ĐÁNH GIÁ tác DỤNG dự PHÒNG nôn và BUỒN nôn của GRANISETRON ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP được GIẢM ĐAU BẰNG PCA MORPHIN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH KIM HU

ĐáNH GIá TáC DụNG Dự PHòNG NÔN Và BUồN
NÔN
CủA GRANISETRON ở BệNH NHÂN SAU PHẫU
THUậT TUYếN GIáP ĐƯợC GIảM ĐAU BằNG PCA
MORPHIN
Chuyờn nghnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN HU T


HÀ NỘI – 2019
CHỮ VIẾT TẮT

5-HT
ASA

Giá trị trung bình
5- hydroxytlyptamin

American Sociation of Anesthesa

BN
CS

Hội các nhà gây mê hồi sức Mỹ
Bệnh nhân
Cộng sự

CN
CTZ
GMHS
HATB
n

Công nhân
Chymorecepter trigger zone ( vùng nhận cảm hóa học)
Gây mê hồi sức
Huyết áp động mạch trung bình
Số lượng bệnh nhân

NBN
NBNSM

Số bệnh nhân nôn, buồn nôn
Nôn, buồn nôn sau mổ

NKQ

Nội khí quản

X

PCA

Patient controlled analgesia
(Phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát)

PT
NBNSM
SD
YTNC

Phẫu thuật
Nôn, buồn nôn sau mổ
Độ lệch chuẩn
Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn..................................3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy........................................................3
1.1.2. Sinh lý nôn và buồn nôn................................................................4
1.2. Lịch sử nghiên cứu nôn và buồn nôn sau mổ.........................................7
1.3. Hướng dẫn dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ......................................9
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật..............................9
1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn buồn nôn sau mổ..............10
1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật.........................13

1.4. Dược lý và cơ chế tác dụng của granisetron, ondasetron và một số
thuốc chống nôn khác dùng trong nghiên cứu.................................14
1.4.1. Dược lý học,dược động học,cơ chế tác dụng của Granisetron....14
1.4.2. Dược lý học,cơ chế tác dụng của ondansetron...........................22
1.4.3. Dược lý học Metoclopramid.......................................................23
1.4.4. Dược lý học cơ chế tác dụng của Dexamethason........................24
1.4.5. Dược lý học và cơ chế tác dụng của haloperidol........................25
1.5. Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát pca............................26
1.5.1 Khái niệm.....................................................................................26
1.5.2. Máy PCA.....................................................................................27
1.5.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.................................................28
1.5.4. Cách sử dụng máy PCA..............................................................29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................30


2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.............................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu........................................................31
2.3.1. Thuốc...........................................................................................31
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu...............................................................31
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................31
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................................31
2.4.2. Kỹ thuật tiến hành.......................................................................32
2.5. Các thời điểm thu thập số liệu..............................................................34
2.5.1. Trước mổ.....................................................................................34
2.5.2. Trong mổ.....................................................................................34
2.5.3. Sau mổ.........................................................................................35

2.6. Một số tiêu chuẩn, quy ước,thang điểm dùng trong nghiên cứu..........35
2.7. Các tiêu chí đánh giá............................................................................37
2.7.1. Mục tiêu 1....................................................................................37
2.7.2. Mục tiêu 2....................................................................................37
2.8. Xử lý số liệu.........................................................................................38
2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................38
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................39
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ở hai nhóm................................39
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo các YTNC ở hai nhóm.........................40
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo ASA......................................................40
3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và vị trí phẫu thuật..........41
3.1.6. Các chỉ số huyết động hô hấp trước mổ của hai nhóm...............42
3.1.7. Lượng thuốc mê sử dụng trong mổ.............................................42


3.1.8. Thời gian gây mê và phẫu thuật trung bình của hai nhóm..........43
3.1.9. Lượng dịch truyền trong mổ........................................................43
3.1.10. Lượng morphin sử dụng............................................................44
3.2. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ.............................44
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nôn và buồn nôn sau mổ..................................44
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo các YTNC..................................45
3.2.3. Thời điểm trung bình xuất hiện NBNSM....................................46
3.2.4. Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ...................................46
3.2.5. Mức độ NBNSM của hai nhóm...................................................47
3.2.6. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc chống nôn khác khi
dùng thuốc chống nôn trong nghiên cứu không hết được triệu
chứng...........................................................................................48
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn..................................................49

3.3.1. Biến đổi huyết áp trung bình,nhịp tim,tần số thở,SPO2 tại các
thời điểm trong mổ của hai nhóm...............................................49
3.3.2. Biến đổi huyết áp trung bình,nhịp tim,tần số thở,SPO2 tại các
thời điểm sau phẫu thuật.............................................................53
3.3.3. Mức độ an thần............................................................................57
3.3.4.Tác dụng không mong muốn khác...............................................58
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................59
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................59
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung..............................................................................39
Bảng 3.2. Tỷ lệ giới tính ở hai nhóm...............................................................39
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các YTNC ở hai nhóm..................................40
Bảng 3.4.Tỷ lệ bệnh nhân theo ASA...............................................................40
Bảng 3.5.Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp...................................................41
Bảng 3.6. Nguyên nhân và vị trí phẫu thuật....................................................41
Bảng 3.7. Các chỉ số huyết động, hô hấp trước gây mê,PT............................42
Bảng 3.8. Lượng thuốc dùng trong gây mê.....................................................42
Bảng 3.9. Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật..........................................43
Bảng 3.10. Dịch truyền....................................................................................43
Bảng 3.11. Lượng morphin sử dụng sau mổ...................................................44
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn, nôn sau mổ........................................44
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo giới tính.......................................45
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo tiền sử say tàu xe /NBNSM.........45
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo yếu tố hút thuốc...........................46
Bảng 3.16. Thời điểm trung bình bắt đầu xuất hiện NBNSM.........................46

Bảng 3.17.Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ........................................46
Bảng 3.18. Mức độ nôn sau mổ của hai nhóm................................................47
Bảng 3.19. Thời gian buồn nôn trung bình của hai nhóm...............................47
Bảng 3.20. Tỷ lệ bệnh n...................................................................................48
Bảng 3.21. Lượng thuốc chống nôn khác cần dùng........................................48
Bảng 3.22. Biến đổi huyết áp trung bình trong mổ tại các thời điểm sau khi
gây mê.........................................................................................49


Bảng 3.23. Biến đổi nhịp tim trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê......50
Bảng 3.24. Biến đổi tần số thở trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê....51
Bảng 3.25. Biến đổi SPO2 trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê..........52
Bảng 3.26. Biến đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm sau mổ.................53
Bảng 3.27. Biến đổi nhịp tim tại các thời điểm sau mổ..................................54
Bảng 3.28. Biến đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ................................55
Bảng 3.29. Biến đổi SPO2 tại các thời điểm sau mổ.......................................56
Bảng 3.30. Mức độ an thần của hai nhóm sau mổ..........................................57
Bảng 3.31. Tác dụng không mong muốn........................................................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn....................................................................4
Hình 1.2. Máy PCA.........................................................................................27
Hình 1.3. Nồng độ morphin trong máu giữa các phương thức sử dụng..........29
Hình 2.1. Thước đo điểm đau VAS.................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là vấn đề nan giải và rất đáng quan
tâm hiện nay. Ngoài những biến chứng đau, chảy máu, suy thở, nôn là một
trong những tác dụng không mong muốn chính đối với bệnh nhân sau mổ. Mặc
dù không nguy hiểm đến tính mạng nhưng nôn có thể gây bục vết mổ, chảy
máu sau mổ, gây mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi phục,... đồng
thời là mối nguy hiểm cho những bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thoát mê chưa
hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào phổi [1][2]. Hậu quả của nôn tác động rất lớn
đến kết quả điều trị,có thể làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải chấp
nhận phẫu thuật.
NBNSM luôn chiếm một tỉ lệ đáng kể,nó có liên quan đến việc sử dụng
các thuốc trong quá trình gây mê phẫu thuật,giảm đau,đặc biệt là ở bệnh nhân có
sử dụng morphin .Hiện nay,phương pháp giảm đau PCA đang là một trong
những lựa chọn hàng đầu sau phẫu thuật do khả năng giảm đau tốt và bệnh nhân
tự kiểm soát được.Tuy nhiên bên cạnh những lợi ích mà nó đem lại thì phương
pháp có sử dụng morphin này lại làm tăng tỉ lệ NBNSM.Do đó tác dụng của
thuốc chống nôn sẽ được nhìn thấy rất rõ khi sử dụng ở những bệnh nhân này.
Một số loại thuốc chống nôn thường được dùng trước đây để kiểm soát
NBNSM như kháng histamine, các dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergic,
đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn như an thần,
dysphoria, triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn, nhịp tim nhanh,…
Từ khi khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất IV, các
chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, tại vùng này tới
trung tâm nôn ở hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác dụng phòng
nôn của Dexamethason, Ondansetron, Haloperidol. Tuy nhiên các nghiên cứu ở


2

nhiều nơi khác nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn nào là hiệu
quả nhất.

Hiện nay ở nước ta, việc nghiên cứu dự phòng NBNSM đang được quan
tâm nhiều hơn đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Ondansetron,
Granisetron là hai thuốc đang được áp dụng rộng rãi trong dự phòng NBNSM
hiện nay. Tuy nhiên mới chỉ thấy được những nghiên cứu về tác dụng này của
ondansetron. Mặc dù đã có rất nhiều nhận xét tốt về hiệu quả dự phòng
NBNSM, hoặc nôn, buồn nôn ở những bệnh nhân xạ trị, hóa trị ung thư
nhưng đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu khoa học nào về tác dụng này của
Granisetron.
Để có bằng chứng thực tế lâm sang nhằm áp dụng trong điều trị, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn
của Granisetron ở bệnh nhân giảm đau sau mổ bằng PCA” với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của granisetron so với
ondansetron sau phẫu thuật có giảm đau bằng PCA

2.

Đánh giá những tác dụng không mong muốn của hai thuốc trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy
Hành tủy có hình dạng nón cụt có đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau.
Hành tủy là nhỏ nhất trong các đoạn trục của não [8][9].
Hành tủy có 4 mặt [9]:

- Mặt trước chia thành hai nửa đối xứng bởi rãnh giữa trước nối liền tủy
sống. Rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt. Từ trước ra sau có bó tháp,
bó Reil giữa, bó gai đồi thị trước, bó mái gai, bó dọc sau.
- Hai mặt bên hay dải bên được giới hạn bởi những rãnh bên trước và
sau. Trám hành tủy ở giữa dải bên, ở trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh
sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi hình cung ngoài.
- Ở đằng sau là sàn não thất IV, các nhân thực vât của dây X vận động và
cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V. Bó gai tiểu não lưng Flechsig
trượt ra đằng sau.
Não thất IV là một chỗ phình của ống tủy nằm giữa hành não và tiểu
não, hình trám, có một thành trước gọi là hố trám (nền sàn) và thành sau trên
(mái), bốn bờ và bốn góc.
- Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những nhân thực vật thuộc vào
các dây thần kinh sọ IX, X. Chúng điều chỉnh các cơ chế vận động và thực vật
tham gia vào hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.
Hành não có nhiều chức năng trong đó quan trong nhất là chức năng
phản xạ. Ở đây chúng ta quan tâm đến các phản xạ về tiêu hóa: trung tâm của
các phản xạ nhai, nuốt, nôn, điều khiển cử động của dạ dày, ruột, túi mật, bài
tiết dịch tiêu hóa (nước bọt, dịch vị, dịch tụy, dịch mật).


4

1.1.2. Sinh lý nôn và buồn nôn [10],[11]
Nôn là hiện tượng tự giải thoát của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ
dày ruột (ống tiêu hóa trên) khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích
thích, hay căng phồng quá mức. Các yếu tố trên và cả sự kích thích của tá
tràng là những tác nhân kích thích mạnh nhất gây nôn. Xung động được dẫn
truyền đi theo dây hướng tâm giao cảm và phó giao cảm, cả hai đều đi vào
các trung tâm nôn nằm ở hành não tương đương với nhân vận động của dây

phế vị. Các phản xạ chuyên biệt gây ra phản ứng nôn. Xung động gây nôn
thực sự được truyền từ trung tâm nôn qua các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X,
XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới
cơ hoành và thành bụng

Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn


5

1.1.2.1. Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Một trong những biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức
ống tiêu hóa là hiện tượng phản nhu động, thường là vài phút trước khi nôn
xuất hiện. Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược
dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3 cm/giây, quá trình này có thể đẩy
ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3-5
phút. Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng,
bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo trước hiện tượng
nôn thực sự. Trong khi nôn, hiện tượng co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày,
cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn
chuyển vào thực quản. Từ đây, chất nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ
thành bụng.
1.1.2.2. Hiện tượng nôn
Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ thì hiện tượng nôn được thành
lập, phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và thanh quản để
kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng
để đóng lỗ mũi sau. Sau đó thì cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với
co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực
trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho
phép đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực quản. Vậy, hiện

tượng nôn là do các cơ ổ bụng cộng với mở cơ thắt tâm vị đẩy các thành phần
trong dạ dày ra ngoài.
1.1.2.3. Vùng điều hành các receptor hóa học [12],[13]
Hiện tượng nôn có thể bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính
ống tiêu hóa, nhưng nó cũng có thể xuất hiện khi có dấu hiệu thần kinh trong
vùng của vỏ não ở phía ngoài trung tâm nôn. Đây là một vùng rất nhỏ được
định vị giữa hai bên của sàn não thất IV, được gọi là vùng điều hành các
receptor hóa học. Kích thích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn. Khi sử dụng


6

các thuốc như apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể
kích thích vùng này và gây nôn. Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này
nhưng không ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa. Người ta biết rằng,
sự thay đổi trực tiếp về chuyển động của cơ thể cũng gây ra nôn ở một số
người nhất định. Đó là do khi cơ thể chuyển động sẽ tạo ra kích thích vào
receptor mê đạo – tai trong , từ đó xung động được truyền đi theo con đường
của nhân tiền đình vào tiểu não rồi đi vào vùng điều hành các receptor hóa
học, cuối cùng vào trung tâm nôn và gây nôn.
1.1.2.4. Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây
nôn. Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn.
Người ta chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác,
nhưng có thể là xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan
đến vùng receptor hóa học.
1.1.2.5. Hiện tượng buồn nôn
Bình thường, trước khi xảy ra hiện tượng nôn ta thường có cảm giác
buồn nôn. Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não (liên quan chặt chẽ

với trung tâm nôn, nó có thể là một phần của trung tâm nôn) đánh thức các
tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo trước
cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy chỉ một số vùng nhất định của trung
tâm nôn có liên quan đến cảm giác buồn nôn.
1.1.2.6. Vai trò của các chất trung gian hóa học
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não,
hoạt hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống. Cơ chế
hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dưới nhóm
receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT


7

(5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố
đau,hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số
mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có
thể là cơ chế của các thuốc chống nôn. Hiện nay không có thuốc nào tác động
trực tiếp đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5-HT là
receptor 5-HT3 luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại
vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn.
Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ thống thần kinh trung
ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học, cơ quan tiền đình,
tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu dopaminergic,
muscarinic, serotoninergic, histaminic, và opioic receptor. Sự kích thích của
ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm
nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
Những năm qua, song song với sự phát triển của ngoại khoa, ngành
GMHS cũng phát triển mạnh mẽ. Để tránh những biến chứng nguy hiểm có
thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã, đang tìm và loại trừ những nguyên nhân

gây NBNSM.
Năm 1956, Knapp và Beecher đã mô tả về NBNSM
Năm 1990, sau khi phát hiện ra chất dẫn truyền thần kinh có liên quan
đến NBNSM, hàng loạt các nghiên cứu về vấn đề này ra đời [14]
Cùng với sự ra đời của N2O [25] một thuốc mê đường hô hấp thì tỷ lệ
NBNSM tăng cao có khi tới 100%. Tất cả các tác giả đều thấy rằng giảm
tỷ lệ khí N2O trong khí thở vào khi gây mê thì sẽ giảm đáng kể tỷ lệ NBNSM
hoặc Halothan gây NBNSM nhiều hcm so với Isoíluran [30] chính vì vậy
phòng NBNSM đã đặt ra có tính cấp thiết.


8

Năm 1992, Watcha MF và White PF [65] đã nghiên cứu về nguyên nhân,
điều trị và phòng nôn.
Năm 2005 Jayyati Shiha [41] đã so sánh Ondansetron với Ondansetron
và Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50
bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng kết họp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60%
của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ nôn là 4% ở nhóm
kết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuầ
Năm 2008, Rosow CE và CS đã so sánh tác dụng của haloperidol 1mg
với ondansetron 4mg cho việc phòng ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
trên 240 bệnh nhân. Kết quả tỷ lệ NBNSM ở 2 nhóm NC lần lượt là 22.8% và
23.2% [5]
Năm 2009, Feng PH dã nghiên cứu 210 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật
nội soi ở 3 nhóm sử dụng haloperidol, ondansetone và kết hợp hai thuốc. Kết
quả tỷ lệ NBNSM của 3 nhóm lầ lượt là 39%, 38%, 21% [18]
Năm 2015, Jin Joo, Gyu Park Yong và CS đã phối hợp haloperidol với
dexamethasone trong dự phòng NBNSM ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết quả
cho thấy tỷ lệ NBNSM sau PT của 3 nhóm dexamethasone, dexamethasone –

haloperidol 1mg và dexamethasone - haloperidol 2mg lần lượt là 54%, 29%,
24% [19]
Năm 2016, Bretner F đã nghiên cứu sự khác biệt về giới trong việc sử dụng
hiệu quả NBNSM của 0.5 mg haloperidol dự phòng NBNSM trên 1200 bệnh
nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ NBNSM ở bệnh nhân nam là 7.9 %, ở bệnh nhân nữ
là 40.1% [20]
Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về Granisetron trong việc dự phòng
nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.


9

1.3. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau
phẫu thuật đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở
giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng
nôn và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng.
Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau phẫu thuật dựa
trên những thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản.Tuy nhiên những
hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau,
chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết và hệ thống hóa mà thôi.
Ngoài ra, những hướng dẫn này càn phải cập nhập để có những bằng
chứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau
phẫu thuật.Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc dự phòng nôn sau
phẫu thuật, đặc biệt trong việc giới thiệu một số thuốc chống nôn mới. Tuy
nhiên hiện nay tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật được đánh giá trong
khoảng từ 20-30%. Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau
phẫu thuật vẫn giữ ở mức cao khoảng 70%. Nôn và buồn nôn có thể kéo dài ở
giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu vì thế làm gia tăng chỉ phí điều trị.

Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
như sau:
Yếu tố nguy cơ:

Xếp nhóm

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
Không hút thuốc lá
Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0- 2 giờ

IA
IVA
IVA
IA


10

Sử dụng thuốc mê N20
Sử dụng nhóm thuốc morphine trong mổ
Sử dụng nhóm thuốc morphine sau mổ
Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo

IIA
IIA

IVA
IVA

dài thì tăng nguy cơ lên 60%)
Loại phẫu thuật ( phẫu thuật tai mũi họng, PT lác mắt,

IVB

PT thần kinh, PT nội soi, PTchỉnh hình)
(Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guỉdelines for
Managing Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67)

1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn buồn nôn sau mổ
Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn
và buồn nôn sau phẫu thuật. Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và buồn
nôn sau phẫu thuật của hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã thống
nhất giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi
thực hành lâm sàng được tóm tắt ở bảng 1.2. Trong một nghiên cứu về nôn
sau phẫu thuật ghi nhận ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân có nguy
cơ nôn và buồn nôn tăng sau phẫu thuật 11 lần lớn hơn những bệnh nhân được
gây tê vùng và thời gian phẫu thuật <2 giờ giảm nguy cơ nôn sau mổ nhiều
hơn thời gian phẫu thuật kéo dài. Cung cấp oxy đầy đủ. Tránh hoặc hạn chế
sử dụng thuốc mê bốc hơi và N2O. Cung cấp nước điện giải đầy đủ.
Giảm thiểu tối đa nếu có thể việc sử dụng nhóm thuốc họ morphin trong
và sau mổ sẽ giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Chiến lược làm giảm yểu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT
Chiến lược

Xếp nhóm

Áp dụng gây tê vùng

IIIA

Dùng thuốc mê Propoíol để khởi mê và duy trì mê

IA


11

Cung cẩp oxy đầy đủ trong mổ

IIIB

Cung cấp nước đầy đủ trong mổ

IIIA

Tránh sử dụng N2O

IIA

Tránh thuốc mê bốc hơi

IA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ

IIA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ

IVA

Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê

IIA

(Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guỉdelines for
Managỉng Postoperatỉve Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp...)
Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu
về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn
để điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc một loại. Bênh nhân nhận phương
thức dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn
trị liệu và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl).
Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM
Yếu tố nguy cơ

Điểm Apfel

Nữ

1

Tiền sử say tàu xe

1

Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ

1

Không hút thuốc

1

Dùng opioides sau mổ

1

Tỷ lệ nguy cơ NBNSM theo số các yếu tố nguy cơ:
0 YTNC

< 10%

1

21%

2

39%


12

3

61%

4

79%

Chiến lược và qui trình xử trí NBNSM (Hội GMHS Pháp 2007)
- Bệnh nhân ít nguy cơ: không dự phòng
- Bệnh nhân nguy cơ vừa hoặc cao:
+ Giảm càng nhiều càng tốt nguy cơ cơ bản bằng kỹ thuật vô cảm ít
gây nôn
+ Tránh dùng nhóm halogen và N2O
- Hướng dẫn kiểm soát nôn sau phẫu thuật được tóm lược theo sơ đồ sau:


13

Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn kiểm soát nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang
điểm của Klockgether-Radke:
Mức độ 0: Không nôn và không buồn nôn.
Mức độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng).
Mức độ 2 : Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được)
Mức độ 3: Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/giai đoạn.
Mức độ 4: Nôn thực sự >2 lần/giai đoạn
1.4. DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA GRANISETRON,
ONDASETRON VÀ MỘT SỐ THUỐC CHỐNG NÔN KHÁC DÙNG
TRONG NGHIÊN CỨU
1.4.1. Dược lý học,dược động học,cơ chế tác dụng của Granisetron

Dạng dùng trên lâm sàng để nghiên cứu BFS-GRANI (Granisetron 1 mg/ 1
mL dưới dạng granisetron hydroclorid)

Các đặc tính dược lực học.
Granisetron là thuốc chống nôn mạnh, đối kháng chọn lọc với các thụ thể
của serotonin (5- hydroxytryptamin (5-HT3) receptor). Các nghiên cứu trên
thuốc có đánh dấu phóng xạ cho thấy granisetron không gắn trên các loại thụ
thể khác của 5-HT và dopamin D2.
Granisetron có hiệu quả trong cả điều trị và dự phòng nôn mửa khi sử


14

dụng qua đường tĩnh mạch. Cơ chế tác động thể hiện qua sự ngăn chặn phản
ứng nôn gây ra bởi các thuốc hóa trị hoặc xạ trị trên toàn bộ cơ thể.
Các đặc tính dược động học
Hấp thu
Sau khi tiêm tĩnh mạch liều từ 20-160 µg/ kg, dược động học trong
huyết tương (Cmax và AUC) tỷ lệ theo liều lượng sử dụng ở trên cả người khỏe
mạnh và bệnh nhân đang được hóa trị.
Phân bố
Granisetron được phân bố rộng trong cơ thể. Thể tích phân bố trung
bình là 3 lit/ kg. Thuốc gắn kết với protein huyết tương khoảng 65%.
Chuyển hóa
Quá trình chuyển hóa bao gồm quá trình khử methyl ở vị trí N và sự oxy
hóa vòng thơm, sau đó là phản ứng liên hợp. Các chất chuyển hóa chính là 7OH-granisetron và các muối sulfat và glucuronid của granisetron. Mặc dù đặc
tính chống nôn đã được ghi nhận ở các hợp chất 7-OH-granisetron và
indazolin N-desmethyl granisetron, không chắc rằng tác dụng chống nôn của
các chất này góp đáng kể vào hoạt động dược lý của granisetron. Nghiên cứu
in vivo cho thấy sự chuyển hóa của granisetron bị ức chế bởi ketoconazol, gợi

ý rằng quá trình chuyển hóa granisetron ở gan được thực hiện thông qua
cytochrom P450 3A.
Thải trừ
Sự đào thải thuốc qua nước tiểu ở dạng không chuyển hóa chiếm khoảng
12% và các chất chuyển hóa chiếm 47%. Phần còn lại đào thải qua phân ở
dạng đã chuyển hóa. Thời gian bán thải trung bình là 5,2 giờ đối với người
khỏe mạnh và 8,7 giờ đối với bệnh nhân đang được hóa trị.
Dược động học ở các nhóm bệnh nhân
Nồng độ của granisetron trong huyết tương không hoàn toàn tỷ lệ với


15

hiệu quả chống nôn. Hiệu quả chống nôn trên lâm sàng vẫn có thể xảy ra ngay
cả khi nồng độ của granisetron không phát hiện được trong huyết tương.
Ở bệnh nhân cao tuổi sau khi tiêm tĩnh mạch liều đơn granisetron, các
thông số dược động học nằm trong khoảng các thông số dược động học đo
được trên đối tượng không thuộc nhóm cao tuổi.
Ở trẻ em sử dụng liều đơn qua đường tĩnh mạch, dược động học cũng
tương tự như ở người lớn, nên điều chỉnh liều theo thể trọng.
Ở bệnh nhân suy thận nặng: Các dữ liệu cho thấy các thông số dược
động học sau khi tiêm tĩnh mạch một liều đơn là tương tự như ở đối tượng
bình thường.
Ở bệnh nhân suy gan do ung thư gan, tổng lượng thanh thải trong huyết
tương sau khi tiêm tĩnh mạch liều đơn giảm một nửa so với bệnh nhân không
suy gan. Tuy nhiên không cần hiệu chỉnh liều ở các đối tượng này.
Chỉ định:
- Ở người lớn, granisetron được chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Buồn nôn và nôn liên quan đến hóa trị và xạ trị.
+ Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.

- Granisetron được chỉ định để phòng ngừa buồn nôn và nôn muộn liên
quan đến hóa trị và xạ trị.
- Granisetron được chỉ định ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên để phòng ngừa và
điều trị buồn nôn và nôn cấp tính do hóa trị liệu.
Liều dùng và cách sử dụng:
Buồn nôn và nôn do hóa trị và xạ trị
- Dự phòng các trường hợp buồn nôn và nôn cấp tính; buồn nôn và nôn
muộn do hóa trị và xạ trị ở người lớn:
Một liều 1-3 mg (10 - 40 mcg / kg) của granisetron nên được dùng bằng
cách tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm truyền tĩnh mạch pha loãng 5 phút trước
khi bắt đầu hóa trị hoặc xạ trị. Các dung dịch nên được pha loãng đến nồng độ


16

1 mg / 5mL.
- Điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị và xạ trị ở người lớn:
Một liều 1-3 mg (10 - 40 mcg / kg) của granisetron nên được dùng bằng
cách tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha loãng và tiêm truyền tĩnh mạch trong thời
gian lâu hơn 5 phút. Các dung dịch nên được pha loãng đến nồng độ 1 mg /
5mL. Liều duy trì granisetron có thể được tiêm sau đó ít nhất 10 phút. Liều tối
đa trong 24 giờ không quá 9 mg.
- Kết hợp với steroid vỏ thượng thận:
Hiệu quả của granisetron tiêm có thể được tăng cường bằng một liều tiêm
tĩnh mạch steroid vỏ thượng thận thêm vào, ví dụ tiêm tĩnh mạch 8-20 mg
dexamethason trước khi bắt đầu liệu pháp hóa trị; hoặc tiêm tĩnh mạch 250 mg
methyl-prednisolon trước khi bắt đầu và ngay sau khi kết thúc hóa trị liệu.
- Dự phòng và điều trị buồn nôn và nôn do hóa trị ở bệnh nhi trên 2 tuổi:
Liều 10 - 40 mcg / kg trọng lượng cơ thể (có thể lên đến 3 mg)/ lần, pha
loãng trong 10 - 30 ml dung dịch tiêm truyền và truyền tĩnh mạch trong vòng 5

phút trước khi bắt đầu hóa trị liệu. Một liều bổ sung có thể được dùng trong
vòng 24 giờ, nếu cần thiết. Liều bổ sung cần cách liều trước đó ít nhất 10 phút.
Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở người lớn
Tiêm tĩnh mạch chậm một liều 1 mg (10 mcg / kg) granisetron. Liều tối
đa granisetron trong 24 giờ không được vượt quá 3 mg. Với mục đích dự
phòng, việc tiêm tĩnh mạch chậm granisetron cần được hoàn thành trước khi
gây mê.
Các đối tượng đặc biệt
- Bệnh nhân suy gan, suy thận và người già
Không cần hiệu chỉnh liều ở các đối tượng này.
- Bệnh nhân suy gan
Cho đến nay, không có bằng chứng về sự tăng tỷ lệ các tác dụng phụ ở


17

những bệnh nhân có rối loạn về gan. Không cần thiết phải hiệu chỉnh liều, tuy
nhiên thuốc cũng nên được sử dụng thận trọng ở các đối tượng này.
Cách dùng
Tiêm tĩnh mạch chậm (trên 30 giây) hoặc pha loãng thuốc trong 20 - 50
ml dung dịch tiêm truyền và truyền tĩnh mạch trong vòng 5 phút.
Pha dung dịch để tiêm truyền
Người lớn
Pha loãng 1 lọ thuốc tiêm 1 ml thành 5 mL. Thuốc có thể pha loãng
trong 20-50 ml dịch truyền không gây tương kỵ và truyền trong 5 phút.
Các dịch truyền không gây tương kỵ với granisetron:
+ NaCl 0,9%
+ Glucose 5%
+ Dung dịch Ringer lactat
Không sử dụng các loại dịch truyền khác để pha dung dịch tiêm.

Trẻ em từ 2 tuổi trở lên
Để pha chế liều 20-40 µg/ kg, cần rút đúng thể tích và pha loãng với dung
dịch tiêm truyền (tương tự như ở người lớn) thành tổng thể tích 10-30 mL.
Không pha trộn granisetron với các thuốc khác trong cùng một dung dịch.
Granisetron không gây tương kỵ với dexamethason dihydrogenphosphat
dinatri ở nồng độ granisetron từ 10-60 µg/ mL và nồng độ dexamethason
phosphat từ 80-480 µg/ mL, pha loãng trong dung dịch NaCl 0,9% hay
glucose 5% trong thời gian 24 giờ.
Chống chỉ định
Quá mẫn với granisetron hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Thận trọng
Granisetron có thể làm giảm nhu động ruột. Cần theo dõi kỹ các bệnh
nhân có triệu chứng tắc nghẽn ruột bán cấp tính sau khi sử dụng BFS-GRANI