạch khu vực (N - Node), di căn xa (M - Metastase).
Phân chia giai đoạn của AJCC/UICC – 2017 [16]
Có các hệ thống giai đoạn khác nhau cho sarcomas mô mềm tùy thuộc vào
nơi ung thư trong cơ thể:
-

Đầu và cổ.

-

Thân và tứ chi.

-

Cơ quan nội tạng.

-

Khoang sau màng bụng.

1.2.4.1. SCMM vùng Thân và tứ chi
AJCC
IA

Nhóm giai đoạn

Mô tả giai đoạn

T1

U có đường kính bé hơn hoặc bằng 5cm

N0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

M0

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0)

G1 or GX

Độ mô học là độ I (G1) hoặc không thể
đánh giá (GX)

IB

T2, T3, T4

Khối U

N0

 > 5cm nhưng <10cm hoặc

M0



G1 or GX

> 10cm nhưng không quá 15cm
(T3)


18



>15cm (T4)

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần
đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0)
Độ mô học là độ I (G1) hoặc không thể
đánh giá (GX)

II

T1

U có đường kính bé hơn hoặc bằng 5cm

N0

(T1).

M0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

G2 or G3

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0).Độ
mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).

IIIA

IIIB

T2

Khối U > 5cm nhưng nhỏ hơn 10cm (T2).

N0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

M0

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0).Độ

G2 or G3

mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).

T3 or T4

Khối U:

N0



M0
G2 or G3

> 10cm nhưng không quá 15cm

(T3)



> 15cm (T4).

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần
đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0). Độ
mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).
IV

Any T

Khối U kích thước bất kỳ (Any T) và xuất

N1

hiện hạnh bạch huyết gần đó (N1).

M0

Chưa có di căn xa (M0).

Any G

Có thể là độ mô học bất kỳ.


19

OR
Any T

Khối U kích thước bất kỳ (Any T) và xuất

Any N

hiện hạnh bạch huyết gần đó (N1).

M1

Có di căn xa (M1).

Any G

Có thể là độ mô học bất kỳ.

Ngoài ra:
TX: Khối u chính không thể được đánh giá do thiếu thông tin.
T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
NX: Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá do thiếu thông tin.

1.2.4.2. SCMM vùng khoang sau thành bụng
AJCC stag

Nhóm giai đoạn

Mô tả giai đoạn

e

IA

T1

U có đường kính bé hơn hoặc bằng 5cm

N0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

M0

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0)

G1 or GX

Độ mô học là độ I (G1) hoặc không thể
đánh giá (GX)

IB

T2, T3, T4

Khối U

N0

 > 5cm nhưng <10cm hoặc

M0



G1 or GX

> 10cm nhưng không quá 15cm
(T3)


20



>15cm (T4)

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần
đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0)
Độ mô học là độ I (G1) hoặc không thể
đánh giá (GX)

II

T1

U có đường kính bé hơn hoặc bằng 5cm

N0

(T1).

M0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

G2 or G3

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0).Độ
mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).

IIIA

IIIB

T2

Khối U > 5cm nhưng nhỏ hơn 10cm (T2).

N0

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần

M0

đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0).Độ

G2 or G3

mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).

T3 or T4

Khối U:

N0



M0
G2 or G3

> 10cm nhưng không quá 15cm
(T3)



> 15cm (T4).

Chưa di căn đến các hạch bạch huyết gần
đó (N0) hoặc chưa có di căn xa (M0). Độ
mô học là độ II (G2) hoặc độ III (G3).
OR
Any T

Khối U kích thước bất kỳ (Any T) và xuất

N1

hiện hạnh bạch huyết gần đó (N1).