ĐIỀU TRỊ u TUYẾN yên tái PHÁT BẰNG mổ nội SOI QUA XOANG bướm tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN TÁI PHÁT BẰNG
MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành :
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC


3

Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của u tuyến yên tái phát
2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến yên tái phát bằng mổ nội soi qua xoang
bướm

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nghiên cứu về u tuyến yên và phẫu thuật qua xoang bướm
- Những hiểu biết về y tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi Marie mô tả 2
trường hợp Macromegaly do u tuyến yên. Những kết quả nghiên cứu đó đánh
dấu cho sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh.
- Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton và Paul
ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor Horsey.
Nhưng không may hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã chết sau
3 tháng.
- Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của XQ, do Rengen phát minh và Cushing đã
sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897.
- Từ năm 1904- 1906, Horsey đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán
thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle fossa
approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%.
- Năm 1907, H.Schloffer đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua mũi trên
qua xoang bướm lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở
mũi, lấy bỏ xoăn mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2- lấy bỏ xương lá
mía và thành trước xoang bướm, niêm mạc xpang bướm, giai đoạn 3- mở sàn
hố yên và lấy khối u tuyến yên.
- Năm 1909, T.Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đường chính giữa để tiếp
cận xoang bướm, nhờ đó đã cắt bỏ tiết kiệm vách mũi dưới niêm mạc.
- Năm 1909, trong một hội nghị y khoa ngày 26 tháng 3 năm 1909, Oscar
Hirsch, một bác sĩ tai mũi họng trẻ ở Vien, đã đề suất đường mổ qua mũi vào
xoang bướm mà không cần phải rạch da trên mặt bệnh nhân.


5

- Năm 1910, A. Halstead sử dụng đường rạch ở rãnh môi – lợi hàm trên để tiếp
cận xoang bướm mà không cắt bỏ sụn vách mũi. Đường mổ này là một bước
tiến lớn trong phẫu thuật u tuyến yên vì nó không để lại sẹo trên mặt bệnh
nhân.
- Harvey Cushing, một phẫu thuật viên nổi tiếng người Hoa Kỳ, là người sử
dụng khá nhiều đường mổ qua xoang bướm để lấy u tuyến yên với 231 ca mổ,
tỷ lệ tử vong 5,6% ( giảm rất nhiều so với trước đó). Tuy nhiên sau đó ông
không sử dụng đường mổ này nữa, do những đặc điểm như trường mổ hẹp,
thiếu ánh sáng, nguy cơ nhiễm trùng cao, sai lệch các mốc giải phẫu vùng
hàm mặt…
- N.Dott là học trò của Cushing, ông vẫn đam mê nghiên cứu và cải tiến kỹ
thuật áp dụng cho đường mổ này. Ông đã chế tào ra đụng cụ chiếu sáng để hỗ
trợ trong mổ u tuyến yên qua xoang bướm. Năm 1956, ông đã công bố kết
qua mổ 80 bệnh nhân u tuyến yên bằng đường qua xoang bướm mà không có
trường hợp nào tử vong.
- Năm 1950, G Guiot, học trò của Dott, lần đầu tiên sử dụng điện quang trong
mổ để định vị.
- Năm 1962, J Hardy, học trò của Guiot, đã sử dụng kính vi phẫu và điện quang
trong mổ để phẫu thuật u tuyến yên tại Montreal. Kể từ đó cùng với những
tiến bộ về dụng cụ, đườn mổ qua xoang bướm ngày càng được ứng dụng rộng
rãi.
- Năm 1993, H. D. Jho sử dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên bằng
đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển. Ngày nay
đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầu cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng
và các khối u vùng hố yên nói chung.


6

1.2. Giải phẫu và sinh lý.
- Giải phẫu tuyến yên
- Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên. ở người
trưởng thành tuyến yên nặng khoảng 1gram, đường kính 10 mm, cao 6mm.
Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam. Tuyến yên nằm ở hố yên, xung quanh là màng
cứng bao bọc, xoang tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dây thần kinh…
tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến
yên. Về giải phẫu tuyến yên gồm 2 thùy: thùy yên trước và thùy yên sau.
- Thùy yên trước gồm 3 phần:
+ Phần xa: chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước và là nơi mà
các hormone của thùy yên trước được tiết ra.
+ Phần phễu: bao quanh cuống tuyến yên, chức năng của nó hiện nay
vẫn chưa được biết rõ.
+ Phần trung gian: nằm ở giữa phần xa và thùy yên sau, nó thường rất
nhỏ ở người.
- Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh giống như
phần chồi ra từ sàn não thất ba. Nó được cấu tạo từ các sợ trục không myelin
và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.
1.3. Giải phẫu phôi thai
- Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khác nhau
về cấu trúc: thù yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước là phần nhô lên
của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên là Rathke’s pouch. Thùy yên sau là
phần phát triển xuống dưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não. Hai
phần này tiến gần nhau trong giai đoạn rất sớm của thời kì bào thai. Sau vài
tuần, Rathke’s pouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với
lớp biểu mô hầu họng.


7

- Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến của tuyến yên liên quan
tới sự hình thành của hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy giữa từ
thành sau, và hạ phân thùy ống từ phần nhô lên của thành trước. Rathke’s
pouch phát triển không hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thanh nang Rathke
cleft cyts.
- Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, còn gọi là hạ phân
thùy thần kinh, được hạ phân thùy ống bao bọc.
1.4. Giải phẫu hố yên
- Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương và
màng xương, có 6 thành:
- Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau. Bờ trên của
thành trước là củ yên, tương ứng với méo sau của dải thị giác, hai bên cong về
phía sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước. nối 2 mỏm yên là rãnh xoang
tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và hai xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên, phía
dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây thần kinh III, IV, VI,
nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. Thành trước hay bị biến dạng
khi khối u phát triển về phía trước. phẫu thuật qua xoang bướm có thể tiếp cận
thành trước khi mở rộng xương nền sọ ở tầng trước.
- Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ra trước
và tạo nên 2 mỏm yên sau. Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phía sau khi
khối u tuyến yên to hơn.
- Thành dưới (sàn hố yên): hai bên thành dưới hố yên là rãnh trên của ĐM cảnh
và ở giữa thành dưới thường lõm, thành dưới thường phẳng, hiếm khi sàn hố
yên nghiêng về một bên. sàn hố yên chính là trần xoang bướm. khi mổ qua
xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc và thăm
dò xoang bướm. sau khi mở trần xoang bướm (sàn hố yên)là thấy được màng
cứng bọc khối u tuyến yên. Một số trường hợp khối u qua lớn gây thủng sàn


8

hố yên và xâm lấn vào xoang bướm. Ngay khi mở vào xoang bướm có thể
thấy ngay tổ chức u. trước khi mở vào thành dưới hố yên ( sàn hố yên), PTV
có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác.
- Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não khép lại và
cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên tiếp xúc với
bờ trên xoang tĩnh mạch hang. ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên mạch máu đi
qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất III, sán não
thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật bằng đường
mở nắp sọ. Phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm chỉ
có thể tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết u.
- Thành bên: là thành màng não của hố yên, là thành trong của xoang hang.
Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây thần kinh vận nhãn, đám rối
tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi phẫu
thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổn thương ĐM
cảnh trong.
- Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước hố yên.
Khi khối u tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép giao thoa thị giác và
gây giảm thị lực, phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm có thể gây
tổn thương giao thoa thị giác
1.5. Giải phẫu xoang bướm
- Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc vào tuổi
và từng bệnh nhân. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiều khoang
nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa, xoang bướm có 4 thành:
- Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới. ngay phía
trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm. lỗ này nằm trong ngách bướm
sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trước xoang
bướm. Đây là nơi ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến

9

yên qua xoang bướm. Hình dạng lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi tùy từng
bệnh nhân: hình khe hẹp, hình oval hoặc hình tròn. Mỗi bên có một lỗ thông
xoang bướm, nhưng đôi khi có thể có 2-3 lỗ. hiếm khi lỗ thông xoang bướm
rộng tới mức có thể nhìn thấy được các thành phần trong xoang qua các lỗ
này.
- Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hố yên. Đây
cũng chính là sàn hố yên. Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo thành ấn
giao thoa ở thành trên xoang bướm. Thành này thường bị mỏng hoặc bị thủng
nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới.
- Thành bên: có 2 phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và ĐM cảnh trong ( ấn
thị giác và ấn ĐM cảnh trong). Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà 2 ấn
này rõ hay chỉ gồ lên một chút. Phần lồi của dây thần kinh thị giác thường kéo
dài từ trước ra sau và biến mất khi đi đến thành sau của xoang. Đôi khi dây
thần kinh thị giác đi theo hình vòng cung hướng vào trong để đến giao thoa
thị giác và phần giao thoa cũng có thể lồi vào trong ở thành trên xoang bướm.
phần lồi của ĐM cảnh trong ở thành bên xoang bướm cũng rất khác nhau.
Trường hợp xoang bướm rộng thì phần lồi của động mạch cảnh trong vào
xoang bướm rất sâu, thậm chí có thể vào tới đường giữa. Kenedy nhận thấy
25% trường hợp ĐM cảnh trong lồi vào trong lòng xoang bướm chỉ được che
phủ bởi màng xương và niêm mạc xoang, đoạn này có thể dài 6-10 cm.
Nhưng chỉ có 5% trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sâu vào trong lòng
như vậy. chính vì thế đánh giá vị trí ĐM cảnh trong và dây thần kinh thị giác
so với các thành xoang bướm trước mổ là rất quan trọng.
- Vách liên xoang bướm: vách có thể nằm chính giữa hay lệch về 1 bên, vách
chia xoang bướm thành 2 phần không đều nhau. Vách đi đến phần sau trên
của xoang, gắn vào lồi xương của dây thần kinh thị giác hoặc lồi xương của

10

ĐM cảnh trong. Thông thường chỉ có 1 vách liên xoang, đôi khi có 2-3 vách
chia xoang thành 3-4 xoang nhỏ hơn.
1.6. Phân loại u tuyến yên
- Dựa vào kích thước, u được chia làm 3 loại:
+ U nhỏ (microadenoma): < 10mm
+ U lớn (macroadenoma): 10-40mm
+ U khổng lồ (giant adenoma): >40mm
- Dựa vào sự xâm lấn của tuyến yên (theo Hardy)
+ Giai đoạn A: u xâm lấn lên trên hố yên 10mm trong bể
giao thoa thị giác
+ Giai đoạn B: u vượt lên trên hố yên 20mm, đè đẩy
cuống tuyến yên và giao thoa thị giác
+ Giai đoạn C: u vượt lên trên hố yên 30mm, đè đẩy não
thất III, phát triển tới lỗ Monro
+ Giai đoạn D: u vượt lên trên hố yên >30mm, có giãn
não thất do tắc lỗ Monro.
+ Giai đoạn E: u xâm lấn vào xoang hang.
- Phân loại của Derome và cộng sự: có 5 giai đoạn
+ Giai đoạn 0: u tuyến yên nhỏ (<10mm), có kèm theo
biến đổi cấu trúc sàn hố yên một cách khu trú, không
có mở rộng sàn hố yên.
+ Giai đoạn 1: mở rộng hố yên, nhưng không lan tràn
lên trên yên
+ Giai đoạn 2: u lan tràn lên trên yên nhưng không gây
ảnh hưởng đến thị giác.
+ Giai đoạn 3: u lan tràn lên trên yên gây ảnh hưởng
đến thị giác, hoặc xâm lấn vào xoang bướm.

11

+ Giai đoạn 4: u tuyến yên khổng lồ.

1.7. Lâm sàng u tuyến yên:
- Hội chứng TALNS:
+Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi. Đau đầu
tăng dần, đau nhiều về đêm gần sáng, đau khi thay đổi tư thế, khi ho, khi tăng
áp lực ổ bụng…
- Hội chứng chèn ép:
+Tùy theo sự xâm lấn của khối u mà bệnh nhân có biểu hiện như sụp mi, giãn
đồng tử, lác mắt ( khi u xâm lấn xoang TM hang, khe bướm), ngạt mũi, chảy
máu mũi, chảy nước não tủy qua mũi, lơ mơ, rối loạn tâm thần, hôn mê( khi u
xâm lấn vào thùy trán, não thất III, thân não) …
- Hội chứng đột quỵ tuyến yên.
+Bệnh nhân đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh hoặc có thể lơ mơ, hôn mê dẫn
đến tử vong do chảy máu trong u hay hoại tử u cấp tính.
- Hội chứng rối loạn thị giác.
+Khối u chèn ép gây rối loại thị giác, hẹp thị trường. bệnh nhân có thể bị bán
manh 1 bên, 2 bên, bán manh 1/2 hoặc 1/4 thị trường. Khi đến muộn, thị lực
giảm mạnh, hoặc đáy mắt bạc màu, thị lực chỉ còn đếm ngón tay, bóng bàn
tay hoặc sáng tối, đôi khi mù cả 2 mắt.
1.8. Cận lâm sàng:
- Hình ảnh cắt lớp vi tính:
+Ưu điểm: cho phép đánh giá tốt hơn hình ảnh giải phẫu hố yên, sàn hố yên và
các vách ngăn xoang bướm. dựa vào các lớp cắt có thể xác định được hình
dáng, kích thước xoang bướm. nó cũng giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá
và chọn đường mổ.

12

+Chiều cao của tuyến yên bình thường dưới 7mm, lớn hơn 9mm là bệnh lý,
còn giới hạn bên ít chính xác vì khó phân biệt ranh giới của tuyến yên và
xoang hang.
Với u nhỏ (<10mm):
• Dấu hiệu trực tiếp:
+Trước tiêm thuốc cản quang, việc chẩn đoán thường khó khăn. Tuy nhiên
trong trường hợp chảy máu hoặc canxi hóa trong khối u thì có thể thấy được
trên phim. Nhưng sau tiêm thuốc cản quang thì đậm độ u khác so với tuyến
lành. Nó có thể giảm, không đồng nhất, nhưng thường tăng đậm độ hơn so
với tổ chức lành. Với u nhỏ < 5mm thì không thể nhìn thấy trên CLVT.
+Dấu hiệu gián tiếp: là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, có thể đơn thuần hoặc kết
hợp.
1. Đáy hố yên mất cân đối, nghiêng về 1 bên hoặc bị ăn mỏng ở bên nghi ngờ có
u.
2. Chiều cao của tuyến yên tăng trên phim đứng dọc.
3. Lều trên yên bị đẩy lồi lên trên.
4. Cuống tuyến yên bị lệch sang bên.
2. Với u to (>10mm):
• Dấu hiệu trực tiếp:
+Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên là một khối choán chỗ bên trong
hoặc trên hố yên, tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức não lành, có thể giảm tỷ
trọng khi hoại tử, chảy máu trong u. Sau tiêm thuốc, đậm độ u tăng hơn so với
tổ chức lành, tổ chức u thường đồng nhất. Nếu u bị hoại tử thì sự ngấm thuốc
sẽ không đều. Khi u xâm lấn xuống dưới hoặc vào trong xoang bướm có thể
phá hủy sàn hố yên. Khi u xâm lấn lên trên có thể kéo theo sự lấp đầy bể giao
thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác, đè đẩy não thất III hoặc xâm lấn não

13

thất III. Khi u xâm lấn về phía sau sẽ làm mất hình ảnh của bể nước não tủy
trước cầu não với hình ảnh chèn ép thân não.
• Dấu hiệu gián tiếp:
+Thể hiện bằng hình ảnh choán chỗ hoặc ăn mòn hố yên. Trường hợp u lớn
thường thấy thành hố yên bị phá hủy, xoang hang bị đè đẩy sang bên, não thất
III bị đẩy lên cao, não thất bên bị giãn do lỗ Monro bị tắc do u xâm lấn.
3. Xoang bướm:
• Xoang bướm có hình dạng và kích thước rất thay đổi do sự thông bào của nó.
Theo phân loại của Nguyễn Hữu Dũng, kích thước xoang bướm chia làm 3
loại: nhỏ, trung bình và lớn:
+Xoang bướm nhỏ: trên phim axial, thành ngoài xoang không vượt ra khỏi ống
thần kinh thị giác, thành sau không ra tới mặt phẳng giữa mỏm yên trước và
mỏm yên sau. Trên Coronal, thành ngoài không vượt quá chân bướm trong,
thành trên không vượt quá mặt phẳng sàn hố yên và vòm họng.
+Xoang bướm lớn: trên phim axial, thành ngoài xoang vượt ra khỏi ống thị,
thành sau vượt ra khỏi mặt phẳng giữa mỏm yên trước và sau. Trên phim
coronal, thành ngoài xoang vượt qua chân bướm trong, thành trên vượt quá
mặt phẳng giữa sàn hố yên và vòm họng.
+Xoang bướm trung bình: nằm giữa xoang nhỏ và xoang lớn.
• Liên quan giữa xoang bướm và ĐM cảnh trong và thần kinh thị cũng rất đa
dạng, vách ngăn có thể lệch sang một bên hoặc ở chính giữa. Vách ngăn
xoang có thể có một hoặc nhiều vách, vách có thể ở chính giữa hoặc lệch sang
bên.
• Điểm bám của vách ngăn xoang cũng rất thay đổi, nó có thể đính vào lồi động
mạch cảnh trong, lồi thần kinh thị hoặc không.

14

• Lồi thần kinh thị và lồi ĐM cảnh trong vào trong xoang bướm có thể có hoặc
không, mức độ lồi có thể nhiều hoặc ít.
- Hình ảnh cộng hưởng từ:
+Chụp cộng hưởng từ là phương pháp phổ biến nhất và thích hợp nhất cho
chẩn đoán u tuyến yên. Ưu điểm của chụp CHT là nó cho phép lấy đước hình
ảnh 3 chiều, xác định và khu trú chính xác vị trí của khối u trước mổ mà
không gây độc hại, Tuy nhiên nó có nhược điểm là khám xét lâu và không
nhìn rõ được tổ chức xương.
1. Với u nhỏ (<10mm):
• Dấu hiệu trực tiếp:
+Trên T1, u thường giảm tín hiệu so với tổ chức tuyến lành. Trên T2 u đồng tín
hiệu với mô lành. Đối với u hoại tử hoặc thể nang, trên T1 thể hiện bằng dấu
giảm tín hiệu, còn trên T2 thì tăng tín hiệu. Nhưng nếu tổ chức nang chứa
nhiều protein thì có dấu đồng tín hiệu, thậm chí tăng tín hiệu so với tổ chức
tuyến lành và não. Trường hợp u chảy máu, tùy thuộc vào thời gian mà có
hình ảnh khác nhau trên CHT, thường tăng tín hiệu trên T1. Sau tiêm thuốc
Gadolinum thường khối u trở nên tăng tín hiệu hơn.
• Dấu hiệu gián tiếp:
+Với u nhỏ < 5mm thì không thể nhìn thấy trên phim CHT, do vậy chẩn đoán
phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như:
1. Cuống tuyến yên bị đè đẩy sang bên đối diện.
2. Sự phình to không cân xứng của tuyến yên, chủ yếu là lồi khu trú bờ trên
tuyến.
2. Với u lớn (>= 10mm):
• Thông thường u xâm lấn lên trên hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm.
• U xâm lấn lên trên: thấy hình ảnh u lấp đầy bể nước não tủy trên yên, không
thấy cuống tuyến yên. Lều trên yên đôi khi còn nhìn thấy dưới một dải mỏng

15

tín hiệu giới hạn mặt trên của u, có thể thấy giao thoa thị giác bị đẩy lên cao
trên phim đứng dọc hoặc cắt ngang. Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làm lấp đầy bể
nước não tủy trước cầu não.
• U xâm lấn xuống dưới: chỉ xác định được khi u lớn, ăn thủng đáy hổ yên phát
triển rộng vào xoang bướm.
• U xâm lấn sang bên: gây đè đẩy thành trong xoang hang trước khi ăn qua
màng cứng vào trong xoang. Giai đoạn sớm thường khó xác định. Ở giai đoạn
muộn u xâm lấn nhiều, trên CHT thấy rõ sự mất cân xứng về đậm độ và kích
thước của xoang hang. Khi thấy u bao bọc xung quanh của động mạch cảnh
trong thì sự xâm lấn của u là rất lớn vào xoang hang.
- Điều trị u tuyến yên:
+Nội khoa:
+Ngoại khoa:
1. Mục đích phẫu thuật là nhằm làm giảm kích thước khối u, giảm các triệu
chứng lâm sàng. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích
thước u, dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm, kĩ năng của phẫu thuật viên. Trên
lâm sàng các chỉ định thường được áp dụng là:
• U lớn nhanh hoặc có nang.
• Chảy máu hoặc hoại tử trong u. Lâm sàng thường có biểu hiện đau đầu đột
ngột, mất tri giác nhanh, bệnh nhân lơ mơ, thậm chí là hôn mê.
• Có dấu hiệu chèn ép tăng dần, thường gặp nhất là chèn ép giao thoa thị giác,
dây thần kinh số II gây giảm thị lực, hoặc có dấu hiệu TALNS tăng dần.
• Điều trị nội khoa thất bại
+Xạ trị:
1. Mục đích nhằm hạn chế sự phát triển của khối u. Hiện vẫn chưa có nghiên
cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của xạ trị
trong điều trị u tuyến yên. Nhìn chung phần lớn các bác sỹ cho rằng xạ trị có

16

thể chỉ định sau phẫu thuật hoặc trước khi phẫu thuật khi u lớn nhằm làm
giảm kích thước khối u.
2. Xạ trị u tuyến yên cũng như một số u vùng hố yên khác như u sọ hầu, u tế bào
mầm… có thể có một số tác dụng không mong muốn cao hơn các vùng khác
vì nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác và tuyến yên. Với liều 10 – 15 Gy,
27% bị tổn thương dây II, liều cao hơn 15 Gy thì tỷ lệ tổn thương dây II lên
đến 78%.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tái phát và được điều
trị phẫu thuật qua xoang bướm tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian
từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018.
2.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân>
a. Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán u
tuyến yên tái phát.
b. U được mổ bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm.
c. U có kết quả giải phẫu bệnh là u biểu mô tuyến của tuyến yên.
2. 2.3.Tiêu chuẩn loại trừ.
a. Bệnh nhân không có mẫu bệnh án riêng, không được điền đầy đủ các hội
chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào mẫu bệnh án riêng.
b. Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên tái phát nhưng được mổ bằng

phương pháp mở nắp sọ.
c. Bệnh nhân không được khám lại sau mổ.
d. Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên và được mổ theo phương pháp nội
soi qua xoang bướm, nhưng sau khi mổ kết quả giải phẫu bệnh không phải u
biểu mô tuyến của tuyến yên.
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.5. Đặc điểm lâm sàng.
Bệnh nhân u tuyến yên tái phát có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, thay
đổi tùy thuộc kích thước u, vị trí u hay hướng phát triển của khối u… triệu


18

chứng có thể do ảnh hưởng tại chỗ của khối u hoặc do hoại tử, chảy máu
trong u.
e. Triệu chứng chèn ép.
Với những trường hợp u lớn, u đè ép vào các tổ chức xung quanh gây ra
các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào hướng phát triển của u.
Khi u phát triển lên trên hố yên, nó có thể đè vào hệ thống thần kinh thị,
gây nên những khiếm khuyết về thị giác như giảm thị lực, hoặc giảm thị trường.
Giảm thị lực 1 mắt hoặc 2 mắt, nặng hơn có thể dẫn tới mù lòa nếu u
chèn ép vào dây thần kinh thị.
Giảm thị trường như bán manh thái dương 2 bên do u chèn vào giao
thoa thị giác, hoặc bán manh cùng bên do u chèn vào dải thị giác, hoặc thị
trường thu hẹp.
Ít gặp hơn là những trường hợp u phát triển sang bên, về phía xoang tĩnh
mạch hang, có thể gây liệt các dây thần kinh sọ.
U chèn vào các dây III gây sụp mi do liệt cơ nâng mi trên, lác ngoài
(mắt không đưa vào trong được), đồng tử có thể giãn rộng và liệt hoặc mất

khả năng điều tiết.
U chèn vào dây IV làm cho mắt không đưa xuống dưới và ra ngoài được.
U chèn vào dây VI gây lác trong (mắt không đưa ra ngoài được)
U chèn dây V1 gây nhức đầu hoặc giảm cảm giác vùng trán.
U chèn dây V2 gây đau ở mặt hoặc giảm cảm giác vùng mặt.
Hoặc u phát triển, đè ép vào tổ chức lành tuyến yên, gây ra tình trạng suy
tuyến yên.
Những trường hợp u to (>10mm), u có thể làm tắc sự lưu thông dịch não
tủy, dẫn đến giãn não thất, nặng hơn có thể có tăng áp lực nội sọ, biểu hiện
bằng các triệu chứng:


19

Đau đầu tăng dần, liên tục, đau nhiều về đêm gần sáng, đau nhiều vùng
trán, có khi dữ dội.
Nôn, buồn nôn thường vào buổi sáng, nôn vọt, nôn cả khi đói.
Phù gai thị thường biểu hiện muộn. Nếu tăng áp lực nội sọ nặng và kéo
dài có thể dẫn đến teo gai thị.
Có thể kèm theo tổn thương các dây thần kinh sọ như dây I, V, VII, VIII
và dây XI.
Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau. Có thể bệnh nhân lơ mơ, ngủ
nhiều, nhưng khi gọi bệnh nhân luôn tỉnh và đáp ứng đúng, tính tình thay đổi.
Rối loạn thân nhiệt khi TALNS ở giai đoạn mất bù, thân nhiệt tăng cao
nhanh hoặc hạ xuống dưới 34 độ C, đây là dấu hiệu cho biết tổn thương ít có
khả năng hồi phục.
Rối loạn hô hấp: do tổn thương trung tâm hô hấp ở hành cầu não, thường
gặp kiểu thở Kussmal, thở Cheyne- Stockes, thở Biot, thở thất điều và thở
ngáp, thở máy.
Rối loạn tim mạch do tổn thương ngoại vi, thân não, đồi thị, vỏ não. Gai

đoạn đầu của TALNS thường có biểu hiện tăng huyết áp, lâu ngày thì huyết
áp tâm trương giảm trước sau đó là huyết áp tâm thu.
Rối loạn chức năng tiếu hóa: nôn, tắc ruột, đau bụng.
Rối loạn chức năng bàng quang.
Khi u phát triển xuống dưới ăn mòn hố yên, u có thể xâm lấn vào vòm
hầu, gây ngạt mũi, nhiễm khuẩn hoặc rò dịch não tủy.
Hiếm gặp hơn, khi u xâm lấn vào thùy trán hoặc thùy thái dương, có thể
gây nên có giật, rối loạn nhân cách và mất khứu giác.
f. Triệu chứng suy tuyến yên.
Có thể gặp các triệu chứng suy tuyến yên sau mổ u tuyến yên.


20

Suy thùy yên trước: các triệu chứng và dấu hiệu rất đa dạng song các
triệu chứng do thiếu hụt hormone sinh dục là những biểu hiện xuất hiện sớm,
thường gặp ở cả hai giới, tiếp đến là các triệu chứng do giảm hormone tuyến
giáp, hormone hướng thượng thận, rồi đến prolactin. Sự thiếu hụt hormone
tăng trưởng GH là biểu hiện thông thường nhất nhưng khó phát hiện trên lâm
sàng ở người lớn.
Triệu chứng cơ năng: là các biểu hiện liên quan đến sự thiếu hụt
hormone do thùy trước tuyến yên tiết ra:
Thiếu hụt hormone hướng sinh dục ở nữ gây suy sinh dục, giảm
gonadotropin biểu hiện bằng thiểu kinh, vô kinh, hay đi kèm với sút cân, căng
thẳng tâm lý. Ở nam thì giảm ham muốn tình dục và/hoặc bất lực trong hoạt
động tình dục.
Thiếu hụt TSH gây ra suy tuyến giáp tiên phát, nhưng thường biểu hiện
ở mức độ nhẹ, tuy nhiên thường không có bướu giáp to và phù niêm trước
xương chày.
Thiếu hụt ACTH gây ra nhiều triệu chứng cơ năng như mệt mỏi, buồn nôn,

nôn, chán ăn, hạ huyết áp tư thế đứng. Đây là những biểu hiện xảy ra do suy tuyến
thượng thận tiên phát (bệnh Addison), tuy nhiên ít khi có trụy tim mạch.
Thiếu hụt GH có thể gây ra hạ đường huyết. Bệnh nhân bị đái tháo
đường týp I nếu bị suy tuyến yên thì nhu cầu về Insulin giảm.
Thiếu hụt Prolactin gây ra không tiết sữa sau khi sinh.
Triệu chứng thực thể.
Đa số bệnh nhân không sút cân, đôi khi hơi mập, có thể liên quan đến
suy tuyến giáp tiên phát.
Da và niêm mạc mỏng, mịn, nhợt nhạt với nhiều nếp nhăn nhỏ quanh
mắt, miệng. Hố nách kho, nhẵn, không ra mồ hôi. Mất sắc tố da ở những vùng
có sắc tố tự nhiên như đầu vú, bộ phận sinh dục.


21

Lông ở vùng sinh dục rụng, thưa dần hoặc không có. Ở nữ giới có teo
tuyến sữa và bộ phận sinh dục ngoài. Ở nam giới, tinh hoàn nhỏ đi hoặc teo,
râu mọc thưa, giảm tình dục, bất lực.
Hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim chậm.
Giảm trương lực cơ, phản xạ gân xương giảm hoặc mất.
Các bất thường về thần kinh, mắt có thể có hoặc không tùy thuộc vào
các tổn thương tuyến yên có lan rộng hay không.
Suy thùy yên sau
Thùy sau tuyến yên là nơi tiết ra 2 loại hormone: ADH và oxytocin. Cho
đến nay người ta mới chỉ biết được các bệnh lý liên quan đến ADH. Suy thùy sau
tuyến yên dẫn đến giảm hoặc không tiết ADH gây ra bệnh đái tháo nhạt trung
ương. Đái tháo nhạt trung ương là tình trạng thu nạp nước vào cơ thể và bài tiết
nước tiểu nhược trương với số lượng lớn do suy giảm bài tiết hormone ADH.
Tam chứng hay gặp nhất là uống nhiều, khát, đái nhiều. Các triệu chứng
có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. Bệnh nhân khát cả ngày lẫn đêm, không

thể nhịn được, thích uống nước lạnh. Đi tiể nhiều cả về số lần và số lượng. Số
lượng nước tiểu trung bình 3-6 lit/ ngày, có thể đến 15- 20 lít/ngày, thậm chí
30-40 lít/ngày. Đi tiểu nhiều lần cứ mỗi 30- 60 phút/ lần.
Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể gây sốt cao, loạn thần, da khô,
không tiết mồ hôi, chán ăn, sút cân. Mất nước mức độ nặng có thể dẫn đến rối
loạn điện giải, mệt mỏi, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức.
Cận lâm sàng:
Tỷ trọng nước tiểu thấp< 1,010; có khi chỉ ở mức 1,001 – 1,005
Nồng độ ADH thấp
Có thể phát hiện khối u tuyến yên trên phim chụp CLVT hoặc MRI.


22

g. Triệu chứng của chảy máu trong u.
Chảy máu trong u có thể là do u vỡ hoặc hoại tử trong u, dẫn đến tăng
nhanh thể tích khối u, làm tăng áp lực vùng hố yên và trên yên. Biểu hiện lâm
sàng chủ yếu là đau đầu đột ngột dữ dội, thường kèm theo triệu chứng nôn và
buồn nôn giống như trong hội chứng màng não. Đôi khi bệnh nhân cũng có
biểu hiện cứng gáy, sợ ánh sáng.
Hình ảnh lâm sàng chảy máu trong u tuyến yên này cũng giống như chảy
máu khoang dưới nhện do vỡ phình mạch.
Hội chứng đột quỵ tuyến yên đôi khi xảy ra đơn độc và là biểu hiện đầu
tiên của bệnh.
2.6. Đặc điểm cắt lớp vi tính (CLVT).
h. Kích thước xoang bướm:
i. Không có xoang bướm.
ii. Xoang bướm hẹp.
iii. Xoang bướm rộng.
i. Số lượng vách ngăn:

i. 1 vách
ii. 1 vách + vách phụ bên trái.
iii. 1 vách + vách phụ bên phải.
iv. Nhiều vách/
j. Hướng lệch:
i. Lệch trái.
ii. Lệch phải.
k. Vị trí đính của vách:
i. Lồi động mạch cảnh trong.
ii. Lồi thần kinh thị.
iii. Khác.


23

l. Đặc điểm lồi động mạch cảnh trong:
i. Lồi 1/3 đường kính
ii. Lồi 1/2 đường kính
iii. Lồi 2/3 đường kính.
m. Đặc điểm lồi thần kinh thị:
i. Lồi 1/3 đường kính
ii. Lồi 1/2 đường kính
iii. Lồi 2/3 đường kính.
iv. Phơi trần hoàn toàn.
n. Đặc điểm xương sọ:
i. Xương sọ dày.
ii. Hố yên giãn rộng.
iii. Ăn mòn sàn hố yên.
iv. Phá hủy mỏm yên.
o. Đặc điểm u tuyến yên:

i. Tăng tỷ trọng
ii. Đồng tỷ trọng
iii. Giảm tỷ trọng
iv. Tỷ trọng hỗn hợp
2.7. Đặc điểm Cộng hưởng từ (CHT):
p. Kích thước u:
i. <10mm
ii. 10-19 mm
iii. 20-29 mm
iv. 30-39 mm
v. >40 mm
q. Ngấm thuốc:


24

i. Có ngấm thuốc
ii. Không ngấm thuốc
r. Đặc điểm u trên T1:
i. Tăng tín hiệu
ii. Đồng tín hiệu
iii. Giảm tín hiệu
iv. Tín hiệu hỗn hợp
s. Đặc điểm u trên T2 :
i. Tăng tín hiệu
ii. Đồng tín hiệu
iii. Giảm tín hiệu
iv. Tín hiệu hỗn hợp
t. Hướng u phát triển :
i. Trong hố yên.

ii. Ra trước
iii. Ra sau
iv. Lên trên
v. Xuống dưới
vi. Sang phải
vii. Sang trái
u. Mức độ xâm lấn :
i. Vào xoang hang
ii. Giãn não thất
3. Kỹ thuật mổ :
2.8. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ :
i. Buổi tối trước ngày mổ : vệ sinh mũi họng sạch sẽ, khí dung (bao gồm kháng
sinh Ampicilin và Salbutamol)


25

ii. Chuẩn bị đĩa CD ghi hình ảnh chụp CHT và /hoặc CLVT 64 dãy để tiến hành
định vị bằng máy Navigation.
b. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ
i. Bệnh nhân nằm ngửa
ii. Gây mê nội khí quản
iii. Cố định đầu bệnh nhân trên khung cố định chuyên dụng (khung Mayfield). Đầu cao
15-20 độ, nghiêng phải 15-20 độ hoặc để đầu tư thế trung gian.
iv. Làm sạch khoang mũi bằng nước vô trùng , cồn trắng và thuốc co mạch
(Nafazoline). Chuẩn bị hệ thống Navigation và phim CHT hoặc CLVT 64 dãy,
đồng bộ hóa giữa phim và bệnh nhân, sử dụng chúng làm hệ thống dẫn đường
cho cuộc mổ.
c. Các bước của phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi gồm 5 thì

i. Mở thành trước xoang bướm :
 phẫu thuật viên tai mũi họng sẽ đưa ống nội soi vào 1 hoặc 2 lỗ mũi tới thành
sau khoang mũi.
 Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài.
 Xác định lỗ thông xoang bướm.
 Đốt niêm mạc xung quanh lỗ.
 Lấy bỏ vách ngăn mũi nếu có
 Mở thành trước xoang bướm bằng dụng cụ đục và gặm xương từ lỗ thông
xoang bướm, mở cả 2 bên.
 Lấy bỏ thành trước xoang bướm
ii. Lấy bỏ vách ngăn xoang bướm
 Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm