TỶ lệ mẫu tái cực sớm ở NGƯỜI KHỎE MẠNH TRONG độ TUỔI 30 – 49 đến KHÁM sức KHỎE ĐỊNH kì TẠIBỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHẠM NGỌC HÀ

TỶ LỆ MẪU TÁI CỰC SỚM Ở NGƯỜI KHỎE MẠNH
TRONG ĐỘ TUỔI 30 – 49 ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KÌ
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2017 VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHẠM NGỌC HÀ

TỶ LỆ MẪU TÁI CỰC SỚM Ở NGƯỜI KHỎE MẠNH
TRONG ĐỘ TUỔI 30 – 49 ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KÌ
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2017 VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017
Người hướng dẫn khoa học:
TS Lê Đình Tùng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này em đã
nhận được rất nhiều nguồn quan tâm và động viên to lớn.
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới
TS. Lê Đình Tùng – Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý học Trường Đại Học Y Hà
Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này.
Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào
tạo Đại học, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luận.
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đối tượng đã hợp tác, tạo
điều kiện cho tôi được phép thu thập những thông tin cần thiết để hoàn thành
nghiên cứu.
Đặc biệt, con xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong
gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập
cũng như hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm
2017
Sinh viên
Phạm Ngọc Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất cứ công trình khoa học nào khác.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm
2017
Sinh viên
Phạm Ngọc Hà


CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

ECG

: Điện tâm đồ

HCTCS

: Hội chứng tái cực sớm

l/p

: lần/phút

MTCS

: Mẫu tái cực sớm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim.............3
1.1.1. Nút xoang...........................................................................................3
1.1.2. Nút nhĩ thất.........................................................................................4
1.1.3. Bó His................................................................................................4
1.1.4. Mạng lưới Purkinje..............................................................................4
1.2. Nguyên lí của kĩ thuật ghi điện tim và cách mắc 12 chuyển đạo tiêu
chuẩn.....................................................................................................5
1.2.1. Nguyên lí............................................................................................5
1.2.2. Cách mắc các chuyển đạo.....................................................................5
1.3. Sự hình thành điện tâm đồ và những thành phần của nó......................6
1.3.1. Sự hình thành điện tâm đồ....................................................................6
1.3.2. Các thành phần của điện tâm đồ............................................................7
1.4. Sự hình thành sóng tái cực thất trên điện tâm đồ..................................8
1.4.1. Điện cơ đồ về tái cực............................................................................8
1.4.2. Tái cực thất trong điện tâm đồ...............................................................9
1.5. Lịch sử nghiên cứu và tình hình dịch tễ của Mẫu tái cực sớm..............9
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu..............................................................................9
1.5.2. Dịch tễ Mẫu tái cực sớm.....................................................................12
1.6. Cách xác định và chẩn đoán Mẫu tái cực sớm....................................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........14
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................14

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................15
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................15
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................15
2.3.2. Lấy mẫu...........................................................................................15
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................................16
2.5. Phương tiện nghiên cứu......................................................................17
2.6. Xử lý số liệu........................................................................................20
2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................20
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................21
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................21
3.1.1. Đặc điểm về giới tính.........................................................................21
3.1.2. Đặc điểm về tuổi................................................................................22
3.1.3. Đặc điểm về tần số tim.......................................................................23
3.1.4. Một số chỉ số trên điện tâm đồ.............................................................23
3.1.5. Kết quả về sự xuất hiện Mẫu tái cực sớm trên điện tâm đồ.....................24
3.1.6. Độ tuổi của hai giới............................................................................25
3.1.7. Nhịp tim theo giới tính.......................................................................26
3.1.8. Nhịp tim theo độ tuổi.........................................................................26
3.2. Mẫu tái cực sớm và một số yếu tố liên quan.......................................27
3.2.1. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và giới tính........................................27
3.2.2. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và tuổi...............................................27
3.2.3. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và nhịp tim........................................29
3.2.4. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và một số chỉ số điện tâm đồ................31
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................33
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................33
4.1.1. Giới tính...........................................................................................33
4.1.2. Tuổi..................................................................................................33


