ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN đoán của x QUANG TRONG tổn THƯƠNG vòi tử CUNG TRÊN BỆNH NHÂN nội SOI vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LU QUYN ANH

ĐáNH GIá GIá TRị CHẩN ĐOáN CủA X QUANG
TRONG TổN THƯƠNG VòI Tử CUNG TRÊN
BệNH NHÂN
NộI SOI VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. ng Th Minh Nguyt


HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có khả năng thụ thai khi
quan hệ đều đặn không sử dụng biện pháp tránh thai trong 12 tháng. Tuy
nhiên, ở phụ nữ trên 35 tuổi, thời gian này là 6 tháng [1]. Trong một nghiên
cứu thực hiện ở 25 vùng lãnh thổ với gần 1,8 triệu phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, tỷ
lệ vô sinh trung bình là 9%, trong đó 3.5% đến 16.7% ở các nước phát triển
và 6.9% đến 9.3% ở các nước kém phát triển hơn [2]. Theo một nghiên cứu
của GS Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ vô sinh chung ở nước ta là 7.7% [3].
Việc xác định nguyên nhân và điều trị vô sinh không chỉ là vấn đề thuộc
phạm trù y học mà còn nhằm đảm bảo quyền con người, đem lại hạnh phúc
gia đình, góp phần duy trì nòi giống và phát triển chung của xã hội.
Vô sinh do tắc vòi tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất trong vô sinh nữ
với tỷ lệ thay đổi từ 25 - 60% [5], [6],
Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 30-40% [5], [6] đặc
biệt trong vô sinh thứ phát. Theo Ngô Quang Hoà (2003) tỷ lệ vô sinh thứ
phát chiếm 69% và Nguyễn Thị Thân (2004) là 83% [6].
Theo Nguyễn Khắc Liêu(2002), phụ nữ Việt Nam hay bị viêm nhiễm
đường sinh dục mà đặc điểm của viêm sinh dục nữ là tiềm tàng, để lâu sẽ lan
lên, gâyvô sinh do tắc vòi trứng[4].Một trong các xét nghiệm để thăm dò đánh
giá độ thông cơ học của đường sinh dục nữ là phương pháp chụp tử cung - vòi
tử cung. Đây là một kỹ thuật đã được thực hiện nhiều năm và áp dụng rộng
rãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa. Ở bệnh viện Phụ
sản Trung ương, chụp tử cung vòi trứng là một thăm dò cơ bản cho các bệnh
nhân đến khám vô sinh.
Tuy nhiên ngày nay, với mục đích xác định nguyên nhân gây vô sinh

cũng như tiến hành những can thiệp nếu cần thiết, nội soi chẩn đoán và điều


6

trị vô sinh ngày càng được áp dụng rộng rãi. Nội soi cung cấp hình ảnh trực
tiếp tổn thương đồng thời cho phép phẫu thuật viên có thể tiến hành gỡ dính,
mở thông vòi tử cung hoặc nhiều can thiệp khác. Nội soi ổ bụngđược coi là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán vô sinh do tổn thương vòi tử cung.
Nhằm đánh giá giá trị của chụp Xquang tử cung vòi tử cung trong chẩn
đoán tổn thương vòi tử cung trong thực hành lâm sàng hiện nay, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với các mục tiêu cụ thể sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh

2.

được can thiệp nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đánh giá giá trị của chụp tử cung vòi tử cung bơm thuốc cản quang
trong chẩn đoán tổn thương vòi tử cung và nhận xét một số can thiệp nội
soi của những bệnh nhân trên.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và nguyên nhân vô sinh
1.1.1. Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới, một cặp vợ chồng chung sống với nhau 1
năm, sinh hoạt tình dục bình thường, không dùng biện pháp tránh thai nào mà
không có thai thì gọi là vô sinh [5], [23].
Có hai loại vô sinh:
-

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trong tiền sử chưa
từng có thai lần nào.

-

Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trong tiền sử ít nhất đã
có 1 lần mang thai.

1.1.2. Nguyên nhân
Người ta chia nguyên nhân vô sinh thành 3 nhóm: vô sinh nam, vô sinh
nữ và vô sinh không rõ nguyên nhân.
- Vô sinh nam là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn
do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường.
- Vô sinh nữ là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn
do người vợ, người chồng hoàn toàn bình thường.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân là những trường hợp mà bằng khám và
làm xét nghiệm bằng những thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện
được nguyên nhân nào giải thích được khả dĩ [5], [8], [23].
Tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (VBVBMTSS) từ 1993-1997 theo
Nguyễn Khắc Liêu [4] nghiên cứu trên 1000 cặp vợ chồng điều trị vô sinh tại
viện thì vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 9,96%.Trong vô sinh nữ, nguyên nhân hay gặp nhất là rối

8

loạn phóng noãn đối với vô sinh i là 33,6% và do tắc vòi tử cung là 28,8%.
Còn đối với vô sinh II nguyên nhân tắc vòi tử cung chiếm 75,4%, rối loạn
phóng noãn chiếm 22,9% [4]. Trong vô sinh nam nguyên nhân hay gặp là
thiểu tinh và tinh trùng yếu [4], [5].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung hay còn gọi là vòi Fallope là hai ống dẫn đi từ sừng tử
cung tới hai buồng trứng. Vòi tử cung được Fallope mô tả từ năm 1561, có
nhiệm vụ làm đường dẫn tinh trùng từ tử cung đi lên và hứng noãn từ buồng
trứng vào để thụ tinh, thường ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển trứng về
buồng tử cung (tử cung) [9], [10].
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung
1.2.1.1. Cấu tạo ngoài vòi tử cung
Vòi tử cung dài trung bình từ 10-12cm, đường kính lòng vòi tử cung to
nhỏ không đều, chỗ hẹp nhất là đoạn eo vòi tử cung đường kính 1mm, rộng
nhất đoạn bóng đường kính 8-9 mm.

Loa

Buồng trứng

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu của vòi tử cung [13]
Nguồn: “atlat giải phẫu người”. Nxb y học 2001, tr.301.


9

Về cấu tạo giải phẫu người ta chia vòi tử cung thành 4 đoạn: đoạn kẽ,
đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa. Trên lâm sàng chia vòi tử cung thành 2 đoạn:

đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn gần vòi tử cung bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo.
- Đoạn xa vòi tử cung gồm đoạn bóng và đoạn loa.
Phần loa còn gọi là phễu nằm kề sát với buồng trứng dài khoảng 2cm,
loe rộng như cái phễu và có lỗ ngoài của vòi tử cung thông với ổ bụng. Có 1015 tua loa dài từ 10-15 mm, dài nhất là tua Richard [9], [10].
1.2.1.2. Hình thể trong và cấu tạo mô học của vòi tử cung
Từ ngoài vào trong gồm 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng.
- Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và
thần kinh.
- Lớp cơ trơn gồm 2 lớp:
+ cơ vòng ở trong
+ cơ dọc ở ngoài
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng có nhiều nếp gấp niêm mạc chạy
song song với trục của vòi tử cung.Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống
mạch phong phú của vòi tử cung nó hấp thụ được nước của màng bụng tạo
nên dòng dịch dẫn trứng vào buồng tử cung. Sự toàn vẹn về giải phẫu vòi tử
cung cần thiết cho chức năng sinh lý của nó [9], [12].
1.2.2. Sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung có hai nhiệm vụ là dẫn đường cho tinh trùng từ dưới
lên loa vòi tử cung để thụ tinh với noãn và dẫn trứng đã thụ tinh từ vòi tử
cung vào buồng tử cung để làm tổ [9], [10].
Bình thường vòi tử cung thông suốt. Sự hoạt động của nó chịu tác động
của 2 nội tiết tố của buồng trứng là estrogen và progesteron.


10

Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung còn progesteron làm tăng
bài tiết dịch và giãn vòi tử cung. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu

động nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời
gian di chuyển [10],[11], [12].
Thời điểm vòi tử cung thông tốt nhất là khi phóng noãn. Sự di chuyển
của noãn, trứng vào buồng tử cung nhờ có:
- Sự cử động của phần loa.
- Dòng dịch phúc mạc từ ổ bụng vào.
- Cử động của các nhung mao niêm mạc vòi tử cung.
- Nhu động của các thớ cơ vòi tử cung.
Thời gian di chuyển của trứng vào trong btử cung kéo dài khoảng 5
ngày. Sự di chuyển của trứng tinh vi nhất là qua đoạn kẽ nơi hẹp nhất của vòi
tử cung. Bởi vậy chỉ 1 viêm nhiễm nhỏ hoặc một rối loạn về sinh lý của
vòi tử cung cũng đủ ảnh hưởng đến sự di chuyển của noãn hoặc trứng về
buồng tử cung dẫn tới hiện tượng thai ngoài tử cung hoặc vô sinh [12].
1.3. Vô sinh do tắc vòi tử cung
1.3.1. Nguyên nhân tắc vòi tử cung
Có nhiều nguyên nhân gây tắc vòi tử cung song các nguyên nhân
thường gặp là nhiễm khuẩn, lạc nội mạc tử cung(lạc nội mạctử cung) và dính
sau phẫu thuật [13], [23], [24], [28].
1.3.1.1. Nhiễm khuẩn
Các nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ là nguyên nhân hay gặp nhất,
chiếm khoảng 60-80% các trường hợp tổn thương vòi tử cung [5], [7], [24].
Các nhiễm khuẩn thường gặp là:
* Viêm tắc vòi trứng do chlamydia trachomatis:
Chlamydia trachomatis là nguyên nhân gây viêm tắc vòi tử cung hay được
đề cập nhất trong các tài liệu hiện nay. Theo keck c. 1997tỷ lệ nhiễm chlamydia
trachomatis ở phụ nữ khoẻ mạnh dưới 20 tuổi là 5-20% [6], [13]


11

Chlamydia truyền bệnh qua đường tình dục, ở phụ nữ nó thường khu
trú tại cổ tử cung sau đó lan lên tử cung, vòi tử cung gây nên viêm vòi tử
cung, tiểu khung. Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng gọi là
bệnh viêm tiểu khung yên lặng dẫn đến vô sinh, trường hợp này chỉ khi phẫu
thuật mới phát hiện ra. Tổn thương điển hình do chlamydia là dính tử cung
-vòi tử cung-bt với các dải dính mỏng thường kèm theo dính gan-thành bụng
(hội chứng fitf-hugh-curtis). Đối với vòi tử cung thì chlamydia phá hủy các
nhung mao làm tắc lòng vòi tử cung. Nhiễm khuẩn chlamydia thường phối
hợp với một số vi khuẩn khác gây tổn thương nặng nề hơn [14], [25],
Hiện nay với phản ứng miễn dịch phóng xạ và liên kết men đã giúp cho
việc chẩn đoán bệnh được dễ dàng hơn. Chlamydia trachomatis nhạy cảm với
kháng sinh doxycyclin, tetracyclin, đó là những kháng sinh rất thông thường
và rẻ tiền nhưng phải điều trị trong thời gian 2 tuần và điều trị phối hợp với cả
bạn tình mới mang lại hiệu quả điều trị [15].
* Tắc vòi tử cung do lậu: vi khuẩn lậu cầu (neisseria gonorrhoeae) tấn công
vào các biểu mô có nhung mao, làm mất nhung mao và thâm nhập vào lớp
dưới tế bào để sinh sản tại đó. Nó thường gây lên những biểu hiện viêm cấp
tính ở đường niệu - sinh dục mà hậu quả là gây đến viêm mủ vòi tử cung và
viêm phúc mạc tiểu khung. Hiện nay nguyên nhân này hiếm gặp hơn vì bệnh
cấp tính thường được điều trị kịp thời nhưng nếu đã để lại di chứng viêm tiểu
khung thì tiên lượng thường xấu vì sẹo xơ dính, dầy [15], [23]
* Tắc vòi tử cung do lao: lao sinh dục là một bệnh cảnh hiếm gặp trong phụ
khoa hiện nay. Vi khuẩn thường xâm nhập vào các vòi tử cung, nội mạc tử
cung, gây tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau của đường sinh dục. Đặc biệt
tổn thương ở nội mạc tử cung, vòi tử cung bao giờ cũng gây lên tắc vòi tử
cung do quá trình xơ hoá. Các vòi tử cung trông có vẻ bình thường (vì viêm


12

nội mạc là chính) song thường bị xơ cứng phồng lên từng đoạn do nhiễm
khuẩn mãn tính.
Các hạt như đầu đinh ghim xuất hiện trên lớp thanh mạc, nội mạc tử cung
cũng có những nang lao. Trên phim chụp tử cung - vòi tử cung thường thấy:
- Vòi tử cung cứng.
- Có những hạt nhỏ hoặc nốt xơ dính.
- Vòi tử cung hình tràng hạt và khúc khuỷu.
- Niêm mạc tử cung nham nhở (có thể dính một phần buồng tử cung).
Hậu quả của các tổn thương do lao dẫn tới vô sinh do tắc vòi tử cung
rất cao và tiên lượng điều trị rất xấu, tỷ lệ thai ngoài tử cung cao [5],[23]
* Viêm tắc vòi tử cung do nhiễm các vi khuẩn gây bệnh khác : vi khuẩn gây
bệnh thường là liên cầu khuẩn, vòi tử cung bị tắc sau những đợt viêm tấy ở
dây chằng rộng, viêm phúc mạc hố chậu và viêm vòi tử cung. Những trường
hợp này thường xảy ra sau sảy thai, phá thai, sau đẻ hoặc sau các thủ thuật
trong buồng tử cung. Các tổn thương vòi tử cung thường ở một bên, các
kháng sinh thông thường có hiệu quả đặc biệt trong thời kỳ nhiễm khuẩn
cấp tính hay bán cấp, nhưng nếu không được điều trị kịp thời cũng gây tới
tắc vòi tử cung do để lại sẹo xơ [5], [15], [23]
1.3.1.2. Do lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (lạc nội mạctử cung) là sự di chuyển của nội mạc tử
cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung. Ở đó nội mạc tử cung tiếp tục
tăng sinh phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt. Có thể gặp lạc nội
mạctử cung ở trong lớp cơ tử cung, nhưng thường nằm ở ngoài tử cung, ở vòi
tử cung và buồng trứng (bt) hoặc thành chậu. Tỷ lệ thường gặp khoảng 2%
phụ nữ [5],[15], [23]. Ở bệnh nhân vô sinh tỷ lệ lạc nội mạctử cung chiếm 2540% bệnh nhân vô sinh khi soi ổ bụng và chiếm 40-45% các ca phẫu thuật
vùng chậu. Lạc nội mạctử cung gây nên vô sinh do làm chít hẹp gây tắc vòi tử


13

cung, hoặc sự dính và sẹo trong tiểu khung gây ra những bất thường cho nhu
động vòi tử cung [25].
1.3.1.3. Dính sau các phản ứng phúc mạc.
Sau các nhiễm khuẩn hoặc những kích thích trong các phẫu thuật gây
bong, chợt lớp thanh mạc các tạng vùng tiểu khung hình thành các dây chằng,
dải xơ dính quanh vòi tử cung và bt. Hay gặp nhất làvô sinh dodính sau phẫu
thuật viêm phúc mạc ruột thừa, hoặc viêm phúc mạc có dẫn lưu douglas, sau
mổ chửa ngoài tử cung [25]
1.3.1.4. Những nguyên nhân khác.
* Do dị dạng vòi tử cung: đây là nguyên nhân hiếm gặp. Do cấu trúc
vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, vòi tử cung có
túi thừa, thiểu sản vòi tử cung. Đôi khi thấy các dị dạng bẩm sinh của niêm
mạc vòi tử cung như nhung mao không chuyển động dẫn tới vô sinh [4], [5]
* Tắc vòi tử cung do triệt sản: triệt sản là một phương pháp chủ động
gây tắc vòi tử cung nhằm mục đích tránh thai vĩnh viễn. Khi có một lý do
hoặc những sự cố đặc biệt người phụ nữ muốn có con thì vấn đề điều trị tắc
vòi tử cung do triệt sản lại được đặt ra để phục hồi lại khả năng sinh sản. Vi
phẫu nối vòi tử cung tỏ ra có hiệu quả cao trong những trường hợp này [16],
[27]. Hiện nay kỹ thuật nối vòi tử cung qua ptns đã được triển khai và áp dụng
cho những trường hợp tắc vòi tử cung do triệt sản mang lại kết quả đáng
khích lệ. [17], [27].
* Tắc vòi tử cung cơ năng: do vòi tử cung bị co thắt bất thường khi
bơm hơi hoặc thuốc trong các nghiệm pháp thăm dò độ thông vòi tử cung [4].
1.3.2. Sinh lý bệnh của vòi tử cung.
Quá trình viêm sau một nhiễm trùng vòi tử cung phúc mạc, lạc nội
mạctử cung hay sau các phẫu thuật ổ bụng đưa tới những biến đổi tế bào (thực
bào, tế bào bạch cầu) và những chất gây viêm như các prostaglandin, cytokin


14

tạo nên hiện tượng dính bởi những mảnh fibrin và sự xâm nhiễm của nguyên
bào sợi, phá huỷ viêm mạc và cơ của vòi tử cung. Những tế bào lông chuyển
rất dễ tổn thương và không có khả năng hồi phục. Kết quả gây tắc vòi tử cung
hoàn toàn hoặc một phần, một nơi hoặc nhiều nơi, đoạn gần hay đoạn xa [28].
1.3.3. Giải phẫu bệnh tổn thương vòi tử cung
Vị trí tắc vòi trứng hay gặp nhất là ở hai đầu vòi tử cung đặc biệt là
đoạn xa.
Các hình thức tắc vòi tử cung bao gồm:
- Tắc trong lòng vòi tử cung: do viêm nhiễm gây dính hoặc tạo thành cục
xơ gây bít tắc lòng vòi tử cung thường gặp trong tắc đoạn gần vòi tử cung.
- Tắc do các tua loa dính lại gây chít hẹp loa vòi tử cung hoặc loa vòi tử
cung bị các màng dính che phủ tạo thành túi bịt.

Hình 1.2. Viêm ứ nước vòi tử cung bên trái
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr. 137 [25]
- Tắc do ứ nước vòi tử cung:túi bịt loa vòi tử cung bị ứ dịch lớn dần
thành tử cung mỏng dần hoặc xơ hoá dẫn tới các nếp niêm mạc vòi tử cung bị
mất dần.


15

- Tắc do các màng và các dải dính từ ngoài làm vòi tử cung bị gấp khúc
hoặc bị cuộn lại nằm trong bọc dính.
Về vi thể: mô xơ có hoặc không kèm theo thâm nhiễm viêm, lạc nội
mạctử cung ở vòi tử cung có thể thấy ở cả 3 lớp của vòi tử cung [6], [28].
1.3.4. Lâm sàng bệnh nhân vô sinh do tổn thương vòi tử cung
1.3.4.1. Tiền sử
Khai thác tiền sử bệnh nhân có thể đã có điều trị viêm sinh dục (5080%), nạo, hút buồng tử cung, đặt dụng cụ tử cung, phẫu thuật vùng chậu như

mổ lấy thai, mổ chửa ngoài tử cung, mổ phụ khoa, mổ viêm ruột thừa đó là
những yếu tố nguy cơ cao có thể dẫn tới tắc vòi tử cung[4], [25]
1.3.4.2. Khám
Khám phụ khoa cho bệnh nhân vô sinh có thể thấy viêm sinh dục: viêm
âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm phần phụ mạn, khối viêm dính ở một hoặc
2 bên phần phụ. Có thể phát hiện những khối u chèn ép vào vòi tử cung
hoặc những dị dạng sinh dục.
1.3.5. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán tổn thương vòi tử cung
Có nhiều phương pháp thăm dò từ đơn giản tới phức tạp để chẩn đoán
tắc vòi tử cung. Việc lựa chọn phương pháp nào tùy vào điều kiện cơ sở vật
chất của từng cơ sở y tế nơi bệnh nhân tới khám và điều trị.
1.3.5.1. Chụp tử cung – vòi tử cung là phương pháp kinh điển nhất để khảo sát
buồng tử cung-vòi tử cung, cho tới nay nó vẫn được sử dụng rộng rãi và là
phương tiện chẩn đoán đầu tay do có nhiều lợi điểm như: không cần gây
mê thực hiện nhanh, có hiệu quả điều trị khi sử dụng chất cản quang tan
trong dầu có thể đẩy những mảnh vụn trong lòng vòi tử cung ra ngoài làm
thông vòi tử cung[24].


16

Hình 1.3. Chụp tử cung vòi tử cung
A. Tử cung - vòi tử cung bình thường b. Ứ dịch vòi tử cung
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr. 139 [25]
- Chỉ định chụp tử cung – vòi tử cung: hiện nay đây là xét nghiệm bắt
buộc đối với bệnh nhân vô sinh nếu không có chống chỉ định. Ngoài ra người
ta còn chụp trong những trường hợp nghi dính buồng tử cung, xác định vị trí
dụng cụ tử cung khi nghi ngờ nằm trong ổ bụng, sảy thai liên tiếp...
- Chống chỉ định:
+ Nhiễm trùng đường sinh dục.

+ Có thai hoặc nghi ngờ có thai.
+ Dị ứng với thuốc cản quang.


17

- Thời điểm chụp: chụp sau sạch kinh 2 ngày, thường vào ngày thứ 8-12
vòng kinh. Thuốc cản quang được dùng thường là loại cản quang tan trong
nước hoăc tan trong dầu[18],
- Đánh giá tổn thương vòi tử cung qua phim chụp tử cung – vòi tử cung [18]:
+ Vị trí tắc vòi tử cung ở đoạn gần hay đoạn xa.
+ Tắc 1 bên hay 2 bên vòi tử cung.
+ Tình trạng niêm mạc và lớp cơ đoạn bóng bình thường khi thấy trên
phim chụp các nếp gấp dọc song song với trục của bóng vòi.
+ Hình ảnh ứ nước vòi tử cung: hình ảnh đoạn bóng vòi tử cung giãn
rộng có cản quang đồng nhất, bờ rõ, không thấy bề dầy của niêm mạc
Hạn chế của phương pháp này là gây co thắt vòi tử cung đặc biệt khi
bơm với áp lực cao thì sự co thắt vòi tử cung, nhất là đoạn gần vòi tử cung
do đó có tới 50% trường hợp tắc vòi tử cung với tắc đoạn gần, giải pháp
cho hạn chế này là bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt
trước thủ thuật và khi bơm nên bơm áp lực thấp [24].
Theo nghiên cứu của Vasiljevic m., Ganovic r. So sánh độ chính xác
của chụp tử cung – vòi tử cung với tiêu chuẩn vàng là nội soi ổ bụng cho thấy
độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 83% [61], phương pháp chụp tử cung – vòi
tử cung khó phát hiện được dính quanh vòi tử cung [18].
1.3.5.2.Nội soi ổ bụng chẩn đoán tổn thương vòi tử cung:
Năm 1910, Jacobacus sử dụng thuật ngữ nội soi ổ bụng (laparoscopy)
để chẩn đoán khoang bụng. Nhờ các tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực quang học
áp dụng trong lĩnh vực này và cải tiến không ngừng các dụng cụ phẫu thuật,
kỹ thuật nội soi nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi trong phụ khoa phát

triển mạnh mẽ.
Phương pháp mổ nội soi là phương pháp đưa vào ổ bụng một ống có
chứa hệ thống thấu kính giúp quan sát các tạng và cấu tạo giải phẫu bất


18

thường trong ổ bụng. Trước khi đưa ống kính vào người ta phải bơm khí vào
trong ổ bụng để tạo khoảng cách vật định quan sát, trong đó nội soi ổ bụng kết
hợp bơm xanh methylene từ cổ tử cung lên tử cung và vòi trứng. Nếu thuốc
chảy qua loa vòi trứng vào ổ bụng thì vòi trứng đó được chẩn đoán thông.
Thuốc dừng lại tại đoạn nào của vòi trứng thì được chẩn đoán tắc vòi trứng tại
đoạn đó, hình ảnh thuốc không vào vòi trứng mà tử cung căng lên, ngấm
thuốc xanh được chẩn đoán tắc kẽ vòi trứng.
Cho tới hiện nay nội soi ổ bụng kiểm tra vòi tử cung vẫn được xem là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá tổn thương vòi tử cung. Đồng thời nội soi có những lợi
thế mà các phương pháp khác không có được đó là sự quan sát thật về cấu trúc
giải phẫu của cơ quan sinh dục. Có thể kết hợp can thiệp để giải quyết các bệnh lý
vùng chậu kèm theo hoặc sinh thiết tổn thương nếu cần [29]

Hình 1.4. Hình ảnh ứ nước vòi tử cung qua nội soi ổ bụng
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr. 150 [25]
Tuy được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý vòi tử cung
nhưng thực hiện phải hết sức thận trọng việc đánh giá khi kháng trở 2 vòi tử
cung khác nhau và vẫn chưa loại trừ được sự co thắt của vòi tử cung mặc dù


19

bệnh nhân đã được gây mê [29]. Phương pháp thăm dò này ở việt nam mới

thực hiện được ở các bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện chuyên khoa.
1.3.5.3. Xét nghiệm chlamydia trachomatis bằng huyết thanh chẩn đoán:
Đa số tổn thương vòi tử cung là do viêm nhiễm đặc biệt là do chlamydia.
Khi xét nghiệm bị nhiễm chlamydia có giá trị dự đoán nguy cơ cao bị tổn thương
vòi tử cung. Đây là phương pháp rẻ tiền hiệu quả và không xâm lấn để hướng tới
vô sinh do tổn thương vòi tử cung. Hiện nay xét nghiệm này là một xét nghiệm
thường quy đối với bệnh nhân khám và điều trị vô sinh [8]
1.3.5.4.Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung
Đây là một kỹ thuật siêu âm kết hợp với bơm chất cản âm vào buồng tử
cung để chẩn đoán tắc vòi tử cung. Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của siêu
âm chính xác hơn chụp tử cung – vòi tử cung với độ nhạy tới 100% và độ đặc
hiệu 96% khi siêu âm đường bụng và độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu tới
100% khi siêu âm đường âm đạo đối với phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung.Đây
là một phương pháp đang được nghiên cứu lựa chọn thay thế cho chụp tử
cung – vòi tử cung. Mặc dù hình ảnh siêu âm có thể kém hình ảnh chụp x
quang.Lợi ích của phương pháp siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung là phát hiện
những bất thường trong buồng tử cung: polip, u xơ [25], [29].

Hình 1.5. Hình ảnh ứ dịch vòi tử cung trên siêu âm
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr. 138 [25]


20

1.3.5.5. Nội soi vòi tử cung
Là kỹ thuật thăm khám trực tiếp VTC nhằm đánh giá hình thái học niêm
mạc VTC hoặc những tổn thương có thể gặp như dính, polyp, hẹp, giãn, tắc
nghẽn. Nội soi VTC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua cổ tử cung, hoặc
qua cùng đồ [30]. Theo Putteman và cộng sự 1987, tình trạng niêm mạc VTC
được chia thành 5 mực độ: độ I là các nếp gấp niêm mạc bình thường, độ II

các nếp gấp lớn, phẳng nhưng hơi bất thường có thể do áp lực thủy tĩnh trong
lòng ống tăng, độ III dính khu trú giữa các nếp niêm mạc, độ IV dính rộng
giữa các nếp niêm mạc và/hoặc hiện diện những vùng phẳng lan tỏa, độ V mất
hoàn toàn các nếp gấp niêm mạc [31].
Nghiên cứu của Putteman, Brosens cho thấy kết quả nội soi VTC tương
ứng với HSG trong đánh giá niêm mạc VTC là 34% và dính trong VTC là
38% [31]. Trong nghiên cứu của R.Marana từ 1992-1996, cho thấy thai trong
tử cung ở nhóm có tổn thương niêm mạc VTC độ I, II đạt tỷ lệ 71% trong
nhóm gỡ dính VTC; ngược lại, ở nhóm có niêm mạc đoạn bóng tổn thương độ
III, IV, V thì không ghi nhận được trường hợp cóthai nào [32].
Do đó, soi VTC là một phương pháp quan trọng trong đánh giá tiên
lượng khả năng sinh sản, đồng thời định hướng điều trị cho tổn thươngVTC –
phúc mạc. Phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp sau [33]:
-

Những trường hợp vô sinh có chỉ định thăm khám VTC.

-

Trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật VTC nhằm xác định chỉ
định và tiên lượng.

-

Những bệnh nhân nghi ngờ tắc VTC đoạn gần để xác định bản chất tổn
thương và có hướng tới nong VTC.

1.3.6. Một số can thiệp trong nội soi ổ bụng ở bệnh nhân vô sinh
1.3.6.1. Nội soi gỡ dính vòi tử cung – buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh
Dính quanh phần phụ có thể là nguyên nhân duy nhất gây vô sinh do cản trở

các tua loa vòi bắt noãn hoặc làm cho noãn phát triển bất thường [21]. Tại bệnh


21

viện phụ sản trung ương theo nghiên cứu của Đinh Bích Thủy từ năm 2004 -2008
thì tỷ lệ bệnh nhân có thai tự nhiên sau khi gỡ dính phần phụ là 31% [19]
Dính quanh buồng trứng có thể làm gián đoạn cung cấp máu đến buồng
trứng, vì vậy làm giảm vận chuyển gonadotropin đến các cơ quan đích. Ngoài
ra, dính cũng có thể làm khó tiếp cận khi chọc hút noãn làm số lượng noãn
cần hút giảm đi. Ngược lại, gỡ dính vòi tử cung -buồng trứng cần dựa trên
nguyên tắc vi phẫu. Những nguyên tắc cần có của vi phẫu bao gồm: thao tác
nhẹ nhàng hạn chế tổn thương mô, đốt điểm cầm máu cẩn thận, tránh để lại dị
vật, xác định mặt phẳng tách đúng, lấy hết mô bệnh lý, rửa sạch vùng tiểu
khung. Nếu gỡ dính với điều kiện lý tưởng như vậy thì chúng ta có thể đạt được
tỉ lệ có thai tự nhiên khả quan sau gỡ dính vòi tử cung -buồng trứng[21].
1.3.6.2. Nội soi phẫu thuật trên vòi tử cung ứ dịch ở bệnh nhân vô sinh


Nội soi cắt vòi tử cung hoặc kẹp đoạn gần vòi tử cung ứ dịch trước khi làm
thụ tinh trong ống nghiệm (IVF – In vitro fertilization)
Ứ dịch vòi tử cung có tác dụng không tốt lên khả năng sinh sản và có một số
yếu tố liên quan như cản trở cơ học hay tác dụng độc hại trên nội mạc tử cung
hay phôi thai [35]. Theo Fouany năm 2010,cắt vòi tử cung toàn phần sẽ ngăn
ngừa bất cứ sự dò rỉ dịch ở vòi tử cung vào buồng tử cung và tránh được sự
nhầm lẫn khi theo dõi nang noãn trong khi kiểm soát quá kích buồng trứng,
đồng thời không ảnh hưởng đến kết quả chọc hút noãn.



Nội soi mở thông vòi tử cung
Mở thông vòi từ cung là kỹ thuật tạo ra một lỗ mới qua nội soi ở vòi tử
cung mà đầu tận cùng bị tắc hoàn toàn (ứ dịch vòi tử cung). Mở thông vòi tử
cung có thể ở đoạn loa, đoạn bóng tuỳ thuộc vào vị trí giải phẫu bị tắc .
Nhiều tác giả đã chứng minh ảnh hưởng tiêu cực của ứ dịch VTC trên sự
thụ thai tự nhiên hay các thai kỳ sau IVF [35]. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của
hỗ trợ sinh sản nên việc mở thông vòi tử cung có ứ dịch ngày càng giảm đi.


22

Dính quanh phần phụ thường đi kèm ứ dịch vòi tử cung, vì vậy, yếu tố tiên
lượng quan trọng nhất của mở thông vòi tử cung ứ dịch là mức độ tổn thương
vòi tử cung và mức độ dính quanh phần phụ. Nên gỡ dính toàn diện vòi tử
cung -buồng trứng trước khi mở thông. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
mở thông vòi tử cung là: đường kính đoạn bóng vòi tử cung, độ dày thành vòi
tử cung, niêm mạc vòi tử cung, mức độ dính quanh phần phụ [2]. Tỉ lệ có thai
và sinh sống sau mở thông vòi tử cung là 17-37% [21]. Tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương tỷ lệ có thai tự nhiên sau mở thông vòi tử cung theo Đinh Bích
Thủy (năm 2009) là 9,4% [19]. Còn theo báo cáo của Bùi Thị Phương Nga
năm 2007 tại Bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ có thai sau mổ mở thông vòi tử cung
hoặc tái tạo loa vòi tử cung trên bệnh nhân có mức độ tổn thương vòi tử cung
độ I, II, III lần lượt là 39,81%, 15,57%, 4,48% [20].


Nội soi tái tạo loa vòi tử cung
Tái tạo loa vòi tử cung là thủ thuật tái tạo các tua vòi bị dính lại gây hẹp
loa vòi và dẫn đến tắc bán phần đoạn xa vòi tử cung. Trong trường hợp này,
vòi tử cung và buồng trứng cũng bị dính, vì vậv phải tiến hành gỡ dính trước
khi tái tạo loa vòi [34].

Có thể gỡ dính các tua vòi bằng cách đưa forceps vào lỗ tua vòi bị hẹp, sau đó
mở forceps ra ở bên trong lòng ống và rút forceps nhẹ nhàng ra. Lặp lại thủ thuật này
nhiều lần theo nhiều hướng khác nhau có thể gỡ dính các tua vòi.
1.3.6.3. Nội soi đốt điểm bề mặt buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh do hội
chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome – PCOS).
Hội chứng buồng trứng đa nang là một trong những nguyên nhân gây vô
sinh do rối loạn phóng noãn [22]. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng
trứng đa nang được Hiệp hội sinh sản người và phôi học Châu âu (ESHRE)
thống nhất năm 2003 là khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây: kinh thưa
hoặc vô kinh, cường androgen, buồng trứng đa nang trên siêu âm ngày 2 hoặc
3 của chu kỳ [36].


23

Những giải pháp đầu tiên để cải thiện tình trạng rụng trứng ở những
bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang là thay đổi lối sống như
giảm cân và tập thể dục. Giải pháp cổ điển tiếp theo là kích thích noãn với
Clomiphen citrat[37], nhưng tỷ lệ thất bại với Clomiphen citrat là 20%. Khi
thất bại với giải pháp này, nhà lâm sàng bắt buộc phải lựa chọn cách kích
thích noãn tốt nhất. Khi kích thích noãn bằng gonadotropin sẽ gây tăng tỷ lệ
đa thai đến 25% và tăng nguy cơ quá kích buồng trứng.Đốt điểm bề mặt
buồng trứng (Laparoscopic Ovarian Diathermy — LOD) là 1 giải pháp khác
để điều trị cho bệnh nhân PCOS kháng Clomiphen citrat, nhưng phương pháp
này có tính xâm lấn hơn. LOD điển hình là dùng dao điện một cực tạo ra 4 lỗ
trên mỗi buồng trứng[38].
Theo Felemban năm 2000, khảo sát thực hiện nội soi đốt điểm buồng
trứng ở 112 bệnh nhân không đáp ứng với Clomiphen citrate thì tỷ lệ có thai
là: 36%, 54%, 68% và 82% sau 6, 12, 18, 24 tháng sau phẫu thuật [39]

24

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những phụ nữ vô sinh được chụp X quang tử cung vòi trứng
Có nội soi ổ bụng trong vòng 6 tháng sau khi chụp X quang
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Dính buồng tử cung
- Dị dạng sinh dục.
- Tắc VTC do triệt sản.
- Thời gian chụp X quang tới khi nội soi trên 6 tháng.
- Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện không xác suất theo thời gian.
Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện phụ sản trung ương và có chẩn đoán
vô sinh, được chỉ định và có đủ điều kiện chụp buồng tử cung, và nội soi ổ
bụng sau đó.
Cỡ mẫu
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa phụ nội tiết và Khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung
ương thời gian từ 01 tháng 6 năm 2019 đến 31 tháng 12 năm 2019.

25

2.2.4. Biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng
a)
b)
c)
d)
e)
f)
-

Tuổi: <25 tuổi, 25-35 tuổi, >35 tuổi
Loại vô sinh: vô sinh I, vô sinh II
Thời gian vô sinh: 1-3 năm, 3-5 năm, 5-10 năm, >10 năm
Tiền sử sản khoa: PARA
Tiền sử điều trị vô sinh:
Kích thích phóng noãn + chọn thời điểm quan hệ tình dục
IUI ± kích thích phóng noãn
IVF
Không điều trị
Khám phụ khoa:
Viêm âm đạo
Viêm lộ tuyến cổ tử cung
Viêm phần phụ
Dị dạng sinh dục
Đặc điểm cận lâm sàng

Siêu âm
Test Chlamydia: âm tính, dương tính
Chụp tử cung vòi trứng:
Vòi tử cung:
Thông 2 vòi tử cung
Tắc vòi tử cung 1 bên, 2 bên
Giãn ứ dịch vòi tử cung 1 bên, 2 bên
Nội soi vô sinh
a)
b)
c)
-




d)

2.2.4.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm
tính của chụp Xquang tử cung - vòi tử cung với nội soi ổ bụng là chuẩn vàng
và một số can thiệp nội soi.
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp X quang tăng sáng truyền hình
Công suất 1000mA