NGHIÊN cứu điều TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH rò hậu môn tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Trần Hiếu Học
Đơn vị thực hiện : KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những người thực hiện:
PGS.TS Trần Hiếu Học
BSNT. Nguyễn Thế Hiệp
Đơn vị thực hiện:
KHOA NGOẠI TỔNG HỢP

HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

HM

: Hậu môn

HM TT

: Hậu môn trực tràng

MLTHS

: Mã lưu trữ hồ sơ

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

RHM

: Rò hậu môn

TD

: Trích dẫn

%

: Tỷ lệ %


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG 8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 9
ĐẶT VẤN ĐỀ 9
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. Giải phẫu học hậu môn - trực tràng [1],[12],[13],[14],[15] 12
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 12
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM 12
1.4. Chẩn đoán và phân loại tổn thương rò hậu môn 12
1.4.1. Lâm sàng. 12
1.4.2. Cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt 13
1.4.4. Phân loại 13
1.5. Điều trị 14

1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn 14
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM 14
1.6. Kết quả điều trị 15
1.6.1. Các biến chứng sớm 15
1.6.2. Các biến chứng xa 15
1.7. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam 15
1.7.1. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới 15
1.7.2. Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam 16
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu. 17
2.2.2. Cỡ mẫu 17


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 17
2.3. Nội dung nghiên cứu 18
2.3.1. Đặc điểm chung 18
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng 18
2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 19
2.3.4. Phân loại RHM 19
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật 19
2.3.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu) 19
2.3.7. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng) 19
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu 20
2.5. Xử lý số liệu 21
2.6. Đạo đức nghiên cứu 22
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1. Đặc điểm chung 23
3.1.1. Tuổi và giới mắc bệnh 23
3.1.2. Nghề nghiệp 23
3.1.3. Tiền sử mổ RHM 23
3.2. Đặc điểm lâm sàng 24
3.2.1 Thời gian mắc bệnh 24
3.2.2. Lý do vào viện 24
3.2.3. Triệu chứng thực thể 24
3.2.4. Đặc điểm lỗ ngoài 24
3.2.5. Đặc điểm lỗ trong 26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 27
3.3.1. Kết quả MRI 27
3.3.2. Giải phẫu bệnh: Có 43/82 (52,4%) BN được làm giải phẫu bệnh, tất
cả đều là viêm mạn tính. 28
3.4. Phân loại rò hậu môn 28
3.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuật 28
3.4.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng 28


3.4.3. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa HM giữa nhóm rò thấp và rò cao
29
3.5. Phương pháp mổ 29
3.6. Kết quả điều trị 30
3.6.1. Kết quả sớm sau mổ (trong 3 tháng đầu) 30
3.6.2. Kết quả xa sau mổ (sau 3 tháng) 32
3.6.3. Kết quả chung 34
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35
4.1. Đặc điểm chung 35
4.1.1. Tuổi mắc bệnh 35
4.1.2. Giới 35

4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp: 36
4.1.4. Tiền sử phẫu thuật RHM 36
4.2. Đặc điểm lâm sàng 36
4.2.1. Thời gian mắc bệnh 36
4.2.2. Lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng 36
4.2.3. Đặc điểm lỗ ngoài 37
4.2.4. Đặc điểm lỗ trong 37
4.3. Cận lâm sàng 38
4.3.1. Chụp MRI 38
4.3.2. Giải phẫu bệnh tổ chức đường rò 39
4.3.3. Kết quả cấy khuẩn 39
4.4. Phân loại đường rò và phương pháp phẫu thuật 39
4.4.1. Phân loại RHM trong mổ 39
4.4.2. Các phương pháp phẫu thuật 40
4.5. Kết quả điều trị 41
4.5.1. Kết quả sớm 41
4.5.2. Kết quả xa 42
4.5.3. Kết quả chung của phẫu thuật 45
KẾT LUẬN 47


TÀI LIỆU THAM KHẢO 10


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 23
Bảng 3.3. Tiền sử số lần mổ RHM 23
Bảng 3.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ 24
Bảng 3.5. Các lý do vào viện 24

Bảng 3.6. Số lỗ ngoài của một bệnh nhân 24
Bảng 3.7. Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ 25
Bảng 3.8. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn 25
Bảng 3.9. Các phương pháp tìm lỗ trong 26
Bảng 3.10. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân 26
Bảng 3.11. Vị trí lỗ trong 26
Bảng 3.12. Lỗ trong và đường rò phát hiện được qua MRI 27
Bảng 3.13. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 28
Bảng 3.14. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 28
Bảng 3.15. Khoảng cách lỗ ngoài đến rìa HM giữa nhóm rò thấp và rò cao
29
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp, rò cao 29
Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng 29
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện 30
Bảng 3.19. Biến chứng sau mổ 30
Bảng 3.20. Mất tự chủ HM sớm theo phân loại hệ thống cơ thắt 32
Bảng 3.21. Thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ 32
Bảng 3.22. Biến chứng xa sau mổ 32
Bảng 3.23. Mất tự chủ hậu môn xa theo phân loại hệ thống cơ thắt 33
Bảng 3.24. Liên quan giữa tái phát và tìm thấy lỗ trong 33
Bảng 3.25. Tỷ lệ tái phát theo nhóm rò thấp, rò cao 33
Bảng 3.26. Liên quan giữa tái phát và phân loại hình thái lâm sàng 33
Bảng 3.27. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật 34
Bảng 3.28. Đánh giá kết quả chung 34


Bảng 3.29. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt 34
Bảng 3.30. Đánh giá kết quả chung theo phân loại lâm sàng 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố vị trí lỗ ngoài 25
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí lỗ trong 27
Biểu đồ 3.3. Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall
27
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của MRI so với phẫu thuật 28
Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau mổ 30
- Chăm sóc sau mổ:..........................................................................................21
+ Kháng sinh: tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thì
lựa chọn kháng sinh phổ rộng..........................................................................21
Nhận xét: RHM gặp ở mọi đối tượng nhưng nông dân chiếm tỷ lệ cao.23
- Nơi mổ cũ: 26 BN mổ cũ với 36 lần mổ cũ, đa phần mổ ở bệnh viện địa
phương (25 lần), còn số ít mổ ở tuyến trung ương (11 lần).............................24
Nhận xét: Định luật Goodsall đúng trong 88,6% các trường hợp...................27
Nhận xét: Chủ yếu là loại rò đơn thuần, các rò phức tạp ít gặp............29
Nhận xét: Các rò thấp thường có lỗ ngoài gần lỗ hậu môn hơn rò cao...........29
- Phẫu thuật mở ngỏ một thì áp dụng trên 70 BN (chiếm 85,4%), đặt seton
trên 10 BN (chiếm 12,2%), cắt đường rò khâu lại cơ thắt 2/82 BN (chiếm
2,4%)................................................................................................................29
.........................................................................................................................30
Nhận xét: Thời gian liền sẹo trung bình là 6,78 ± 2,02 tuần.................32
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................................47
2. Kết quả điều trị phẫu thuật...........................................................................47

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là hậu quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến
Hermann - Desfosses, quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoang


giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ
dọc dài phức hợp sau đó có thể phá ra da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống

hậu môn trực tràng (HM TT) tạo thành đường rò với nhiều hình thái khác nhau.
Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, áp xe không được xử lý
hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn tới rò. Đây là bệnh lý thường gặp ở vùng HM TT
[1],[2],[3], mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnh
hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Có nhiều phương pháp điều trị RHM được các tác giả trong nước và trên
thế giới nghiên cứu. Các phương pháp có tỷ lệ thành công không cao như: dùng
keo sinh học, đặt lưới, bơm hóa chất vào đường rò, kết hợp y học cổ truyền và y
học hiện đại của Việt Nam... [4],[5],[6],[7]. Các tác giả đều thống nhất phương
pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật, trong đó
việc phân loại tổn thương RHM trong mổ và sử dụng các phương pháp thích hợp
là rất quan trọng [8],[9].
Biến chứng chính của phẫu thuật RHM là tái phát và mất tự chủ hậu môn
(HM). Tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả chung của phẫu thuật khác nhau
tùy theo các nghiên cứu, phụ thuộc nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp
của ổ áp xe, đường rò, trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên (PTV) và việc
chăm sóc vết thương sau mổ [10],[11]. Vì vậy việc điều trị RHM đến nay vẫn
còn là đề tài tranh luận và thách thức thật sự với các phẫu thuật viên tiêu hóa.
Ở Việt Nam, bệnh RHM có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn
đoán và điều trị còn rất khác nhau. Do vậy tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao,
có những bệnh nhân phải mổ đến lần thứ 5 mới khỏi hẳn.
Tại Bệnh viện Bạch Mai những năm gần đây chưa có nghiên cứu tổng kết về
vấn đề này. Xuất phát từ những vấn đề trên, với hy vọng rút ra những kinh nghiệm
để chẩn đoán và điều trị RHM được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với 2 mục tiêu sau đây:


1/

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu môn được điều trị

phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01
năm 2016 đến tháng 06 năm 2017.

2/

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn tại Khoa Ngoại
Tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học hậu môn - trực tràng [1],[12],[13],[14],[15]
Giải phẫu HM TT quyết định các hình thái thương tổn bệnh RHM cũng
như việc chẩn đoán và phẫu thuật nó [1]. Muốn thành công trong chẩn đoán và
phẫu thuật RHM cần nắm vững các cấu trúc giải phẫu của nó.
1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp
quan hệ với nhau, người ta đã đưa ra một số giải quyết về cơ chế tự chủ, nhưng
cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [1],[16].
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM
RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tại tuyến Hermann Desfosses, quá trình viêm dẫn đến tụ mủ, mủ theo ống tuyến lan ra tạo thành ổ
áp xe giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, từ đây lan theo lớp cơ dọc dài phức
hợp (dây chằng Parks) để tạo thành ổ áp xe cạnh HM, rồi vỡ ra tạo thành các lỗ
thứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò. Theo lý thuyết này bao giờ đường
rò cũng có ít nhất là 2 lỗ, quan trọng nhất là phải có lỗ trong và cốt lõi của
phương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phải
tìm thấy cho được lỗ trong để xử lý [17],[18].
1.4. Chẩn đoán và phân loại tổn thương rò hậu môn
1.4.1. Lâm sàng.
1.4.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)

- Đau ở vùng HM và sốt
Theo Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Xuân Hùng: trong giai đoạn áp xe, hai
triệu chứng này gặp ở 100% các BN [18],[19].
- Khám thấy khối áp xe hậu môn, có thể đã vỡ mủ. Theo Trịnh Hồng Sơn
[20], có 36% BN áp xe HM đến viện đã vỡ mủ.


- Thăm HM TT: Có thể nhận biết được lỗ trong liên cơ thắt sẽ sờ thấy một
khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng.
1.4.1.2. Giai đoạn rò
BN thường đến viện vì một lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh HM.
Theo Trịnh Hồng Sơn [20] và Nguyễn Sơn Hà [16] thì 100% BN giai đoạn này
đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh HM.
- Thăm khám vùng HM TT thấy lỗ ngoài
- Định luật Goodsall: BN nằm ở tư thế sản khoa, kẻ một đường ngang đi
qua lỗ hậu môn. Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trên đường ngang thì đường rò
theo đường nan hoa bánh xe đi thẳng vào đường lược. Trong loại rò mà lỗ ngoài
nằm dưới đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [1].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp đường rò cản quang với lipiodol
Ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [21].
1.4.2.2. Siêu âm đầu dò trực tràng
Rất có giá trị với rò, áp xe nằm trong khoang liên cơ thắt [22].
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [23]
MRI đóng vai trò quan trọng để đánh giá trước phẫu thuật với độ nhậy cao
(97%) và độ đặc hiệu cao (100%) [24]. Khảo sát có thuốc tương phản: có giá trị
trong trường hợp có viêm nhiễm, phản ứng mô hạt viêm ở đường rò [25].
1.4.2.4. Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ làm kháng sinh đồ.
1.4.2.5. Giải phẫu bệnh đường rò: viêm mãn tính, lao, ung thư, Crohn.
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Verneuil, rò từ các cơ quan khác: Áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương
chậu, ung thư trực tràng,…
1.4.4. Phân loại
1.4.4.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt
Đây là phân loại RHM do Parks đề xuất vào nằm 1976 [26]. Chia làm các
loại: Rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt.


1.4.4.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng
Theo Avraham Belizon [27], Bradley J. Champagne [28] và Trịnh Hồng
Sơn [20] gồm các thể: Rò đơn thuần, rò phức tạp, rò móng ngựa, rò kép,…
1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị áp xe hậu môn
Tất cả các áp xe HM đã chẩn đoán đều phải được coi là một cấp cứu ngoại
khoa. Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng mềm,
căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếu không áp xe
sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng sẽ rất nặng.
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM
Nguyên tắc phẫu thuật RHM:
 Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát)
 Bảo toàn được chức năng tự chủ hậu môn
1.5.2.1. Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ [29]
Các tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và do việc giảm
tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo điều kiện liền sẹo
từ đáy lên [2],[30],[31].
1.5.2.2. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò và khâu lại cơ thắt:
Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A.G. [32] và
Eisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ thắt
trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt.

1.5.2.3. Phương pháp đặt Seton
Là phương pháp hữu dụng trong các trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò
trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt và những đường rò phức tạp khác [1],[13],[17],
[29],[33],[34].[35]
1.5.2.4. Phương pháp chuyển vạt
Phẫu thuật chuyển vạt đến nay đã được áp dụng khá rộng rãi và đã trở
thành một trong những lựa chọn để điều trị những đường rò cao. [36]
1.5.2.5. Đóng lỗ trong, thắt đường rò (LIFT)
Các tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong bằng 2 lớp: lớp
cơ và lớp niêm mạc [3],[37],[38].
1.6. Kết quả điều trị
1.6.1. Các biến chứng sớm
- Chảy máu sau mổ và bí đái
1.6.2. Các biến chứng xa
- Mất tự chủ hậu môn: đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa
vào hỏi bệnh [1],[11],[39].
- Rò tái phát: tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ RHM từ 6 - 8 tuần
khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe
[2],[21],[40].
1.7. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới và tại Việt Nam
1.7.1. Tình hình nghiên cứu RHM trên thế giới
Bệnh RHM đã được biết đến và được miêu tả trong các y văn thời Ai Cập
cổ, thời Hypocrat. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về căn bệnh này. John
Ardence (1376) [41] đã có một báo cáo tỷ mỉ mô tả bệnh và phương pháp điều
trị, các tài liệu của ông đã được Dancy Power (1910) trích dẫn.
Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan (1934):
căn cứ vào mối liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài các ông chia ra đường
rò thấp và đường rò cao [14].
Năm 1992, tác giả Lunniss và cộng sự [42] đã ghi hình MRI cho 16 BN.

Nghiên cứu so sánh phân loại RHM trên MRI với phân loại trong phẫu thuật sau


khi vô cảm cho BN cho thấy MRI đã chẩn đoán đúng trong 14 trường hợp
(88%).
Tác giả Spencer và cộng sự [43] đã phân loại độc lập 37 bệnh nhân với
RHM đơn giản hoặc phức tạp dựa trên hình ảnh MRI, giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm tương ứng là 73% và 87%.
Tác giả Beets-tan và cộng sự [44] đã mở rộng giả thuyết này bằng nghiên
cứu hiệu quả của MRI trên các BN được PT.
Tác giả Buchanan G. và cộng sự [45] đã đưa ra giả thuyết rằng: lợi ích của
MRI trước mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị biểu hiện rõ nhất ở những BN rò
tái phát.
1.7.2. Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam
Năm 1999, tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân công
bố kết quả chẩn đoán và điều trị RHM hình móng ngựa trên 21 bệnh nhân [29].
Năm 1994, Nguyễn Văn Sái công bố kết quả nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu
thuật RHM tại Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Thái Bình [46].
Năm 2009, Lê Thị Diễm nghiên cứu 37 BN với 39 lượt chụp MRI tại Đại
Học Y Dược TP. HCM trong thời gian từ 2007 đến 2009 [47].
Năm 2011, Tăng Huy Cường nghiên cứu 226 BN được phẫu thuật lại tại
Bệnh viện Việt Đức trong năm 2009 - 2010 [48].


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Tất cả các BN được chẩn đoán xác định RHM (dựa vào triệu chứng lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ), bao gồm cả RHM đơn giản và

RHM phức tạp, được phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân RHM thứ phát do bệnh khác như: RHM do áp xe tiền liệt
tuyến, viêm xương chậu, ung thư, Crohn, …
- Các bệnh nhân RHM không đồng ý mổ.
- Các trường hợp Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 01 năm
2016 đến tháng 06 năm 2017.
- Hồi cứu: từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 08 năm 2016 (35 BN).
- Tiến cứu: từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 (47 BN).
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu: Tham khảo hồ sơ bệnh án, tập hợp theo một bệnh án mẫu.
- Tiến cứu: Khám lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức mổ.
- Khám lại BN sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật.


2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi chia các nhóm: ≤ 20 tuổi, 21 - 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi.
- Giới tính: nam, nữ.
- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, học sinh, nghề khác.
- Tiền sử mổ RHM:
+ Số lần: chưa mổ lần nào, đã mổ 1 lần, đã mổ 2 lần, đã mổ 3 lần.
+ Nơi mổ RHM cũ: Trung ương, địa phương.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện: Đau tức HM, sốt, chảy dịch mủ cạnh HM, lý do khác.

- Thời gian mắc bệnh lần này (tháng).
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối áp xe cạnh HM.
+ Mủ chảy ra từ lỗ rò ngoài.
- Lỗ ngoài:
+ Số lỗ ngoài.
+ Vị trí lỗ ngoài (BN nằm ngửa tư thế sản khoa, mô tả vị trí lỗ ngoài theo
giờ của mặt đồng hồ, theo nửa trước và nửa sau HM).
+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa HM (cm).
- Lỗ trong:
+ Các phương pháp tìm lỗ trong: nhìn sờ nắn, bơm oxy già, bơm xanh
methylen, dùng que thăm dò, không tìm thấy lỗ trong.
+ Số lỗ trong.
+ Vị trí lỗ trong, lỗ trong ở nửa trước, nửa sau HM và ở vị trí 6 giờ.
- Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall.


2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Ghi nhận tất cả các phương pháp cận lâm sàng được làm:
- Chụp MRI: phát hiện lỗ trong, đánh giá được đường rò, nhánh phụ, ngóc
ngách và phân loại đường rò với hệ thống cơ thắt.
+ Tỷ lệ đánh giá được lỗ trong và đường rò.
+ Sự phù hợp trong đánh giá lỗ trong, đường rò giữa MRI và phẫu thuật
- Chụp X quang phổi: tổn thương nghi ngờ lao phổi hay không.
- Giải phẫu bệnh vi thể đường rò: viêm mãn tính, lao.
- Xét nghiệm vi sinh: cấy mủ ổ áp xe.
2.3.4. Phân loại RHM
2.3.4.1. Phân loại RHM theo liên quan hệ thống cơ thắt [26]:
2.3.4.2. Phân loại RHM theo hình thái lâm sàng: [20],[27],[28]
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật

Ghi nhận qua phiếu phẫu thuật các phương pháp phẫu thuật được thực hiện:
mở ngỏ một thì, cắt đường rò khâu lại cơ thắt và phương pháp đặt seton.
+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại rò thấp
(xuyên cơ thắt thấp, xuyên cơ thắt trung gian), rò cao (xuyên cơ thắt cao,
trên cơ thắt).
+ Phân tích liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và phân loại hình thái
lâm sàng.
2.3.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu)
- Mức độ đau ngay sau mổ: với BN hồi cứu đánh giá theo việc dùng thuốc giảm
đau, với BN tiến cứu đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale)
- Bí tiểu: nhẹ (chỉ cần chườm ấm), nặng (phải đặt thông tiểu)
- Chảy máu sau mổ:
- Mất tự chủ HM giai đoạn gần, chia theo các mức độ [32]
+ Ghi nhận số BN mất tự chủ HM theo các mức độ.
+ Phân tích liên quan giữa mất tự chủ và phân loại hệ thống cơ thắt.
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện.
2.3.7. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng)


- Thời gian liền sẹo (tuần), thời gian liền sẹo theo phương pháp mổ.
- Biến chứng hẹp hậu môn, chia 4 mức độ theo Watts J. M. [49]:
- Mất tự chủ HM giai đoạn xa:
+ Chia làm 3 mức độ như trên.
+ Đánh giá liên quan giữa mất tự chủ HM và phân loại hệ thống cơ thắt
- Tái phát: Sau mổ RHM từ 6 - 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất
hiện lỗ rò chảy dịch, mủ hoặc ổ áp xe.
+ Ghi nhận số BN tái phát, thời gian tái phát.
+ Phân tích liên quan giữa tái phát với việc tìm thấy lỗ trong.
+ Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt, phân loại hình thái lâm
sàng và phương pháp phẫu thuật.

- Đánh giá kết quả chung, chia làm 3 mức độ [50]: Tốt, trung bình, kém
+ Phân tích liên quan giữa kết quả chung và phân loại hệ thống cơ thắt.
+ Phân tích liên quan giữa kết quả chung và phân loại hình thái lâm sàng.
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu
- Ghi nhận các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh (tháng), tiền
sử mổ RHM.
- Khám lâm sàng:
- Cận lâm sàng: Chụp X quang ngực, Chụp MRI tiểu khung, cấy mủ, giải
phẫu bệnh đường rò.
Các bước tiến hành phẫu thuật:
- BN nằm ngửa theo tư thế sản khoa.
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản.
- Tìm lỗ trong theo các phương pháp:
+ Nong HM đủ rộng, sau đó banh rộng HM có thể thấy lỗ trong có màu sắc
khác thường.
+ Sờ nắn các hốc HM xác định vùng xơ cứng hơn bình thường.
+ Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ rò ngoài quan sát hốc HM nào có hiện tượng
sủi bọt khí thì đó là lỗ trong.


+ Hoặc bơm thuốc màu xanh methylen qua lỗ ngoài, vừa bơm vừa quan sát
thuốc thoát ra ở hốc HM nào thì đó là lỗ trong.
+ Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thăm tròn đẩy nhẹ từ lỗ ngoài
vào trong để tìm lỗ trong.
+ Nếu vẫn không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường rò để tìm.
- Khi xác định được lỗ trong, đánh giá tương quan đường rò với hệ thống
cơ thắt để quyết định một trong các phương pháp phẫu thuật: mở ngỏ 1 thì, cắt
đường rò khâu lại cơ thắt hay đặt seton.
- Việc chỉ định phương pháp mổ tùy theo từng trường hợp cụ thể và phải
đảm bảo nguyên tắc của điều trị phẫu thuật RHM.

- Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò. Áp dụng cho các BN
rò liên cơ thắt, rò xuyên cơ thắt thấp và hầu hết các bệnh nhân rò xuyên cơ thắt
trung gian.
- Mổ hai thì: thì một đặt seton, thì hai cắt đường rò mở ngỏ. Áp dụng với
các trường hợp rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt.
- Rò kết hợp với trĩ: xử lý đường rò theo nguyên tắc trên. Cắt các bũi trĩ theo
phương pháp Milligan - Morgan thường chỉ áp dụng rò xuyên cơ thắt phần thấp.
- Rò kết hợp với nứt kẽ hâụ môn: xử lý đường rò theo nguyên tắc trên, xử
lý tổn thương nứt kẽ.
- Chăm sóc sau mổ:
+ Kháng sinh: tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ
thì lựa chọn kháng sinh phổ rộng.
+ Thuốc nhuận tràng, chế độ ăn nhiều chất xơ, thuốc giảm đau.
+ Ngâm hậu môn bằng nước ấm có thuốc sát trùng, Betadine hoặc nước
muối sinh lý 3 lần/ ngày, nhất là sau mỗi lần đi đại tiện.
+ Thay băng vết mổ đảm bảo nguyên tắc để vết mổ liền từ sâu ra nông,
không để lại các hốc, ngóc ngách.
- Khám lại BN sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để phát hiện các biến
chứng mất tự chủ hậu môn, tái phát, hẹp hậu môn.
2.5. Xử lý số liệu


Số liệu sau khi được làm sạch sẽ được nhập bằng phần mềm EPIDATA 3.1. Xử
lý số liệu theo phần mềm STATA 12.0 với các thuật toán thống kê trong y học. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu được sự chấp thuận và đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện
Bạch Mai, cũng như các khoa phòng trong Bệnh viện.
- Mọi thông tin cá nhân và hồ sơ bệnh án của 82 BN được giữ bí mật.
- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,

không phục vụ cho mục đích nào khác.


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 82 BN được chẩn đoán RHM và điều trị phẫu
thuật tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2016 đến
tháng 06 năm 2017, kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi và giới mắc bệnh
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
<21 tuổi
21-40 tuổi
41-60 tuổi
>60 tuổi
Tổng

Tần số (n)
4
44
28
6
82

Tỷ lệ (%)
4,9
53,7
34,1
7,3

100,0

Nhận xét: Lứa tuổi hay gặp là 21 - 40 (chiếm 53,7%), tuổi trung bình: 40,3 ±
12,8; thấp nhất là 14 tuổi, cao nhất là 79 tuổi.
- Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam / nữ = 6,45 / 1.
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Nông dân
Cán bộ
Công nhân
Học sinh, sinh viên
Nghề khác

Tần số (n)
37
14
13
9
9

Tỷ lệ (%)
45,1
17,1
15,8
11,0
11,0

Nhận xét: RHM gặp ở mọi đối tượng nhưng nông dân chiếm tỷ lệ cao.
3.1.3. Tiền sử mổ RHM

Bảng 3.3. Tiền sử số lần mổ RHM
Tiền sử số lần mổ
0 lần
1 lần
2 lần
3 lần

Tần số (n)
56
18
6
2

Tỷ lệ (%)
68,3
22,0
7,3
2,4


Nhận xét: Khá nhiều bệnh nhân bị RHM tái phát.
- Nơi mổ cũ: 26 BN mổ cũ với 36 lần mổ cũ, đa phần mổ ở bệnh viện địa
phương (25 lần), còn số ít mổ ở tuyến trung ương (11 lần).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1 Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.4. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ
Thời gian mắc bệnh
<6 tháng
6-12 tháng
>12 tháng

Tần số (n)
40
28
14

Tỷ lệ (%)
48,8
34,1
17,1

Nhận xét: đa số BN đến mổ < 6 tháng, nhưng cũng khá nhiều đến sau 1 năm.
3.2.2. Lý do vào viện
Bảng 3.5. Các lý do vào viện
Lý do vào viện

Tần số (n)

Tỷ lệ(%)

Chảy dịch, mủ cạnh HM

79

96,4

Đau vùng hậu môn

1

1,2

Sốt

1

1,2

Kết hợp nhiều lý do

1

1,2

Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là chảy dịch, mủ cạnh HM, chiếm 96,4%.
3.2.3. Triệu chứng thực thể
Hầu hết các BN có dịch mủ chảy ra ở lỗ rò ngoài chiếm 97,6%.
3.2.4. Đặc điểm lỗ ngoài
Bảng 3.6. Số lỗ ngoài của một bệnh nhân
Số lỗ ngoài
0 lỗ
1 lỗ
2 lỗ
3 lỗ
Tổng

Tần số (n)
2
69
9

2
82

Tỷ lệ (%)
2,4
84,2
11,0
2,4
100,0

Nhận xét: Có 80/82 BN có lỗ ngoài (97,6%), chủ yếu có 1 lỗ ngoài (84,2%).


Biểu đồ 3.1. Phân bố vị trí lỗ ngoài
Bảng 3.7. Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ
Vị trí theo kim đồng hồ
1 giờ
2 giờ
3 giờ
4 giờ
5 giờ
6 giờ
7 giờ
8 giờ
9 giờ
10 giờ
11 giờ
12 giờ
Tổng

Tần số (n)
3
12
18
2
13
10
10
4
8
5
5
3
93

Tỷ lệ (%)
3,2
12,9
19,4
2,2
14,0
10,8
10,8
4,3
8,6
5,4
5,4
3,2
100,0

Nhận xét: Có 93 lỗ ngoài, hay gặp lỗ ngoài nằm ở nửa sau hậu môn(69,9%).
Bảng 3.8. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn
Khoảng cách từ lỗ ngoài
đến rìa hậu môn (d)
d ≤ 2 cm
2 < d ≤ 3 cm
3 < d ≤ 4 cm
4 < d ≤ 5 cm
d > 5 cn
Tổng

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

38
28
8
1
1
76

50,0
36,9
10,5
1,3
1,3
100,0

Nhận xét: Khoảng cách trung bình là 2,5 ± 0,9 cm (1 - 5,5 cm).