4.1.3. Nhịp tim...........................................................................................34

4.2. Tỷ lệ Mẫu tái cực sớm và phân bố Mẫu tái cực sớm ở các nhóm
chuyển đạo trên điện tâm đồ...............................................................34
4.2.1. Tỷ lệ Mẫu tái cực sớm........................................................................34
4.2.2. Phân bố Mẫu tái cực sớm ở các nhóm chuyển đạo trên điện tâm đồ........35
4.3. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm với giới tính, tuổi, nhịp tim, thời gian
phức bộ QRS và thời gian QTc...........................................................37
4.3.1. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và giới tính........................................37
4.3.2. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và tuổi...............................................37
4.3.3. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và nhịp tim........................................38
4.3.4. Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và các chỉ số trên điện tâm đồ..............39
KẾT LUẬN .................................................................................................41
KIẾN NGHỊ .................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tần số tim ..................................................................23
Bảng 3.2. Thời gian trung bình PR, QRS, QTc ..............................................23
Bảng 3.3. Tỷ lệ độ tuổi theo giới ....................................................................25
Bảng 3.4. Tuổi trung bình hai giới................................................................. 25
Bảng 3.5. Nhịp tim trung bình theo giới tính .................................................26
Bảng 3.6. Nhịp tim trung bình theo nhóm tuổi.............................................. 26
Bảng 3.7. Tỷ lệ MTCS theo giới ....................................................................27
Bảng 3.8. Tỷ Lệ MTCS theo nhóm tuổi .........................................................27
Bảng 3.9. Độ tuổi trung bình theo đặc điểm về MTCS ..................................28
Bảng 3.10. Tuổi trung bình theo đặc điểm về MTCS ....................................29
Bảng 3.11. Nhịp tim trung bình theo phân bố MTCS ....................................29
Bảng 3.12. Các chỉ số ĐTĐ trung bình theo đặc điểm về MTCS ..................31
Bảng 3.13. Thời gian phức bộ QRS trung bình theo phân bố MTCS............ 31

Bảng 3.14. Thời gian QTc trung bình theo phân bố MTCS ...........................32
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm phân bố MTCS theo vùng chuyển đạo .............36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố giới tính........................................................ 21
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố tuổi............................................................... 22
Biểu đồ 3.3. Kết quả về tỷ lệ MTCS.............................................................. 24
Biểu đồ 3.4. Phân bố vùng MTCS .................................................................24
Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ MTCS theo tuổi .................................................................28
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa tỷ lệ MTCS và nhịp tim trung bình theo tuổi...... 30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền điện tim........................................................... 3
Hình 1.2. Cách mắc các chuyển đạo trước tim ................................................6
Hình 1.3. Các dạng điện tâm đồ của MTCS ...................................................13
Hình 2.1. Hình ảnh QRS có khía trên điện tâm đồ của Lê Chí D ..................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điện tâm đồ (ĐTĐ) là đường đồ thị tuần hoàn ghi lại các biến thiên điện
lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp. ĐTĐ có thể coi là một đồ thị có
hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim. Tùy theo điện
thế cao hay thấp sẽ vạch lên giấy một làn sóng có biên độ cao hay thấp [5].
ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán về rối loạn nhịp tim, nguyên nhân đau ngực ở
những bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nguyên nhân của chóng mặt, ngất và khó

thở và trong một số trường hợp để theo dõi bệnh nhân [1].
Đoạn ST nằm giữa phức bộ QRS và sóng T được tính từ kết thúc của
sóng S đến khời điểm của sóng T, đoạn ST bình thường đẳng điện tức là ở vị
trí ngang bằng với đoạn nằm giữa sóng T và sóng P kế tiếp. Đoạn ST chênh
lên là một chỉ điểm của tổn thương cơ tim cấp, thường là do nhồi máu cơ tim
hay là do viêm màng ngoài tim [1]. Tuy nhiên gần đây có nhiều nghiên cứu
chỉ ra rằng biến đổi Mẫu tái cực sớm (MTCS) đặc trưng bởi ST chênh lên có
thể xuất hiện trên những đối tượng khỏe mạnh không có tiền sử các bệnh lý
về tim mạch [2].
MTCS là một thuật ngữ bao hàm các biến đổi: ST chênh lên khi không
có đau ngực, QRS líu díu, QRS chẽ đôi. Biến đổi này có tiên lượng lâu dài là
lành tính và gặp phổ biến ở những người trẻ < 40 tuổi, nam giới, khỏe mạnh,
thường xuyên tập thể thao. MTCS được đặc trưng bởi độ cao của điểm giao
nhau giữa kết thúc của phức bộ QRS và đầu của đoạn ST (điểm J) trên đường
đẳng điện ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong nhóm chuyển đạo
dưới (DII, DIII, aVF) và/hoặc nhóm chuyển đạo bên (DI, aVL, V4, V5, V6).
Các nghiên cứu quan sát đã thực hiện cho thấy tỷ lệ hiện mắc của MTCS dao
động từ 1% đến 18% [11]. MTCS đã từng được cho là lành tính trong nghiên


