Nghiên cứu đặc điểm HìNH ảNH và THể TíCH KHí PHế THũNG ở BệNH NHÂN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính TRÊN cắt lớp VI TíNH đa dãy

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HNG CNH

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH
Và THể TíCH KHí PHế THũNG ở BệNH NHÂN
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính TRÊN CắT
LớP VI TíNH đa DãY
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. PHM MINH THễNG

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn
Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Ban lãnh đạo Khoa Chẩn đoán
hình ảnh, Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép, giúp đỡ
nhiệt tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, rèn
luyện và trong quá trình thực hiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: GS. TS.
Phạm Minh Thông – là người thầy đã kỳ công hướng dẫn, luôn theo sát
giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi

hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Ths. Bs. Vũ Thành Trung là người đã tận
tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn
thành luận văn. Đồng thời tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các bác
sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng trong khoa Chẩn đoán hình ảnh –
Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Các thầy đang công tác tại Bộ môn
Chẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ
bảo, giúp đỡ, động viên và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp
cho tôi hoàn thành luận văn.
Lời cảm ơn sau cùng: Tôi xin gửi tới các anh, chị, bạn, em
trong tập thể bác sỹ nội trú, gia đình và bạn bè đã luôn động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như trong
cuộc sống.


Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017
PHẠM HỒNG CẢNH

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
Đây là nghiên cứu của tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. TS. Phạm Minh Thông. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong
luận văn là trung thực và khách quan.

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

PHẠM HỒNG CẢNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
CHT
Cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging (MRI)
CLVT
Cắt lớp vi tính Computed Tomography (CT)
CLVTĐD
Cắt lớp vi tính đa dãy Multi-Detector Computed Tomography (MDCT)
CLVTHMNL Cắt lớp vi tính hai mức năng lượng Dual- Source Computed Tomography (DSCT)
CLQH
Cắt lớp quang học Optical Coherence Tomography (OCT)
CS
Cộng sự
ERV860-950
Expiratory relative volume860-950 Thể tích tương đối giữa 2 giá trị tỷ trọng -860HU và
FEV1
FVC
GOLD
HAV
HRCT

IRV860-950

-950HU ở thì thở ra
Forced expiratory volume in 1 second Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây
Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

High attenuation volume Thể tích vùng tỷ trọng cao
High Resolution Computed Tomography Cắt lớp vi tính phân giải cao
Inspiratory relative volume860-950
Thể tích tương đối giữa 2 giá trị tỷ trọng -860HU và


KPT
LAV
LAV500
LAV860
LAV950
LAVE856
MLD
RVC860-950

SD
TLC
WHO

-950HU ở thì hít vào
Khí phế thũng
Low attenuation volume Thể tích vùng tỷ trọng thấp
Thể tích vùng tỷ trọng dưới -500HU
Thể tích vùng tỷ trọng dưới -860HU
Thể tích vùng tỷ trọng dưới -950HU
Thể tích vùng tỷ trọng dưới -856HU ở thì thở ra
Mean Lung Density Tỷ trọng trung bình của phổi
Relative volume change860-950 Thay đổi thể tích tương đối giữa 2 giá trị tỷ trọng
-860HU và -950HU
Standard Deviation Độ lệch chuẩn

Total Lung Capacity Tổng thể tích phổi toàn phần
World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hình ảnh phổi trên cắt lớp vi tính ..........................................3
1.1.1. Khí – phế quản..............................................................................3
1.1.2. Phân thùy phổi...............................................................................5
1.1.3. Nhu mô phổi..................................................................................5
1.1.4. Mạch máu phổi..............................................................................5
1.2. Một vài nét về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính........................................6
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học..............................................................6
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT................................................6
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học...............................................8
1.2.4. Chẩn đoán và phân loại...............................................................10
1.3. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân
BPTNMT.............................................................................................11
1.3.1. X - quang ngực............................................................................11
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................11
1.3.3. Cắt lớp vi tính thông khí Xenon..................................................20
1.3.4. Chụp cắt lớp quang học...............................................................21
1.3.5. Cộng hưởng từ.............................................................................22
1.4. Lịch sử nghiên cứu đánh giá đặc điểm hình ảnh, định lượng thể tích
phổi trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân BPTNMT.................................23
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài...............................................................23
1.4.2. Nghiên cứu trong nước................................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................31

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu...................................................................31
2.1.2. Thời gian triển khai nghiên cứu..................................................31


2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu..................................................................31
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................31
2.2.3. Số lượng đối tượng nghiên cứu...................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................32
2.3.2. Chọn mẫu....................................................................................32
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu..............................................................32
2.3.4. Quy trình chụp cắt lớp vi tính 64 và 128 dãy định lượng thể tích phổi....32
2.3.5. Các biến số nghiên cứu...............................................................35
2.3.6. Kỹ thuật thu thập số liệu.............................................................36
2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu............................................................36
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu....................................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................38
3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................38
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính..............................38
3.1.2. Độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu theo giới tính.............38
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng......................................................................39
3.1.4. Chỉ số FEV1 và FEV1/FVC trung bình của đối tượng nghiên cứu....40
3.1.5. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo GOLD – 2016..................40
3.2. Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương phổi của đối tượng nghiên
cứu trên cắt lớp vi tính đa dãy.............................................................41
3.2.1. Tỷ lệ các loại KPT của đối tượng nghiên cứu.............................41
3.2.2. Các loại tổn thương phổi kèm theo của đối tượng nghiên cứu...42
3.3. Đánh giá liên quan thể tích khí phế thũng trên cắt lớp vi tính đa dãy với một
số chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính....43

3.3.1. Các thông số trên cắt lớp vi tính định lượng...............................43


3.3.2. Liên quan thể tích khí phế thũng của toàn phổi và các thùy phổi
với ngưỡng giá trị tỷ trọng -950HU và một số chỉ số chức năng
hô hấp..........................................................................................47
3.3.3. Liên quan các chỉ số định lượng bẫy khí với chỉ số FEV1% và
FEV1/FVC%...............................................................................51
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................52
4.1.1. Tuổi và giới.................................................................................52
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào....................................................53
4.1.3. Chỉ số FEV1% và FEV1/FVC%.................................................54
4.1.4. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo GOLD..............................55
4.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính đa dãy của bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.....................................................56
4.2.1. Tỷ lệ các loại KPT ở bệnh nhân BPTNMT.................................56
4.2.2. Các loại tổn thương phổi kèm theo của đối tượng nghiên cứu...58
4.3. Liên quan thể tích KPT với chỉ số FEV1% và FEV1/FVC%..............59
4.3.1. Tỷ trọng trung bình.....................................................................59
4.3.2. Tỷ lệ phần trăm thể tích KPT .....................................................59
4.3.3. Đánh giá mức độ nặng KPT theo phân độ Goddard...................61
4.3.4. Phân loại kiểu hình của đối tượng nghiên cứu............................62
4.3.5. Tương quan của chỉ số LAV950 với các chỉ số FEV1% và FEV1/FVC
%.................................................................................................63
4.3.6. Tổn thương bẫy khí.....................................................................66
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thang điểm chỉ số Goddard........................................................27

Bảng 3.1.

Độ tuổi trung bình theo giới........................................................38

Bảng 3.2.

Số lượng bao- năm thuốc lá, thuốc lào của đối tượng nghiên cứu. . .39

Bảng 3.3.

Các đặc điểm tiền sử và triệu chứng lâm sàng của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................39

Bảng 3.4.

Chỉ số FEV1 và FEV1/FVC trung bình......................................40

Bảng 3.5.

Phân loại đối tượng nghiên cứu theo GOLD - 2016...................40

Bảng 3.6.

Tỷ lệ các loại KPT của đối tượng nghiên cứu.............................41

Bảng 3.7.

Các tổn thương phổi kèm theo của đối tượng nghiên cứu .........42

Bảng 3.8.

Thể tích toàn phổi theo thì hô hấp...............................................43

Bảng 3.9.

Tỷ trọng trung bình toàn phổi theo thì hô hấp ...........................43

Bảng 3.10. Tỷ lệ phần trăm KPT thì hít vào với ngưỡng giá trị tỷ trọng thấp
-950HU theo cách chia các thùy phổi.........................................44
Bảng 3.11. Tỷ lệ phần trăm KPT thì hít vào với ngưỡng giá trị tỷ trọng thấp
-950HU theo cách chia mỗi phổi thành 3 vùng bằng nhau ........44
Bảng 3.12. Chỉ số Goddard trung bình của đối tượng nghiên cứu theo cách
chia mỗi phổi thành 3 vùng bằng nhau ......................................45
Bảng 3.13. Phân loại mức độ nặng KPT của đối tượng nghiên cứu theo chỉ
số Goddard..................................................................................45
Bảng 3.14. Phân loại kiểu hình BPTNMT của đối tượng nghiên cứu...........46
Bảng 3.15. Định lượng tổn thương bẫy khí theo tỷ lệ phần trăm thể tích <856HU ở thì thở ra và theo chỉ số thay đổi thể tích tương đối giữa
2 giá trị tỷ trọng -860HU và -950HU .........................................46
Bảng 3.16. Tỷ lệ phần trăm KPT thì hít vào với ngưỡng giá trị tỷ trọng thấp
-950HU ở các nhóm bệnh nhân theo phân độ GOLD.................47


Bảng 3.17. Tương quan giữa chỉ số LAV 950 với các chỉ số FEV1%,

FEV1/FVC% theo các thùy phổi...............................................49
Bảng 3.18. Tương quan giữa chỉ số LAV 950

với chỉ số FEV1% và

FEV1/FVC% theo các nhóm kiểu hình.......................................50
Bảng 3.19. Định lượng tổn thương bẫy khí của đối tượng nghiên cứu theo
phân loại GOLD..........................................................................51
Bảng 3.20. Tương quan giữa các chỉ số định lượng tổn thương bẫy khí với
các chỉ số FEV1%, FEV1/FVC% ..............................................51
Bảng 4.1.

Đặc điểm tuổi và giới của một số nghiên cứu tương tự trên thế giới ..52

Bảng 4.2.

Số lượng thuốc lá của một số nghiên cứu tương tự trên thế giới ....53

Bảng 4.3.

Phân loại đối tượng nghiên cứu theo GOLD của một số nghiên
cứu tương tự trên thế giới ...........................................................55

Bảng 4.4.

Tỷ lệ phần trăm KPT theo phân loại GOLD của một số nghiên
cứu tương tự trên thế giới............................................................60


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Hình minh họa cây phế quản và các thùy phổi.............................4

Hình 1.2.

KPT trung tâm tiểu thùy trên CLVT ..........................................13

Hình 1.3.

KPT cạnh vách trên CLVT .........................................................14

Hình 1.4.

KPT toàn bộ tiểu thùy trên CLVT ..............................................15

Hình 1.5.

CLVT 64 dãy hai mức năng lượng đánh giá tưới máu phổi ở bệnh
nhân BPTNMT ...........................................................................19

Hình 1.6.

Hình ảnh CLVT thông khí Xenon ở một bệnh nhân BPTNMT ......21

Hình 1.7.

Hình ảnh CLQH của đường dẫn khí nhỏ ở bệnh nhân BPTNMT ...22

Hình 1.8.

Hình ảnh CHT tưới máu phổi ....................................................23

Hình 1.9.

Các loại kiểu hình BPTNMT trên cắt lớp vi tính .......................24

Hình 1.10. Cắt lớp vi tính định lượng khí phế thũng. ..................................27
Hình 1.11. Cắt lớp vi tính định lượng bẫy khí .............................................30
Hình 2.1.

Ví dụ minh họa phân tích hình ảnh trên phần mềm PULMO 3D
và các bảng kết quả.....................................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính..........................38

Biểu đồ 3.2.

Phân độ Goddard trong các nhóm bệnh nhân theo phân độ
GOLD.....................................................................................47

Biểu đồ 3.3.

Biểu đồ thể hiện mối tương quan chỉ số LAV950 và FEV1%...48

Biểu đồ 3.4.

Biểu đồ thể hiện mối tương quan chỉ số LAV 950 và FEV1/FVC
%.............................................................................................49

Biểu đồ 4.1.

So sánh kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại KPT nghiên cứu của
chúng tôi với nghiên cứu của Smith và CS.............................57

Biểu đồ 4.2.

So sánh mức độ nặng từng nhóm bệnh nhân theo phân độ
Goddard trong nghiên cứu của chúng tôi và Mohamed .........61

Biểu đồ 4.3.

So sánh phân loại kiểu hình trong nghiên cứu chúng tôi và của
Fujimoto và CS.......................................................................62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý có thể phòng ngừa
và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không hồi phục. Sự hạn
chế thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với sự tăng phản ứng
viêm mạn tính của đường dẫn khí và nhu mô phổi với các phân tử nhỏ và khí
độc hại [1].
BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư trên thế giới, nó gây

ra gánh nặng cả về kinh tế và xã hội và đang là thách thức lớn với sức khỏe
toàn cầu [1].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về cơ chế
bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ, các đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán và điều trị của BPTNMT và gần đây cũng đã có nhiều nghiên cứu về
vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Tuy
nhiên cơ chế bệnh sinh của BPTNMT vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể
là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, các yếu tố được tập trung nghiên cứu nhiều
nhất là sự tắc nghẽn đường dẫn khí do viêm phế quản mạn tính và khí phế
thũng [2].
Khí phế thũng (KPT) hay còn gọi là giãn phế nang là tổn thương căng
giãn thường xuyên và phá hủy không hồi phục ở thành các khoảng chứa khí
dưới phế quản tận, thường kèm theo phá hủy thành và không xơ hóa [3]. Chẩn
đoán chính xác, phân loại và định lượng thể tích khí phế thũng là một vấn đề
quan trọng giúp hiểu biết về bệnh, đánh giá tiến triển và theo dõi hiệu quả
điều trị [4].
Cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh
giá các đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhân BPTNMT, trên CLVT khí phế


2

thũng là những vùng có tỷ trọng thấp hơn một ngưỡng tỷ trọng giới hạn
(thường sử dụng ngưỡng là -950HU) [3]. Cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD)
có sử dụng các phần mềm chuyên dụng cung cấp hình ảnh với chất lượng cao
giúp đánh giá chính xác đặc điểm tổn thương KPT cũng như các đường dẫn
khí nhỏ trong phổi. Phương pháp cho phép tính toán tự động tổng thể tích
phổi, tự động nhận biết và tính toán phần nhu mô phổi bị phá hủy là những
vùng có tỷ trọng thấp hơn tỷ trọng nhu mô phổi bình thường, đây chính là khu
vực KPT [5]. Từ những năm 90 của thế kỷ XX đã có nhiều nghiên cứu đánh

giá hình ảnh tổn thương phổi ở bệnh nhân BPTNMT dựa vào CLVT như các
nghiên cứu của Hội Chẩn đoán hình ảnh châu Âu (Eurpean Society of
Radiology), Hội Lồng ngực Mỹ (America Thoracic Society)... tuy nhiên ở
Việt Nam đây là vấn đề nghiên cứu mới và chưa được quan tâm nhiều.
Vì vậy để có nhiều thông tin hơn về đặc điểm tổn thương phổi đặc biệt là
tổn thương KPT và ứng dụng CLVTĐD trong định lượng thể tích KPT ở bệnh
nhân BPTNMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính trên cắt lớp vi tính đa dãy.
2. Đánh giá liên quan thể tích khí phế thũng trên cắt lớp vi tính đa dãy
với một số chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu hình ảnh phổi trên cắt lớp vi tính [3], [6], [7].
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí giữa cơ thể và
môi trường. Có thể đánh giá hình ảnh giải phẫu và bất thường của phổi trên
các cửa sổ khác nhau như cửa sổ phổi, cửa sổ trung thất và cửa sổ xương hoặc
trên phim không và có tiêm thuốc cản quang.
Trên cửa sổ phổi, nhu mô phổi có màu xám – đen. Trong khảo sát
CLVT bình thường đậm độ nhu mô phổi có chênh theo hướng trước – sau và
thì hô hấp hít vào – thở ra. Trung bình đậm độ nhu mô phổi ở thì hít vào là
-850HU. Trong các trường hợp bệnh lý đậm độ nhu mô phổi sẽ thay đổi và
phân tích sự thay đổi đậm độ nhu mô phổi góp phần đánh giá các quá trình
bệnh lý ở phổi. Các đậm độ khí màu đen trên phim thường là hình khí – phế

quản, có dạng hình tròn hoặc đường tùy theo hướng chạy với mặt cắt ngang
[6]. Trên cửa sổ trung thất có thể đánh giá các cấu trúc như mạch máu, tim,
thực quản,.. và một số tổn thương ở nhu mô phổi.
1.1.1. Khí – phế quản
1.1.1.1. Khí quản
Khí quản là cấu trúc chứa khí, có hình ống, bắt đầu từ dưới sụn nhẫn
đến cựa khí quản. Ngang mức đốt sống lưng thứ 5, khí quản chia thành hai
phế quản chính, góc giữa hai phế quản chính 45-75 độ.
1.1.1.2. Phế quản


4

Phế quản chính phải ngắn hơn, to hơn và dốc hơn phế quản chính trái.
Phế quản chính phải phân thành 3 phế quản thùy: phế quản thùy trên, phế
quản thùy giữa, phế quản thùy dưới. Các phế quản thùy dẫn khí cho một thùy
phổi và phân chia tiếp tục thành các phế quản phân thùy. Phế quản thùy trên
chia thành 3 nhánh phế quản phân thùy: đỉnh, sau, trước. Phế quản thùy giữa
chia thành 2 nhánh phế quản phân thùy: bên, giữa. Phế quản thùy dưới chia
thành 5 phế quản phân thùy: đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau. Phế
quản chính trái phân thành 2 phế quản thùy: phế quản thùy trên, phế quản
thùy dưới. Phế quản thùy trên chia thành 4 nhánh phế quản phân thùy: đỉnhsau, trước, lưỡi trên và lưỡi dưới. Phế quản thùy dưới chia thành 4 phế quản
phân thùy: đỉnh, đáy giữa-trước, đáy bên, đáy sau.
Từ khí quản ra đến các tiểu phế quản, sự phân nhánh nhỏ dần. Từ khí
quản, đến phế quản chính, phế quản thùy, phế quản phân thùy, phế quản hạ
phân thùy, phế quản tiểu thùy, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, ống
phế nang, túi phế nang và phế nang. Ước tính có khoảng 23 lần phân nhánh.
CLVT bình thường chỉ thấy được khoảng phân nhánh thứ 4, với đường kính
phế quản trung bình 3mm. Cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) có thể thấy
các phân nhánh thứ 8 của phế quản với đường kính 1-2mm.

5

Hình 1.1. Hình minh họa cây phế quản và các thùy phổi
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H.Netter [8])
1.1.2. Phân thùy phổi
Theo sự phân chia phế quản, phổi được chia thành các thùy và phân
thùy. Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới và 10 phân thùy
được đánh số từ 1 đến 10. Phổi trái có 2 thùy: thùy trên, thùy dưới và có sự
gộp chung của phân thùy đỉnh - sau và đáy giữa - trước. Các thùy phổi được
ngăn cách với nhau bởi các rãnh liên thùy.
1.1.3. Nhu mô phổi
Các cấu trúc cần lưu ý trong cấu trúc nhu mô phổi là chùm phế nang,
tiểu phế quản thứ cấp và cấu trúc mô kẽ ở phổi. Cấu trúc mô kẽ ở phổi là
mạng lưới các sợi mô liên kết nâng đỡ phổi, gồm 3 hệ thống sợi: mô kẽ quanh
các bó mạch phế quản, mô kẽ trong thùy phổi và mô kẽ dưới màng phổi. Trên
CLVT ở người bình thường mô kẽ phổi thường không được nhìn thấy nhưng
khi có bệnh lý làm dày mô kẽ thì có thể nhận biết được.
Chùm phế nang bao gồm tất cả các cấu trúc nằm ở phần xa của một tiểu
phế quản tận bao gồm các tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang
và các phế nang. Chùm phế nang là đơn vị cấu trúc và chức năng của phổi


6

còn gọi là tiểu thùy phổi sơ cấp. Tiểu thùy phổi thứ cấp là đơn vị cấu trúc phổi
nhỏ nhất bao quanh bởi các vách mô liên kết. Tiểu thùy phổi thứ cấp có dạng
hình tháp, đa diện với đáy quay hướng ra phía màng phổi. Vách tiểu thùy thứ
cấp là mô liên kết chứa tĩnh mạch và bạch mạch, vách có dạng đường trên

CLVT. Trung tâm tiểu thùy có động mạch và tiểu phế quản, trên CLVT có
dạng nốt hoặc đường tùy hướng chạy so với mặt phẳng cắt.
1.1.4. Mạch máu phổi
Trong nhu mô phổi, các động mạch phổi, phế quản đi cạnh nhau và
cùng phân nhánh. Động mạch phổi và phế quản kèm theo có đường kính bằng
nhau. Các tĩnh mạch phổi có hướng chạy không phụ thuộc vào sự phân nhánh
cây phế quản, thường nằm giữa hai cặp của động mạch phổi và phế quản.
Trên CLVT các mạch máu có đậm độ ngang với mô mềm – màu trắng trên cửa
sổ phổi, tùy theo hướng chạy mà có dạng hình tròn hoặc đường phân nhánh.
1.2. Một vài nét về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) năm
2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý có thể phòng ngừa và
điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không hồi phục. Sự hạn chế
thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với sự tăng phản ứng viêm mạn
tính của đường dẫn khí và phổi với các phân tử nhỏ, khí độc hại [1].
1.2.1.2. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990, BPTNMT là
nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến
năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân gây tử
vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới [9].
Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của


7

BPTNMT ở cộng đồng nhưng theo Ngô Quý Châu và cộng sự (CS) (2005)
nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥

40 thuộc nội thành Hà Nội, tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 2,0%,
nam là 3,4%, nữ là 0,7% [10].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT
 Hút thuốc lá
Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường
hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi
ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [11].
Theo Craig A.P và CS (2000) thấy rằng những người hút thuốc có tỷ lệ mắc
BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở
những người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc [11].
Ngô Quý Châu và CS (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành
phố Hà Nội cho thấy đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn, tỷ lệ
hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7% [10].
 Ô nhiễm không khí
 Nhiễm trùng đường hô hấp
 Yếu tố gen
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có
tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di
truyền alpha-1-antitrypsin, đó là một glycogen tổng hợp tại gan. Đây là
chất ức chế chủ yếu các protease, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men
phân hủy protein. Thiếu men alpha-1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thùy
ở người trẻ [12].
 Sự phát triển của phổi
Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai,
trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng


8

phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì

những cá thể này có nguy cơ mắc BPTNMT sau này [12].
 Tuổi và giới tính
Tuổi được xem như là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT, tuy nhiên độ
tuổi cụ thể liên quan đến bệnh sinh BPTNMT thì vẫn chưa rõ ràng. Theo
GOLD - 2016, mốc tuổi 40 được sử dụng như là một trong các dấu hiệu nghi
ngờ để đặt ra chẩn đoán BPTNMT.
Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy sự phổ biến BPTNMT ở nam cao
hơn nữ, tuy nhiên ở các nước phát triển thì tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam và nữ
không có sự khác biệt nhiều, điều này được cho là có liên quan tới tỷ lệ hút
thuốc lá ở cả hai giới. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng nữ giới dễ chịu
tác động của khói thuốc là hơn nam giới [13].
 Hen/tăng phản ứng đường thở
Hen có thể là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của BPTNMT mặc dù
chưa có bằng chứng xác thực để khẳng định và trong thực hành lâm sàng
nhiều khi sự phân chia hen và BPTNMT không hề dễ dàng. Tăng phản ứng
đường thở có thể tồn tại mà không phải hen, đó được coi là yếu tố độc lập để
dự đoán nguy cơ mắc BPTNMT [1].
 Tình trạng kinh tế xã hội
Nguy cơ xuất hiện xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến
tình trạng kinh tế xã hội, tuy nhiên những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội
thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống
ẩm thấp, bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn hô hấp
và xuất hiện BPTNMT [1], [12].


9

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là rất phức tạp, có nhiều nghiên cứu

đưa ra các giả thuyết như sau:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở.
- Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.
- Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hóa và chất oxy hóa.
- Sự biến đổi các chất gian bào ở ngoại bào.
1.2.3.2. Sinh bệnh học

 Tắc nghẽn đường dẫn khí trong BPTNMT [12], [14], [15]
Tắc nghẽn đường dẫn khí do sự phát triển của quá trình viêm nhiễm, xơ
hóa, tăng tiết dịch trong lòng đường dẫn khí nhỏ tương quan với sự suy giảm
của thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) và tỷ số FEV1/FVC với
FVC là dung tích thở ra gắng sức, đây là tổn thương đặc trưng trong bệnh
BPTNMT [1]. Sự biến đổi của đường dẫn khí trong BPTNMT bao gồm các
hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan, collagen làm gia
tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết nhầy, phì đại, quá sản lớp
cơ trơn trong đường dẫn khí.

 Thay đổi bất thường các cơ hô hấp [12], [15]


10

Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt
lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.
Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước đó,
các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nang
xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong BPTNMT, cơ hít vào
thích nghi với việc căng phồng này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ
vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên
trong các cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động

kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở.
 Tổn thương nhu mô phổi
Nhu mô phổi gồm tiểu phế quản hô hấp, phế nang, hệ thống mao mạch
và ống dẫn có những biến đổi ở giai đoạn sớm trong bệnh BPTNMT. KPT là
tổn thương cơ bản xuất hiện ở nhu mô phổi ở bệnh nhân BPTNMT, cơ chế
quan trọng nhất làm phát triển KPT là mất tính chun giãn của phổi và mất cân
bằng giữa phân giải Elastase và kháng Elastase. Tổn thương có thể ở mức độ
vi thể ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển thành đại thể hay kén khí theo tiến triển
của bệnh [12], [16].
 Bất thường giữa thông khí và tưới máu
Bất thường giữa thông khí và tưới máu trong BPTNMT là cơ chế chủ
yếu do tổn thương thành đường thở ngoại vi và KPT gây nên tình trạng thiếu
oxy máu. Tình trạng thiếu oxy mạn tính gây co các động mạch khẩu kính nhỏ
và các tiểu động mạch, từ đó gây ra tái cấu trúc các động mạch phổi [14].
 Tăng áp lực động mạch phổi


11

Tăng áp lực động mạch phổi xảy ra chậm trong quá trình diễn biến của
BPTNMT, sau đó là tâm phế mạn. Nguyên nhân là do sự co mạch, quá sản cơ
trơn và sự tái cấu trúc của những động mạch phổi. Ngoài ra còn thấy phản
ứng viêm của các mạch máu nhỏ. Mất cấu trúc giường mao mạch trong KPT
cũng góp phần gây tăng áp lực động mạch phổi [1].
1.2.4. Chẩn đoán và phân loại
1.2.4.1. Chẩn đoán xác định
Theo GOLD - 2016 [1]:
Chẩn đoán lâm sàng BPTNMT được nghi ngờ khi bệnh nhân có các
triệu chứng lâm sàng: khó thở, ho kéo dài, khạc đờm và có tiền sử có các yếu
tố nguy cơ của bệnh. Đo chức năng hô hấp để đưa ra chẩn đoán xác định. Đo

chức năng hô hấp được thực hiện nhờ phế dung kế.
Khẳng định chẩn đoán BPTNMT khi chỉ số FEV1/FVC < 0.70 sau test hồi
phục phế quản, trong đó FEV1 là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên,
FVC là dung tích sống gắng sức. Đánh giá mức độ giảm FEV1 để đánh giá
mức độ nặng của bệnh.
1.2.4.2. Phân loại
Theo GOLD - 2016 [1]: Phân loại mức độ tắc nghẽn ở bệnh nhân
BPTNMT (dựa vào chỉ số FEV1 sau test hồi phục phế quản).
Bệnh nhân có tỷ số FEV1/FVC < 0.70:
GOLD I: nhẹ: FEV1 ≥ 80% (so với giá trị dự đoán).
GOLD II: vừa: 50% ≤ FEV1 < 80% (so với giá trị dự đoán).
GOLD III: nặng: 30% ≤ FEV1 < 50% (so với giá trị dự đoán).
GOLD IV: rất nặng: FEV1 < 30% (so với giá trị dự đoán).
1.3. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân


12

BPTNMT
1.3.1. X - quang ngực [17]
X - quang ngực thẳng nghiêng là một phần quan trọng trong đánh giá
bệnh nhân BPTNMT. Đây là phương pháp rẻ tiền, đơn giản, chịu liều tia thấp.
Tiêu chuẩn phát hiện KPT trên X - quang bao gồm:
- Một vùng phổi tăng khả năng thấu xạ.
- Vòm hoành phẳng.
- Giảm mạch máu ngoại vi.
- Tăng khoảng chứa khí sau xương ức.
- Giãn rộng khoang liên sườn.
- Bóng tim nhỏ và thẳng đứng.
Đối với các trường hợp KPT vừa và nặng, X - quang có thể phát hiện

KPT với độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Tuy nhiên X - quang thiếu độ nhạy
trong phát hiện bệnh lý đường dẫn khí và KPT nhẹ, phương pháp này không
cung cấp được nhiều thông tin chi tiết trong phân tích và đánh giá tổn thương.
Vai trò đầu tiên của X - quang trong BPTNMT là phát hiện biến chứng tràn
khí màng phổi.
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp CLVT là phương pháp chuẩn để đánh giá khách quan một cách
chi tiết tổn thương nhìn thấy được của bệnh. Nó không chỉ phát hiện các tổn
thương mà còn cung cấp các số đo hữu ích của KPT, đường dẫn khí và tổn
thương mạch máu phổi trong bệnh lý BPTNMT. Ngoài ra CLVT còn phát
hiện các tổn thương phối hợp như: U phổi, lao phổi, bệnh lý tim mạch,...
[17], [18].


13

1.3.2.1. Tổn thương nhu mô
Sự phá hủy nhu mô phổi liên quan khói thuốc là nguyên nhân dẫn tới
KPT. Trên CLVT có nhiều phương pháp để phát hiện và xác định số lượng
KPT, được chia thành hai nhóm là đánh giá bằng mắt thường và các kỹ thuật
tính toán theo mục đích dựa vào tỷ trọng phổi [18]. Bằng việc đánh giá bằng
mắt thường các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy mối tương quan với sinh bệnh
học [19], chức năng hô hấp, thậm chí là đáp ứng điều trị [20], tuy nhiên độ
nhạy của việc phát hiện phụ thuộc vào các điều kiện như độ rộng cửa sổ hay
kinh nghiệm của nhà chẩn đoán hình ảnh. Các thế hệ CLVT khác nhau sẽ có
độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau trong phân tích và đánh giá tổn thương.
KPT hay còn gọi là giãn phế nang là tổn thương căng giãn thường
xuyên và phá hủy không hồi phục ở thành các khoảng chứa khí dưới phế quản
tận, thường kèm theo phá hủy thành và không xơ hóa [3], [16], [20]. Trên
CLVT KPT được đặc trưng bởi những vùng tỷ trọng thấp với thành tổn

thương không rõ, được nhận biết bằng cách so sánh với nhu mô phổi bình
thường bao quanh với cửa sổ nhu mô có độ rộng trung bình từ -700HU đến
-900HU [3]. KPT thường được chia làm 3 thể dựa vào sự phân bố giải phẫu
của khu vực nhu mô phổi bị phá hủy, bao gồm: KPT trung tâm tiểu thùy, KPT
cạnh vách, KPT toàn bộ tiểu thùy [2], [3], [16], [21]. Tuy nhiên các đặc điểm
trên CLVT của các thể KPT thường không rõ ràng.
 KPT trung tâm tiểu thùy
KPT trung tâm tiểu thùy là thể KPT hay gặp nhất, là khí thũng vùng
trung tâm và bao quanh động mạch trung tâm tiểu thùy phổi thứ cấp, thường
phân bố không đều và ưu thế ở vùng trên của phổi hơn vùng đáy phổi. Bệnh
hay gặp ở bệnh nhân hút thuốc lá và thường kết hợp với viêm phế quản mạn
tính. Trên CLVT KPT trung tâm tiểu thùy được nhận biết là hình ảnh các lỗ
nhỏ, giảm tỷ trọng, nằm ở trung tâm tiểu thùy.