2

cứu của Klatsky AL [2]. Gần đây, nghiên cứu ở Phần Lan năm 2010 trên
nhóm đối tượng trong độ tuổi 35 – 54 đã chỉ ra ở những người có MTCS nguy
cơ tử vong tim mạch tăng lên 2 đến 4 lần đồng thời MTCS có liên quan đến
rung thất vô căn và ngừng tim đột ngột [8]. Như vậy ta có thể xem xét MTCS
là một yếu tố tiên lượng cho sự xuất hiện của rung thất vô căn, ngừng tim đột
ngột dẫn đến tử vong tim mạch.
Nhiều nghiên cứu tính đến nay đã chỉ ra một số yếu tố như tuổi, giới tính,
nhịp tim cũng như thời gian QTc, QRS trên điện tâm đồ có liên quan tới sự

xuất hiện MTCS. Nghiên cứu của Klatsky AL các bệnh nhân có MTCS
thường có tỷ lệ nam giới cao hơn, tỷ lệ < 40 tuổi cao hơn, nhịp tim trung bình
cũng thấp hơn so với nhóm không có MTCS [2]. Các đối tượng có MTCS ở
nhóm chuyển đạo dưới thường là nam giới, nhịp tim nghỉ ngơi trung bình
thấp hơn, có khoảng QTc ngắn hơn và thời gian QRS dài hơn so với nhóm
không có MTCS [15].
Trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào
về MTCS được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành. Do vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ xuất hiện MTCS trên các đối
tượng khỏe mạnh ở Việt Nam đi kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội cùng một số yếu tố liên quan, từ đó tạo cơ sở so sánh cho các nghiên
cứu về MTCS sau này. Do vậy, chúng tôi thực hiện:
1. Xác định tỷ lệ Mẫu tái cực sớm trên đối tượng khỏe mạnh trong độ
tuổi 30 – 49 đến khám sức khỏe định kì tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội năm 2017.


3

2. Xác định mối tương quan giữa Mẫu tái cực sớm với các yếu tố: tuổi,
giới, nhịp tim, thời gian phức bộ QRS, thời gian QTc (QT đã được
hiệu chỉnh theo nhịp tim).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim
Tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim đan chằng chịt, có thể co bóp được
khi bị kích thích. Bên cạnh đó, có các sợi biệt hóa đặc biệt có khả năng tự
phát xung động và dẫn truyền xung động tạo nên hệ thống tạo nhịp và dẫn
truyền giúp tim co bóp tự động nhịp nhàng và đồng nhất [3].
Nhĩ trái
Bó His

Bó His trái và
phải

Nút Xoang
Nhĩ phải

Thất trái
Sợi Purkinje

Nút Nhĩ Thất
Cột cơ
Thất Phải

Sợi Purkinje

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền điện tim (Achilles J. Pappano Withrow
Gil Wier, Cardiovascular Physiology, 2013)
1.1.1. Nút xoang
Nút xoang ở góc trên bên phải của nhĩ phải, nơi tĩnh mạch chủ trên đổ
vào nhĩ phải. Đây là nút tạo nhịp tự nhiên của tim, tạo ra xung động từ 60 –
100 lần/phút (l/p). Xung động đi từ nút xoang qua các đường liên nút tới nút
nhĩ thất. Từ đây xung động đi qua bó His, các nhánh His phải và trái rồi cuối


4

cùng đến mạng lưới Purkinje. Xung động từ nút xoang cũng qua bó
Bachmann sang nhĩ trái để khử cực nhĩ trái [3].
1.1.2. Nút nhĩ thất
Nút nhĩ thất nằm ở phía dưới của nhĩ phải, gần lỗ xoang tĩnh mạch vành,

có vai trò dẫn truyền chậm khi đi qua nó. Mặc dù bản thân nút nhĩ thất không
có tế bào tạo nhịp nhưng tổ chức xung quanh nó được gọi là bộ nối có chứa
các tế bào tạo nhịp, có thể phát ra xung động 40 – 60 l/p. Chức năng chính
của nút nhĩ thất là làm chậm dẫn truyền xung động 0,04 giây để tránh làm cho
tâm thất co bóp quá sớm. Sự chậm trễ này giúp cho giai đoạn đổ đầy thất
hoàn thành, các tế bào cơ tim của tâm thất giãn ra tới mức đầy đủ nhất để đạt
được cung lượng tim đỉnh. Vòng van nhĩ thất là tổ chức xơ nên không dẫn
truyền xung động, nó hoạt động giống như một lớp cách điện vì vậy nút nhĩ
thất là giao lộ duy nhất mà tất cả các xung động từ nhĩ phải đi qua trước khi
xuống tâm thất [3].
1.1.3. Bó His
Là một tổ chức đi vào tâm thất gần vách liên thất. Bó His khôi phục sự
dẫn truyền nhanh các xung động vào trong tâm thất. Bó His được chia thành 2
nhánh His phải và His trái: nhánh His phải đi xuống tâm thất phải theo phía
bên phải của vách liên thất, nhánh His trái đi xuống phía bên trái của vách
liên thất [3].
1.1.4. Mạng lưới Purkinje
Các sợi Purkinje xuất phát từ các nhánh của bó His đi vào tế bào nội
mạc của tim, sâu bên trong tổ chức cơ tim. Các sợi này dẫn truyền xung động
nhanh đến cơ tim để làm chúng khử cực và co bóp. Các sợi Purkinje hoạt
động như những máy tạo nhịp với tần số 20 – 40 l/p [3].


5

1.2. Nguyên lí của kĩ thuật ghi điện tim và cách mắc 12 chuyển đạo tiêu
chuẩn
1.2.1. Nguyên lí
Bình thường, màng của sợi cơ tim có hiện tượng phân cực, khi nghỉ bên
trong màng điện tích âm hơn bên ngoài và có giá trị khoảng - 80 đến - 90 mV,

gọi là điện thế nghỉ. Khi hoạt động ở mỗi sợi cơ tim xuất hiện một điện thế
hoạt động. Tổng hợp những điện thế hoạt động của mỗi sợi cơ tim gọi là điện
thế hoạt động của tim. Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tương
đối đồng nhất, nên điện thế hoạt động do tim phát ra có thể truyền đi khắp cơ
thể, ra tới da. Ta có thể đo được điện thế hoạt động của tim bằng cách nối hai
cực của máy ghi điện tim với 2 điểm khác nhau của cơ thể [4].
1.2.2. Cách mắc các chuyển đạo
1.2.2.1.Chuyển đạo song cực chi
- DI: điện cực thăm dò đặt ở cổ tay phải và cổ tay trái.
- DII: điện cực thăm dò đặt ở cổ tay phải và cổ chân trái.
- DIII: điện cực đặt ở cổ tay trái và cổ chân trái [4].
1.2.2.2.Chuyển đạo đơn cực chi
Có một điện cực trung tính được tạo ra bằng cách nối 2 trong 3 điểm
(cổ tay phải, cổ tay trái, cổ chân trái) vào một điện trở 5000Ω, vì thế điện thế
ở cực này không đáng kể, biến đổi điện ghi được là biến đổi điện ở điện cực
thăm dò có vị trí ở [4]:
- aVR: cổ tay phải.
- aVL: cổ tay trái.
- aVF: cổ chân trái.
1.2.2.3.Chuyển đạo đơn cực trước tim
Điện cực trung tính cũng như ở chuyển đạo đơn cực chi. Các điện cực
thăm dò đặt ở:


6

-

V1: khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức.
V2: khe liên sườn IV sát bờ trái xương ức.

V3: đặt ở giữa V2 và V4.
V4: giao điểm của khe liên sườn V với đường giữa đòn trái.
V5: giao điểm của khe liên sườn V với đường nách trước bên trái.
V6: giao điểm của khe liên sườn V với đường nách giữa bên trái [4].

Hình 1.2. Cách mắc các chuyển đạo trước tim (Trần Đỗ Trinh, Hướng
dẫn đọc điện tim, tái bản lần 11, 2011)
1.3. Sự hình thành điện tâm đồ và những thành phần của nó
1.3.1. Sự hình thành điện tâm đồ
Tim hoạt động nhờ xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động
của tim. Đầu tiên xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử
cực trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó, nút nhĩ thất tiếp nhận
xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Lúc này thất đã
đầy máu, sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực
lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình
thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho điện tâm đồ
bao gồm 2 phần: một nhĩ đồ ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ đi trước và
một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau [5].
1.3.2. Các thành phần của điện tâm đồ


7

1.3.2.1.Nhĩ đồ:
Xung động từ nút xoang ở nhĩ phải sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ như
hình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải sang trái,
làm với đường ngang một góc + 49 độ và còn gọi là trục điện nhĩ. Sự khử cực
nhĩ này tạo trên điện tâm đồ một sóng P. Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng
điện ghi trên máy điện tâm đồ bằng một sóng nhỏ gọi là sóng Ta (aricular T),
nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn

nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta).
Rút cục, nhĩ đồ có nghĩa là sự hoạt động của nhĩ chỉ thể hiện trên điện tâm đồ
bằng 1 sóng đơn độc: sóng P [5].
1.3.2.2.Thất đồ
Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt đầu vào nút nhĩ
thất rồi truyền qua thân và nhánh bó His xuống khử cực thất. Việc khử cực
này bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách
liên thất, tạo ra vector khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải, máy sec ghi
được một làn sóng âm nhỏ, nhọn gọi là sóng Q. Sau đó xung động truyền
xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất theo hướng xuyên qua bề
dày cơ tim, từ lớp dưới nội tâm mạc ra lớp dưới thượng tâm mạc. Lúc này
khử cực hướng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằm nghiêng
hướng trục giải phẫu về bên trái. Do đó, vector khử cực hướng từ phải sang
trái, máy ghi được một làn sóng dương cao nhọn gọi là sóng R. Sau cùng, khử
cực nốt vùng đáy thất, lại hướng từ trái sang phải: máy ghi được một làn sóng
âm nhỏ, nhọn gọi là sóng S. Tóm lại, khử cực thất bao gồm ba làn sóng cao
nhọn Q, R, S biến thiên phức tạp nên được gọi là phức bộ QRS [5].


8

1.3.2.3.Tái cực thất
Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kì tái cực chậm, không thể hiện
trên điện tâm đồ bằng một sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đẳng điện
gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kì tái cực nhanh – sóng T. Tái cực nói chung
có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nội
tâm mạc. Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy là vì nó tiến hành
đúng vào lúc tim bóp lại với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dưới
nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi. Trái với khử
cực, tái cực tiến hành từ vùng điện dương tới vùng điện âm. Do đó, tuy nó

tiến hành ngược chiều với khử cực nhưng nó vẫn có vector tái cực từ trên
xuống dưới và từ phải sang trái làm phát sinh một làn sóng dương thấp, tầy
đầu gọi là sóng T. Liền ngay sau khi T kết thúc, có thể còn thấy một sóng
chậm nhỏ gọi là sóng U – giai đoạn muộn của sóng tái cực [5].
1.4. Sự hình thành sóng tái cực thất trên điện tâm đồ
1.4.1. Điện cơ đồ về tái cực
Nếu ta đặt hai điện cực lên hai đầu một sợi cơ và nối hai điện cực vào
hai đầu của một điện kế, ta sẽ ghi được một được chênh lệch điện thế giữa hai
đầu sợi cơ. Khi điện thế ở hai đầu sợi cơ khác nhau thì đường ghi điện thế sẽ
uốn lên hoặc uốn xuống thành những làn sóng. Ta gọi hai đầu của sợi cơ là A
và B. Khi ta kích thích vào đầu A của cơ, vùng này sẽ bắt đầu hoạt động và
khử cực trước. Quá trình khử cực sẽ tiếp diễn lan dần đến đầu B. Khi đầu A
bắt đầu khử cực nghĩa là mặt ngoài màng cơ vùng đó mang điện tích (-) tạo ra
một hiệu điện thế với đầu B còn mang điện tích (+), lúc này đầu A có điện
tích âm tương đối so với đầu B làm phát sinh một dòng điện đi qua điện kế
làm nó ghi lên băng giấy một làn sóng dương gọi là sóng khử cực [6].
Sau khi khử cực, cơ bước vào thời kì tái cực chậm: lúc này điện đồ nằm
trùng với đường đồng điện. Sau đó, cơ bước sang thời kì tái cực nhanh. Hiện


9

tượng tái cực đòi hỏi phải có đủ một thời gian nhất định để hoàn thành dù là
điểm nào của cơ. Do đó, đầu A đã khử cực trước sẽ tái cực trước, như vậy tái
cực sẽ tiến dần từ đầu A  B theo đúng đường đi của khử cực. Tuy nhiên, lần
này ở đầu A màng ngoài tế bào mang điện tích (+), còn ở đầu B là điện tích
(-), như vậy ở đầu dây A có điện thế dương tương đối so với đầu B, trái với
hiện tượng khử cực, nên điện kế ghi được một sóng âm là sóng tái cực [6].
1.4.2. Tái cực thất trong điện tâm đồ
Thất khử cực xong cũng qua một thời kì tái cực chậm, không thể hiện

trên ĐTĐ bằng một làn sóng nào mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi là
đoạn ST, sau đó đến thời kì tái cực nhanh (sóng T) [5]. Tái cực cũng đi theo
đúng hướng đi của khử cực, nghĩa là từ lớp trong cơ tim ra lớp ngoài cơ tim
như trong điện cơ đồ, đáng nhẽ phải là sóng âm. Tuy nhiên, khi một tổ chức
nào đó bị một áp lực lớn nén lên thì hiện tượng tái cực của nó sẽ bị chậm lại
(do hiện tượng hóa học ở đó bị chậm đi). Quá trình tái cực của thất lại bắt đầu
đúng vào thời kì tâm thu, lúc đó lớp trong của cơ tim bị lớp ngoài nén vào rất
mạnh nên tái cực muộn đi, do đó lớp ngoài không bị nén sẽ vượt lên tái cực
trước, tái cực bị đảo ngược chiều đi từ ngoài vào trong [6].
1.5. Lịch sử nghiên cứu và tình hình dịch tễ của Mẫu tái cực sớm
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu
Sự mô tả đầu tiên về tái cực sớm xuất hiện chỉ 34 năm sau khi các nhà
sinh lý học người Hà Lan Willem Einthoven phát minh ra điện tâm đồ (ECG)
năm 1902, "tái cực sớm" cũng đã được gọi là "đoạn ST chênh bất thường" và
"RST chênh lên lành tính" [2].
Năm 2003, Klatsky AL và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lớn vừa
hồi cứu vừa tiến cứu, các điện tâm đồ nghiên cứu là của 73.088 người trưởng
thành tình nguyện kiểm tra sức khỏe ở Oakland, California vào năm 1983 đến
năm 1985. Việc kiểm tra bao gồm các câu hỏi về đặc điểm nhân khẩu (bao


10

gồm cả chủng tộc), thói quen và tiền sử bệnh tật, các số đo sức khỏe, bao gồm
điện tâm đồ, sự kiện y tế sau đó bao gồm cả nhập viện và chẩn đoán chứng tử.
Tất cả ECG là từ các phòng khám ngoại trú và gồm chín chuyển đạo: I, II, III,
aVR, aVL, aVF, V1, V3, V5 và chúng được diễn giải năm 1983 – 1985 bởi
năm bác sĩ tim mạch. Hầu hết ECG (78,5%) được gọi là "bình thường". Do
đó, ĐTĐ Mẫu tái cực sớm vẫn chưa được xác định đáng tin cậy từ các bài đọc
ĐTĐ gốc. Vì mong muốn nghiên cứu tái cực sớm, năm 1982 – 1984 các

chuyên gia tim mạch sao lại những bản ĐTĐ mà có thể là tái cực sớm. Vào
năm 2003, cuối cùng Klatsky AL, Oehm R, Cooper RA và cộng sự thu thập
được bản sao của 2234 ĐTĐ được lựa chọn từ 73.088 bệnh nhân trải qua
kiểm tra sức khỏe trong chương trình, loại trừ 153 ĐTĐ với dữ liệu bị mất
hoặc bị đánh giá là bất thường và kết luận MTCS đặc biệt phổ biến ở nam
giới (87% quần thể xuất hiện MTCS), người trẻ tuổi với 66% dưới 40 tuổi,
khỏe mạnh. Theo nghiên cứu này chỉ ra tiên lượng lâu dài của tái cực sớm là
lành tính [2].
Trên thực tế lâm sàng đã cho thấy có nhiều ca tử vong do rung thất vô
căn mà trước đó hoàn toàn khỏe mạnh, một tỷ lệ cao những người này trong
hồ sơ bệnh án có xuất hiện MTCS. Năm 2008, nghiên cứu bệnh chứng của
Michel Haïssaguerre và cộng sự về mối liên quan giữa nghừng tim đột ngột
và MTCS, theo đó ngừng tim đột ngột do rối loạn nhịp tim có thể xảy ra ở
những người không có bệnh tim cấu trúc hoặc các bất thường điện tâm đồ, đối
tượng này đã có một tỷ lệ cao hơn đáng kể của tái cực sớm so với nhóm
chứng, trong gần một phần ba nhóm bệnh, điện tâm đồ thu được trước khi tim
ngừng đập đã có sẵn có xuất hiện MTCS, trong đó chỉ ra rằng sự bất thường
này không thể là kết quả của những chấn thương ngừng tim đột ngột, những
nỗ lực hồi sức, hoặc các loại thuốc được sử dụng để hồi sức [9].
Năm 2010, nghiên cứu của Moritz F. Sinner, Wibke Reinhard, Martina
Müller và cộng sự đã chỉ ra rằng ở những người có MTCS nguy cơ tử vong


11

do tim mạch tăng 2 đến 4 lần so với nhóm không có MTCS ở những người
trong độ tuổi 35 – 54. Trong đó sự xuất hiện MTCS ở nhóm chuyển đạo dưới
đã được cho là một nguy cơ đặc biệt, làm tăng tỷ kệ tử vong do nguyên nhân
tim mạch [8].
Năm 2013, tuyên bố đồng thuận chuyên gia HRS/EHRA/APHRS đã đưa

ra chẩn đoán về Hội chứng tái cực sớm (HCTCS) cũng như MTCS [10]:
1. HCTCS được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2
chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên trên ECG 12 chuyển
đạo ở một bệnh nhân được cứu sống do rung thất/nhịp nhanh thất đa hình
không giải thích được do các nguyên nhân khác.
2. HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám nghiệm
tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển
đạo dưới (DII, DIII, aVF) liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên (DI, aVL, V4,
V5, V6) của ECG 12 chuyển đạo chuẩn.
3. MTCS được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2
chuyển đạo dưới và/hoặc chuyển đạo bên liên tiếp trên ECG 12 chuyển đạo
chuẩn.
4. Chẩn đoán phân biệt MTCS với HCTCS: HCTCS được chẩn đoán
khi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc
các chuyển đạo bên trên ĐTĐ 12 chuyển đạo ở một bệnh nhân được cứu sống
do rung thất hoặc cơn tim nhanh đa hình không giải thích được do các nguyên
nhân khác hoặc HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám
nghiệm tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất
2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên của ĐTĐ 12 chuyển
đạo chuẩn.
Sau đó có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu lớn ở nhiều
quốc gia trên thế giới đã khẳng định MTCS có liên quan tới việc tăng nguy cơ
tử vong tim mạch đồng thời MTCS có liên quan đến rung thất vô căn và


12

ngừng tim đột ngột. Nghiên cứu của nhóm tác giả Daisuke Haruta và cộng sự
ở Nhật Bản năm 2011 là nghiên cứu đầu tiên thực hiện trên một quần thể
người châu Á [13].

Năm 2016, Kristen K. Patton và cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu về
MTCS và HCTCS để đưa ra định nghĩa về MTCS chi tiết cũng như định
nghĩa về các hình thái của nó trên ĐTĐ: ST chênh lên, QRS líu díu, QRS có
khía, đồng thời tổng kết MTCS làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch, ngừng
tim đột ngột, rung thất vô căn và những yếu tố nhân trắc học cũng như y học
ảnh hưởng đến sự xuất hiện của MTCS [11].
1.5.2. Dịch tễ Mẫu tái cực sớm
Khoảng 1% đến 13% người trưởng thành có xuất hiện MTCS, và được
cho là phổ biến hơn ở nam giới trẻ, đặc biệt là những người chơi thể thao [11].
Theo nghiên cứu của Moritz F. Sinner và cộng sự năm 2010 thì tỷ lệ MTCS
xuất hiện ở nam giới là 14,5% cao hơn nữ giới là 13%, chủ yếu xuất hiện ở
các chuyển đạo dưới tim (7,4%) [8]. Theo nghiên cứu của Klatsky AL và cộng
sự năm 2003 trong nhóm có xuất hiện MTCS thì độ tuổi trung bình xuất hiện
MTCS là 37 ± 13, 66% ở độ tuổi dưới 40 [2].
1.6. Cách xác định và chẩn đoán Mẫu tái cực sớm
MTCS thể hiện trên điện tâm đồ qua: ST chênh lên mà không kèm theo
đau ngực hoặc biên độ của độ cao điểm J ≥ 1mm (0,1 mV) trên đường đồng
điện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong các chuyển đạo dưới (II, III, aVF),
chuyển đạo trước bên (I, aVL, và V4 đến V6), hoặc cả hai trên ECG 12
chuyển đạo chuẩn với một trong hai hình thái: QRS líu díu hoặc QRS có khía.
Các đạo trình trước tim trước (V1 đến V3) được loại trừ khỏi việc phân tích
để tránh sự bao gồm các bệnh nhân loạn sản thất phải hoặc hội chứng
Brugada [11]. Trong đó [5],[11]:
- Điểm J chênh lên: điểm J chênh lên ≥ 1mm (1mV) trên đường đẳng
điện. Điểm J được đo bằng các đỉnh thể hiện điểm cao nhất của sóng J (QRS


13

có khía) hoặc khởi đầu đoạn thay đổi độ dốc ở cuối QRS líu díu hoặc điểm

cuối phức bộ QRS và đầu đoạn ST.
- QRS có khía: sự chênh lên với biên độ thấp tại kết thúc của phức bộ
tạo thành một sóng ở cuối phức bộ QRS, khởi đầu đoạn ST gọi là sóng J.
- QRS líu díu: Một sự giảm đột ngột độ dốc của đoạn sóng đi xuống cuối
cùng của phức bộ QRS.
- ST chênh lên: điểm J chênh lên so với đường đồng điện mà không phải
là QRS líu díu hay QRS có khía.
- Chẩn đoán phân biệt với HCTCS: HCTCS được chẩn đoán khi có điểm
J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo
bên trên ĐTĐ 12 chuyển đạo ở một bệnh nhân được cứu sống do rung thất hoặc
cơn tim nhanh đa hình không giải thích được do các nguyên nhân khác hoặc
HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám nghiệm tử thiết âm
tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên
tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên của ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn.

Hình 1.3. Các dạng điện tâm đồ của MTCS
CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những người khỏe mạnh trong độ tuổi 30 – 49 khám sức khỏe định kì
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Độ tuổi: 30 – 49.


14

- Khám sức khỏe định kì tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã được kiểm

tra điện tâm đồ tại Phòng Thăm dò chức năng – Phòng khám số 1, Tôn
Thất Tùng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân sau:
 Đã từng có cơn ngừng tim trong tiền sử.
 Đã từng được chẩn đoán xác định bởi bác sĩ trong tiền sử hoặc lúc đến
khám sức khỏe tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017 những bệnh sau:









Rung thất.
 Khối u tim.
Cơn tim nhanh
 Tạo hình sửa chữa van hai lá.
Nhồi máu cơ tim.
 Tăng huyết áp
Block nhánh trái.
 bệnh tâm phế mạn.
Phì đại thất trái.
 Rối loạn mỡ máu
Phình vách thất.
 Đái tháo đường
Hội chứng Brugada.
Bóc tách động mạch chủ cấp.

 Thời điểm kiểm tra ĐTĐ không có biểu hiện của nhồi máu cơ tim: đau

ngực, khó thở
 Trong ngày làm kiểm tra không có sốt.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 05/2017.
- Địa điểm: Phòng Thăm dò chức năng – Phòng khám số 1, Tôn Thất
Tùng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Lấy mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện.
Cỡ mẫu nghiên cứu: